Что такое рак мочевого пузыря?

Мочевой пузырь — это орган в нижней части брюшной полости (тазу), который может растягиваться для хранения мочи и сокращаться для её выведения из организма. Главная функция мочевого пузыря — хранение мочи. Моча вырабатывается обеими почками, а затем транспортируется в мочевой пузырь по двум трубкам, называемым мочеточниками. При мочеиспускании мышцы мочевого пузыря сокращаются, и моча выходит из него с определённой скоростью через трубку, называемую мочеточником. Рак мочевого пузыря, или опухоль мочевого пузыря, может вызывать...злокачественный рак мочевого пузыряЭто аномальный, неконтролируемый рост тканей, возникающий из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря.Опухоль мочевого пузыря у мужчинРак мочевого пузыря встречается у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин, что частично объясняется более высокими показателями курения и воздействия других канцерогенов у мужчин. Рак мочевого пузыря является седьмым по распространенности видом рака среди мужчин во всем мире и наиболее распространенным видом рака, если рассматривать оба пола вместе. Показатель заболеваемости составляет 9 случаев на 100 000 мужчин и 2,2 случая на 100 000 женщин в год. Он занимает второе место среди урологических видов рака после рака предстательной железы. Во всем мире смертность от рака мочевого пузыря (на 100 000 человек в год) оценивается в 3,2 случая для мужчин и 0,9 случая для женщин.

Рак мочевого пузыря в основном поражает пожилых людей. 90% диагностированных случаев приходится на возраст от 50 до 55 лет. Средний возраст пациентов с диагнозом составляет 73 года. Рак мочевого пузыря чаще встречается у людей африканского происхождения. На начальной стадии диагностики у 85% пациентов рак ограничен мочевым пузырем и не распространяется за его пределы, в то время как у 15% наблюдаются метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы. Кроме того, у 70% пациентов заболевание носит поверхностный характер (не поражает мышечный слой). Однако у этих пациентов вероятность рецидива составляет 60-70%, а вероятность прогрессирования (распространение на мышечный слой) — 15-20% в течение двух лет. Рак мочевого пузыря имеет несколько стадий. Лечение зависит от конкретной стадии и степени злокачественности опухоли, а также от опыта и квалификации медицинской команды.

Виды рака мочевого пузыря - Патология

Уротелиальная карцинома — переходно-эпителиальный рак:Уротелиальная карцинома, также известная как переходноклеточная карцинома (ПКК), является наиболее распространенным типом рака мочевого пузыря (90-95%). Фактически, если у вас рак мочевого пузыря, это почти наверняка уротелиальная карцинома. Эти виды рака возникают из уротелиальных клеток, выстилающих внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Уротелиальные клетки также выстилают и покрывают весь мочевыводящий тракт, включая почечную лоханку, мочеточники и участок, где соединяется уретра. У людей с раком мочевого пузыря один и тот же тип рака может иногда развиваться в этих областях одновременно или в разное время. Поэтому необходимо обследовать весь мочевыводящий тракт на наличие опухолей.

Плоскоклеточная карцинома:Только 1-3% случаев рака мочевого пузыря составляют плоскоклеточные карциномы. Под микроскопом эти клетки очень похожи на плоские клетки кожи. Почти все плоскоклеточные карциномы мочевого пузыря, как правило, имеют более агрессивный прогноз и более склонны к метастазированию.

Аденокарцинома:До рождения существует связь между пупком и мочевым пузырем. Эта связь называется урахусом. Если часть этой связи сохраняется после рождения, она может впоследствии перерасти в рак. Раковые заболевания, возникающие в урахусе, являются разновидностью аденокарциномы. Аденокарциномы мочевого пузыря могут возникать в урахусе или мочевом пузыре, а также быть метастатическими. Приблизительно треть аденокарцином мочевого пузыря возникает именно здесь. Однако это редкое явление, составляющее около 1% всех случаев рака мочевого пузыря. Почти все аденокарциномы мочевого пузыря имеют плохой прогноз и склонны к метастазированию..

Мелкоклеточный рак:Менее 1% случаев рака мочевого пузыря составляют мелкоклеточные карциномы. Они возникают из нервоподобных клеток, называемых нейроэндокринными клетками. Эти опухоли, как правило, быстро растут и обычно требуют лечения химиотерапией, аналогичной той, которая используется при мелкоклеточном раке легких.

Саркома брыжейки:Саркомы начинаются в мышечных клетках мочевого пузыря, но встречаются они крайне редко. Первоначально саркомы лечатся так же, как и переходно-эпителиальные карциномы, но если необходима химиотерапия, применяются другие протоколы.

Распространение рака мочевого пузыря:Стенка мочевого пузыря состоит из множества слоев. Каждый слой состоит из различных типов клеток. Подавляющее большинство случаев рака мочевого пузыря начинается во внутреннем слое мочевого пузыря, называемом уротелием или переходным эпителием, и постепенно распространяется за пределы мочевого пузыря, в другие слои стенки мочевого пузыря и/или в сам мочевой пузырь, достигая больших объемов и стадий. По мере прогрессирования стадии лечение становится все более сложным. Со временем рак может распространяться за пределы мочевого пузыря и в близлежащие структуры. Рак мочевого пузыря распространяется через лимфатическую систему в предстательную железу, семенные пузырьки, прямую кишку, брюшину и брюшную полость; через лимфатическую систему в наружные и глубокие запирательные, наружные подвздошные, предкрестцовые, общие подвздошные, парааортальные, паракавальные и межаортокавальные лимфатические узлы; и через кровоток в легкие, печень, кости и надпочечники.

Поверхностный и диссеминированный (инвазивный и неинвазивный) рак мочевого пузыря:Рак мочевого пузыря делится на две группы: поверхностный или неинвазивный, то есть распространившийся на мышечный слой мочевого пузыря. Если папиллярная или плоская опухоль прорастает в более глубокие слои мочевого пузыря, то есть в мышечный слой, она называется инвазивной уротелиальной карциномой.

Это принципиальное различие проводится следующим образом:

• Поверхностные раковые заболевания мочевого пузыря (неинвазивные):Эти опухоли поражают только внутренний слой клеток (переходный эпителий). Они не проникают в более глубокие слои. К этой группе относятся 70-75% случаев. Вероятность их распространения или инвазии ниже, чем у плоских опухолей (15-20%).
• Инвазивные формы рака мочевого пузыря:Рак может распространяться и прогрессировать в более глубокие слои стенки мочевого пузыря. Такие виды рака чаще распространяются на другие участки тела и сложнее поддаются лечению.

Типы папиллярного и плоского рака мочевого пузыря:Рак мочевого пузыря также подразделяется на два подтипа: папиллярный и плоский, в зависимости от способа его роста. По сути, с 2015 года рак мочевого пузыря также подразделяется на две группы на основе его генетического и молекулярного состава или структуры: люминальный и базальный. В патологии иммуногистохимическая дифференциация между люминальным (GATA3-положительным) и базальным (KRT5/6-положительным) может быть проведена с точностью до 90%. Кроме того, существует также патологическая единица, называемая карциномой in situ.

1. Папиллярно-луминальные карциномы:Они растут в виде тонких, пальцеобразных, похожих на цветную капусту выступов с внутренней поверхности мочевого пузыря в его просвет. Папиллярно-просветные опухоли обычно прорастают в просвет мочевого пузыря, не распространяясь на более глубокие слои. Такие опухоли называются поверхностными, или неинвазивными, папиллярными раками. Большинство очень низкозлокачественных (медленно растущих), неинвазивных папиллярных раков называются папиллярными уротелиальными новообразованиями с низким метастатическим потенциалом и, как правило, имеют очень хороший прогноз.

Папиллярно-люминальные раки возникают из среднего и поверхностного слоев уротелия, имеют лучший прогноз, чем базальный тип, обычно содержат рецепторы эстрогена и демонстрируют различия в генетических и молекулярных маркерах (мутации FGFR3, ELF3, CDKN1A, TSCI) по сравнению с базальным типом. Они также более чувствительны к иммунотерапии, чем базальный тип.

2. Плоские карциномы (базальный тип):Они не растут в направлении внутренней полости мочевого пузыря. Они, как правило, распространяются с внутренней поверхности мочевого пузыря наружу, к мышечному слою. Базальный тип рака мочевого пузыря чаще бывает плоским, возникает из нижнебазального слоя уротелия, имеет худший прогноз, чем люминальный тип, демонстрирует различия в молекулярных и генетических маркерах (преобладают мутации TP53, RBI) по сравнению с базальным типом и более чувствителен к химиотерапии на основе цисплатина, чем люминальный тип. Частота саркоматоидной и плоскоклеточной трансформации, считающейся признаком плохого прогноза при варианте рака, выше при базальном типе по сравнению с люминальным. Базальный тип рака мочевого пузыря чаще встречается среди мышечно-инвазивных опухолей у женщин. Это может быть одной из причин плохого прогноза рака мочевого пузыря у женщин.

3. Карцинома in situ:Если плоская опухоль расположена только во внутреннем слое клеток мочевого пузыря и еще не распространилась на более глубокие слои, она называется карциномой in situ (неинвазивная плоская карцинома — CIS). CIS — это высокозлокачественный переходно-эпителиальный рак с слизистыми границами и бархатисто-травянистой текстурой. Его клиническое значение заключается в потенциальной способности к инвазии и распространению в 40-60% случаев.

Карцинома in situ подразделяется на 3 группы в зависимости от ее клинического типа.

• Первичная опухоль: изолированная первичная карцинома in situ, не связанная с папиллярной опухолью;
• Вторичные осложнения: рецидив в виде карциномы in situ у пациентов, у которых ранее была папиллярная опухоль.
• Одновременное наличие карциномы in situ, сопровождающей наличие уротелиальной опухоли в мочевом пузыре.

Факторы риска рака мочевого пузыря

Хотя единой определенной причины рака мочевого пузыря не существует, известно множество факторов риска, хотя наличие этих факторов риска не обязательно приводит к раку. К изменяемым факторам относятся курение и воздействие канцерогенов, а к неизменяемым — возраст, генетическая предрасположенность и наследственность. Рак мочевого пузыря может также возникать без каких-либо сопутствующих факторов риска.

Табак и табачные изделия (сигареты):Курение является одним из важнейших факторов риска. Заболеваемость раком мочевого пузыря у курильщиков в 3-4 раза выше. Количество, доза и продолжительность курения — все это повышает риск. Сообщается, что риск снижается на 30-60% в течение 2-4 лет у тех, кто бросил курить. Хотя до конца не изучено, как именно курение влияет на развитие рака мочевого пузыря, считается, что это связано с канцерогенными веществами, такими как ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в сигаретах. Согласно исследованиям, табак содержит множество канцерогенных веществ и является причиной почти половины случаев рака мочевого пузыря.

