Что такое рак простаты?

Рак простаты — это злокачественная опухоль, развивающаяся в предстательной железе, и означает неконтролируемый рост клеток. Простата — это железа, существующая только у мужчин. Она вырабатывает часть семенной жидкости и выделяет вещества, необходимые для половой и репродуктивной функций. Простата примерно размером с каштан, расположена под мочевым пузырем и окружает его выход; через центр простаты проходит уретра, по которой моча и семенная жидкость выводятся наружу через половой член. С возрастом размер простаты может изменяться и увеличиваться; это может происходить в форме доброкачественного увеличения простаты или в направлении рака простаты. Оба состояния могут существовать одновременно, но одно не превращается в другое.

Рак простаты является самым распространённым видом рака у мужчин, и клинический риск развития рака простаты в течение жизни существует у 1 из 8 мужчин. Кроме того, клинически не проявляющиеся и не леченные формы рака простаты встречаются в 3–4 раза чаще. Развитие методов диагностики и увеличение средней продолжительности жизни привели к росту числа диагностированных случаев рака простаты. Несмотря на его широкое распространение, это не один из видов рака с самой высокой смертностью. Как урологи, мы можем диагностировать лишь 1/5 всех случаев рака простаты, и только 1/5 пациентов, которых мы диагностируем и наблюдаем, умирают из-за рака простаты. Большинство опухолей простаты растут медленно и остаются ограниченными пределами предстательной железы, иногда не требуя лечения, тогда как другие формы могут быть агрессивными и быстро распространяться. В целом ожидаемая продолжительность жизни пациентов с раком простаты относительно велика, и эта продолжительность продолжает увеличиваться благодаря развитию диагностики и лечения злокачественного рака простаты. Я считаю, что вопрос «Существует ли лечение рака простаты?» уже сам по себе получает ответ после этой информации.

Виды рака простаты

Традиционные ацинарные аденокарциномы составляют более 95% всех случаев рака простаты. Эти опухоли развиваются из клеток, вырабатывающих простатическую жидкость. Когда говорят о раке простаты, обычно подразумевают именно аденокарциному простаты.

Другие виды рака, которые могут начинаться в простате, включают:

• мелкоклеточный рак

• нейроэндокринные опухоли (кроме мелкоклеточного рака)

• переходноклеточный рак (например, как при раке мочевого пузыря)

• саркомы

Некоторые виды рака простаты растут и распространяются быстро, однако большинство развивается медленно. На самом деле исследования аутопсий показали, что у многих пожилых мужчин (и даже у некоторых молодых мужчин), умерших по другим причинам, был рак простаты, который при жизни никак не проявлялся. В большинстве случаев ни сами пациенты, ни их врачи не знали о его существовании.

Причины и факторы риска рака простаты

Возраст

Возраст является подтверждённым фактором риска рака простаты, поскольку с увеличением возраста риск заболевания возрастает. Средний возраст постановки диагноза составляет 66 лет, а 60% случаев выявляются у людей старше 65 лет. До 40 лет рак простаты встречается крайне редко. После 50 лет вероятность заболевания быстро увеличивается.

Раса и этническое происхождение

Раса и этническое происхождение также являются подтверждёнными факторами риска. Рак простаты чаще развивается у темнокожих мужчин по сравнению с мужчинами других рас и обычно возникает в более молодом возрасте. Наименьшая частота наблюдается среди жителей Восточной Азии. Причины этих расовых и этнических различий до конца не выяснены.

Семейная и генетическая предрасположенность

Семейная и генетическая предрасположенность также относятся к подтверждённым факторам риска. В некоторых семьях рак простаты встречается чаще, что указывает на влияние наследственных и/или генетических факторов. Однако у большинства пациентов семейный анамнез отсутствует. Предполагается, что 9% всех случаев рака простаты и 45% случаев у мужчин моложе 55 лет связаны с семейной и генетической предрасположенностью, что показывает тенденцию наследственных форм к более раннему развитию.

Известно, что у мужчины, отец или особенно брат которого болел раком простаты, риск заболевания более чем в два раза выше. Это подчёркивает важность семейного анамнеза как фактора риска. Риск значительно выше у мужчин, имеющих нескольких родственников с этим заболеванием, особенно если диагноз был поставлен в молодом возрасте.

Хотя некоторые наследуемые генные мутации, по-видимому, повышают риск развития рака простаты, вероятно, они ответственны лишь за небольшую часть случаев. Было установлено, что наследуемые мутации генов BRCA1 и BRCA2, связанных с повышенным риском рака молочной железы и яичников у женщин, также увеличивают риск рака простаты у мужчин (особенно мутации BRCA2). Кроме того, мужчины с синдромом Линча, вызванным наследственными генетическими изменениями, имеют повышенный риск развития различных видов рака, включая рак простаты.

Географический регион

Рак простаты чаще встречается в Северной Америке, Северо-Западной Европе, Австралии и странах Карибского бассейна. В Азии, Африке, Центральной и Южной Америке он наблюдается реже. Хотя причины этого неясны, считается, что влияние оказывают более активный скрининг рака простаты в некоторых развитых странах и различия образа жизни (питание и т.д.). Распространённость заболевания варьируется от 5 до 111 случаев на 100 000 человек в зависимости от региона.

Питание

Питание считается возможным фактором риска. Хотя точная роль диеты при раке простаты неизвестна, мужчины, употребляющие большое количество молока и молочных продуктов, по-видимому, имеют немного более высокий риск заболевания. Также предполагается, что мужчины, потребляющие большое количество кальция, могут иметь повышенный риск рака простаты. Однако подобная связь не была обнаружена для уровней кальция, поступающих с обычным рационом питания. Кроме того, было установлено, что как низкие, так и чрезмерно высокие уровни витамина D повышают риск рака простаты (особенно высокозлокачественных форм). Было показано, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск развития рака простаты и смерти, связанной с этим заболеванием. Связь между потреблением длинноцепочечных омега-3 ненасыщенных жирных кислот и раком простаты не была подтверждена. Однако известно, что употребление жареной пищи повышает риск. Данные о снижении риска рака простаты при употреблении приготовленных томатов и ликопина не были доказаны. Также нет доказательств того, что употребление красного или переработанного мяса увеличивает риск рака простаты.

Связь ожирения, роста и рака простаты

Согласно исследованиям, рост и вес могут быть связаны с риском развития рака простаты и смертностью от него. В исследовании, посвящённом изучению связи между питанием, экологическими факторами, образом жизни и риском рака, было предположено, что вероятность диагностики рака простаты увеличивается с ростом и размером тела мужчины.

Было установлено, что каждые дополнительные 10 см окружности талии повышают риск прогрессирующего рака простаты на 13% и риск смерти от заболевания на 18%. Кроме того, каждые дополнительные 10 см роста увеличивают вероятность диагностики высокозлокачественного рака простаты на 21% и вероятность смерти от него на 17%. Эти данные не следует понимать так, будто высокие мужчины чаще заболевают раком простаты в целом; речь идёт о том, что риск агрессивного рака простаты и смертности от него может быть выше.

Рост не связан с общим риском рака простаты или развитием медленно растущих опухолей, однако он связан с повышенным риском агрессивного рака простаты с неблагоприятным прогнозом и смерти от него.

Вес и индекс массы тела могут играть ещё более важную роль в риске развития рака. Мужчины с избыточным весом и большей окружностью талии чаще сталкиваются с агрессивными формами рака простаты с неблагоприятным прогнозом. Это может быть связано с тем, что у мужчин с ожирением рак реже диагностируется или выявляется на ранней стадии, а уровень простат-специфического антигена (PSA) может казаться ниже. Напротив, поддержание здорового веса может быть связано со снижением риска высокозлокачественного рака простаты и уменьшением риска смерти от него в последующие годы.

Хотя изменить рост невозможно, факторы образа жизни могут влиять на ожирение и, следовательно, на риск рака. Лучшее, что можно сделать для снижения риска рака простаты и других видов рака, — это вести максимально здоровый образ жизни. В частности, снижение веса может помочь уменьшить риск, поскольку окружность талии может быть связана с развитием агрессивного рака. Кроме того, осознанные решения могут помочь сохранить здоровье или обеспечить раннюю диагностику, что может спасти жизнь в случае выявления заболевания.

Мужские гормоны

Андрогены, такие как тестостерон (мужские гормоны), поддерживают рост и размножение клеток простаты, однако их роль в развитии рака простаты до конца не ясна. Было установлено, что у мужчин с очень низким уровнем свободного тестостерона (нижние 10%) частота рака простаты ниже средней. Кроме того, средний уровень тестостерона у темнокожих мужчин оказался на 15–20% выше по сравнению с представителями других рас, и некоторые исследователи пытались объяснить этим более высокую частоту рака простаты у темнокожих мужчин, однако такая связь не была доказана и рассматривается лишь как возможный фактор риска. Повышенный уровень андрогенов может способствовать увеличению риска развития рака простаты у некоторых мужчин. Опухоли развиваются, когда клетки начинают расти быстрее обычного. Рост клеток рака простаты зависит от мужских гормонов — андрогенов. Самым важным андрогеном является тестостерон, который в основном вырабатывается в яичках.

Курение

Хотя прямой связи между курением и развитием рака простаты обнаружено не было, было показано, что у курящих мужчин риск смерти от рака простаты выше.

Воздействие химических веществ

Воздействие химических веществ считается возможным фактором риска. Существуют некоторые данные о том, что пожарные и люди, работающие в ночные смены, могут подвергаться воздействию химических веществ, повышающих риск рака простаты. Также было установлено, что профессиональное воздействие кадмия (Cd) увеличивает риск заболевания.

Заболевания, передающиеся половым путём

Инфекции, передающиеся половым путём, также рассматриваются как возможный фактор риска. Исследователи обнаружили, что такие заболевания, как гонорея или хламидиоз, повышают риск развития рака простаты. Кроме того, было показано, что инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) половым путём также увеличивает этот риск.

Вазэктомия

Вазэктомия также упоминается как возможный фактор риска. Хотя предполагалось, что у мужчин, перенёсших вазэктомию (стерилизацию), риск рака простаты может быть немного выше, это не было окончательно доказано.

