Что такое закрытая операция по удалению камней в почках, чрескожная операция по удалению камней в почках и чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ), и как они проводятся?

Закрытая хирургия почечных камней, чрескожная хирургия почечных камней, чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) — это хирургическая процедура по разрушению и удалению камней в почках, обычно размером более 2 сантиметров, которые многочисленны или слишком велики для лечения с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) или уретероскопии (УРС). В прошлом крупные камни в почках и мочеточниках удалялись открытой хирургией, требующей большого разреза. Чрескожная нефролитотомия выполняется через кожный разрез размером 1 см, что минимизирует размер разреза, боль, кровопотерю и переливание крови, а также сокращает продолжительность пребывания в больнице. Эта методика также имеет более высокую вероятность успешного удаления всех камней за один сеанс по сравнению с другими методами, такими как ЭУВЛ, которые обычно требуют нескольких процедур.

В ходе первичного клинического обследования перед операцией хирургическая бригада тщательно изучает все рентгеновские снимки и заключения, такие как КТ, внутривенная пиелография или ВВП, УЗИ или МРТ. При необходимости назначаются анализы крови и мочи, проводится сбор анамнеза и может быть выполнен физический осмотр. Принимается решение о проведении уретероскопии или лазерного удаления камней из почек. После этого начинается хирургическая подготовка. Проводится предоперационная консультация анестезиолога. Для подготовки к анестезии анестезиологическая бригада проводит физический осмотр, ЭКГ, анализ крови, оценку свертываемости крови (МНО, ПТ, ПТТ), биохимические анализы крови и анализ мочи.

Закрытая операция по удалению камней в почках, или уретероскопия, является единственной малоинвазивной операцией по удалению камней, которую можно выполнить даже при приеме активных препаратов, разжижающих кровь. Однако даже при наличии такой возможности предпочтительнее, если это возможно по медицинским показаниям, прекратить прием всех препаратов, разжижающих кровь, до операции.

Какие шаги необходимо предпринять перед проведением чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Во время первичной предоперационной консультации крайне важно ознакомиться со всеми рентгеновскими снимками и отчетами пациента, включая ультразвуковые исследования, урографию, КТ и МРТ. Затем будет рассмотрена ваша медицинская история и проведен краткий физический осмотр. Анализ мочи будет обязательным во время первого визита. Будут обсуждены все варианты лечения камней, включая риски и преимущества каждого метода. Если будет принято решение о проведении чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), после определения даты операции у вас будет возможность обсудить с анестезиологической бригадой доступные виды анестезии и их риски/преимущества. Для анестезии будут проведены следующие анализы: ЭКГ, общий анализ крови, ПТ/ЧТВ (профиль свертываемости крови), комплексный биохимический анализ крови, анализ мочи и посев мочи.

Прием некоторых лекарств необходимо прекратить или изменить как минимум за 5-7 дней до операции. Многие из этих препаратов могут изменять функцию тромбоцитов, или свертываемость крови в организме, и, следовательно, вызывать нежелательное кровотечение во время операции. Важно знать и иметь список принимаемых вами препаратов, разжижающих кровь, а также других лекарств.

Крайне важно, чтобы моча не содержала инфекционных компонентов перед проведением чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Поэтому, если вы подозреваете у себя инфекцию мочевыводящих путей (жжение при мочеиспускании, кровь в моче, частое и неотложное мочеиспускание, лихорадка), необходимо немедленно сообщить об этом хирургической бригаде, чтобы можно было провести соответствующее бактериологическое исследование и назначить лечение.

Как проводится чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ)?

Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) проводится под общей анестезией, при этом пациент находится в положении лежа на животе или на спине. После анестезии в мочевой пузырь вводится камера с подсветкой, проводится осмотр мочевого пузыря, в пораженный мочеточник устанавливается полый катетер, и вводится контрастное вещество для визуализации просвета почки и мочеточника. Используя эту визуализацию, пациент может точно определить местоположение камня в почке и под рентгеновским контролем получить доступ к камню через тонкую иглу, введенную через кожу. После подтверждения положения иглы через нее вводится проволочный направляющий проводник, после чего игла извлекается. Затем с помощью специальных инструментов путь, пройденный через проволочный направляющий проводник, расширяется, чтобы позволить пройти эндоскопу, и вводится жесткий пластиковый футляр. С помощью ультразвукового, механического или лазерного литотрипсийного аппарата камень (камни) разрушаются лазером на мелкие кусочки через этот футляр и удаляются из тела. В некоторых случаях может потребоваться доступ к нескольким каналам для обеспечения удаления всех камней.