Профессиональное воздействие и используемые химические вещества:Профессиональное воздействие ароматических аминов, полициклических ароматических углеводородов и хлорированных углеводородов составляет приблизительно 10% всех случаев и является вторым по значимости фактором риска развития рака мочевого пузыря. Многие профессиональные группы, такие как работники лакокрасочной промышленности, химчистки, текстильной промышленности, резиновой и алюминиевой промышленности, химической промышленности, маляры, работники нефтедобывающей промышленности, зубные техники и парикмахеры, подвержены риску из-за воздействия определенных химических веществ. Среди этих химических веществ вещества, доказавшие свою канцерогенность (такие как 2-нафтиламин, 4-аминобифенил, бензол и бензидин), предположительно накапливаются в моче, оказывают канцерогенное воздействие на клетки слизистой оболочки мочевого пузыря и вызывают генные мутации в клетках мочевого пузыря.

Инфекция-воспаление:В районах, где эндемичен шистосомоз (бильгарциоз), паразитарное заболевание, плоскоклеточный рак мочевого пузыря развивается примерно в 5% случаев инфицирования. Аналогично, длительное использование постоянных мочевых катетеров и состояния, вызывающие хроническое раздражение, такие как камни в мочевом пузыре, повышают риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря. У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем было показано, что этот риск можно снизить, используя катетеры-презервативы вместо постоянных катетеров или проводя чистую периодическую катетеризацию..

Лекарственные препараты - Лучевая терапия:Обезболивающее фенацетин, противораковый препарат циклофосфамид и известный препарат от диабета (ПГЗН) — все это лекарства, которые повышают риск развития рака мочевого пузыря. Было также показано, что пищевые добавки, содержащие аристолоховую кислоту, увеличивают риск рака мочевого пузыря. Лучевая терапия (облучение) области таза, будь то при гинекологических онкологических заболеваниях или по любой другой причине, также представляет риск развития рака мочевого пузыря. Это облучение увеличивает риск рака мочевого пузыря в 3-4 раза по сравнению с общей популяцией.

Потребление воды и питание:Увеличение потребления воды снижает риск рака мочевого пузыря. Это может быть связано с более частым опорожнением мочевого пузыря, что приводит к более короткому периоду пребывания канцерогенных веществ в мочевом пузыре и их более низким концентрациям. Хлорирование питьевой воды и повышение уровня тригалометанов потенциально канцерогенны, а воздействие высоких уровней мышьяка в питьевой воде (загрязненная мышьяком вода) также увеличивает риск рака мочевого пузыря. Курение оказывает комбинированное воздействие с воздействием мышьяка. Хотя связь между использованием красок для волос и риском остается неясной, повышенный риск наблюдался у людей, использующих стойкие краски для волос, и у тех, у кого замедлена ацетилизация NAT2. Влияние метаболических факторов (индекс массы тела, артериальное давление, уровень глюкозы в плазме, холестерин и триглицериды) неясно. Пищевые привычки, по-видимому, оказывают незначительное влияние; недавно было обнаружено, что флавоноиды, которые придают растениям яркие цвета, такие как желтый, оранжевый и красный, и выполняют антиоксидантные функции в организме человека, оказывают защитное действие. Сообщается, что средиземноморская диета, характеризующаяся потреблением овощей и ненасыщенных жиров (оливкового масла) и умеренным потреблением белка, связана с более низкой частотой возникновения рака мочевого пузыря.

Возраст и пол:Риск развития рака мочевого пузыря увеличивается с возрастом. Приблизительно 90% людей, страдающих раком мочевого пузыря, старше 55 лет. Рак мочевого пузыря встречается в 3-4 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Генетическая и семейная предрасположенность:У лиц, в семьях которых были случаи рака мочевого пузыря, повышен риск развития этого заболевания. Хотя семейный анамнез, по-видимому, оказывает незначительное влияние, и до настоящего времени не было выявлено четкой значимости каких-либо генетических вариаций в развитии рака мочевого пузыря, генетические события, приводящие к раку мочевого пузыря, до конца не изучены. Генетическая предрасположенность действительно влияет на риск развития рака мочевого пузыря под воздействием других факторов. Однако считается, что в этом процессе участвуют несколько механизмов, таких как активация онкогенов — генов, которые помогают клеткам расти, делиться и выживать, — и инактивация генов-супрессоров опухолей, которые обычно контролируют деление клеток, исправляют ошибки в ДНК или вызывают гибель клеток в нужное время. К ним относятся генетические делеции на хромосоме 9, мутации в гене-супрессоре опухолей p53, делеция хромосомы 17p и потеря хромосомы 11p, содержащей протоонкоген c-Ha-ras.

Известно, что мутация в гене ретинобластомы (RB1) повышает риск развития рака мочевого пузыря. Болезнь Коудена, вызываемая мутациями в гене PTEN, в основном связана с раком молочной железы и щитовидной железы. У лиц с этим заболеванием также повышен риск развития рака мочевого пузыря. Синдром Линча в основном связан с раком толстой кишки и эндометрия. У лиц с этим синдромом также выявлен повышенный риск развития рака мочевого пузыря.

Наличие рака мочевого пузыря:Если у пациента в анамнезе был рак мочевого пузыря, вероятность повторного развития того же типа рака в других отделах мочевого пузыря, а также в мочеточнике и почечной лоханке, довольно высока. Поэтому пациентам с раком мочевого пузыря необходимо тщательное наблюдение с целью проверки различных участков мочевыводящих путей.

Врожденные дефекты мочевого пузыря:До рождения существует связь между пупком и мочевым пузырем. Эта связь называется мочевым протоком (урахусом). Если часть этой связи сохраняется после рождения, она может впоследствии перерасти в рак. Раковые заболевания, начинающиеся в мочевом протоке, являются разновидностью аденокарциномы. Приблизительно треть аденокарцином мочевого пузыря возникает именно здесь. Однако это редкое заболевание, на которое приходится около 1% всех случаев рака мочевого пузыря. Другая редкая врожденная аномалия, называемая экстрофией, значительно увеличивает риск рака мочевого пузыря. При экстрофии мочевого пузыря и сам мочевой пузырь, и брюшная стенка перед ним не закрываются полностью во время внутриутробного развития.

Какие симптомы у рака мочевого пузыря?

Наличие крови в моче - Кровянистое мочеиспускание (гематурия):Кровь в моче — наиболее распространенный симптом рака мочевого пузыря. Обычно она безболезненна и содержит сгустки. В зависимости от количества крови в моче, видимое кровотечение может быть от розового до темно-красного цвета, или же моча может быть нормальной, с обнаружением лишь микроскопических частиц крови при анализе мочи. Кровотечение может быть непостоянным; оно может присутствовать один день и отсутствовать на следующий, а моча может оставаться прозрачной в течение недель или даже месяцев. Однако, если рак мочевого пузыря присутствует, кровь в моче со временем появится снова. На ранних стадиях рака мочевого пузыря это обычно вызывает кровотечение и может не вызывать боли или других жалоб. Иногда вместе с кровотечением может возникать легкая боль или жжение при мочеиспускании. Кровь в моче не всегда означает наличие рака мочевого пузыря. Она может быть вызвана инфекциями мочевыводящих путей, раком почек и предстательной железы, камнями в почках, мочевом пузыре и мочевыводящих путях, увеличением предстательной железы и многими другими причинами, помимо рака мочевого пузыря.

Изменения в привычках мочеиспускания и симптомы жжения/дизурии:Эти симптомы встречаются не только при раке мочевого пузыря; они также могут быть вызваны инфекциями мочевыводящих путей, раком почек и предстательной железы, камнями в почках, мочевом пузыре и мочевыводящих путях, увеличением предстательной железы и многими другими заболеваниями, помимо рака мочевого пузыря.

Вот на что поступают жалобы:

• Необходимость мочиться чаще обычного
• Боль или жжение при мочеиспускании
• Острая потребность в мочеиспускании, даже если мочевой пузырь недостаточно наполнен.
• Затрудненное мочеиспускание или слабая струя мочи
• Необходимость мочиться несколько раз за ночь.

Симптомы запущенного рака мочевого пузыря:Крупные опухоли мочевого пузыря или опухоли, распространившиеся на другие части тела, иногда могут вызывать другие симптомы, например, перечисленные ниже. Многие из этих жалоб могут быть вызваны не только раком мочевого пузыря, но важно пройти обследование.

К симптомам запущенного рака могут относиться:

• Неспособность мочиться
• Боль в спине с одной стороны
• Потеря аппетита и снижение веса
• Чувство усталости или слабости
• Отек ног
• Боль в костях

Как диагностируется рак мочевого пузыря?

Диагноз рака мочевого пузыря обычно ставится, в первую очередь, на основании симптомов и жалоб пациента. Иногда рак мочевого пузыря может быть обнаружен во время плановых осмотров. Помимо этого, при подозрении на рак мочевого пузыря необходимы дополнительные обследования и анализы для подтверждения диагноза.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование:Для более подробного изучения ваших симптомов, информация о вашей медицинской истории и семейном анамнезе может быть полезна при диагностике рака мочевого пузыря.

2. Физический осмотр:Систематическое физическое обследование является первым шагом в диагностике, направленным на сбор информации о возможных симптомах рака мочевого пузыря и других проблемах со здоровьем. Кроме того, может быть проведено пальцевое ректальное исследование и, при необходимости, гинекологическое обследование у женщин. Во время этих обследований иногда можно пропальпировать опухоль мочевого пузыря, определить ее размер и оценить, распространилась ли она.

3. Анализ мочи:Первым шагом в диагностике рака мочевого пузыря является анализ мочи на наличие крови (гематурия). Кровь в моче часто бывает вызвана нераковыми заболеваниями, такими как инфекции, но также является ранним признаком рака мочевого пузыря. Кровь в моче может быть микроскопической или достаточно крупной, чтобы ее можно было увидеть невооруженным глазом. У некоторых пациентов может быть назначен посев для выявления инфекции мочевыводящих путей.

4. Цитологическое исследование мочи:Этот тест включает в себя поиск отслоившихся раковых клеток в свежей моче или жидкости для промывания мочевого пузыря под микроскопом. Цитологическое исследование мочи важно для диагностики рака мочевого пузыря, но оно более полезно для выявления опухолей высокой степени злокачественности; поэтому оно недостаточно надежно в качестве скринингового теста. Нормальный результат не обязательно означает отсутствие рака мочевого пузыря, и этот тест недостаточно надежен для постановки диагноза. Для представления результатов этого теста установлены определенные стандарты.

Стандартизированная система отчетности была опубликована Парижской рабочей группой в 2016 году.