Другие факторы риска

• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

• повышенный риск смерти от рака простаты у мужчин с облысением

• более высокий риск рака простаты у людей с положительным ВПЧ (тип 16)

• повышенный риск при воздействии эстрогеноподобного пестицида хлордекона

• наличие акне в анамнезе

• предположительно повышенный риск под воздействием ультрафиолетового излучения

• высокая частота эякуляции: было показано, что эякуляция 20 и более раз в месяц снижает риск рака простаты примерно на 20%

• радиоактивное излучение

• некоторые виды плесневых грибков, встречающихся в продуктах питания

Как развивается рак простаты?

Как и в случае с другими видами рака, точный механизм развития рака простаты неизвестен. Рак простаты представляет собой неконтролируемый рост и размножение клеток предстательной железы. Некоторые гены, помогающие клеткам расти, делиться и выживать, называются онкогенами. Гены, которые обычно контролируют рост клеток, исправляют ошибки в ДНК или вызывают своевременную гибель клеток, называются генами-супрессорами опухолей. Считается, что мутации ДНК (или другие изменения), которые удерживают онкогены в активном состоянии и/или отключают гены-супрессоры опухолей, приводят к развитию рака простаты. Указывается, что эти генетические изменения (наследственные или приобретённые в течение жизни) вызывают бесконтрольный рост клеток. Предполагается, что наследственные генетические изменения играют роль примерно в 10% случаев рака простаты.

1- Наследственные генные мутации (изменения)

BRCA1 и BRCA2

Эти гены относятся к группе генов-супрессоров опухолей. Известно, что наследственные мутации этих генов часто вызывают рак молочной железы и яичников у женщин, а также связаны с развитием рака простаты (особенно BRCA2).

CHEK2, ATM, PALB2 и RAD51D

Мутации в этих и других генах репарации ДНК, являющихся генами-супрессорами опухолей, также могут быть причиной некоторых наследственных форм рака простаты.

Гены репарации ошибок спаривания ДНК (например, MSH2, MSH6, MLH1 и PMS2)

Эти гены обычно помогают исправлять ошибки (несоответствия) в ДНК, возникающие при подготовке клетки к делению на две новые клетки. Мужчины с наследственными мутациями одного из этих генов (например, пациенты с синдромом Линча) имеют повышенный риск развития рака простаты и некоторых других видов рака.

RNASEL (ранее известный как HPC1)

Нормальная функция этого гена-супрессора опухолей заключается в помощи клетке в самоуничтожении при возникновении нарушений внутри неё. Наследственные мутации этого гена могут позволять аномальным клеткам жить дольше, чем следует, что может увеличить риск рака простаты.

HOXB13

Этот ген играет важную роль в развитии предстательной железы. Его мутации связаны с ранним развитием рака простаты в некоторых семьях. К счастью, такая мутация встречается редко.

2- Приобретённые генные мутации

Некоторые гены мутируют в течение жизни человека, и эти изменения не передаются детям. Такие изменения присутствуют только в клетках, происходящих от исходной мутировавшей клетки. Они называются приобретёнными мутациями. Большинство генетических мутаций, связанных с раком простаты, приобретаются в течение жизни, а не наследуются. Неясно, насколько эти изменения ДНК возникают случайно и насколько на них влияют другие факторы (питание, уровень гормонов и т.д.). В целом, чем чаще клетки простаты растут и делятся, тем выше вероятность мутаций. Поэтому всё, что ускоряет этот процесс, может повысить риск развития рака простаты.

Примеры

• Андрогены, такие как тестостерон, поддерживают рост клеток простаты. Повышенный уровень андрогенов может способствовать увеличению риска развития рака простаты у некоторых мужчин.

• Было установлено, что мужчины с высоким уровнем другого гормона — инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) — имеют более высокий риск развития рака простаты.

• Воспаление простаты может быть связано с раком простаты; предполагается, что воспаление способно вызывать повреждение ДНК в нормальных клетках и способствовать их превращению в раковые клетки.

• Воздействие радиации или канцерогенных химических веществ может вызывать мутации ДНК во многих органах, однако не доказано, что они являются основной причиной мутаций в клетках простаты.

Каковы симптомы рака простаты?

Большинство случаев рака простаты выявляется на ранней стадии благодаря регулярным обследованиям. Ранний рак простаты обычно не вызывает симптомов. Большинство возникающих симптомов чаще связано не с раком простаты, а с другими состояниями. Например, затруднённое мочеиспускание чаще всего обусловлено доброкачественным увеличением простаты.

Рак простаты может вызывать следующие симптомы:

• проблемы с мочеиспусканием, включая медленный или слабый поток мочи либо частую потребность в мочеиспускании, особенно ночью (жжение, частое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря)

• кровь в моче или семенной жидкости

• эректильная дисфункция (ЭД), которая может возникать на поздних стадиях

• боль из-за распространения рака в таз, спину (позвоночник), грудную клетку (рёбра) или другие кости

• слабость или онемение в ногах и ступнях, а также потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником из-за давления опухоли на спинной мозг

Обследования, проводимые для диагностики и стадирования рака простаты

Большинство случаев рака простаты выявляется во время профилактических обследований. Ранний рак простаты обычно не вызывает симптомов, хотя иногда может быть обнаружен из-за вызываемых им жалоб; однако рак простаты с симптомами, как правило, более запущен по сравнению с бессимптомными случаями. Окончательный диагноз рака простаты может быть поставлен только с помощью биопсии простаты. Как и при других видах рака, для диагностики рака простаты используется поэтапный системный подход. У пациента с подозрением на рак простаты первым этапом диагностики являются сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач задаёт вопросы о проблемах с мочеиспусканием или сексуальной функцией, наличии симптомов и их продолжительности. Также могут задаваться вопросы о возможных факторах риска, включая семейный анамнез. При физикальном обследовании важную роль играет пальцевое ректальное исследование, во время которого врач пытается определить наличие узла, уплотнения или твёрдого участка. Это также помогает оценить размер и распространённость подозрительных участков, находятся ли они с одной или с обеих сторон простаты и распространились ли за её пределы на соседние ткани.

Анализ крови на простат-специфический антиген (PSA) – Что такое PSA?

Простат-специфический антиген (PSA), известный как анализ крови на простату, представляет собой белок, вырабатываемый клетками простаты (как нормальными, так и раковыми). PSA содержится в очень высоких концентрациях (в миллион раз выше) в семенной жидкости и является ферментом, обеспечивающим её разжижение во внешней среде, однако небольшое количество попадает и в кровоток. Уровень PSA в крови измеряется в нанограммах на миллилитр (нг/мл). Чем выше уровень PSA, тем выше вероятность рака простаты, однако не существует чёткого порогового значения, которое бы точно указывало на наличие рака. Обычно в качестве порогового значения используется уровень PSA 4 нг/мл и выше, однако иногда рекомендуется начинать обследование уже при уровнях 2,5 или 3 нг/мл.

У большинства мужчин без рака простаты уровень PSA ниже 4 нг/мл. При развитии рака простаты уровень PSA обычно превышает 4. Однако значение PSA ниже 4 не гарантирует отсутствие рака. Примерно у 15% мужчин с PSA ниже 4 при проведении биопсии выявляется рак простаты. Диапазон 4–10 нг/мл называют «серой зоной» или пограничным диапазоном, при котором риск рака простаты составляет около 25%. Если PSA превышает 10, вероятность рака простаты превышает 50%.

Факторы, которые могут влиять на уровень PSA

Одной из причин, по которой сложно использовать жёсткое пороговое значение PSA при поиске рака простаты, является то, что на уровень PSA могут влиять и многие нераковые факторы.

Факторы, повышающие уровень PSA

1- Увеличение простаты

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ), то есть нераковое увеличение простаты, часто встречающееся у мужчин с возрастом, может повышать уровень PSA.

2- Возраст

С возрастом уровень PSA постепенно повышается естественным образом даже при отсутствии проблем с простатой.

3- Простатит

Простатит — важное клиническое состояние, которое может повышать уровень PSA, иногда очень значительно при остром воспалении.

4- Эякуляция

Эякуляция может временно повышать уровень PSA. Поэтому рекомендуется избегать эякуляции за 1–2 дня до анализа.

5- Езда на велосипеде

Некоторые исследования показали, что езда на велосипеде может временно повышать уровень PSA, хотя это окончательно не доказано.

6- Некоторые урологические процедуры

Процедуры, воздействующие на простату, такие как биопсия простаты или цистоскопия, могут временно повышать уровень PSA. Некоторые исследования также указывают, что пальцевое ректальное исследование (DRE) может немного повышать PSA, хотя это не подтверждено окончательно. Как правило, рекомендуется сначала сдавать PSA, а затем проводить пальцевое исследование.

7- Некоторые лекарственные препараты

Мужские гормоны, такие как тестостерон, и препараты, содержащие эти гормоны, могут повышать уровень PSA.

Факторы, снижающие уровень PSA (даже при наличии рака простаты)

1- Ингибиторы 5-альфа-редуктазы

Некоторые препараты, используемые для лечения доброкачественной гиперплазии простаты или проблем с мочеиспусканием, например дутастерид, снижают уровень PSA примерно вдвое в течение 3 месяцев. У пациентов, принимающих эти препараты, показатели PSA при интерпретации удваиваются. Эти препараты также могут влиять на риск рака простаты и скрывать наличие рака за счёт снижения PSA.

2- Растительные смеси

Некоторые смеси, продаваемые как пищевые добавки, могут скрывать повышение уровня PSA. Однако пальма сереноа (saw palmetto), часто используемая при ДГПЖ, по-видимому, существенно не влияет на PSA.

3- Некоторые другие препараты

Некоторые исследования показали, что длительное применение аспирина, статинов (препаратов для снижения холестерина) и тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида) может снижать уровень PSA.

Специальные формы PSA

Иногда PSA называют общим PSA, поскольку он включает различные формы PSA. Если результаты анализа PSA отклоняются от нормы, дополнительные тесты PSA могут помочь определить необходимость биопсии простаты.

Соотношение свободного PSA

В крови PSA существует в двух основных формах. Одна связана с белками крови, другая циркулирует свободно. Процент свободного PSA (%fPSA) показывает долю свободного PSA от общего PSA. У мужчин с раком простаты доля свободного PSA обычно ниже.