В конце операции может быть оставлен небольшой мочеточниковый стент для отвода мочи из почки в мочевой пузырь, или же может быть оставлена ​​нефростомическая трубка для отвода мочи из почки во внешний дренажный мешок. Операция обычно длится 3-4 часа.

Вы можете посмотреть анимацию этой операции по удалению камней и всех ее этапов, перейдя по ссылке:https://www.youtube.com/watch?v=NKXTEm_rh7o

Какие возможные неблагоприятные осложнения могут возникнуть во время и после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Август:Во время чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) кровопотеря, как правило, минимальна, а риск необходимости переливания крови составляет от 5 до 7% в зависимости от размера и расположения камня, а также количества задействованных путей его отхождения.

Инфекция:Бактерии иногда могут размножаться внутри камней, вызывая, таким образом, инфекции мочевыводящих путей во время операции по их удалению, а в редких случаях — распространяясь по организму и вызывая сепсис. Следовательно, инфекции мочевыводящих путей необходимо лечить до операции, и в начале операции назначаются антибиотики широкого спектра действия, чтобы минимизировать риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Повреждение прилегающих тканей и органов:В редких случаях могут возникать осложнения, требующие открытой операции или повторного хирургического вмешательства. Во время операции могут быть повреждены органы, окружающие почку, такие как кишечник, толстая кишка, кровеносные сосуды, селезенка и печень. Грудная полость расположена очень близко к верхнему полюсу почки, и камни в почках в верхнем полюсе иногда могут вызывать повреждение легких, приводящее к пневмотораксу (или образованию скопления воздуха в легком). В этом случае может потребоваться временная установка небольшого дренажного катетера для отвода воздуха и жидкости из легкого. Необратимое повреждение и потеря почки во время чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) крайне редки. Повреждение и перфорация мочеточника, отводящего кровь от почки, могут произойти, хотя и редко.

Камень не удалось полностью очистить:Несмотря на то, что в почке создаются один или несколько путей для удаления камней, существует небольшая вероятность того, что не все камни могут быть успешно удалены во время чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) из-за размера, количества или расположения камней в почке.
Как проходит процедура после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

После операции вас переведут в палату послеоперационного наблюдения, а затем, когда вы полностью придете в себя, в вашу больничную палату.

Послеоперационная боль:После операции в первые несколько дней часто возникает боль в области расположения почки, но обычно она хорошо купируется внутривенными или пероральными обезболивающими препаратами.

Нефростомическая трубка:Нефростомическая трубка, устанавливаемая в конце операции, отводит мочу непосредственно из почки в дренажный мешок. Обычно её устанавливают для остановки кровотечения в канале между кожей и почкой. Моча из почки часто имеет цвет крови и, как ожидается, станет прозрачной в течение нескольких дней после операции. При необходимости вас могут выписать из больницы с установленной нефростомической трубкой. Нефростомическую трубку обычно удаляют через 2-3 дня после операции.

Уретеральный стент:Уретеральный стент — это небольшая гибкая пластиковая трубка, устанавливаемая для поддержания оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Обычно его легко удаляют в течение 1-2 недель после операции.

Тошнота:Как правило, в течение первых одного-двух дней после операции, проводимой под общим наркозом, у пациентов возникает временная тошнота. Тошноту можно контролировать с помощью лекарств.

Мочевой катетер:В операционной, пока вы спите, вам устанавливают мочевой катетер, называемый катетером Фолея, и оставляют его на месте примерно на сутки после операции. Это позволяет постоянно контролировать объем выделяемой мочи. Нередко в течение нескольких дней после операции в моче может присутствовать кровь. Мочевой катетер удалят перед выпиской.