• Достаточность образцов мочи;
• Отрицательный результат на высокозлокачественную уротелиальную карциному (отрицательный результат);
• атипичные уротелиальные клетки
• Подозревается в наличии высокозлокачественной уротелиальной карциномы (Подозреваемый);
• высокозлокачественная уротелиальная карцинома
• низкодифференцированная уротелиальная неоплазия

5. Анализы мочи на онкомаркеры:Эти тесты могут выявлять в моче определенные вещества, указывающие на рак мочевого пузыря, тем самым помогая в его диагностике, но ни один из этих тестов не является достаточно надежным для постановки диагноза, и независимо от результатов, они не дают абсолютного ответа для диагностики и наблюдения. Они более надежны, чем цитологическое исследование. Они могут пропустить некоторые случаи рака мочевого пузыря, или в некоторых случаях результат теста может быть аномальным даже у людей без рака. В настоящее время эти тесты в основном используются для поиска рака мочевого пузыря у людей с симптомами и жалобами, или в качестве вспомогательного средства для диагностики рецидива при наблюдении за больными раком мочевого пузыря. Наличие крови в моче, действие БЦЖ и инфекции влияют на результаты этих тестов. Согласно имеющейся информации, ни один маркер в моче не может заменить цистоскопию при наблюдении или снизить частоту рутинной цистоскопии.

Эти тесты:

• UroVysion ™(FISH):Этот тест помогает выявить хромосомные изменения, часто встречающиеся в клетках рака мочевого пузыря.
• Тесты BTA - BTA - Stat and Trac:Эти тесты выявляют в моче вещество, называемое антигеном опухоли мочевого пузыря (BTA), также известное как белок, связанный с фактором комплемента человека (CF-Hrp). Существует два метода измерения: количественный ИФА BTA-trac и BTA-stat, который представляет собой прямой тест, аналогичный тесту на беременность.
• ИммуноЦит™:Этот тест используется для выявления присутствия таких веществ, как муцин и карциноэмбриональный антиген (КЭА), которые обычно обнаруживаются в раковых клетках.
• NMP22 BladderChek®:Этот анализ выявляет в моче белок под названием NMP22 (ядерный матричный белок 22). У людей с раком мочевого пузыря часто наблюдается его повышенный уровень.
• Рецептор фактора роста фибробластов (FGFR), теломеразная обратная транскриптаза (TERT), микросателлитный анализ и др.

6. Цистоскопия:Рак мочевого пузыря диагностируется с помощью цистоскопии и биопсии. Цистоскопия — наиболее важный и фундаментальный эндоскопический метод, используемый для диагностики рака мочевого пузыря и мониторинга рецидивов после лечения. Она позволяет осмотреть мочевой пузырь и уретру с помощью тонкой трубки с камерой и подсветкой, называемой цистоскопом. Цистоскопия для диагностики рака мочевого пузыря позволяет не только поставить диагноз, но и провести биопсию, взять образцы для цитологического исследования и, при необходимости, хирургическое вмешательство для лечения рака мочевого пузыря первой линии, а именно трансуретральную резекцию рака мочевого пузыря (ТУР-МТ), — все это выполняется за один сеанс. Это то, что мы называем цистоскопией, и необходимая процедура. Бимануальное исследование должно проводиться под наркозом. Это позволяет получить представление о степени и стадии существующего рака. При цистоскопическом исследовании поражения, которые выглядят как папиллярные образования, обычно указывают на низкодифференцированную и неинвазивную опухоль, в то время как солидные и плоские поражения предполагают более высокодифференцированную и агрессивную опухоль. Кроме того, если полное удаление опухоли, включая мышечный слой, невозможно (первичное лечение), удаляется часть опухоли, включая мышечный слой, и отправляется на патологоанатомическое исследование. Цистоскопия обычно проводится с помощью жесткого (металлического) цистоскопа, но может быть выполнена и с помощью гибкого (гибкого) цистоскопа, хотя они не так удобны и эффективны, как жесткие цистоскопы. Для повышения эффективности цистоскопии были разработаны новые методики.

Эти:

• Узкополосная визуализация:Узкополосная визуализация (NBI) включает в себя воздействие на внутреннюю слизистую оболочку мочевого пузыря определенными синими и зелеными длинами волн света во время стандартной цистоскопии. Это повышает визуальный контраст между здоровой и раковой тканью, облегчая обнаружение опухолей в мочевом пузыре. Этот метод не требует введения контрастных веществ в мочевой пузырь.
• Floresans sistoskopi(Также известна как цистоскопия с использованием ультрафиолетового света) Эта процедура может проводиться в сочетании с обычной цистоскопией. Для этого исследования в мочевой пузырь во время цистоскопии вводится активируемый светом препарат. Он поглощается раковыми клетками. Когда врач затем направляет синий свет через цистоскоп, любые клетки, содержащие препарат, начинают светиться (флуоресцировать). Это помогает врачу увидеть аномальные участки, которые могли быть пропущены при обычном использовании белого света.
• Конфокальная лазерная микроэндоскопия:Это высокоразрешающий зонд для визуализации, предназначенный для проведения эндоскопической гистологической оценки в режиме реального времени, но он еще не получил стандартного применения; необходимы доказательства его полезности.
• Система визуализации SPIES:Профессиональная система улучшения изображений Storz (IMAGE1 S, официально называемая SPIES) использует четыре различных световых спектра. Однако, опять же, по этому методу у нас пока нет достаточной информации, подтвержденной научными данными, о результатах его применения.

7. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР-МТ):Если во время цистоскопии обнаруживаются какие-либо аномальные участки, берутся биопсии из этих участков для определения наличия рака, и, если возможно, опухоль удаляется в качестве лечения первой линии. Взятие биопсии из аномального участка является процедурой первой линии лечения при наличии явной опухоли: закрытая операция по удалению опухоли мочевого пузыря, также известная как трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР-МТ). Во время этой процедуры удаляется опухоль и часть мышечной ткани мочевого пузыря, окружающей опухоль. Удаленные образцы затем отправляются в патологоанатомическую лабораторию. Если обнаруживается рак, анализ определяет, распространился ли он на мышечный слой стенки мочевого пузыря (распространился ли). Это позволяет определить как наличие рака, так и, если да, то распространился ли он на мышечный слой. Эти результаты вносят неоценимый вклад в стадирование опухоли. Рак мочевого пузыря иногда может развиваться более чем в одной области мочевого пузыря (или других частях мочевыводящих путей). Поэтому образцы биопсии могут быть взяты из нескольких разных мест в мочевом пузыре и мочевыводящих путях, особенно если есть серьезные подозрения на рак, но явная опухоль не видна. Полученная жидкость для промывания мочевого пузыря также направляется в патологоанатомическое отделение для цитологического анализа.

8. Результаты биопсии:Образцы биопсии исследуются в лаборатории патологоанатомом и отправляются в другую лабораторию для анализа. Если обнаруживается рак мочевого пузыря, определяется степень распространения опухоли, тип клеток и степень злокачественности. Степень инвазивности биопсии может указывать на то, насколько глубоко рак проник в стенку мочевого пузыря. Это имеет решающее значение при выборе лечения.

Соответственно:

• Неинвазивный рак мочевого пузыря:Рак называется неинвазивным, если он остается во внутреннем слое клеток, не проникая в более глубокие слои. Этот термин также может использоваться для описания поверхностного или неинвазивного рака мочевого пузыря.
• Инвазивный рак мочевого пузыря:Если рак проникает в более глубокие слои мочевого пузыря, он называется инвазивным. Инвазивные виды рака более склонны к распространению и сложнее поддаются лечению.

Классификация раковых клеток:Рак мочевого пузыря классифицируется по степени злокачественности раковых клеток под микроскопом. Низкодифференцированные опухоли напоминают нормальную ткань мочевого пузыря и часто называются хорошо дифференцированными. Прогноз при таких опухолях обычно благоприятный. Высокодифференцированные опухоли менее похожи на нормальную ткань и более агрессивны. Их также можно описать как плохо дифференцированные или недифференцированные. Высокодифференцированные опухоли чаще прорастают в стенку мочевого пузыря и распространяются за его пределы. Лечение таких опухолей сложнее.

9. Внутривенная пиелография (ВВП):Внутривенная пиелография (ВВП), также называемая внутривенной урографией (ВУГ), представляет собой рентгеновское исследование всей мочевыделительной системы, проводимое после введения в вену специального контрастного вещества. Это вещество выводится из кровотока почками, а затем попадает в мочеточники и мочевой пузырь. В процессе исследования делаются рентгеновские снимки. Контрастное вещество позволяет визуализировать эти органы на рентгеновском снимке и помогает выявить опухоли мочевыводящих путей. Пациентам с аллергией в анамнезе или любыми заболеваниями почек может быть предложен другой метод исследования. ВВП обычно не используется для диагностики рака мочевого пузыря; компьютерная томография (КТ) может предоставить более ценную информацию.

Ретроградная пиелограмма (РПГ):Для этого исследования катетер (тонкая трубка) вводится в мочевой пузырь или мочеточник через уретру. Затем через этот катетер вводится контрастное вещество, и мочевой пузырь, мочеточники и почечные полости визуализируются с помощью рентгеновских лучей. Этот метод не является одним из наиболее часто используемых, в отличие от внутривенной пиелографии (ВВП).

10. Компьютерная томография (КТ):Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи для получения подробных поперечных изображений тела. Компьютерная томография почек, мочеточников и мочевого пузыря называется КТ-урографией. Она может предоставить подробную информацию о размере, форме и расположении любых опухолей в мочевыводящих путях, включая мочевой пузырь. Она также может помочь выявить увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости и тазу, которые могут быть злокачественными, а также в других органах, и определить наличие метастазов.

Биопсия иглой под контролем КТ:Компьютерная томография также может использоваться для наведения биопсийной иглы на подозрительную опухоль. Это позволяет получить образцы из областей, куда мог распространиться рак.

11. Магнитно-резонансная томография (МРТ):Подобно компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет подробные изображения мягких тканей тела. Однако при МРТ используются радиоволны и мощные магниты вместо рентгеновских лучей. МРТ-изображения позволяют судить о том, распространился ли рак мочевого пузыря на соседние ткани и органы, или на близлежащие ткани или лимфатические узлы. Также может быть выполнена МРТ-урография — специализированный метод визуализации верхней части мочевыделительной системы (мочеточник и почечная лоханка).

Многопараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ)Его роль в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря еще не определена. Недавно была опубликована стандартизированная методика составления отчетов по мультипараметрической МРТ для пациентов с раком мочевого пузыря (VIRADS), но она еще не стала общепринятой практикой.

12-УЗИ: UУльтразвуковое исследование может быть полезно для определения размера рака мочевого пузыря и того, распространился ли он за пределы мочевого пузыря на близлежащие органы или ткани. Его также можно использовать для проверки состояния почек. Это простой и легкий метод.

Биопсия иглой под контролем УЗИ: Ультразвуковое исследование также может использоваться для проведения биопсии в подозрительном на рак участке брюшной полости или таза.

13. Рентген грудной клетки:Рентгенография грудной клетки может быть проведена для выявления распространения рака мочевого пузыря на легкие. Однако сегодня этот метод не является наиболее предпочтительным, поскольку для этой цели обычно используется компьютерная томография грудной клетки.