Нормальным считается показатель выше 25%, особенно у пациентов с уровнем общего PSA в «серой зоне» 4–10 нг/мл, что помогает при принятии решения о биопсии.

Низкий уровень свободного PSA и высокий общий PSA увеличивают вероятность рака простаты и влияют на решение о проведении биопсии. Биопсия простаты рекомендуется пациентам с уровнем свободного PSA 10% и ниже, а при показателях 10–25% необходимость биопсии должна рассматриваться индивидуально. Использование этих показателей помогает выявлять многие случаи рака и избегать ненужных биопсий.

Комплексный PSA

Этот тест напрямую измеряет количество PSA, связанного с другими белками (не свободная часть PSA). Его можно использовать вместо анализа общего и свободного PSA, и он предоставляет схожую информацию, хотя применяется не так широко.

Тесты, объединяющие различные формы PSA

Некоторые современные тесты объединяют результаты различных форм PSA и создают общий показатель вероятности рака простаты.

К таким тестам относятся:

• индекс здоровья простаты (PHI), объединяющий общий PSA, свободный PSA и proPSA

• тест 4Kscore, объединяющий общий PSA, свободный PSA, intact PSA и human kallikrein 2 (hK2) вместе с другими факторами

Эти тесты могут помочь определить, следует ли пациенту с умеренно повышенным PSA проводить биопсию простаты. Они также могут помочь решить вопрос о повторной биопсии у пациентов, у которых предыдущая биопсия не выявила рак.

Скорость роста PSA

Скорость PSA не является отдельным тестом. Она показывает, насколько быстро PSA увеличивается со временем. Обычно уровень PSA медленно повышается с возрастом. У пациентов с раком простаты было установлено, что PSA растёт быстрее. Хотя этот показатель используется не слишком широко, увеличение более чем на 0,74 нг/мл в год может считаться значимым.

Плотность PSA (PSAD)

Объём простаты измеряется с помощью трансректального УЗИ, после чего PSA делится на объём простаты, чтобы определить количество PSA на грамм ткани. Нормальным считается показатель менее 0,15; если значение превышает 0,15, может рассматриваться необходимость биопсии. Плотность PSA не считается более полезной, чем соотношение свободного PSA.

Возрастные нормы PSA

Уровень PSA в крови естественным образом выше у пожилых мужчин по сравнению с молодыми. Значение PSA, находящееся на верхней границе нормы у 50-летнего мужчины, может вызывать беспокойство, тогда как у 80-летнего мужчины оно считается менее тревожным. Были определены некоторые возрастные нормы PSA, хотя они используются не очень широко.

Помимо того, что PSA является важным показателем для диагностики рака простаты, он также используется у пациентов с уже диагностированным раком для определения стадии заболевания, выбора методов визуализации, принятия решений о лечении и контроля терапии. Степень опухоли по данным биопсии (оценка по Gleason) также помогает определить необходимость таких исследований, как КТ, МРТ и сцинтиграфия костей. PSA является важной частью оценки эффективности лечения и выявления возможного рецидива рака после терапии.

Биопсия простаты – Как проводится биопсия простаты?

Если результаты анализа крови на PSA, пальцевого ректального исследования или других тестов указывают на возможность рака простаты, необходима биопсия простаты. Биопсия — это процедура, при которой берутся небольшие образцы ткани простаты и исследуются под микроскопом. Основным методом диагностики рака простаты является стандартная систематическая игольчатая биопсия из 12 образцов.

Во время биопсии простата обычно визуализируется с помощью методов визуализации, таких как трансректальное ультразвуковое исследование (TRUS), магнитно-резонансная томография (MRI) или их комбинация. Врач вводит тонкую иглу в простату либо через стенку прямой кишки (трансректальная биопсия), либо через область между мошонкой и анусом (трансперинеальная биопсия). Когда игла извлекается, небольшие фрагменты ткани простаты помещаются в специальные контейнеры для патологии. В большинстве случаев берётся около 12 образцов из различных участков простаты.

Хотя процедура биопсии может казаться болезненной, каждая биопсия обычно переносится комфортно, поскольку проводится специальным биопсийным устройством, работающим очень быстро. Устройство вводит и извлекает иглу менее чем за секунду. Перед биопсией вокруг простаты вводится местный анестетик для обезболивания области. Биопсия занимает около 10 минут и обычно проводится в кабинете врача. Для снижения риска инфекции рекомендуется применение антибиотиков до процедуры и в течение 1–2 дней после неё. После процедуры могут наблюдаться лёгкая боль в области вмешательства и кровь в моче в течение нескольких дней. Также возможно небольшое кровотечение из прямой кишки, особенно у пациентов с геморроем. После биопсии простаты могут возникать затруднение мочеиспускания или невозможность помочиться. Кроме того, в течение нескольких недель после процедуры в семенной жидкости может присутствовать кровь или она может иметь ржавый оттенок.

Оценка результатов биопсии

Результаты биопсии могут быть описаны следующим образом:

• положительно на рак: в образцах биопсии обнаружены раковые клетки

• отрицательно на рак: раковые клетки в образцах не обнаружены

• подозрительно: обнаружены атипичные изменения, но они могут не быть раком

Если биопсия отрицательная

Если результаты биопсии простаты отрицательны (то есть рак не обнаружен), это не всегда означает отсутствие рака, поскольку игла могла не попасть в опухолевую ткань. На следующем этапе проводится регулярный контроль PSA и пальцевое ректальное исследование. Решение о необходимости повторной биопсии принимается на основании результатов наблюдения и дополнительных методов визуализации, таких как мультипараметрическая МРТ (mpMRI), а также определяется время её проведения.

Если подозрение на рак простаты остаётся высоким, могут быть рекомендованы:

Другие лабораторные тесты

Примеры:

• индекс здоровья простаты (PHI)

• тест 4Kscore

• тесты PCA3 (например, Progensa)

• ConfirmMDx

Повторная биопсия простаты

Помимо стандартной систематической биопсии из 12 образцов, могут быть взяты дополнительные образцы из ранее не исследованных участков или может быть проведена прицельная Fusion-биопсия подозрительных зон, выявленных на мультипараметрической МРТ.

Степень рака простаты (Gleason Score или Grade Group)

Если при патоморфологическом исследовании биопсии обнаружен рак простаты, он оценивается по шкале от 1 до 5 в зависимости от агрессивности опухоли. Оценка основана на том, насколько атипично выглядят раковые клетки под микроскопом. Опухоли более высокой степени выглядят более аномально и с большей вероятностью быстро растут и распространяются. Эта система оценки известна как классификация Gleason и активно используется до сих пор.

1- Сумма Gleason

Если рак очень похож на нормальную ткань простаты, ему присваивается степень 1. Если клетки выглядят крайне атипично — степень 5. Степени от 2 до 4 занимают промежуточное положение. Практически все случаи рака простаты относятся к степени 3 и выше; степени 1 и 2 используются редко.

Поскольку рак простаты часто содержит участки разной степени, определяются две наиболее распространённые степени и суммируются для получения суммы Gleason. Первая цифра отражает наиболее распространённый тип опухоли.

Например:

• сумма Gleason 3 + 4 = 7

Это означает, что большая часть опухоли имеет степень 3, а меньшая часть — степень 4, в результате чего общий показатель Gleason составляет 7.

Иногда, хотя сумма Gleason формируется из двух наиболее распространённых участков, могут присутствовать небольшие участки очень высокозлокачественного рака или указываться три степени одновременно. В таких случаях система оценки модифицируется для отражения агрессивности опухоли, например:

• 3+4=7 с tertiary 5

Теоретически сумма Gleason может варьироваться от 2 до 10, однако значения ниже 6 используются крайне редко.

В соответствии с суммой Gleason рак простаты обычно делится на 3 группы:

• сумма Gleason 6 и ниже: хорошо дифференцированный или низкозлокачественный рак

• сумма Gleason 7: умеренно дифференцированный или средней степени злокачественности

• сумма Gleason 8–10: плохо дифференцированный или высокозлокачественный рак

2- Группы степеней (Grade Groups)

В последние годы стало понятно, что сумма Gleason не всегда является лучшим способом описания степени злокачественности рака, поэтому были созданы группы степеней.

Основные причины этого следующие:

• Опухоли с суммой Gleason 3+4=7, как правило, имеют лучший прогноз, чем опухоли с суммой Gleason 4+3=7. Аналогично, опухоли Gleason 8 обычно имеют лучший прогноз, чем опухоли Gleason 9 или 10.

• Шкала Gleason может вводить некоторых пациентов в заблуждение. Например, пациент с раком Gleason 6 может думать, что опухоль более агрессивна, чем она есть на самом деле, хотя Gleason 6 фактически считается самой низкой степенью, встречающейся на практике.

Поэтому были созданы группы степеней от 1 (наименее склонная к быстрому росту и распространению) до 5 (наиболее склонная к быстрому росту и распространению). Со временем эти группы, вероятно, заменят систему Gleason, и в настоящее время в патоморфологических заключениях указываются оба показателя.

Система Grade Group ISUP 2014

• Grade Group 1 = Gleason 6 (или ниже)

• Grade Group 2 = Gleason 3 + 4 = 7

• Grade Group 3 = Gleason 4 + 3 = 7

• Grade Group 4 = Gleason 8 (4+4 или 3+5 или 5+3)

• Grade Group 5 = Gleason 9–10

Другая информация в патоморфологическом заключении

Помимо степени злокачественности, патоморфологическое заключение обычно содержит и другую информацию, например:

• количество биопсийных образцов, содержащих рак (например: «7 из 12 биопсий»)

• процент опухоли в каждом образце

• наличие опухоли с одной стороны простаты (левой или правой) либо с обеих сторон (двустороннее поражение)

Подозрительные результаты

У некоторых пациентов могут быть выявлены так называемые предраковые поражения — самостоятельно или вместе с раком простаты. Они не выглядят как полноценный рак, но и не являются полностью нормальными. Обычно они считаются предшественниками рака.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN)

При PIN наблюдаются изменения внешнего вида клеток простаты, однако эти атипичные клетки не распространяются в другие участки простаты, как это делают раковые клетки. Обычно PIN делится на две группы:

Низкозлокачественная PIN

Клетки простаты выглядят близко к нормальным.

