Что такое дробление камней ударными волнами (ESWL)?

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) означает дробление камней с помощью ударных волн, воздействующих извне на организм. Открытие этой технологии относится к 1980-м годам. В первые годы после внедрения и в 1990-х годах ESWL применялся очень широко, однако с развитием малоинвазивных хирургических методов в последние годы область его применения несколько сократилась. ESWL является подходящим и эффективным методом лечения примерно для 90% камней мочевыводящей системы.

Существует три типа аппаратов ESWL в зависимости от источника энергии, создающего ударные волны: электрогидравлические, пьезоэлектрические и электромагнитные. Существенной разницы между ними по эффективности дробления камней нет. Для наведения на камень и визуализации используются два типа систем: флюороскопические (рентгеновские) и ультразвуковые устройства. Наиболее широко применяются флюороскопические системы. Для рентгенонегативных камней, не видимых на рентгене, более подходящими являются ультразвуковые устройства.

Аппарат состоит из трех основных частей: стола, на котором лежит пациент, генератора, водяной подушки, через которую звуковые волны проникают в тело через кожу, а также рентгеновской или ультразвуковой системы для наведения на камень. При методе ESWL звуковые волны, проходящие через кожу в организм, дробят камень на мелкие фрагменты, после чего эти фрагменты выводятся из организма естественным путем через мочевыводящие пути. Во время процедуры звуковые волны, создаваемые генератором, направляются через кожу пациента к камню. Волны производятся с определенной частотой в минуту, при необходимости частота может увеличиваться во время процедуры. Процедура обычно длится от 20 до 45 минут, иногда могут потребоваться дополнительные сеансы.

Если размер камня большой, для полного дробления может понадобиться несколько процедур. Проведение более трех сеансов ESWL обычно не рекомендуется. После процедуры госпитализация не требуется. Эффективность метода не составляет 100%; в зависимости от размера и расположения камня, для камней менее 1 см успешность лечения составляет примерно 60–90%.

Когда ESWL является методом первого выбора?

ESWL считается первым вариантом лечения в следующих случаях:

• Камни в почках размером менее 2 см, особенно около 1 см
• Остаточные камни после перкутанной или открытой операции
• Камни верхней части мочеточника и некоторые камни других отделов мочеточника

Однако ESWL может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения практически при любых типах камней.

ESWL также может применяться при камнях нижней части мочеточника. Однако из-за сложности точного наведения и риска недостаточного дробления камня, более правильным вариантом обычно считается лечение с помощью уретероскопии.

При камнях почки размером 2 см и более применение ESWL приводит к необходимости большого количества сеансов и увеличивает риск закупорки почки фрагментами камня. Поэтому более подходящим методом является перкутанная нефролитотомия (PNL), особенно для камней более 3 см.

Камни размером 1–2 см внутри почки, особенно в нижнем полюсе почки, до сих пор являются предметом обсуждения. ESWL, гибкая уретероскопия (выполняемая через мочевыводящие пути) или комбинация этих методов считаются подходящими вариантами лечения для таких случаев.

ESWL у детей

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) также успешно применяется у детей с камнями почек и мочеточников. После процедуры дети обычно легче выводят фрагменты камней по сравнению со взрослыми. Основной проблемой у детей является необходимость анестезии во время процедуры. Чтобы ребенок не испытывал боли и не двигался, мешая точному наведению на камень, детям обычно проводится легкая анестезия.

Как и у взрослых, ESWL является подходящим методом лечения для камней почек менее 2 см и камней мочеточника менее 1 см у детей.

Когда ESWL противопоказан?

ESWL не рекомендуется в следующих случаях:

• Активная инфекция мочевыводящих путей
• Беременность
• Неконтролируемое высокое артериальное давление
• Прием препаратов, разжижающих кровь
• Нарушения свертываемости крови
• Структурная обструкция мочевыводящих путей, препятствующая выходу фрагментов камня
• Аневризма аорты

В некоторых особых случаях ESWL также не рекомендуется из-за влияния плотности и расположения камня на эффективность лечения. Камни высокой плотности (>1000 HU) на компьютерной томографии обычно плохо поддаются дроблению. Также ESWL не рекомендуется, если камень находится в нижней чашечке почки и имеются анатомические особенности, препятствующие выходу раздробленных фрагментов.

Осложнения ESWL

Фрагменты камней, образовавшиеся после дробления, выводятся через мочевыводящие пути. Особенно в нижней чашечке почки некоторые фрагменты могут оставаться внутри почки. Эти мелкие остатки могут стать основой для повторного образования камней и со временем увеличиваться в размере (21–59%).

Во время выхода фрагментов пациент может испытывать боль (почечную колику). Иногда фрагменты выстраиваются вдоль мочеточника и вызывают его закупорку. Это состояние называется «каменная дорожка» (stone street) и лечится в зависимости от степени обструкции.

Ударные волны, проходящие через кожу к камню, могут также воздействовать на почку и окружающие ткани. Возможны побочные эффекты от легкого до серьезного кровотечения в почке (<1–19%). В редких случаях могут повреждаться и окружающие ткани.

У пациентов с сердечными заболеваниями ESWL может вызывать нарушения сердечного ритма (11–59%). У пациентов с кардиостимулятором процедура может проводиться при соблюдении необходимых мер предосторожности.

Хотя существуют публикации, предполагающие, что более трех сеансов ESWL или воздействие более 40 ударных волн могут быть связаны с развитием стойкой артериальной гипертензии в долгосрочной перспективе, это не было окончательно доказано. Поэтому проведение более трех сеансов ESWL обычно не рекомендуется.