14. Сканирование костей:Сцинтиграфия костей может помочь выявить рак, распространившийся на кости. Этот тест обычно проводится, если у вас нет таких симптомов, как боль в костях, или если анализы крови показывают, что рак мог распространиться на кости. Для этого небольшое количество низкоактивного радиоактивного вещества вводится в поврежденные участки костей. Специальная камера подсчитывает интенсивность радиоактивности, и можно визуализировать всю скелетную систему. Сцинтиграфия костей может показать наличие рака в костях, но для подтверждения диагноза может потребоваться дополнительная визуализация с помощью других методов, таких как рентгенография, МРТ или даже биопсия кости.

15. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ):ПЭТ/КТ — это комбинированное исследование с использованием радиоактивного материала и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ), которое все чаще применяется для выявления распространения рака мочевого пузыря на лимфатические узлы и другие органы. ПЭТ-КТ может повысить вероятность обнаружения отдаленных метастазов. Однако этот метод не рекомендуется для стадирования опухолей мочевого пузыря.

Определение стадии и степени злокачественности рака мочевого пузыря

После постановки диагноза рака мочевого пузыря проводятся исследования, чтобы определить, распространился ли рак и, если да, то насколько. Этот процесс называется стадированием. Стадия рака описывает размер и степень распространения опухоли в организме. Стадирование помогает определить, насколько серьезен рак и как лучше всего его лечить. Стадия является одним из наиболее важных факторов, позволяющих предсказать, как будет проводиться лечение и насколько успешным оно будет. Стадирование рака мочевого пузыря основывается на результатах физического осмотра, биопсии и визуализационных исследований (КТ или МРТ, рентгенография и т. д.), указанных в диагнозе рака мочевого пузыря, а также на результатах хирургического вмешательства.

Для определения стадии рака необходимо ответить на следующие вопросы:

• Насколько глубоко рак проник в стенку мочевого пузыря, и если да, то в какой степени?
• Распространился ли рак на органы и ткани, прилегающие к мочевому пузырю?
• Распространился ли рак на лимфатические узлы, расположенные рядом с мочевым пузырем, или на отдаленные органы?

Классификация опухолей, лимфатических узлов и метастазов (TNM):Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), была обновлена ​​в 2017 году, но никаких изменений в отношении опухолей мочевого пузыря внесено не было. Она основана на трех основных элементах информации.

• Т:В нем описывается, насколько далеко основная (первичная) опухоль распространилась вдоль стенки мочевого пузыря и распространилась ли она на близлежащие ткани.
• Н:Это указывает на распространение рака в лимфатические узлы, расположенные рядом с мочевым пузырем. Лимфатические узлы представляют собой скопления клеток иммунной системы размером с фасоль, куда раковые клетки часто распространяются в первую очередь.
• М:Это показывает, распространился ли рак (метастазы) на другие органы, такие как легкие или печень, или на отдаленные участки, например, лимфатические узлы, расположенные не рядом с мочевым пузырем.
• Цифры или буквы после T, N и M,Это позволяет получить более подробную информацию о каждом из этих факторов. Более высокие значения означают, что рак находится на более поздней стадии. После определения категорий T, N и M, окончательная стадия обычно определяется после операции.

Как правило, чем ниже число, тем меньше распространился рак. Более высокое число, например, IV стадия, означает более запущенную стадию заболевания. А в обозначении стадии более ранняя буква указывает на более низкую стадию. Раковые заболевания со схожими стадиями, как правило, имеют схожий внешний вид и обычно лечатся аналогично.

Система стадирования, представленная в таблице ниже, относится к окончательной патологической стадии. Она основана на результатах физического осмотра, биопсии, визуализационных исследований и послеоперационных патологических данных. Эта стадия является более точной, чем клиническая стадия, которая определяется исключительно на основе данных предоперационного анализа.

Система стадирования TNM для рака мочевого пузыря (2017)

Т - Опухоль:

TX: Опухоль не подлежит обследованию.

T0: Признаков наличия опухоли не обнаружено.

Ta: Неинвазивный – нераспространяющаяся папиллярная карцинома.

Tis: Карцинома In-sutu: "плоская опухоль"

Т1: Опухоль проникла в подэпителиальную соединительную ткань и распространилась на нее.

Т2: Опухоль распространилась на мышечный слой.

Т2а: Опухоль распространилась на половину мышечного слоя.

T2b: Опухоль распространилась в глубокий мышечный слой, то есть вышла за пределы самого внутреннего слоя мышцы.

Т3: Опухоль распространилась за пределы мочевого пузыря в перивезикальную ткань.

Т3а: Микроскопически обнаружено просачивание за пределы мочевого пузыря.

Т3б: Макроскопически видимое внепузырное образование (образование, выходящее за пределы мочевого пузыря).

Т4: Опухоль распространилась на один из следующих органов: строму предстательной железы, семенные пузырьки.

матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка

Т4а: Опухоль распространилась на строму предстательной железы, семенные пузырьки, матку или влагалище.

Т4б: Опухоль распространилась на стенку таза или брюшную стенку.

N - Регионарные лимфатические узлы

NX: Регионарные лимфатические узлы не подлежат оценке.

N0: Отсутствуют метастазы в региональных лимфатических узлах.

N1: Метастаз в одном лимфатическом узле в области таза (подчревный, запирательный, наружный подвздошный или

пресакральная)

N2: Метастазы в множественных региональных лимфатических узлах истинного таза (подчревные, запирательные,

наружная подвздошная или предкрестцовая область)

N3: Обширные метастазы в подвздошных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы

M0: Отсутствуют отдаленные метастазы.

M1a: Метастазы в нерегиональные лимфатические узлы

M1b: Метастазы в другие отдаленные области и органы.

Подклассификация Т1:Сообщается, что субклассификация Т1 может существенно влиять на определение течения и лечения рака. Было показано, что глубина и протяженность собственной пластинки слизистой оболочки имеют прогностическое значение. Ее использование в последнее время рекомендуется в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2016 года.

Гистологическая классификация уротелиальных карцином мочевого пузыря:

Рейтинг ВОЗ 1973 года

• 1-я степень: хорошо дифференцированный
• 2-я степень: умеренно дифференцированная
• 3 класс: низкая степень дифференциации

Система классификации ВОЗ 2004/2016 гг. (папиллярные поражения)

• Папиллярная уротелиальная неоплазма с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP)
• Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности (LG).
• Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности (ВЗК)

SO 2004 Гистологическая классификация плоских поражений

1. При незлокачественных поражениях:

• Уротелиальная пролиферация с неизвестным злокачественным потенциалом (плоское поражение без атипии или папиллярных изменений).
• Реактивная атипия (атипичное плоское поражение).
• Атипия неизвестного значения.
• Уротелиальная дисплазия.

2. Что касается злокачественных новообразований: уротелиальная карцинома in situ всегда имеет высокую степень злокачественности.

Варианты уротелиальных карцином и лимфоваскулярная инвазия: микропапиллярные, плазмоцитоидные и саркоматоидные варианты уротелиальной карциномы имеют еще худший прогноз, чем чистая высокодифференцированная уротелиальная карцинома. Наличие лимфоваскулярной инвазии (ЛВИ) при патологическом исследовании является фактором, повышающим степень патологической стадии и связанным с худшим прогнозом.

Типы вариантов:

• Уротелиальная карцинома (более 90% всех случаев);
• Уротелиальные карциномы с частичной плоскоклеточной и/или железистой или трофобластической дифференцировкой;
• Микропапиллярная уротелиальная карцинома;
• Вложенный вариант и микрокистозная уротелиальная карцинома;
• Плазмоцитоидные, гигантские клетки, перстневидные, рассеянные, недифференцированные;
• Лимфоэпителиомоподобное образование;
• Некоторые виды уротелиальной карциномы, а также другие редкие формы; мелкоклеточные карциномы; саркоматоидная уротелиальная карцинома.

Молекулярная классификация:Были исследованы молекулярные маркеры и их прогностическая роль. Эти методы, особенно сложные подходы, такие как классификация пациентов на основе молекулярной классификации, являются многообещающими, но пока не пригодны для рутинного применения.

Классификация пациентов с раком мочевого пузыря по группам риска

• Опухоли низкого риска:Первичная опухоль, единичное поражение, стадия Ta, G1 (низкая степень злокачественности), менее 3 см, без сопутствующей карциномы in situ.
• Опухоли промежуточного риска:В него входят все поверхностные опухоли низкого и высокого риска. В это покрытие включены пациенты с ежегодными рецидивами или их отсутствием, а также те, кто получал внутриполостную химиотерапию сразу после ТУР-МТ.
• Опухоли высокого риска:В этот перечень входят все опухоли стадии Т1, все высокозлокачественные опухоли (3 степени), карцинома in situ (CIS), множественные опухоли с частыми рецидивами (более одного раза в год), опухоли размером более 3 см, а также опухоли стадии Ta низкой/средней степени злокачественности (1-2 степени).
• Подгруппа опухолей с самым высоким риском:Сюда входят опухоли стадии Т1 и высокой степени злокачественности (3 степени), сопровождающиеся карциномами in situ (CIS), многочисленные и/или крупнообъемные и/или рецидивирующие опухоли стадии Т1 и высокой степени злокачественности, опухоли стадии Т1 и высокой степени злокачественности в предстательной железе, сопровождающиеся карциномами in situ (CIS), некоторые варианты гистологических форм уротелиальной карциномы, а также опухоли, демонстрирующие лимфоваскулярную инвазию.

Показатели выживаемости при раке мочевого пузыря

Показатели выживаемости — это цифры, дающие представление о том, какой процент людей с одним и тем же типом и стадией рака остаются в живых в течение определенного периода времени (обычно 5 лет) после постановки диагноза. Они не могут точно сказать, сколько вы проживете, но могут помочь лучше понять, насколько вероятно, что ваше лечение будет успешным. Важно помнить, что показатели выживаемости являются приблизительными и часто основаны на результатах лечения большого числа людей с определенным видом рака, но они не могут предсказать, что произойдет в конкретном случае. Эта статистика может сбивать с толку и вызывать дополнительные вопросы.

Эти группы формируются следующим образом:

• Локализованное заболевание:Нет никаких признаков того, что рак распространился за пределы мочевого пузыря.
• Региональное распространение:Рак распространился из мочевого пузыря на близлежащие структуры или лимфатические узлы.
• Отдаленные метастазы:Рак распространился на отдаленные части тела, такие как легкие, печень или кости.

Показатели пятилетней выживаемости при раке мочевого пузыря.

• Карцинома in situ в чистом виде: 96%
• Локализованное заболевание: 69%
• Региональное распространение: 37%
• Отдаленные метастазы: 6%
• Если объединить все этапы: 77%

Лечение рака мочевого пузыря, Лечение рака мочевого пузыря, Лечение опухоли мочевого пузыря

Многопрофильный подход к лечению рака мочевого пузыря.

Принятие решений в лечении рака требует объединения большого объема данных, включая симптомы и информацию, полученную с помощью методов визуализации, таких как МРТ/КТ и ПЭТ, и предполагает междисциплинарный подход — интеграцию всех соответствующих отделов — для выбора наиболее подходящего лечения для пациента. Международные стандарты лечения рака требуют именно такого подхода.