Высокозлокачественная PIN

Клетки выглядят значительно более атипичными.

У многих мужчин низкозлокачественная PIN начинает развиваться уже в молодом возрасте, однако считается, что она не связана с высоким риском рака простаты.

Если же при биопсии выявляется высокозлокачественная PIN, известно, что риск развития рака простаты в дальнейшем выше. Поэтому пациенты с высокозлокачественной PIN обычно должны наблюдаться более тщательно. В зависимости от ситуации может быть запланирована повторная биопсия или использование лабораторных тестов, таких как PHI, 4Kscore, PCA3 (например, Progensa) или ConfirmMDx, для оценки риска рака. Это особенно важно, если высокозлокачественная PIN обнаружена в нескольких участках простаты или если при первичной биопсии не были взяты образцы из всех зон простаты.

Атипическая мелкоацинарная пролиферация (ASAP)

Это состояние также может называться железистой атипией или атипической ацинарной пролиферацией и может быть описано как «подозрение на рак». Эти термины означают, что клетки под микроскопом выглядят похожими на раковые, но ткани недостаточно для окончательного подтверждения. Если используется один из этих терминов, вероятность наличия рака в другом участке простаты высока, поэтому обычно рекомендуется повторная биопсия через несколько месяцев.

Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA)

При PIA клетки простаты выглядят меньше нормальных, а в области присутствуют признаки воспаления. PIA не является раком, однако считается, что она может приводить к высокозлокачественной PIN или непосредственно к развитию рака простаты.

Генетические тесты, проводимые при раке простаты

Некоторым пациентам с раком простаты рекомендуется проведение определённых тестов для выявления наследственных генетических изменений. Это особенно рекомендуется пациентам с подозрением на семейные раковые синдромы (например, мутации BRCA или синдром Линча), а также пациентам с высокорисковыми особенностями заболевания или раком простаты, распространившимся на другие части тела.

Методы визуализации, используемые при раке простаты

Методы визуализации при раке простаты применяются для следующих целей. Необходимые исследования могут различаться у разных пациентов.

• для диагностики рака простаты

• для детального изображения простаты с целью направления биопсии или лечения

• для определения распространения рака простаты в другие части тела

Трансректальное ультразвуковое исследование (TRUS)

При этом исследовании ультразвуковой датчик толщиной примерно с палец вводится через прямую кишку. Более современные методы TRUS, такие как цветное допплеровское УЗИ, могут быть полезнее в некоторых случаях.

TRUS может использоваться для:

• исследования подозрительных участков простаты у пациентов с аномальными результатами пальцевого ректального исследования или повышенным PSA

• направления биопсийных игл в нужную область во время биопсии простаты

• расчёта объёма простаты, что может помочь определить плотность PSA (количество PSA на грамм ткани простаты)

• навигации во время таких процедур, как брахитерапия или криотерапия

Магнитно-резонансная томография (MRI)

МРТ использует радиоволны и мощные магниты для получения детализированных изображений мягких тканей организма. Для улучшения качества изображения может вводиться контрастное вещество гадолиний. Для повышения точности МРТ в прямую кишку может быть помещён специальный датчик — эндоректальная катушка.

MRI может использоваться в следующих случаях:

• если на основании симптомов, обследования и результатов тестов существует подозрение на рак простаты, мультипараметрическая МРТ простаты может помочь определить необходимость биопсии

• если планируется биопсия простаты, MRI может помочь выявить и нацелить наиболее вероятные участки клинически значимого рака (Fusion-биопсия MRI/УЗИ)

• MRI может направлять биопсийные иглы во время биопсии простаты

• MRI может помочь определить распространённость (стадию) диагностированного рака простаты. Снимки MRI могут показать, распространился ли рак за пределы простаты, в семенные пузырьки или соседние структуры. Это может быть крайне важно при выборе метода лечения.

Мультипараметрическая МРТ простаты

Этот более современный метод MRI используется для более точного определения возможных раковых участков в простате и получения информации о клинически значимых и высокозлокачественных очагах рака. Он также может помочь выявить распространение рака за пределы простаты или в другие части тела.

При мультипараметрической МРТ сначала выполняется стандартная MRI для визуализации анатомии простаты, затем применяется как минимум одна дополнительная технология MRI, например:

• диффузионно-взвешенная визуализация

• динамическая контрастно-усиленная MRI

• МР-спектроскопия

Эти дополнительные исследования оценивают различные параметры ткани простаты.

Система оценки PI-RADS

При описании результатов мультипараметрической MRI используется система Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS v2).

Эта система присваивает подозрительным поражениям простаты следующие категории:

• PI-RADS 1: очень низкая вероятность клинически значимого рака

• PI-RADS 2: низкая вероятность клинически значимого рака

• PI-RADS 3: средняя вероятность; клинически значимый рак может присутствовать или отсутствовать, необходимость биопсии определяется по дополнительным критериям

• PI-RADS 4: высокая вероятность клинически значимого рака

• PI-RADS 5: очень высокая вероятность клинически значимого рака

Целью системы является обеспечение ранней и точной диагностики клинически значимого рака простаты и предотвращение ненужных биопсий и чрезмерного лечения клинически незначимых форм заболевания.

Fusion-биопсия простаты под контролем MRI/УЗИ

Fusion-биопсия с использованием мультипараметрической MRI и трансректального УЗИ — это метод, использующий современные устройства и технологии для выявления и прицельного взятия биопсии из подозрительных и клинически значимых участков простаты с миллиметровой точностью.

Таким образом, раковые очаги определяются более точно, что снижает необходимость повторных биопсий. Особенно важно, что мультипараметрическая MRI с высокой точностью выявляет клинически значимые опухоли простаты объёмом более 0,5 см³. Поэтому во многих центрах стандартная систематическая биопсия постепенно заменяется Fusion-биопсией.

Процедура

Перед биопсией пациенту проводится мультипараметрическая MRI простаты. Подозрительные высокорисковые участки (PI-RADS 3, 4 и 5) определяются и маркируются радиологом. На втором этапе под общей или местной анестезией устанавливается трансперинеальный или трансректальный ультразвуковой датчик, изображения MRI и УЗИ объединяются, после чего биопсии подозрительных участков выполняются с миллиметровой точностью. Обычно в той же сессии проводится и систематическая биопсия.

Сравнение Fusion-биопсии и традиционной биопсии простаты

Эти методы не следует рассматривать как альтернативы друг другу; они являются взаимодополняющими подходами.

Традиционная систематическая биопсия

• образцы берутся систематически из стандартных периферических зон под контролем TRUS

• выявляет примерно 70–75% существующих случаев рака

• имеет более высокий риск инфекции и септических осложнений в зависимости от количества взятых образцов

Fusion-биопсия

• подозрительные участки, выявленные на мультипараметрической MRI, напрямую нацеливаются с помощью совмещённых изображений УЗИ в реальном времени

• частота выявления превышает 95%

• более низкая частота септических осложнений

• особенно полезна у пациентов с постоянно повышенным PSA и неоднократно отрицательными стандартными биопсиями

• часто проводится под общей анестезией, что обеспечивает меньший дискомфорт для пациента

Методы Fusion-биопсии

MRI-направляемая Fusion-биопсия

Биопсии берутся непосредственно из подозрительных очагов, определённых на MRI, с очень высокой точностью. В той же процедуре также может выполняться традиционная систематическая биопсия. Этот метод является наиболее комплексным, однако пока не получил широкого распространения во всём мире.

Когнитивная MRI-биопсия

Врач, выполняющий биопсию, мысленно сопоставляет подозрительные участки, выявленные на MRI, и берёт образцы под контролем УЗИ. Этот метод может быть недостаточно точным при небольших или множественных подозрительных очагах.

Настоящая программно-управляемая MRI-US Fusion-биопсия

MRI-изображения с отмеченными подозрительными очагами загружаются в систему Fusion-биопсии и объединяются программным обеспечением. Когда ультразвуковой датчик перемещается вокруг простаты, программа синхронизирует MRI-изображения в реальном времени, создавая подробные трёхмерные совмещённые изображения УЗИ + MRI. Биопсийные иглы затем направляются точно в подозрительные участки.

Заключение

У пациентов с клиническим подозрением на рак простаты проведение мультипараметрической MRI перед биопсией имеет решающее значение. Если выявлены клинически значимые подозрительные участки, предпочтение следует отдавать MRI-US Fusion-биопсии вместо традиционной систематической биопсии. Среди методов Fusion-биопсии более предпочтительными являются современные технологические системы, обеспечивающие более точное совмещение MRI и УЗИ в реальном времени.

Сцинтиграфия костей (Bone Scintigraphy)

Рак простаты часто распространяется в плоские и длинные кости. Сцинтиграфия костей помогает определить, распространился ли рак на костную ткань.

Во время процедуры:

• небольшое количество радиоактивного вещества (Tc-99m tracer) вводится внутривенно

• поражённые участки костей поглощают больше этого вещества

• специальная камера регистрирует радиоактивность и создаёт изображения скелета

Участки костей, поражённые раком или повреждённые, поглощают больше радиоактивного вещества. Подозрительные зоны могут потребовать подтверждения с помощью КТ, MRI или иногда биопсии.

Позитронно-эмиссионная томография (PET Scan)

PET-сканирование включает введение слаборадиоактивного вещества внутривенно с последующей визуализацией специальной камерой.

Стандартные PET-исследования обычно используют FDG (фтордезоксиглюкозу) — производное сахара. Однако FDG PET не очень эффективен для выявления метастазов рака простаты.

Более современные радиоактивные вещества включают:

• Fluciclovine F18

• Sodium fluoride F18

• Choline C11

Они более эффективны в обнаружении клеток рака простаты.

Ga-68 PSMA PET-CT

Новые радиоактивные вещества, такие как Ga-68 PSMA-11, связываются с простат-специфическим мембранным антигеном (PSMA), который в большом количестве экспрессируется на клетках рака простаты.

Ga-68 PSMA PET-CT чрезвычайно эффективен для выявления распространения рака простаты, особенно:

• когда результаты сцинтиграфии костей неясны

• при подозрении на рецидив из-за повышения PSA после первичного лечения

Компьютерная томография (CT Scan)

Компьютерная томография использует рентгеновские лучи для создания детализированных послойных изображений тела.

