Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс (VUR)?

Одной из важнейших функций почек является выведение токсичных веществ из крови и удаление их из организма с мочой. После образования мочи в почках она транспортируется в мочевой пузырь через трубки, называемые мочеточниками. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырём обычно имеется клапанный механизм, предотвращающий обратный ток мочи к почкам. Во время мочеиспускания мочевой пузырь сокращается, а сфинктер мочеиспускательного канала расслабляется, позволяя моче выходить через уретру. Вся система от почек до наружного отверстия уретры называется мочевыводящими путями.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (VUR) — это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в сторону почек. У большинства детей рефлюкс возникает из-за врождённой аномалии соединения мочеточника с мочевым пузырём, вследствие чего клапанный механизм оказывается слишком коротким или недостаточно эффективным. У некоторых детей причиной рефлюкса могут быть также нарушения мочеиспускания. Рефлюкс повышает риск инфекций мочевыводящих путей, таких как пиелонефрит, который со временем может привести к повреждению почек. Более тяжёлые формы рефлюкса способны вызывать выраженные повреждения и расширение мочеточников и почек.

Насколько часто встречается VUR?

Рефлюкс встречается примерно у 1–2% здоровых детей. Обычно заболевание диагностируется после перенесённой инфекции мочевыводящих путей. Средний возраст постановки диагноза составляет 2–3 года, хотя заболевание может быть выявлено как в младенчестве, так и в более позднем возрасте. Около трёх четвертей лечащихся детей составляют девочки.

В некоторых случаях рефлюкс носит семейный характер. Примерно у одной трети братьев и сестёр ребёнка с рефлюксом также может быть это заболевание. Кроме того, если мать лечилась от рефлюкса в детстве, заболевание может встречаться почти у половины её детей. Поэтому при выявлении рефлюкса у одного ребёнка рекомендуется обследование остальных детей в семье.

Симптомы

Инфекции мочевыводящих путей обычно вызываются бактериями и могут поражать почки, мочевой пузырь или оба органа одновременно.

Если инфекция поражает почки, состояние называется пиелонефритом. Типичные симптомы включают:

• лихорадку;
• боль в животе или пояснице;
• озноб;
• тошноту или рвоту.

Если инфекция преимущественно затрагивает мочевой пузырь, это называется циститом. Типичные симптомы:

• болезненное мочеиспускание;
• частое мочеиспускание;
• внезапные позывы к мочеиспусканию;
• ночное недержание мочи.

У новорождённых типичные симптомы могут отсутствовать. Вместо этого могут наблюдаться:

• повышение температуры;
• раздражительность;
• рвота;
• диарея;
• плохой аппетит;
• недостаточная прибавка массы тела.

Бактерии, вызывающие инфекции мочевыводящих путей, обычно присутствуют в кале самого ребёнка. Несмотря на тщательную гигиену, бактерии могут попадать в область половых органов, затем проникать в мочевой пузырь и уретру. Если у ребёнка имеется рефлюкс, бактерии могут достигать почек и вызывать их инфекцию.

Диагностика

Микционная цистоуретрография (VCUG)

VUR диагностируется с помощью исследования, называемого микционной цистоуретрографией (VCUG). Во время процедуры в уретру вводится тонкий мягкий катетер. Затем мочевой пузырь заполняется контрастным веществом, видимым на рентгеновских снимках. После этого ребёнка просят помочиться, пока выполняются рентгеновские снимки для определения наличия обратного тока мочи к почкам.

Исследование обычно занимает 15–20 минут. Поскольку введение катетера иногда может вызывать инфекцию, врач может рекомендовать антибиотики до и после процедуры. Родители могут обсудить с врачом способы уменьшения дискомфорта, связанного с катетеризацией. Иногда перед процедурой назначается лёгкое седативное средство. Общая анестезия не рекомендуется, поскольку важно наблюдать процесс мочеиспускания во время исследования.