В частной клинике профессора доктора Хакки Перка планирование лечения уроонкологических пациентов осуществляется с использованием междисциплинарного подхода. Раз в неделю в больнице, с которой у меня заключено соглашение, на онкологическом консилиуме обсуждаются случаи онкологических больных, в состав которого входят урологи, онкологи, специалисты по лучевой терапии, специалисты по ядерной медицине, патологоанатомы и радиологи. Решения и процедуры лечения этих пациентов окончательно утверждаются. Процедуры лечения пациентов с раком предстательной железы, раком почек, опухолями надпочечников, раком мочевого пузыря и раком яичек определяются с участием всех соответствующих отделений.

Кроме того, в лечении онкологических пациентов руководствуются международными онкологическими рекомендациями, такими как NCCN, ASCO, EAU и AUA. В рамках таких междисциплинарных проектов и онкологических советов рассматриваются и принимаются решения по всем аспектам состояния пациента. На этих советах также проводятся презентации с отзывами о пациентах, проходящих лечение.

А- Операция по удалению рака мочевого пузыря

1. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР-МТ), операция ТУР мочевого пузыря.

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР-МТ) является первым и наиболее важным этапом лечения рака мочевого пузыря. Цель ТУР-МТ — точная диагностика и полное удаление всех видимых опухолей. Эта операция имеет решающее значение для патологической диагностики, оценки степени распространения рака и планирования лечения, и может потребоваться повторно. ТУР-МТ также является наиболее распространенным методом лечения рака мочевого пузыря на ранних стадиях или поверхностного рака (рак мочевого пузыря стадии pt1, т.е. неинвазивный — Ta, T1 и карцинома in situ). 70-75% случаев рака мочевого пузыря являются поверхностными на момент первичного обращения, и ТУР-МТ является методом лечения первой линии в таких случаях. Цель ТУР-МТ — удаление раковых клеток и окружающих тканей до мышечного слоя стенки мочевого пузыря.

ТУР-МТ (Ре-ТУР) снова:В некоторых случаях может возникнуть необходимость повторить эту хирургическую процедуру через 2-4 недели после первоначальной операции. К таким причинам относятся: неправильное выполнение процедуры или неполное удаление опухоли во время ТУР-МТ; отсутствие мышечной ткани в удаленной ткани во время ТУР-МТ, что означает недостаточное количество базальной ткани; повторная ТУР-МТ необходима для всех опухолей стадии Т1 и всех опухолей высокой степени злокачественности. Если опухоль является низкозлокачественной опухолью стадии Та или первичной карциномой in situ (CIS), повторная ТУР требуется редко.

Как проводить ТУР-МТ?Это закрытая эндоскопическая операция, выполняемая под общей или местной анестезией, доступ к которой осуществляется через уретру. Тонкий жесткий цистоскоп, называемый резектоскопом, вводится в мочевой пузырь через уретру. Наконечник резектоскопа имеет проволочную петлю (диаметром 1 см, которую также можно использовать для измерения диаметра опухоли), используемую для удаления тканей или опухолей. Через эту петлю подается энергия (монополярная или биполярная коагуляция, лазер и т. д.), а удаленные ткани отправляются в патологоанатомическую клинику для анализа. Опухоли могут быть удалены единым блоком (полностью) или частично. Важным критерием является взятие биопсии из основания опухоли и окружающего мышечного слоя; это имеет решающее значение для определения стадии опухоли и качества резекции. Также полезно взять образец на границе опухоли и нормальной ткани. Очищенные участки коагулируются (фульгурация) с помощью многоразовой энергетической системы, которая контролирует кровотечение и помогает уничтожить любые оставшиеся раковые клетки.

Побочные эффекты ТУР-МТ, как правило, незначительны и обычно непродолжительны. Сразу после процедуры может наблюдаться небольшое кровотечение и боль при мочеиспускании. Обычно вы можете отправиться домой в тот же или на следующий день и вернуться к обычной повседневной жизни в течение одной-двух недель.

Даже если опухоль полностью удалена с помощью ТУР-МТ, существует высокая вероятность рецидива рака мочевого пузыря в течение 2 лет, поэтому процедуру часто приходится повторять. Частое повторение этой процедуры может привести к некоторой потере функции мочевого пузыря у некоторых пациентов, вызывая недержание мочи, уменьшение емкости мочевого пузыря и некоторое ухудшение его функции в долгосрочной перспективе.

У пациентов с длительным анамнезом рецидивов неинвазивных, поверхностных, низкозлокачественных опухолей хирург может использовать фульгурацию для прижигания (вместо удаления) небольших опухолей, обнаруженных во время цистоскопии. Эта процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией. Она безопасна, но может быть несколько неприятной и не рекомендуется к применению.

2. Цистэктомия

Рак мочевого пузыря является мышечно-инвазивным (распространяющимся) (стадии 2-4), что означает...рак мочевого пузыря 2 стадииНа поздних стадиях рака мочевого пузыря может потребоваться удаление всего мочевого пузыря или его части. Эта операция называется цистэктомией. Часто перед цистэктомией проводится химиотерапия, но в некоторых случаях она может быть проведена после.

Частичная цистэктомия:Если рак распространился на мышечный слой стенки мочевого пузыря, но имеет небольшие размеры и локализован в одном участке, иногда может быть целесообразно удалить только пораженную раком часть мочевого пузыря, а не весь мочевой пузырь целиком. Также удаляются лимфатические узлы, прилегающие к мочевому пузырю, что важно для определения стадии заболевания. Однако процент пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря, подходящих для этой процедуры, довольно низок (10%). Главное преимущество этой операции заключается в сохранении мочевого пузыря пациента и избежании необходимости в гораздо более обширной операции, которая существенно повлияла бы на качество его жизни. Однако она может уменьшить оставшуюся емкость мочевого пузыря, что означает необходимость более частого мочеиспускания. Основная проблема этого типа операции — высокая вероятность рецидива рака мочевого пузыря в другой части стенки. Поэтому эта процедура рекомендуется только для очень ограниченных групп пациентов.

Радикальная цистэктомия, то есть удаление мочевого пузыря при раке мочевого пузыря:Фактически, основным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, распространившегося на мышечную ткань, является реконструктивная хирургия, называемая радикальной цистэктомией и отведением мочи. В ходе этой операции полностью удаляется весь мочевой пузырь и прилегающие лимфатические узлы. У мужчин также удаляются предстательная железа и семенные пузырьки. У женщин удаляются яичники, фаллопиевы трубы (трубы, соединяющие яичники и матку), матка, шейка матки и небольшой участок влагалища.

Чаще всего цистэктомия проводится через разрез в брюшной полости. После операции вам потребуется остаться в больнице примерно на неделю. Обычно вы можете вернуться к обычной жизни через несколько недель.

Радикальная цистэктомия с последующей реконструктивной операцией может быть выполнена открытым хирургическим путем, закрытой лапароскопической операцией или роботизированной хирургией. Выбор метода операции зависит от знаний и опыта хирургической бригады. Закрытая лапароскопическая или роботизированная хирургия приводит к меньшей боли и более быстрому послеоперационному восстановлению благодаря меньшим разрезам. Однако долгосрочные данные для сравнения результатов со стандартной открытой хирургией отсутствуют. Поэтому ее эффективность пока не до конца ясна. Крайне важно, чтобы любой вид цистэктомии выполнялся хирургом, имеющим опыт лечения рака мочевого пузыря. Если операция выполнена неправильно, вероятность рецидива рака выше.

3. Реконструктивная хирургия после радикальной цистэктомии (отведение мочи)

После полного удаления мочевого пузыря необходим другой путь для хранения и отвода мочи по мере необходимости, и это называется мочеотведением. Мочеотведение может быть выполнено с использованием различных техник. В целом, можно разделить мочеотведение на две группы: недержание (непрерывный поток мочи, собираемой вне тела) и континенентное (моча хранится в организме и отводится по мере необходимости). При выборе одной из этих техник учитываются функция почек и печени пациента, его психическое состояние и готовность к сотрудничеству, ожидаемая продолжительность жизни, а также локализация и степень распространения рака. Состояние пищеварительной системы (кишечника) также является определяющим фактором при выборе применяемой техники. Для определения наиболее подходящей техники для пациентов необходимо подробно объяснить им ограничения и побочные эффекты каждого варианта. Помимо личных предпочтений, важными факторами при принятии решения являются физические и психические возможности пациента использовать и контролировать мочеотведение, а также наличие или отсутствие социальной и семейной поддержки.

В случаях, когда рак слишком распространен, чтобы его можно было удалить хирургическим путем (состояние, известное как «замороженный таз»), и поразил окружающие ткани и органы, может быть выполнена реконструктивная операция без удаления мочевого пузыря. Она включает в себя разделение мочеточников и перенаправление потока мочи. В этом случае цель операции состоит не в излечении рака, а в защите почек и предотвращении или уменьшении обструкции мочевыводящих путей.

Методы отведения мочи — виды реконструктивной хирургии:

-Илеальная петля (операция Брикера):Наиболее распространенный метод включает в себя взятие короткого участка тонкой кишки (предпочтительно подвздошной кишки, 10-15 см), соединение мочеточников (трубок, по которым моча поступает из почек) с этим удаленным участком кишки, а затем создание анастомоза (уростомы) на одном конце удаленного участка с брюшной стенкой. Это называется операцией Брикера или илеальной петлей. В результате создается проход, известный как илеальная петля, по которому моча проходит из почек наружу. Моча течет из почек через мочеточники в илеальную петлю. После этой процедуры к коже живота вокруг стомы прикрепляется мешок, называемый уростомическим мешком, для сбора мочи. Моча постоянно наполняет этот мешок и опорожняется по мере необходимости. Это называется отведением мочи при недержании, поскольку поток мочи в организме не может контролироваться. Эта «кишечная стома» создает большее расстояние между почками и кожей и, как правило, снижает вероятность попадания инфекции в организм извне. Еще одно преимущество для пациентов заключается в том, что эта стома проще в уходе и сопряжена с меньшим риском образования стриктур. Этот метод технически относительно прост и надежен, поэтому является наиболее распространенным способом отведения мочи. При выборе этого типа отведения мочи важно учитывать время и усилия, необходимые для адаптации к жизни с мочевым пузырем, прикрепленным к брюшной стенке. После такой операции могут возникнуть долгосрочные осложнения, такие как рецидивирующие инфекции, сужение/рубцевание в местах соединения, недержание мочи и образование мочевых камней (уролитиаз).

-Создание резервуара внутри тела - операция по формированию резервуара в Майнце:Для создания резервуара в брюшной полости берется участок тонкой и/или толстой кишки (иногда с использованием аппендикса). Этот участок имеет форму мочевого пузыря и соединяется с кожей посредством клапанного механизма, также отходящего от кишечника. Этот резервуар с низким давлением позволяет моче накапливаться в организме, как если бы это был мочевой пузырь. Цель этой методики — обеспечить удержание мочи и контролировать рефлюкс (обратный отток мочи в почки). Резервуар можно опорожнять с помощью небольшого пластикового катетера путем периодической катетеризации каждые 2-6 часов. Отверстие может располагаться в любом месте нижней части живота или в области пупка.