Если на основании пальцевого ректального исследования, уровня PSA и оценки Gleason предполагается, что рак ограничен простатой, проведение КТ может не потребоваться.

КТ может помочь определить:

• распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы

• наличие метастазов в органах при рецидивирующем заболевании

Однако при раке простаты КТ обычно менее информативна, чем MRI.

Биопсия лимфатических узлов

Биопсия лимфатических узлов, также называемая лимфаденэктомией, включает удаление одного или нескольких лимфатических узлов для определения наличия в них раковых клеток.

Эта процедура нечасто проводится при раке простаты, но может использоваться для определения распространения рака в регионарные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы могут быть удалены:

• во время операции по поводу рака простаты

• как отдельная процедура

Также у пациентов, которым планируется лучевая терапия, может проводиться тонкоигольная биопсия для оценки лимфатических узлов.

Определение стадий и групп риска при раке простаты

После постановки диагноза рака простаты процесс определения того, распространилось ли заболевание и насколько далеко, называется стадированием. Стадия рака простаты описывает объём опухолевой нагрузки в организме. Она помогает определить серьёзность заболевания и выбрать наилучший метод лечения. Стадии рака также используются при обсуждении статистики выживаемости.

Стадирование определяется на основании уровня PSA в крови, результатов биопсии простаты и методов визуализации, используемых для диагностики и стадирования рака простаты.

Система стадирования TNM

Система TNM является стандартным способом описания распространённости рака. Наиболее часто используемой системой стадирования рака простаты является система TNM Американского объединённого комитета по раку (AJCC), последняя редакция которой была опубликована в 2018 году.

Система TNM для рака простаты основана на 5 основных параметрах:

• размер первичной опухоли (категория T)

• наличие распространения рака в близлежащие лимфатические узлы (категория N)

• наличие распространения рака в другие части тела (метастазы) (категория M)

• уровень PSA на момент постановки диагноза

• Grade Group (на основе оценки Gleason), отражающая вероятную скорость роста и распространения опухоли

Два типа категории T

Клиническая категория T (cT)

Клиническая категория T представляет собой наилучшую оценку распространённости заболевания на основе физикального обследования (включая пальцевое ректальное исследование), результатов биопсии и методов визуализации.

Патологическая категория T (pT)

После операции на простате окончательные патоморфологические результаты определяют патологическую категорию T. Поскольку исследуется вся простата, патологическое стадирование считается более точным, чем клиническое.

Цифры и буквы после T, N и M дают дополнительную информацию. Более высокие значения указывают на более распространённый рак. После определения категорий T, N и M они объединяются с уровнем PSA и Grade Group для определения общей стадии заболевания.

Основные стадии рака простаты варьируются от I до IV.

Стадии рака простаты

СТАДИЯ I

• cT1, N0, M0

• Grade Group 1 (Gleason 6 или ниже)

• PSA ниже 10 нг/мл

Опухоль не определяется при пальцевом ректальном исследовании и не выявляется методами визуализации, такими как TRUS. Рак может быть случайно обнаружен во время операции TURP, выполненной по поводу доброкачественного увеличения простаты, либо диагностирован при биопсии из-за повышенного PSA. Рак не распространился в лимфатические узлы или отдалённые органы.

Другая категория стадии I:

• cT2a, N0, M0

• Grade Group 1

• PSA ниже 10 нг/мл

Опухоль пальпируется или визуализируется, но занимает половину одной доли простаты или меньше.

Ещё одна категория:

• pT2, N0, M0

• Grade Group 1

• PSA ниже 10 нг/мл

Простата была удалена хирургически, и рак ограничен капсулой простаты.

СТАДИЯ IIA

• cT1, N0, M0

• Grade Group 1

• PSA между 10–20 нг/мл

Опухоль не пальпируется и не визуализируется, но PSA повышен.

Другая категория:

• cT2a или pT2, N0, M0

• Grade Group 1

• PSA между 10–20 нг/мл

Ещё одна категория:

• cT2b или cT2c, N0, M0

• Grade Group 1

• PSA ниже 20 нг/мл

Опухоль занимает более половины одной доли или обе доли простаты.

СТАДИЯ IIB

• T1 или T2, N0, M0

• Grade Group 2 (Gleason 3+4=7)

• PSA ниже 20 нг/мл

Рак остаётся ограниченным простатой.

СТАДИЯ IIC

• T1 или T2, N0, M0

• Grade Group 3 или 4 (Gleason 4+3=7 или 8)

• PSA ниже 20 нг/мл

Рак всё ещё ограничен простатой, но имеет более агрессивную степень.

СТАДИЯ IIIA

• T1 или T2, N0, M0

• Grade Group 1–4

• PSA 20 нг/мл или выше

Рак остаётся внутри простаты, но PSA значительно повышен.

СТАДИЯ IIIB

• T3 или T4, N0, M0

• Grade Group 1–4

• любой уровень PSA

Рак распространился за пределы простаты и может вовлекать семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку, стенку таза или сфинктер уретры.

СТАДИЯ IIIC

• любой T, N0, M0

• Grade Group 5 (Gleason 9–10)

• любой уровень PSA

Очень высокозлокачественный рак без поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов.

СТАДИЯ IVA

• любой T, N1, M0

• любая Grade Group

• любой уровень PSA

Рак распространился в регионарные лимфатические узлы, но не в отдалённые органы.

СТАДИЯ IVB

• любой T, любой N, M1

• любая Grade Group

• любой уровень PSA

Рак распространился в отдалённые лимфатические узлы, кости или другие органы.

Классификация групп риска при раке простаты

При локализованном раке простаты (стадии I–III) пациенты распределяются по группам риска на основании:

• категории T

• уровня PSA

• результатов биопсии

Группы риска включают:

• очень низкий риск

• низкий риск

• промежуточный риск (благоприятный или неблагоприятный)

• высокий риск

• очень высокий риск

Эти группы риска помогают принимать решения о лечении и определять необходимость дополнительных обследований.

Другие методы оценки риска

Геномные и белковые тесты

Эти лабораторные тесты оценивают гены или белки, активные в клетках рака простаты, и помогают прогнозировать, насколько быстро опухоль может расти или распространяться.

Примеры:

• Oncotype DX Prostate

• Prolaris

• ProMark

• Decipher

Модели оценки риска

Различные модели оценки риска учитывают такие факторы, как общее состояние здоровья пациента и результаты лабораторных исследований.

Лечение рака простаты

Мультидисциплинарный подход к лечению рака простаты

Принятие решений по лечению рака требует объединения большого объёма информации, включая симптомы, результаты MRI/CT/PET, патоморфологические данные и лабораторные показатели, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение для пациента. Международные стандарты рекомендуют мультидисциплинарный подход.

В клинике профессора доктора Хаккы Берка лечение пациентов с урологическими опухолями планируется мультидисциплинарно. Пациенты с онкологическими заболеваниями обсуждаются на еженедельных онкологических консилиумах с участием урологов, медицинских онкологов, радиационных онкологов, специалистов по ядерной медицине, патоморфологов и радиологов, после чего принимаются решения о лечении и дальнейшем ведении. Лечение рака простаты, рака почки, опухолей надпочечников, рака мочевого пузыря и рака яичка планируется совместно всеми соответствующими отделениями.

При планировании лечения также учитываются международные онкологические руководства, такие как NCCN, ASCO, EAU и AUA.

1- Наблюдение или активное наблюдение при раке простаты

Поскольку рак простаты обычно растёт очень медленно, некоторые пациенты (особенно пожилые мужчины или пациенты с серьёзными сопутствующими заболеваниями) могут прожить всю жизнь без необходимости лечения. Вместо лечения может быть рекомендовано наблюдение («выжидательная тактика») или активное наблюдение.

Активное наблюдение

Активное наблюдение означает тщательный контроль опухоли.

Обычно оно включает:

• анализ PSA примерно каждые 6 месяцев

• пальцевое ректальное исследование не реже одного раза в год

• биопсии простаты и методы визуализации каждые 1–3 года

В зависимости от результатов может быть начато лечение или продолжено наблюдение без терапии.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика обычно подразумевает менее интенсивное наблюдение и меньшее количество обследований. Основное внимание уделяется изменениям симптомов пациента для определения необходимости лечения.

Критерии для активного наблюдения или выжидательной тактики

Эти подходы могут быть подходящими, если:

• рак не вызывает симптомов

• ожидается медленный рост опухоли (по сумме Gleason)

• очаг опухоли очень небольшой

• рак ограничен простатой

• уровень PSA низкий (<10 нг/мл)

Пациенты с высоким показателем Gleason или высокой вероятностью распространения опухоли за пределы простаты обычно не считаются подходящими кандидатами.

Сравнение наблюдения и лечения

Основные причины, по которым методы наблюдения стали более популярными:

• неопределённость в отношении того, значительно ли операция или лучевая терапия продлевают жизнь

• побочные эффекты лечения, такие как эректильная дисфункция и недержание мочи, отрицательно влияющие на качество жизни

Однако беспокойство, связанное с наличием нелеченного рака, риск задержки лечения потенциально агрессивных опухолей и данные о том, что лечение может улучшать выживаемость, делают активное лечение более предпочтительным вариантом во многих случаях.

2- Хирургическое лечение рака простаты

У отобранных пациентов, у которых рак не распространился за пределы простаты, а также у некоторых пациентов с ограниченными метастазами, радикальная простатэктомия является основным хирургическим методом лечения рака простаты и наиболее часто предпочтительным вариантом терапии. Во время этой операции полностью удаляются предстательная железа, семенные пузырьки и окружающие регионарные лимфатические узлы. Радикальная простатэктомия может выполняться открытым способом, лапароскопически или робот-ассистированно. Выбор хирургического метода зависит от состояния опухоли, опыта хирургической команды и технических возможностей операционной.

Открытая радикальная позадилонная простатэктомия

При этом типе открытой операции, проводимой под общей, спинальной или эпидуральной анестезией, выполняется разрез в нижней части живота от пупка до лобковой кости. В соответствии с хирургическими принципами простата, семенные пузырьки и семявыносящие протоки удаляются полностью без входа в брюшную полость через пространство над мочевым пузырём. Во время операции также удаляются регионарные лимфатические узлы, в которых предполагается возможное распространение опухоли (в зависимости от уровня PSA и суммы Gleason), и отдельно отправляются на патоморфологическое исследование.