Внутривенная пиелография (IVP)

Для определения повреждения почек вследствие рефлюкса и инфекций могут потребоваться ультразвуковое исследование, сцинтиграфия почек или внутривенная пиелография (IVP). За исключением УЗИ, эти методы предполагают небольшое воздействие радиации, хотя оно относительно низкое по сравнению со многими другими обследованиями. Во время исследований ребёнок может испытывать дискомфорт, поэтому при необходимости родители должны обсудить это с врачом.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое исследование часто используется для наблюдения за состоянием, поскольку оно не связано с радиационной нагрузкой.

Посев мочи

Анализ мочи и посев мочи используются для диагностики инфекций мочевыводящих путей. Единственным возможным риском при этих исследованиях является реакция на очищающие средства, используемые перед сбором образца мочи.

Уродинамика и урофлоуметрия

Дополнительные исследования могут проводиться детям, у которых имеются проблемы с контролем мочеиспускания в дневное время. К ним относятся:

• урофлоуметрия: ребёнок мочится в специальный прибор, измеряющий скорость и характер потока мочи;
• измерение остаточной мочи: определяет количество мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания;
• уродинамическое исследование: в мочевой пузырь вводится небольшой катетер, затем пузырь заполняется стерильной жидкостью, при этом измеряются объём и давление мочевого пузыря.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюкс классифицируется на основании результатов визуализации, показывающих, насколько далеко моча возвращается назад и какие изменения возникают в мочевыводящих путях.

I степень

Контрастное вещество достигает только нижней части мочеточника. Эта степень составляет примерно 8% случаев.

II степень

Контраст достигает почечных чашечек без расширения мочевых путей. Около 37% случаев относятся к этой стадии.

III степень

Наблюдается умеренное расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек, однако чашечки ещё не уплощены. Около 25–37% случаев относятся к этой группе.

IV степень

Имеется расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек с уплощением чашечек. Примерно 14–24% случаев относятся к этой стадии.

V степень

Наблюдается выраженный гидроуретеронефроз и извитой мочеточник на поражённой стороне. Около 5% случаев классифицируются как V степень.

Осложнения и повреждения, вызванные VUR

Повреждение почек

У детей с рефлюксом и инфекциями мочевыводящих путей могут формироваться рубцы на почках. Риск повреждения выше при тяжёлых степенях рефлюкса. Рефлюкс без инфекции обычно не вызывает повреждения почек. Рубцевание почек может приводить к повышенному артериальному давлению. При тяжёлом поражении обеих почек возможно ухудшение их функции и развитие почечной недостаточности.

Инфекции мочевыводящих путей

Пиелонефриты у детей с рефлюксом встречаются чаще, чем у детей без рефлюкса. Некоторым детям требуется госпитализация из-за тяжёлых инфекций. Тяжёлые инфекции повышают риск необратимого повреждения почек.

Осложнения беременности

Женщины, у которых вследствие инфекций мочевыводящих путей развились значительные повреждения почек, могут столкнуться со следующими осложнениями во время беременности:

• преждевременные роды;
• задержка роста плода;
• потеря беременности;
• ухудшение функции почек у матери.

Лечение

Цель лечения детей с рефлюксом — предотвратить инфекции почек, повреждение почек и связанные с этим осложнения. Существуют три подхода к лечению: медикаментозная терапия, хирургическое лечение и наблюдение.

1. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение основано на том, что рефлюкс может самостоятельно исчезнуть со временем, обычно в течение 5–6 лет. Цель лечения — защитить ребёнка от повреждения почек и инфекций мочевыводящих путей.

У многих детей рефлюкс уменьшается по мере созревания соединения между мочевым пузырём и мочеточником. Низкие степени рефлюкса исчезают легче. Односторонний рефлюкс проходит чаще, чем двусторонний.

Медикаментозное лечение включает:

• профилактическое применение антибиотиков;
• тренировку мочевого пузыря;
• другие поддерживающие методы лечения.

Дети должны регулярно проходить обследования, анализы мочи и визуализирующие исследования.