-Искусственный мочевой пузырь - Создание нового мочевого пузыря из тонкой кишки (ортопедический неомочевой пузырь):При этой методике берется участок тонкой кишки (предпочтительно подвздошная кишка, 40-45 см), ему придается форма, напоминающая мочевой пузырь, и формируется новый мочевой пузырь. Мочеточники прикрепляются к обеим сторонам вновь созданного мочевого пузыря, а его нижний конец соединяется с уретрой. Затем новый мочевой пузырь помещается обратно на свое первоначальное место. Пациент сохраняет контроль над мочеиспусканием, как и прежде, что избавляет от необходимости носить внешний мочеприемник. Эта методика позволяет получить мочевой резервуар с объемом, сопоставимым с объемом исходного мочевого пузыря.

С помощью этого искусственного резервуара вы не будете испытывать позывов к мочеиспусканию, как это было бы с вашим собственным мочевым пузырем, поэтому вам следует опорожнять мочевой пузырь каждые 2-4 часа. Новый искусственный мочевой пузырь опорожняется путем сокращения мышц живота и расслабления мышц тазового дна (маневр Вальсальвы), а также путем ручного надавливания на мышцы тазового дна. Надавливание на мышцы тазового дна обеими руками помогает полностью опорожнить новый мочевой пузырь. У четверти женщин для полного опорожнения нового мочевого пузыря необходима периодическая катетеризация, тогда как у мужчин она, как правило, не требуется. Поэтому для этого типа операции предпочтительны такие факторы, как нормальная функция печени и почек, относительно большая ожидаемая продолжительность жизни, хорошее психическое состояние и функционирующее тазовое дно. Этот метод может быть неподходящим, если пациент перенес обширную операцию на брюшной полости или получил высокодозную лучевую терапию. Хорошая адаптация пациента к этому типу операции, его знание и понимание требований процедуры улучшают качество его повседневной жизни и положительно влияют на результаты. Вновь созданному резервуару нужно время, чтобы стабилизироваться и начать функционировать. Вам потребуется тренировать свой новый мочевой пузырь, чтобы увеличить его емкость, и медицинская бригада должна обеспечить вам эту тренировку. Для увеличения емкости нового мочевого пузыря необходимы физические упражнения. Первоначально могут возникнуть недержание мочи и чувство вздутия живота. Важны изменения образа жизни и привыкание к некоторым повседневным действиям (мочеиспускание через определенные промежутки времени). У вас не будет таких сильных позывов к мочеиспусканию, как раньше, поэтому вам необходима программа, разработанная медицинской бригадой. Со временем большинство пациентов восстанавливают способность нормально мочиться в течение дня, но ночное недержание мочи может вызывать некоторые проблемы.

Риски и побочные эффекты (осложнения) цистэктомии и операции по отведению мочи:

1. Возможные проблемы, которые могут возникнуть во время и сразу после операции, следующие:

• Риски и проблемы, связанные с анестезией.
• Август
• Риск эмболии и образования тромбов, перемещающихся в ноги или легкие.
• Травмы внутренних органов, полученные во время бега
• Инфекция
• Послеоперационную боль можно контролировать с помощью обезболивающих препаратов.

2. Влияние цистэктомии на мочеиспускание:Некоторые физические изменения, возникающие в результате удаления мочевого пузыря и уростомии, могут негативно сказаться на качестве жизни. У пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, реконструктивная операция по отведению мочи может сопровождаться определенными проблемами в зависимости от используемой методики. В зависимости от типа реконструкции, вам может потребоваться научиться опорожнять уростомический мешок или вводить катетер, если была создана стома (резервуар). Помимо этих изменений, отведение мочи и уростомия также могут привести к:

• Инфекции
• Утечка мочи
• недержание
• Образование камней в водохранилище
• Затруднение оттока мочи, проблемы с сужением мочевого пузыря
• Проблемы с всасыванием (в зависимости от объема пораженного участка кишечника)

3. Влияние радикальной цистэктомии на сексуальную жизнь мужчин:При радикальной цистэктомии удаляются предстательная железа и семенные пузырьки вместе с мочевым пузырем. Поскольку эти железы вырабатывают большую часть семенной жидкости, их удаление означает, что мужчина больше не будет эякулировать. Если оргазм все же происходит, он будет сухим, без эякуляции. Из-за повреждения нервов во время операции у многих мужчин наблюдается нарушение эректильной функции. У некоторых пациентов эректильная дисфункция может несколько улучшиться со временем. Чем моложе пациент, тем выше вероятность восстановления способности к полной эрекции. Это следует обсудить с лечащим врачом до операции. Новые хирургические методы могут предложить некоторые улучшения в снижении вероятности проблем с эрекцией.

4. Сексуальные последствия радикальной цистэктомии у женщин:В ходе этой операции удаляются матка, яичники и, как правило, верхняя/передняя треть влагалища. Это часто делает половой акт более некомфортным для женщин. В этом случае может потребоваться процедура реконструкции влагалища (вагинальная реконструкция). Независимо от того, проводится ли реконструкция, существует множество способов сделать половой акт более комфортным. Во время радикальной цистэктомии, если повреждаются нервные пучки, проходящие вдоль обеих сторон влагалища, это может повлиять на способность к оргазму. В случаях, когда необходимо удалить всю уретру вместе с мочевым пузырем, может нарушиться кровоток к клитору, что также может повлиять на сексуальное возбуждение.

5. Сексуальные последствия уростомии:Для мужчин и женщин вполне нормально беспокоиться о сексе с уростомой. Правильное положение, подгонка и опорожнение калоприемника перед сексом снижают вероятность недержания мочи. Выбор сексуальных поз, предотвращающих трение калоприемника о вес партнера, также может быть важен.

B. Внутрипузырное лечение рака мочевого пузыря - лечебная промывка мочевого пузыря.

Неметастатические поверхностные опухоли (стадии Ta и T1 и карцинома in situ), удаленные с помощью закрытой эндоскопической ТУР-МТ, часто рецидивируют со временем (50-70%) и/или становятся инвазивными (распространяющийся в мышцы рак) (15-20%) в зависимости от степени злокачественности опухоли. Поэтому целесообразно объединять пациентов со схожим биологическим поведением для персонализации и стандартизации наблюдения и лечения, и работа в этом направлении ведется уже давно. Соответствующая классификация должна быть направлена ​​на защиту пациента от ненужных методов лечения и вмешательств, предотвращение или уменьшение возможных рецидивов, и особенно на предотвращение или минимизацию прогрессирования заболевания и смертности.

Внутрипузырная инстилляционная терапия (промывание мочевого пузыря) после ТУР-МТ — это метод лечения, используемый для снижения вероятности рецидива и прогрессирования, то есть развития инвазивного характера, и проводится практически у всех пациентов. Для этой цели используется внутрипузырная химиотерапия или иммунотерапия. Внутрипузырные введения проводятся для предотвращения рецидива рака, снижения частоты рецидивов опухоли, уменьшения частоты цистоскопий, проводимых в контрольных целях, и улучшения качества жизни пациента. Кроме того, это может способствовать предотвращению прогрессирования (перехода рака в инвазивную форму); при этом БЦЖ (иммунотерапия) является единственным препаратом, доказавшим свою эффективность в предотвращении прогрессирования. Процедура включает промывание мочевого пузыря соответствующими иммунотерапевтическими или химиотерапевтическими препаратами один раз в неделю в течение 4-6 недель, через 2-4 недели после операции. При внутрипузырном лечении препараты вводятся непосредственно в мочевой пузырь через катетер, пациент удерживает препарат в мочевом пузыре в течение 2 часов, затем опорожняет его в туалет. При необходимости процедуру можно повторить еще в течение 6 недель. Это называется индукционной/начальной терапией. После 4-6-недельного перерыва в некоторых случаях может потребоваться поддерживающая терапия в течение как минимум 1-2 лет, по 3 дозы каждые 3 недели каждые 3 месяца.

- Низко-/умеренно неинвазивные, неметастатические формы рака мочевого пузыряМожет применяться внутрипузырная химиотерапия и иммунотерапия (БЦЖ). Некоторые исследования показывают, что иммунотерапия дает наилучшие результаты. При низкодифференцированных опухолях Ta внутрипузырной химиотерапии, проводимой сразу после операции, может быть достаточно, и дополнительное внутрипузырное лечение может не потребоваться.

-Неинвазивные поверхностные процедуры высокого риска,Иммунотерапия предпочтительна при быстрорастущем (высокозлокачественном) раке мочевого пузыря с более чем двумя очагами поражения.рак мочевого пузыря bcgПоэтому, если наблюдается хороший ответ на индукционную терапию с инстилляцией БЦЖ, рекомендуется продолжить ее поддерживающей терапией в течение 3 лет. Программы поддерживающей терапии, или внутрипузырной иммунотерапии, различаются. Поддерживающая терапия может проводиться ежемесячно, каждые 3 месяца или каждые 6 месяцев в течение 3-6 недель/доза; эти временные интервалы и количество доз могут варьироваться в зависимости от реакции пациента, а иногда могут применяться различия между клиниками и разные протоколы.

Значительно более высокая стадия (II-III стадия),При опухолях высокой степени злокачественности внутрипузырная химиотерапия проводится в течение первых 24 часов после ТУР-МТ. Если радикальное хирургическое вмешательство невозможно, на II стадии и очень редко на III стадии, протокол внутрипузырной иммунотерапии может применяться после системной химиотерапии или лучевой терапии, даже если польза от нее сомнительна.

Однократная внутрипузырная химиотерапия сразу после ТУР-МТ:Если опухоль полностью и безопасно удалена с помощью ТУР-МТ и нет признаков инвазивного роста, однократную дозу внутрипузырной химиотерапии следует ввести сразу после операции (в течение первых нескольких часов). Это правило и стандартная практика. Однократное введение препарата не проводится при наличии риска перфорации мочевого пузыря во время резекции или при очень сильном послеоперационном кровотечении. Однократное введение разрушает опухолевые клетки, плавающие в мочевом пузыре после ТУР-МТ, а также уничтожает небольшие остаточные опухолевые клетки, которые могли быть пропущены в области резекции. Этого может быть достаточно для опухолей низкой степени злокачественности, но может быть недостаточно для опухолей средней степени злокачественности, и могут потребоваться дополнительные дозы. Эта процедура снижает риск рецидива заболевания. Препарат вводится через катетер, установленный после операции; катетер блокируется, а затем открывается через 2 часа.

Для внутрипузырного лечения используются два типа препаратов.