Диета:В течение первых двух дней после операции ваш рацион будет постепенно переходить от жидкости к твердой пище по мере переносимости. Вам также будут вводить внутривенно жидкости для поддержания водного баланса организма после операции.

Усталость:Усталость после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) — распространенная жалоба, которая, как ожидается, пройдет в течение нескольких недель.

Дыхательные упражнения:Упражнения на глубокое дыхание важны для снижения частоты легочных осложнений, таких как пневмония. Эти упражнения можно выполнять с помощью устройств для выдувания воздуха или воздушных шариков.

Физическая активность:Очень важно встать с постели и начать ходить под наблюдением медсестры или члена семьи вечером после операции по чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Это необходимо для предотвращения образования тромбов в ногах. Также рекомендуется носить компрессионные чулки для предотвращения образования тромбов в ногах. Во время пребывания в больнице рекомендуется ходить по коридорам не менее 4-6 раз в день, чтобы минимизировать риск образования тромбов. Чем больше вы будете ходить, тем лучше.

Продолжительность пребывания в больнице:Большинство пациентов остаются в больнице от 1 до 3 дней.

Вторая сессия чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ):В некоторых случаях может потребоваться повторная чрескожная нефролитотомия через существующий нефростомический канал для удаления оставшихся фрагментов камней. Эта процедура может быть выполнена во время вашего пребывания в больнице или в назначенную хирургом дату второй операции.

Каким должен быть процесс восстановления после выписки из больницы после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Контроль боли:При незначительной боли в месте установки нефростомической трубки может потребоваться обезболивающее, однако пациентам рекомендуется не злоупотреблять обезболивающими препаратами, чтобы избежать запоров и чрезмерной сонливости, которые могут возникнуть в результате их применения.

Принятие душа:При наличии нефростомической трубки вы можете принимать душ; однако после душа следует аккуратно высушить пораженный участок. Во время нахождения нефростомической трубки следует избегать принятия ванн или джакузи.

Время для физической активности, вождения и возвращения на работу:Чтобы свести к минимуму риск образования тромбов в ногах, состояние, называемое тромбозом глубоких вен, рекомендуется ежедневная прогулка. Избегайте длительного сидения или лежания в постели. Подъем по лестнице возможен, но должен осуществляться медленно. Избегайте вождения автомобиля в течение как минимум 1-2 недель после операции. После этого периода активность можно возобновить по мере возможности. Вы можете вернуться к работе через 1-2 недели после операции или по указанию врача.

Уход за местом нефростомы:Уход за нефростомической трубкой имеет решающее значение для правильного заживления почки. Важно, чтобы моча свободно проходила через трубку и всегда оставалась ниже уровня почки. Необходимо следить за тем, чтобы нефростомическая трубка не была перекручена, вытянута или смещена со своего правильного положения. Немедленно обратитесь к врачу, если вы заметите какие-либо изменения в боли, повышение температуры, озноб, гной в месте введения, нарушение оттока мочи из катетера или утечку вокруг трубки.

Удаление стента и последующее наблюдение:Часто может наблюдаться небольшое ощущение тяжести в области, связанной со стентом, и частые позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы обычно исчезают со временем, по мере того как организм адаптируется к стенту. Уретеральный стент, как правило, легко удаляется в течение 1-2 недель после операции. При длительном использовании постоянных уретеральных стентов может развиваться кальцификация и образование корок. Поскольку это может привести к потенциальной потере почки из-за инфекции и обструкции, крайне важно, чтобы пациенты вернулись для удаления уретерального стента в соответствии с указаниями хирурга.

Когда следует обратиться к врачу?Хотя нежелательные явления после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) встречаются редко, пациентам важно уметь распознавать их и знать, когда следует обратиться к хирургу. Усиление боли в течение нескольких дней после операции чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), даже при приеме обезболивающих препаратов внутрь, может указывать на закупорку мочеточника из-за большого камня, гематомы вокруг почки или инфекции почки. Повышенная температура (выше 38 градусов Цельсия) может свидетельствовать о серьезной инфекции мочевыводящих путей. Тошнота и рвота, боль в груди или затрудненное дыхание также являются поводом для обращения за медицинской помощью.