После удаления простаты устанавливается тонкий мягкий мочевой катетер, который удаляется через 1–3 недели. После операции пациенты обычно остаются в больнице несколько дней, а физическая активность ограничивается на несколько недель до возвращения к нормальной жизни.

Открытая радикальная промежностная простатэктомия

Эта открытая операция отличается от позадилонного метода тем, что разрез выполняется на коже между анусом и мошонкой (промежность). Этот метод используется реже, поскольку связан с более высоким риском эректильной дисфункции и затрудняет доступ к регионарным лимфатическим узлам, поэтому их удаление становится сложным.

Операция завершается за более короткое время. Она может быть предпочтительной, если сохранение сексуальной функции не является приоритетом и нет необходимости удалять лимфатические узлы. Послеоперационная боль обычно меньше, а восстановление проходит быстрее. После операции также устанавливается мочевой катетер, который удаляется через 1–3 недели. Обычно пребывание в стационаре составляет 2–3 дня, а возвращение к нормальной активности возможно через несколько недель.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопической радикальной простатэктомии (LRP) удаление простаты выполняется с помощью длинных специальных инструментов и камеры, вводимых через несколько небольших разрезов в брюшной стенке.

По сравнению с открытой радикальной простатэктомией лапароскопическая хирургия имеет несколько преимуществ:

• меньшая кровопотеря

• меньшая боль

• более короткое пребывание в больнице

• более быстрое восстановление

• более короткий срок использования катетера

Частота таких серьёзных осложнений, как эректильная дисфункция и недержание мочи, по-видимому, сопоставима при лапароскопической и открытой хирургии. Восстановление контроля мочеиспускания может быть немного более медленным после лапароскопической операции. Для сравнения частоты рецидивов и осложнений необходимы дополнительные долгосрочные исследования, хотя успех любого метода в значительной степени зависит от опыта и мастерства хирурга.

Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (роботическая хирургия Da Vinci)

Этот метод, также называемый роботической простатэктомией, представляет собой лапароскопическую операцию, выполняемую с использованием роботизированной системы. Хирург сидит за консолью в операционной и управляет роботизированными манипуляторами, введёнными через несколько небольших разрезов в брюшной полости.

Роботическая хирургия простаты имеет преимущества по сравнению с открытой операцией, такие как:

• меньшая боль

• меньшая кровопотеря

• более короткое время восстановления

Однако в отношении наиболее важных для пациентов осложнений, таких как недержание мочи и эректильная дисфункция, значительных различий по сравнению с другими хирургическими методами не выявлено.

Роботизированная система обеспечивает большую манёвренность и точность по сравнению со стандартной лапароскопией. Тем не менее наиболее важным фактором успеха остаются опыт и мастерство хирурга.

Известно, что стоимость роботической хирургии рака простаты выше по сравнению с открытой операцией. Профессор доктор Хаккы Берк и его команда отмечают, что пациенты после роботической операции могут иметь несколько лучшие результаты в отношении сексуальной и мочевой функций и быстрее адаптироваться к повседневной жизни.

Трансуретральная резекция простаты (TURP)

Эта операция в основном выполняется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Однако она также может применяться у пациентов с распространённым раком простаты для облегчения симптомов мочеиспускания, таких как затруднённое мочеиспускание.

Во время процедуры внутренняя часть простаты, окружающая мочеиспускательный канал, удаляется по частям с помощью специального инструмента, называемого петлёй. Кожные разрезы не выполняются; это закрытая эндоскопическая операция через уретру.

Через отверстие полового члена в уретру до уровня простаты вводится прибор, называемый резектоскопом. После его установки ткань простаты срезается или испаряется с помощью электричества или лазерной энергии.

Процедура проводится под спинальной или общей анестезией и обычно занимает около одного часа.

После операции устанавливается мочевой катетер, который обычно остаётся на 24–48 часов. Пациенты, как правило, выписываются через 1–2 дня и могут вернуться к обычной активности через 1–2 недели.

Риски хирургического лечения рака простаты

• реакции, связанные с анестезией

• кровотечение, связанное с операцией

• тромбы в ногах или лёгких

• повреждение органов рядом с простатой

• инфекция в области операции

• повреждение кишечника, которое чаще встречается при лапароскопической и роботической хирургии

• если удаляются лимфатические узлы, возможно скопление лимфатической жидкости (лимфоцеле), которое может потребовать дренирования

Осложнения и побочные эффекты хирургии простаты

Наиболее важными возможными побочными эффектами радикальной простатэктомии являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Эти побочные эффекты также могут возникать и при других методах лечения рака простаты.

1- Недержание мочи

После удаления катетера пациенты могут временно потерять контроль над мочеиспусканием, либо может наблюдаться подтекание или капельное выделение мочи. Потеря контроля над мочевым пузырём может влиять на пациента физически, эмоционально и социально.

Обычно нормальный контроль мочевого пузыря восстанавливается в течение недель или месяцев после операции. Восстановление, как правило, происходит постепенно. Невозможно точно предсказать заранее, насколько сильно пострадает каждый конкретный пациент.

У пожилых пациентов проблемы с недержанием мочи обычно возникают чаще, чем у молодых. Кроме того, центры и хирурги с большим опытом проведения простатэктомии обычно сообщают о меньшем количестве проблем с недержанием.

Виды недержания мочи

Стрессовое недержание мочи

Это подтекание мочи при кашле, смехе, чихании или физической нагрузке. Это наиболее распространённый тип недержания после операции на простате и обычно связан с проблемами сфинктера мочевого пузыря или его нервов.

Недержание переполнения

Пациенты испытывают трудности с полным опорожнением мочевого пузыря. Мочеиспускание занимает много времени и происходит слабой, прерывистой струёй. Обычно это связано с сужением или обструкцией из-за рубцовой ткани.

Ургентное недержание мочи

Возникает внезапная и сильная потребность в мочеиспускании из-за повышенной чувствительности мочевого пузыря при наполнении.

Полное (постоянное) недержание

В редких случаях пациенты полностью теряют способность контролировать мочеиспускание после операции.

2- Эректильная дисфункция (импотенция)

Эректильная дисфункция определяется как неспособность достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для полового акта.

Эрекция контролируется двумя небольшими нервными пучками, расположенными по обе стороны простаты. Во время простатэктомии по возможности используются нервосберегающие техники. Однако если рак проник в эти нервы или находится слишком близко к ним, сохранить их может быть невозможно.

Если оба нервных пучка повреждены, естественная эрекция становится невозможной, хотя эрекция всё ещё может быть достигнута с помощью вспомогательных методов лечения.

Если повреждён только один нервный пучок, эрекция может быть возможна, но она обычно менее надёжна по сравнению с сохранением обоих нервов.

Сексуальная функция после операции

Сексуальная функция после операции по поводу рака простаты зависит от:

• возраста пациента

• эректильной функции до операции

• того, удалось ли сохранить нервы

Некоторое снижение сексуальной функции ожидается у всех пациентов. Обычно шансы на сохранение эректильной функции выше у более молодых мужчин.

Центры и хирурги, часто выполняющие простатэктомию, сообщают о более низких показателях импотенции. Опыт хирурга существенно влияет на результаты восстановления эрекции после операции.

В целом эректильная дисфункция развивается примерно у 60–75% пациентов после радикальной простатэктомии.

Восстановление эрекции происходит постепенно:

• в первые месяцы эрекция практически отсутствует

• частичное или полное восстановление может происходить в течение периода до 2 лет в зависимости от состояния пациента

Методы сексуальной реабилитации

Ингибиторы PDE5

Препараты, такие как Viagra, Levitra и Cialis, могут помогать улучшить эрекцию. Эти лекарства менее эффективны, если оба нервных пучка были повреждены.

Распространённые побочные эффекты:

• головная боль

• покраснение лица

• расстройство желудка

• чувствительность к свету

• заложенность носа

Эти препараты нельзя использовать вместе с нитратами, применяемыми при заболеваниях коронарных артерий.

PGE-1

Это синтетическая форма простагландина E1, которая вводится в половой член или в уретру незадолго до полового акта.

Возможные побочные эффекты:

• боль

• головокружение

• длительная эрекция

Вакуумные устройства

Вакуумные помпы увеличивают приток крови к половому члену с помощью отрицательного давления. Для поддержания эрекции у основания полового члена устанавливается сжимающее кольцо.

Пенильные импланты

Если другие методы оказываются неэффективными, могут использоваться импланты полового члена (гибкие или надувные протезы).

3- Изменения оргазма

После операции ощущение оргазма обычно сохраняется, однако семенная жидкость отсутствует, поскольку простата и семенные пузырьки удалены. Это называется «сухим оргазмом».

У некоторых пациентов могут наблюдаться:

• менее интенсивный оргазм

• потеря ощущения оргазма

• редко — боль во время оргазма

4- Потеря фертильности

После радикальной простатэктомии яички продолжают вырабатывать сперматозоиды, однако семенная жидкость не может эякулироваться, поскольку простата и семявыносящие протоки удалены.

Это означает, что естественное зачатие больше невозможно. Пациенты, желающие сохранить фертильность, могут заморозить сперму до операции.

5- Лимфедема

Удаление большого количества лимфатических узлов в редких случаях может привести к развитию лимфедемы. Лимфатическая жидкость накапливается в ногах или области половых органов, вызывая отёк и боль. В таких случаях может помочь физиотерапия.

6- Изменение длины полового члена

Укорочение уретры после удаления простаты может привести к уменьшению длины полового члена.

7- Паховая грыжа

Радикальная простатэктомия увеличивает вероятность развития паховой грыжи в будущем.

3- Лучевая терапия (Radiotherapy) при раке простаты

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетических лучей или частиц для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может применяться:

• как основное лечение при низкозлокачественном раке, ограниченном простатой, и при некоторых местнораспространённых опухолях

• вместе с гормональной терапией при более распространённых опухолях, выходящих за пределы простаты

• если рак сохраняется или возвращается после операции

• для контроля симптомов, таких как боль в костях при распространённом метастатическом процессе

Два основных типа лучевой терапии, используемых при раке простаты:

• дистанционная лучевая терапия (EBRT)

• брахитерапия

Дистанционная лучевая терапия (EBRT)

При дистанционной лучевой терапии излучение направляется на предстательную железу с аппарата, расположенного вне тела.