• Иммунотерапия (БЦЖ)
• Химиотерапия (МТХ-С-С, Эпирубицин, Гемстабин против)

Внутрипузырная иммунотерапия (БЦЖ): IИммунотерапия заставляет собственную иммунную систему организма атаковать раковые клетки. Вакцина против туберкулеза, бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), является наиболее часто используемым препаратом для внутрипузырной иммунотерапии при лечении поверхностного рака мочевого пузыря на ранней стадии. Она используется для предотвращения прогрессирования рака — от его инвазивного развития — и для предотвращения частых рецидивов. БЦЖ — это вакцинная форма бактерии, вызывающей туберкулез; это живая вакцина, и она, как правило, не вызывает серьезных заболеваний. Было выявлено около 20 подтипов туберкулезной бактерии, и ни один из них не превосходит другие. БЦЖ вводится в мочевой пузырь через катетер. Она достигает раковых клеток и стимулирует и активирует иммунную систему. Затем клетки иммунной системы атакуют мочевой пузырь и нацелены на раковые клетки мочевого пузыря. Для того чтобы БЦЖ подействовала, она должна вступить в контакт с раковыми клетками. Поэтому она используется в качестве внутрипузырного лечения.

Побочные эффекты БЦЖ: Серьезные побочные эффекты возникают в 5% случаев. При внутриполостном введении БЦЖ часто наблюдаются гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, боль, озноб и усталость. Они могут сохраняться в течение 2-3 дней после лечения. Также могут возникать жжение в мочевом пузыре, частое мочеиспускание и даже кровь в моче. Из-за побочных эффектов у некоторых пациентов высока вероятность прекращения лечения. Применение БЦЖ не рекомендуется пациентам с ослабленным иммунитетом, а также пациентам старше 70 лет. В редких случаях БЦЖ может распространяться в кровоток и организм, приводя к серьезной туберкулезной инфекции (1%). Это может произойти даже спустя годы после лечения.

Категории неудачного внутрипузырного лечения БЦЖ: В этих случаях рекомендуется применение комбинаций препаратов, отличных от БЦЖ, или в сочетании с БЦЖ, либо радикальная цистэктомия становится неизбежной.

• Опухоль, устойчивая к внутрипузырному введению БЦЖ.
• Рецидив опухоли, несмотря на внутрипузырное введение БЦЖ.
• Опухоль, не поддающаяся лечению БЦЖ
• Непереносимость БЦЖ (прекращение лечения БЦЖ из-за побочных эффектов)

Интравезикал химиотерапия:Этот метод лечения включает введение соответствующего химиотерапевтического препарата в мочевой пузырь через катетер один раз в неделю в течение 4-6 недель после операции при опухолях низкой и средней степени злокачественности, с последующим дренированием через определенный период. Эти препараты способны непосредственно уничтожать активно растущие раковые клетки. Было установлено, что внутрипузырная химиотерапия снижает ежегодную частоту рецидивов на 40-50% у пациентов с низким и средним риском. У некоторых пациентов для предотвращения рецидива рака продолжают три дозы поддерживающей внутрипузырной химиотерапии каждые три месяца в течение года. Длительность и частота повторных внутрипузырных химиотерапий до сих пор являются предметом дискуссий; однако они не должны превышать одного года. Некоторые внутрипузырные химиотерапевтические препараты также могут использоваться в случаях, когда иммунотерапия оказалась неэффективной.

Для этой цели используются следующие химиотерапевтические препараты:

• МТХ-С-С (ММС) — наиболее часто используемый препарат для внутрипузырной химиотерапии.
• Гемцитабин может вызывать меньше побочных эффектов, чем метотрексат, и с меньшей вероятностью всасывается в кровоток.
• Эпирубицин также используется для этой цели, и его действие ничем не отличается от действия других лекарственных препаратов.
• Апазикуон — это новый препарат, производное метотрексата-С, применяемый интракавитарно. Фермент дезоксимидиндиафораза играет ключевую роль в активации этого обычно неактивного препарата. Хотя этот фермент отсутствует в нормальной ткани мочевого пузыря, он присутствует в высоких концентрациях в 40% опухолей мочевого пузыря. Это позволяет предположить, что апазикуон может проявлять избирательную токсичность по отношению к опухолевым клеткам.
• Валрубицин может чаще применяться в случаях, не поддающихся лечению БЦЖ, однако по этому вопросу нет единого мнения.
• Паклитаксел: недавно выпущенный препарат.
• C60070, вициний и MCC (микобактериальный клеточный комплекс). Пока недоступен для клинического применения.

ЯОсновными побочными эффектами внутрипузырной химиотерапии являются раздражение и жжение мочевого пузыря, а также кровь в моче. Главное преимущество введения химиотерапевтического препарата непосредственно в мочевой пузырь заключается в том, что лекарства, как правило, не достигают и не воздействуют на другие части тела за пределами мочевого пузыря. Таким образом, удается избежать побочных эффектов от этих препаратов.

Новые варианты лечения для пациентов, не реагирующих на стандартные внутриполостные методы терапии.

Внутриполостная терапия БЦЖ после ТУР-МТ в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения опухолей мочевого пузыря высокого риска без метастазов в мышечную ткань. Дальнейшие действия в отношении пациентов, не отвечающих на терапию БЦЖ, всегда были предметом дискуссий. Иногда задержка радикальной цистэктомии может привести к инвазивному поражению мышечной ткани. Однако вторичная внутрипузырная терапия имеет место у отдельных пациентов. Особенно в последние годы были внедрены адъювантные методы лечения, повышающие эффективность внутриполостной терапии. Поэтому, сохраняя возможность цистэктомии и избегая задержки, вторичная терапия может быть рассмотрена в этой группе пациентов высокого риска с поверхностным раком мочевого пузыря.

К таким вторичным внутриполостным процедурам относятся следующие:

• Комбинация БЦЖ + интерферон — еще один метод иммунотерапии. Интерферон — более старый иммуномодулятор. Было установлено, что комбинация интерферона и БЦЖ в дозах 50-100 миллионов единиц позволяет достичь ответа почти у 40% пациентов, которые не реагировали на монотерапию БЦЖ; однако этот ответ сохранялся более двух лет только у одной трети этих пациентов. Этот препарат, обладающий относительно низкой местной токсичностью, может использоваться в комбинации с низкими дозами БЦЖ для терапии спасения.
• Валрубицин рассматривался для применения у пациентов, не реагирующих на БЦЖ-терапию.
• Моллюск Keyhole Limpet также может использовать различные иммунотерапевтические препараты, такие как гемоцианин и бропиримин.
• БЦЖ + ММС,
• Адриамицин + Гемцитабин,
• Комбинации гемцитабина + таксан и таксана + метотрексата

Внутрипузырная химиотерапия с использованием вспомогательных устройств для повышения эффективности химиотерапии.

Внутриполостные методы лечения с использованием вспомогательных устройств направлены на повышение эффективности внутрипузырной химиотерапии за счет более эффективного проникновения препарата в мочевой пузырь и опухолевые клетки, что максимизирует пользу от лечения. Было установлено, что методы, используемые в этом направлении, также позволяют снизить частоту рецидивов опухолей.

• Гипертермия, вызванная микроволновым излучением: YПолучены многообещающие данные относительно повышения эффективности MTX-C-C с помощью микроволновой гипертермии у пациентов с поверхностными опухолями высокого риска.
• Гипертермическая внутрипузырная химиотерапия:Существуют различные технологии, повышающие температуру вводимого внутриполостного лекарственного препарата, однако данные об их эффективности пока весьма ограничены.
• Электромоторная доставка лекарственных средств (ЭМДА):В основе метода лежит принцип, согласно которому ионофорез и электроосмотические явления увеличивают скорость проникновения внутрипузырного препарата в клетки мочевого пузыря, тем самым усиливая его противоопухолевый эффект. Считается, что комбинация MTX-C-C+EMDA дает лучшие результаты, чем MTX-C-C в монотерапии.

C. Системная химиотерапия (ХТ) при раке мочевого пузыря.

Химиотерапевтические препараты, принимаемые внутрь в виде таблеток или вводимые внутривенно (ВВ) или внутримышечно (ВМ), попадают в кровоток и циркулируют по всему организму, оказывая желаемое воздействие преимущественно на пораженные раком участки, хотя иногда могут негативно влиять на нормальные ткани и клетки органов. Это называется системной химиотерапией. Системная химиотерапия назначается либо в качестве основного лечения, либо в качестве дополнения или поддержки хирургического вмешательства или лучевой терапии. Химиотерапевтические препараты могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации, в зависимости от их предполагаемого применения, общего состояния пациента и других факторов. Химиотерапия проводится циклами, после каждого цикла лечения следует период отдыха, чтобы дать организму время восстановиться и вывести препарат. Каждый цикл обычно длится несколько недель.

Предоперационная химиотерапия - Неоадъювантная химиотерапия:Химиотерапия проводится перед операцией для уменьшения размера опухоли, что облегчает хирургическое вмешательство, снижает вероятность рецидива рака и устраняет микрометастазы. Химиотерапия, проводимая перед операцией, называется неоадъювантной химиотерапией.

Хирургическое вмешательство иногда проводится после лучевой терапии. Химиотерапия — адъювантная химиотерапия: АЦель терапии Дьюваном — уничтожить любые оставшиеся раковые клетки после других методов лечения и снизить вероятность рецидива рака в будущем. Наиболее часто используемые для этой цели препараты — Пилатин, комбинация Пилатина и Урацила (5-ФУ), а также Урацил (5-ФУ) и МТХ.

Химиотерапия:Пациентам, получающим лучевую терапию, назначается ряд химиотерапевтических препаратов и применяются различные протоколы для повышения эффективности облучения, а также для увеличения и усиления чувствительности к лучевой терапии.

Первичная химиотерапия:Болезнь прогрессировала, приобретя системный характер; рак мочевого пузыря распространился на другие органы, такие как почки.метастатический рак мочевого пузыряУ пациентов с этим заболеванием химиотерапия используется в качестве основного и первичного лечения.

Какие химиотерапевтические препараты используются для лечения рака мочевого пузыря?

Препараты для химиотерапии могут применяться как по отдельности, так и в комбинации, в зависимости от цели их использования, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Наиболее часто используемые препараты и комбинации системной химиотерапии.

• Гемситабин и сисплатин
• Вместо адриамицина можно добавить метотрексат, винбластин, доксорубицин (адриамицин) и пилатин (M-VAC) или эпирубицин (M-VEC).
• Sisplatin, metotreksat ve vinblastin (CMV)
• Гемцитабин и паклитаксел

Для некоторых людей побочные эффекты от одновременного применения нескольких химиотерапевтических препаратов могут быть слишком сильными. В таких случаях может быть целесообразно лечение одним препаратом, например, гемцитабином или цисплатином. К другим препаратам, используемым в качестве монотерапии, относятся доцетаксел, паклитаксел, доксорубицин, метотрексат, ифосфамид и пеметрексед. Большинство случаев рака мочевого пузыря относятся к переходноклеточному (уротелиальному) раку, но существуют и другие типы, такие как плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома и мелкоклеточная карцинома. Эти редкие типы рака мочевого пузыря требуют применения других препаратов и комбинаций препаратов, отличных от перечисленных выше.