Часто задаваемые вопросы о чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

1. Каковы преимущества чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) по сравнению с другими методами лечения камней?

Основное преимущество чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) перед другими методами лечения, такими как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) или уретероскопия, заключается в том, что она обеспечивает минимально инвазивный подход к лечению и удалению больших объемов камней за одну процедуру.

2. Каковы недостатки чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) по сравнению с другими методами лечения?

В то время как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и уретероскопия могут проводиться под внутривенной седацией, чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) требует общей анестезии. Некоторые пациенты могут не переносить общую анестезию из-за своих заболеваний. По сравнению с другими методами лечения камней, ЧНЛ является несколько более инвазивной процедурой и сопряжена с несколько более высоким риском. Однако для большинства пациентов с большим количеством камней, множественными камнями или камнями, устойчивыми к другим методам лечения, преимущества чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) перевешивают риски.

3. Какие пациенты являются подходящими кандидатами для проведения чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) — отличный вариант лечения для пациентов с крупными камнями в почках (обычно > 2 см), множественными крупными камнями или камнями, которые ранее не поддавались лечению с помощью дистанционной литотрипсии или уретероскопии.

4. Какие пациенты не являются подходящими кандидатами для проведения чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Пациенты с серьезными заболеваниями сердца или легких, а также пациенты с неконтролируемой склонностью к кровотечениям, не являются подходящими кандидатами для чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Пациенты с активными инфекциями мочевыводящих путей подвержены более высокому риску сепсиса во время операции, поэтому им следует назначить антибиотики для устранения инфекции мочевыводящих путей перед ЧНЛ.

5. Можно ли одновременно лечить несколько камней с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

С помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) можно удалить несколько камней. Это одно из преимуществ данного подхода; однако иногда, даже при использовании гибких эндоскопов, бывает сложно визуализировать все участки системы сбора камней, и поэтому некоторые камни могут остаться неуловимыми. В этом случае может потребоваться создание второго доступа для удаления оставшихся камней или повторная процедура ЧНЛ на более позднем этапе.

6. Потребуется ли мне постоянный мочеточниковый стент после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

В большинстве случаев для облегчения оттока мочи из почки в мочевой пузырь устанавливается постоянный мочеточниковый стент.

7. Каков общий показатель успешности чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Успех чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) зависит от многих факторов, включая состав камней, их размер, количество, расположение в почке, тип телосложения пациента (ожирение) и анатомию собирательной системы почки. Наши хирурги тщательно оценят все вышеперечисленные факторы и обсудят их с вами, чтобы максимизировать успех и определить, подходит ли вам операция чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Общий показатель полного удаления камней составляет приблизительно 80-90% после первоначальной ЧНЛ и 90-100% после повторной хирургической процедуры.

8. Как я могу определить, была ли моя операция по чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ) успешной?

Успешность лечения будет определяться на основании компьютерной томографии, выполненной после чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). Если фрагменты камней остаются в мочевыводящих путях, для их самостоятельного выведения может потребоваться больше времени, обычно несколько недель. В качестве альтернативы может быть рекомендована повторная операция с ЧНЛ, дистанционной литотрипсией или уретероскопией.

9. Можно ли повторить операцию чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ)?

Да, процедуру можно повторить, провести несколько раз. Часто из-за плотности или размера камней, а также сложной анатомии почечной системы, фрагменты могут оставаться в мочевыводящих путях, что требует повторной операции по их удалению. Обычно это делается через несколько дней после первой операции. В качестве альтернативы, эту вторую процедуру можно отложить на более поздний срок, в зависимости от решения вашего хирурга.

10. Возможно ли провести чрескожную нефролитотомию (ЧНЛ) обеих почек одновременно?

Если у пациента имеется большое количество камней в обеих почках, двусторонняя чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) может быть выполнена в рамках одной процедуры или, в качестве альтернативы, в виде двух отдельных операций позднее. Решение об этом будет принято совместно с вашим хирургом.