Перед лечением проводится тщательное планирование с использованием КТ, MRI и компьютерных программ для точного определения зоны лечения и дозы облучения.

Лечение обычно проводится 5 дней в неделю в течение нескольких недель. Каждый сеанс занимает всего несколько минут.

Виды дистанционной лучевой терапии

1- Трёхмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

Компьютеры создают точную трёхмерную модель простаты и формируют лучи излучения таким образом, чтобы они максимально соответствовали форме опухоли. Это снижает повреждение окружающих тканей, таких как мочевой пузырь и прямая кишка.

2- Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

IMRT является более современной формой 3D-CRT и в настоящее время наиболее широко используется при раке простаты.

Аппараты, управляемые компьютером, вращаются вокруг пациента и изменяют интенсивность лучей под разными углами. Это позволяет доставлять более высокие дозы облучения к простате при меньшем воздействии на окружающие ткани.

3- Объёмно-модулированная дуговая терапия (VMAT)

Эта современная технология IMRT подаёт излучение непрерывно во время вращения аппарата вокруг пациента. Продолжительность лечения при этом короче.

4- Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)

SBRT доставляет очень высокие дозы радиации за небольшое количество сеансов с использованием чрезвычайно точных методов наведения.

Распространённые системы SBRT:

• Gamma Knife

• CyberKnife

Хотя курс лечения короче, долгосрочные результаты всё ещё продолжают изучаться.

5- Протонная терапия

Вместо рентгеновских лучей используются протоны. Протонная терапия может снижать воздействие радиации на окружающие здоровые ткани. Однако она является дорогостоящей и не доказала явного преимущества перед IMRT при раке простаты.

Побочные эффекты дистанционной лучевой терапии

Проблемы с мочеиспусканием

• учащённое мочеиспускание

• жжение при мочеиспускании

• кровь в моче

• подтекание мочи

Проблемы с кишечником

• диарея

• кровотечение из прямой кишки

• боль при дефекации

• раздражение прямой кишки

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция обычно развивается постепенно в течение месяцев или лет после лучевой терапии.

Усталость

Многие пациенты испытывают усталость во время лечения.

Лимфедема

Если тазовые лимфатические узлы подвергаются облучению, может нарушаться лимфатический отток.

Брахитерапия

При брахитерапии радиоактивные источники размещаются непосредственно внутри простаты или рядом с ней.

1- Постоянная низкодозная брахитерапия (LDR)

Небольшие радиоактивные «зерна» имплантируются в простату через иглы, вводимые через промежность под контролем ультразвука.

Эти зерна остаются в простате постоянно и излучают низкие дозы радиации в течение недель или месяцев.

Этот метод в основном используется при раннем низкорисковом раке простаты.

Преимущества

• короткий курс лечения

• меньшее воздействие радиации на окружающие ткани

• процедура без длительной госпитализации

Побочные эффекты

• раздражение мочевыводящих путей

• затруднённое мочеиспускание

• эректильная дисфункция

• редкие кишечные осложнения

2- Высокодозная брахитерапия (HDR)

Внутрь простаты временно устанавливаются радиоактивные катетеры, подключённые к аппарату, который доставляет высокие дозы радиации в течение короткого времени.

После лечения радиоактивный материал удаляется.

HDR-брахитерапия часто сочетается с дистанционной лучевой терапией при опухолях высокого риска.

4- Гормональная терапия (Androgen Deprivation Therapy – ADT)

Клеткам рака простаты обычно необходимы мужские гормоны (андрогены), особенно тестостерон, для роста.

Цель гормональной терапии — снизить уровень андрогенов или блокировать их действие.

Сама по себе гормональная терапия не излечивает рак простаты, но может значительно замедлить рост опухоли.

Когда используется гормональная терапия

• распространённый или метастатический рак простаты

• вместе с лучевой терапией при промежуточном/высоком риске

• рецидив после операции или лучевой терапии

• уменьшение объёма простаты перед лучевой терапией

Методы гормональной терапии

1- Хирургическая кастрация (орхэктомия)

Удаляются яички, производящие большую часть тестостерона.

Преимущества:

• простой и недорогой метод

• быстрое снижение уровня тестостерона

Недостатки:

• необратимость

• психологическое воздействие

2- Агонисты LHRH

Эти препараты подавляют выработку тестостерона.

Примеры:

• Leuprolide

• Goserelin

• Triptorelin

В начале лечения уровень тестостерона временно повышается («flare phenomenon»), а затем снижается.

3- Антагонисты LHRH

Эти препараты быстро снижают уровень тестостерона без эффекта вспышки.

Примеры:

• Degarelix

• Relugolix

4- Антиандрогены

Эти препараты блокируют действие тестостерона на клетки рака простаты.

Примеры:

• Bicalutamide

• Flutamide

• Nilutamide

• Enzalutamide

• Apalutamide

Они часто используются вместе с препаратами LHRH.

Побочные эффекты гормональной терапии

• снижение полового влечения

• эректильная дисфункция

• приливы жара

• увеличение или болезненность груди

• усталость

• потеря мышечной массы

• увеличение веса

• истончение костей (остеопороз)

• перепады настроения

• повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний

• повышенный риск диабета

5- Химиотерапия при раке простаты

Химиотерапия использует лекарственные препараты для уничтожения быстро делящихся раковых клеток.

Химиотерапия обычно применяется, когда:

• гормональная терапия перестаёт быть эффективной

• рак широко распространился

• заболевание имеет агрессивное течение

Наиболее часто используемые препараты для химиотерапии

• Docetaxel

• Cabazitaxel

Эти препараты обычно вводятся внутривенно каждые несколько недель.

Побочные эффекты химиотерапии

• выпадение волос

• тошнота и рвота

• усталость

• повышенный риск инфекций

• язвы во рту

• нейропатия (онемение/покалывание в руках и ногах)

6- Иммунотерапия

Иммунотерапия стимулирует иммунную систему бороться с раком.

Sipuleucel-T

Это персонализированная вакцинная терапия, создаваемая с использованием собственных иммунных клеток пациента.

Она применяется у некоторых отобранных пациентов с распространённым раком простаты.

7- Таргетная терапия

Таргетная терапия воздействует на определённые молекулярные пути в раковых клетках.

Ингибиторы PARP

Они особенно используются у пациентов с мутациями BRCA.

Примеры:

• Olaparib

• Rucaparib

8- Лечение костных метастазов

Рак простаты часто распространяется в кости.

Методы лечения включают:

• лучевую терапию

• препараты для укрепления костей

• контроль боли

• радиоактивные препараты

Препараты для защиты костей

Бисфосфонаты

Пример:

• Zoledronic acid

Denosumab

Помогает уменьшить риск переломов и других осложнений со стороны скелета.

Наблюдение после лечения рака простаты

Регулярное наблюдение после лечения крайне важно.

Обычно оно включает:

• анализ PSA

• физикальное обследование

• методы визуализации при необходимости

После успешной радикальной простатэктомии PSA должен стать неопределяемым.

После лучевой терапии PSA снижается медленнее.

Повышение PSA после лечения может указывать на рецидив рака.

Выживаемость при раке простаты

Выживаемость зависит от:

• стадии рака

• суммы Gleason / Grade Group

• уровня PSA

• возраста пациента и общего состояния здоровья

Локализованный рак простаты обычно имеет очень высокий долгосрочный показатель выживаемости.

При распространённом метастатическом раке простаты выживаемость ниже, однако современные методы лечения продолжают значительно улучшать результаты.

9- Криотерапия при раке простаты

Криотерапия, также называемая криохирургией или криоаблацией, — это метод лечения, при котором клетки рака простаты уничтожаются путём замораживания.

Во время процедуры:

• тонкие иглы вводятся в простату через кожу между анусом и мошонкой (промежность)

• через эти иглы подаются чрезвычайно холодные газы

• образуются ледяные шары, разрушающие ткань простаты

Во время процедуры используется ультразвуковая визуализация для направления игл.

Криотерапия может применяться:

• при некоторых локализованных формах рака простаты низкого риска

• у пациентов, которым не подходят операция или лучевая терапия

• после неудачи лучевой терапии (спасительная криотерапия)

Преимущества криотерапии

• менее инвазивна по сравнению с хирургией

• более короткое пребывание в больнице

• меньшая кровопотеря

• более быстрое восстановление

Побочные эффекты криотерапии

• эректильная дисфункция (очень распространена)

• мочевые симптомы

• боль или отёк в области лечения

• редко — образование мочевого свища

• недержание мочи

10- Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU)

HIFU использует сфокусированные ультразвуковые волны для нагрева и разрушения ткани простаты.

Это лечение обычно проводится под спинальной или общей анестезией.

Датчик, размещённый в прямой кишке, направляет высокоэнергетические ультразвуковые волны на целевую ткань простаты.

Области применения

• локализованный рак простаты

• рецидив после лучевой терапии

• некоторые отобранные пациенты низкого риска

Преимущества

• малоинвазивная процедура

• короткое пребывание в больнице

• возможность повторного проведения при необходимости

Возможные побочные эффекты

• эректильная дисфункция

• подтекание мочи

• обструкция мочевыводящих путей

• инфекции мочевыводящих путей

11- Фокальная терапия при раке простаты

Цель фокальной терапии — лечить только поражённый раком участок простаты, сохраняя здоровые ткани.

Методы могут включать:

• HIFU

• криотерапию

• лазерную аблацию

• электропорацию

Целью является уменьшение побочных эффектов, таких как недержание мочи и эректильная дисфункция.

Фокальная терапия всё ещё считается относительно новым методом, и её долгосрочные результаты продолжают оцениваться.

Рецидив рака простаты

Несмотря на лечение, рак простаты может вернуться.

Рецидив может возникнуть:

• в области ложа простаты

• в лимфатических узлах

• в костях или других органах

Биохимический рецидив

Биохимический рецидив означает повторное повышение PSA после лечения.

После радикальной простатэктомии

Поскольку простата полностью удалена, ожидается, что PSA станет неопределяемым.

Повышение PSA после операции может указывать на рецидив рака.

После лучевой терапии

После лучевой терапии PSA снижается медленнее.

Постоянное повышение PSA может указывать на возврат заболевания.

Варианты лечения при рецидиве

В зависимости от локализации рецидива и предыдущего лечения могут рассматриваться:

• лучевая терапия

• гормональная терапия

• химиотерапия

• спасительная хирургия

• спасительная криотерапия

• наблюдение

Метастатический рак простаты

Метастатический рак простаты означает, что опухоль распространилась за пределы простаты в другие органы.

Наиболее частые места метастазирования:

• кости

• лимфатические узлы

• печень

• лёгкие

Симптомы метастатического заболевания

• боль в костях

• слабость

• потеря веса

• усталость

• проблемы с мочеиспусканием

• симптомы сдавления спинного мозга

Лечение метастатического заболевания

Цель лечения:

• продлить жизнь

• замедлить прогрессирование заболевания

• улучшить качество жизни

Часто используемые методы лечения:

• гормональная терапия

• химиотерапия

• современные антиандрогенные препараты

• препараты, направленные на защиту костей

• лучевая терапия

• иммунотерапия

Кастрационно-резистентный рак простаты (CRPC)

Некоторые формы рака простаты продолжают расти несмотря на низкий уровень тестостерона.

Это состояние называется кастрационно-резистентным раком простаты.

Методы лечения CRPC

• Enzalutamide

• Abiraterone

• Apalutamide

• химиотерапия

• Radium-223

• ингибиторы PARP

• иммунотерапия

Питание и образ жизни при раке простаты

Здоровые привычки образа жизни могут поддерживать общее здоровье во время и после лечения.

Рекомендации включают:

• поддержание здорового веса

• регулярную физическую активность

• сбалансированное питание, богатое овощами и фруктами

• ограничение курения и алкоголя

• защиту здоровья костей

Физическая активность

Регулярные упражнения могут помочь:

• уменьшить усталость

• улучшить настроение

• сохранить мышечную массу

• поддерживать здоровье сердечно-сосудистой системы

Психологическое влияние рака простаты

Диагноз рака простаты и процесс лечения могут влиять на пациента эмоционально и психологически.

Распространённые проблемы:

• тревога

• депрессия

• страх рецидива рака

• сексуальные проблемы

• трудности в отношениях

Психологическая поддержка, консультирование и группы поддержки пациентов могут быть полезны.

Значение ранней диагностики

Ранняя диагностика значительно повышает успешность лечения рака простаты.

Регулярные обследования с использованием:

• анализа PSA

• пальцевого ректального исследования

могут помочь выявить клинически значимые формы рака на ранней стадии, особенно у людей с высоким риском.

Люди с повышенным риском

• мужчины старше 50 лет

• мужчины с семейным анамнезом рака простаты

• носители мутаций BRCA

• темнокожие мужчины

Заключение

Рак простаты — один из самых распространённых видов рака у мужчин. Хотя многие опухоли простаты развиваются медленно, некоторые из них могут вести себя агрессивно и быстро распространяться.

Современные методы диагностики, такие как PSA, мультипараметрическая MRI, Fusion-биопсия, PET-визуализация и геномные тесты, значительно улучшили диагностику и стадирование рака простаты.

Варианты лечения, включая активное наблюдение, хирургическое вмешательство, лучевую терапию, гормональную терапию, химиотерапию, иммунотерапию и таргетную терапию, позволяют разрабатывать индивидуальный план лечения в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента.

При ранней диагностике, правильном лечении и регулярном наблюдении многие пациенты с раком простаты могут жить долгой и здоровой жизнью.

Жизнь после лечения рака простаты

Многие мужчины продолжают активную жизнь после лечения рака простаты. Однако период восстановления может различаться у разных пациентов в зависимости от стадии заболевания, типа лечения, возраста и общего состояния здоровья.

Период после лечения обычно включает:

• регулярное медицинское наблюдение

• контроль PSA

• управление побочными эффектами лечения

• изменения образа жизни

• психологическую и социальную поддержку

Контроль PSA после лечения

Контроль PSA является одной из важнейших частей наблюдения после лечения.

После радикальной простатэктомии

Поскольку предстательная железа полностью удалена, ожидается, что уровень PSA снизится до неопределяемого уровня в течение нескольких недель после операции.

Постоянно повышенный PSA или его последующее повышение могут указывать на:

• наличие остаточной опухолевой ткани

• локальный рецидив

• метастатическое заболевание

После лучевой терапии

После лучевой терапии PSA снижается более постепенно.

Возможны временные колебания PSA («PSA bounce»), и это не всегда означает рецидив рака.

Однако устойчивое повышение PSA может указывать на возвращение заболевания.

Долгосрочные побочные эффекты

Некоторые побочные эффекты могут сохраняться длительное время после лечения.

Проблемы с мочеиспусканием

Пациенты могут испытывать:

• лёгкое подтекание мочи

• учащённое мочеиспускание

• ургентные позывы

• затруднённое мочеиспускание

Упражнения для мышц тазового дна и медикаментозное лечение могут помочь.

Сексуальные проблемы

Эректильная дисфункция может сохраняться после операции, лучевой терапии или гормонального лечения.

Варианты лечения включают:

• ингибиторы PDE5

• вакуумные устройства

• инъекции в половой член

• имплантацию пенильного протеза

Последствия гормональной терапии

Длительная гормональная терапия может вызывать:

• остеопороз

• потерю мышечной массы

• увеличение веса

• усталость

• метаболические изменения

• сердечно-сосудистые риски

Важны контроль плотности костной ткани и здоровый образ жизни.

Здоровье костей при раке простаты

Здоровье костей становится особенно важным у пациентов, получающих длительную андроген-депривационную терапию.

Рекомендации по защите костей

• регулярная физическая активность

• достаточное потребление кальция и витамина D

• отказ от курения

• ограничение алкоголя

• проведение денситометрии при необходимости

Также могут использоваться препараты, такие как бисфосфонаты или Denosumab.

Современные технологии при раке простаты

Технологические достижения продолжают улучшать диагностику и лечение рака простаты.

Применение искусственного интеллекта

Системы на основе искусственного интеллекта всё чаще используются для:

• интерпретации MRI

• оценки патоморфологии

• прогнозирования риска

• планирования лечения

PSMA-ориентированная визуализация и терапия

Технологии, направленные на PSMA, значительно улучшили выявление и лечение метастатического рака простаты.

Lu-177 PSMA терапия

Это лечение использует радиоактивный изотоп лютеций-177, связанный с молекулами, нацеленными на PSMA.

Радиоактивное вещество избирательно связывается с клетками рака простаты и уничтожает их излучением.

Этот метод может использоваться у некоторых пациентов с распространённым кастрационно-резистентным метастатическим раком простаты.

Персонализированная медицина при раке простаты

Современное лечение рака простаты всё больше ориентируется на индивидуальный подход к каждому пациенту.

Учитываются следующие факторы:

• генетический профиль

• биология опухоли

• возраст пациента

• общее состояние здоровья

• предпочтения пациента

Цель этого подхода — максимальная эффективность лечения при минимизации ненужных побочных эффектов.

Скрининг рака простаты

Вопрос рутинного скрининга с использованием PSA всё ещё остаётся предметом обсуждения.

Возможные преимущества

• ранняя диагностика

• выявление клинически значимых опухолей

• снижение числа запущенных случаев заболевания

Возможные недостатки

• гипердиагностика

• чрезмерное лечение

• тревожность

• ненужные биопсии и осложнения лечения

Поэтому решение о скрининге должно приниматься индивидуально после обсуждения рисков и преимуществ с врачом.

Когда следует начинать PSA-скрининг?

Общие рекомендации:

• с 50 лет для мужчин со средним риском

• с 45 лет для мужчин с повышенным риском

• более раннее обследование для мужчин с выраженным семейным анамнезом или мутациями BRCA

Профилактика рака простаты

Не существует гарантированного способа полностью предотвратить рак простаты. Однако некоторые здоровые привычки могут помочь снизить риск.

Рекомендации по здоровому образу жизни

• сбалансированное питание

• регулярная физическая активность

• поддержание здорового веса

• отказ от курения

• ограничение чрезмерного употребления алкоголя

Питание

Исследования связи между питанием и раком простаты продолжаются.

Некоторые исследования предполагают возможную пользу:

• овощей и фруктов

• томатных продуктов, содержащих ликопин

• употребления рыбы

Однако ни одна диета не доказала способность предотвращать рак простаты.

Часто задаваемые вопросы о раке простаты

Можно ли вылечить рак простаты?

Многие случаи рака простаты, выявленные на ранней стадии, успешно поддаются лечению. Успех лечения зависит от:

• стадии заболевания

• агрессивности опухоли

• общего состояния пациента

• выбранного метода лечения

Опасен ли любой рак простаты?

Нет. Некоторые формы рака простаты растут очень медленно и могут никогда не представлять угрозы для жизни, тогда как другие могут быть агрессивными.

Всегда ли повышенный PSA означает рак?

Нет. PSA также может повышаться из-за:

• доброкачественного увеличения простаты

• простатита

• инфекций мочевыводящих путей

• недавней эякуляции

• некоторых медицинских процедур

Может ли рак простаты возникнуть у молодых мужчин?

Хотя рак простаты чаще встречается у пожилых мужчин, он может редко возникать и у молодых, особенно при сильной семейной предрасположенности или генетической склонности.

Влияет ли рак простаты на сексуальную жизнь?

Сам рак простаты или его лечение могут влиять на сексуальную функцию. Однако существует множество поддерживающих методов лечения.

Итоговая оценка

Рак простаты — сложное заболевание, спектр которого варьируется от очень медленно растущих опухолей до агрессивных метастатических форм.

Современная медицина сегодня предлагает:

• современные методы скрининга

• передовые технологии визуализации

• точные методы биопсии

• малоинвазивные операции

• персонализированное лечение

• современные системные методы терапии

Все эти достижения значительно улучшили показатели выживаемости и качество жизни пациентов с раком простаты.

Ранняя диагностика, индивидуальное планирование лечения, мультидисциплинарный подход и регулярное наблюдение остаются основой успешного лечения рака простаты.