Побочные эффекты химиотерапии:Препараты химиотерапии в первую очередь воздействуют на быстро делящиеся клетки, и поскольку раковые клетки быстро размножаются, они достаточно эффективны против раковых клеток. Однако другие клетки организма, такие как клетки крови в костном мозге, слизистые оболочки полости рта и кишечника, а также волосяные фолликулы, также быстро делятся. Эти клетки также могут быть поражены химиотерапией, что приводит к побочным эффектам. Побочные эффекты химиотерапии зависят от типа и дозы применяемых препаратов, а также от продолжительности их приема. При одновременном применении химиотерапии и лучевой терапии побочные эффекты, как правило, более выражены.

К распространенным побочным эффектам химиотерапии относятся:

• Тошнота и рвота
• Потеря аппетита
• выпадение волос
• Язвы во рту
• Диарея
• Запор
• Повышенный риск инфекций (из-за дефицита белых кровяных клеток).
• Легкое кровотечение или образование синяков (из-за недостатка тромбоцитов в крови).
• Усталость (из-за анемии)

Эти побочные эффекты обычно исчезают со временем после окончания лечения. Существуют способы уменьшить эти побочные эффекты, а некоторые из них даже можно предотвратить. Например, можно использовать лекарства, чтобы предотвратить или уменьшить тошноту и рвоту. Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать специфические побочные эффекты. Например, такие препараты, как пилатин, доцетаксел и паклитаксел, могут повреждать периферические нервы (периферическая нейропатия), что приводит к таким симптомам, как боль, жжение или покалывание, чувствительность к холоду или теплу, или усталость.

D. Лучевая терапия при раке мочевого пузыря

Лучевая терапия использует высокоэнергетическое излучение (рентгеновские лучи) для уничтожения раковых клеток.

Лучевая терапия при раке мочевого пузыря применяется в следующих случаях:

• В рамках лечения некоторых ранних стадий рака мочевого пузыря эта процедура может быть выполнена у отдельных пациентов после ТУР-МТ, если радикальная цистэктомия невозможна.
• В качестве основного метода лечения людей с раком на ранней стадии, которым противопоказаны хирургическое вмешательство и химиотерапия.
• Попытка избежать цистэктомии — это один из вариантов, но в случаях необходимости она может быть использована в качестве альтернативы цистэктомии.
• В рамках методов лечения рака мочевого пузыря при запущенной метастатической стадии.
• Для профилактики или лечения симптомов, вызванных запущенным раком мочевого пузыря.
• Химиолучевая терапия проводится в сочетании с химиотерапевтическими препаратами для повышения эффективности лучевой терапии.

Как проводится лучевая терапия?: Наиболее распространенный вид лучевой терапии, используемый для лечения рака мочевого пузыря, называется дистанционной лучевой терапией (ДЛТ). Пучки излучения из источника вне тела фокусируются на пораженном раком участке с помощью компьютерного моделирования. Для определения правильных углов и соответствующей дозы облучения проводятся тщательные измерения, обычно с использованием изображений КТ или МРТ. После моделирования рассчитанная суммарная доза облучения не вводится сразу; она делится на фракции с определенными временными интервалами между дозами. Во время лечения боль или дискомфорт не ощущаются.

Возможные побочные эффекты лучевой терапии:Побочные эффекты лучевой терапии зависят от дозы облучения и облучаемой области. Они, как правило, более выражены при одновременном применении химиотерапевтических препаратов. Они могут проявляться как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Как правило, эти эффекты исчезают со временем после лечения, но у некоторых людей могут возникнуть проблемы в долгосрочной перспективе.

К побочным эффектам лучевой терапии относятся:

• Изменения кожи: покраснение, отек и шелушение в областях, подвергшихся облучению.
• Тошнота и рвота
• К симптомам нарушения мочеиспускания относятся жжение или боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию или наличие крови в моче.
• Диарея
• Кровь в кале и/или моче
• усталость
• Это может привести к легкому образованию синяков или кровотечению, а также повысить риск инфекции.
• У некоторых людей лучевая терапия впоследствии может привести к недержанию мочи (проблемам с удержанием мочи).
• Радиация может повредить внутреннюю слизистую оболочку мочевого пузыря. Это называется радиационным циститом и может вызвать долгосрочные проблемы, такие как кровь в моче или болезненное мочеиспускание.
• Повреждение расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов может привести к эректильной дисфункции у мужчин.

Электронная иммунотерапия рака мочевого пузыря

Иммунотерапия подразумевает использование лекарственных препаратов, которые помогают собственной иммунной системе человека распознавать и уничтожать раковые клетки. Этот вид лечения применяется у некоторых пациентов с раком мочевого пузыря.

1. Ингибиторы иммунных контрольных точек:Основой иммунной системы являются Т-клетки — белые кровяные клетки, которые используют принцип «ключа-замка» с белками на своей поверхности для различения здоровых и чужеродных клеток, активируясь при необходимости. Эти Т-клетки имеют «тормоза» на своей поверхности, которые предотвращают активацию иммунного ответа, когда это не требуется. Опухолевые клетки используют эти тормоза, чтобы обмануть клетки иммунной системы; Т-клетки не могут обнаружить опухолевые клетки. Опухолевые клетки, которым удается ослепить иммунную систему, размножаются и распространяются. Мишенью этих тормозов являются белки CTLA-4 и PD-1. Если эти белки блокируются, иммунная система начинает видеть и распознавать опухолевые клетки, бороться с ними и уничтожать их. Лечение с использованием препаратов, которые борются с этими белками и блокируют их, называется «иммуноконтрольной терапией». Используются антитела, которые связываются с белками CTLA-4 и PD-1 и блокируют их; они называются «ингибиторами иммунных контрольных точек». Клинические испытания показали, что лечение, направленное, в частности, на PD-1, привело к длительной ремиссии при метастатических раках.

Одобренные FDA ингибиторы контрольных точек иммунитета MDX-010 (ингибитор CTLA-4), Pbrz (ингибитор PD-1) и NVLM (ингибитор PD-1 и PD-L1) начали применяться для лечения многих видов рака, включая рак легких, мочевого пузыря и почек, плоскоклеточный рак головы и шеи, а также лимфому Ходжкина. Конечно, есть побочные эффекты, но они, как правило, не очень серьезны и считаются революцией в лечении рака. Единственным недостатком этого лечения на данный момент является то, что не каждая опухолевая клетка использует белки PD-1 или CTLA-4 для обмана иммунной системы. Нельзя предотвратить развитие опухолей, не использующих этот метод, путем его ингибирования. Поэтому необходимо убедиться, использует ли опухоль эти белки. Для этой цели используются лабораторные тесты, позволяющие определить, содержит ли опухоль PDL-1, который активирует PD-1.

Тест на PD-L1 помогает определить, получит ли пациент пользу от «иммунотерапии ингибиторами контрольных точек». Тест может быть проведен на опухолевой ткани или крови. Тест на PD-L1 измеряет количество PD-L1, вырабатываемого опухолью. Опухоли, вырабатывающие большое количество PD-L1, лучше реагируют на лечение, чем те, которые вырабатывают меньше. Хотя тест помогает определить, какие пациенты могут отреагировать на лекарства, он не является безошибочным. Некоторые опухоли, вырабатывающие высокий уровень PD-L1, могут не реагировать на лечение, в то время как низкий уровень может указывать на сильную реакцию. Раковые клетки сложны, и различные факторы могут влиять на их чувствительность к этим препаратам.

Препараты, используемые в качестве ингибиторов PD-1 и PD-L1: Эти препараты обычно вводятся внутривенно (в/в) каждые 2–6 недель, в зависимости от препарата.

• Атезолизумаб (Тецентрик) и Авелумаб (Бавенсио) — это препараты, воздействующие на PD-L1, белок, содержащийся в клетках и помогающий предотвратить атаку иммунной системы на них. Блокируя PD-L1, они усиливают иммунный ответ против раковых клеток. Это может уменьшить размер некоторых опухолей или замедлить их рост.
• Ингибитор PD-1 и PD-L1 NVLM и ингибитор иммунных контрольных точек Pbrz нацелены на PD-1, белок, обнаруживаемый на иммунных Т-клетках. Блокирование PD-1 может позволить иммунной системе атаковать раковые клетки, потенциально уменьшая размер некоторых опухолей или замедляя их рост.

Эти препараты могут быть использованы для лечения рака мочевого пузыря в следующих случаях:

• Его можно применять у пациентов с запущенным раком мочевого пузыря, у которых после обычной химиотерапии начался рецидив.
• Атезолизумаб и ингибитор иммунных контрольных точек Pbrz могут применяться у пациентов, которым противопоказан химиотерапевтический препарат Пилатин (по таким причинам, как потеря слуха, почечная недостаточность или сердечная недостаточность).
• Авелумаб применяется в качестве поддерживающей терапии первой линии при метастатическом уротелиальном раке у пациентов, хорошо реагирующих на противоопухолевые препараты, содержащие платину.
• Ингибитор иммунных контрольных точек Pbrz может использоваться для лечения некоторых видов рака мочевого пузыря, которые не прорастают в мышечную стенку мочевого пузыря, не уменьшаются в размерах при внутрипузырном введении БЦЖ и не лечатся цистэктомией.

Наиболее распространенные побочные эффекты ингибиторов иммунных контрольных точек:

• Усталость
• Тошнота
• Потеря аппетита
• Огонь
• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
• Кожные высыпания
• Диарея
• Запор

Реакции на инфузию:У некоторых людей во время приема этих препаратов может возникнуть инфузионная реакция. Она похожа на аллергическую реакцию и может включать в себя повышение температуры, озноб, покраснение лица, зуд кожи, головокружение, свистящее дыхание и затруднение дыхания.

Аутоиммунные реакции:Эти препараты, по сути, действуют, устраняя один из защитных механизмов иммунной системы организма. Иногда иммунная система начинает атаковать другие части тела, что может вызвать серьезные и даже опасные для жизни проблемы в легких, кишечнике, печени, железах, вырабатывающих гормоны, или других органах.

В случае возникновения серьезных побочных эффектов лечение может потребоваться прекратить, а для подавления иммунной системы могут потребоваться высокие дозы стероидов.

2. Моноклональные антитела:Антитела — это белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с инфекциями. Искусственно созданные версии, называемые моноклональными антителами, могут быть разработаны для атаки на определенную мишень, например, на белок на поверхности клеток рака мочевого пузыря. Это означает, что эти методы лечения атакуют раковые клетки, но игнорируют нормальные клетки, которые не являются целью. Это уменьшает повреждение нормальных, здоровых клеток. Моноклональный препарат Энфортумаб ведотин (Падцев) представляет собой конъюгат моноклонального антитела с лекарственным препаратом, присоединенный к химиотерапевтическому препарату, и является их комбинацией.

Клетки рака мочевого пузыря обычно имеют на своей поверхности белок Nectin-4. Энфортумаб ведотин — это антитело против Nectin-4, прикрепленное к химиотерапевтическому препарату (MMAE). Фрагмент антитела действует как сигнальный стимулятор, доставляя химиотерапевтический препарат к клеткам рака мочевого пузыря, имеющим на своей поверхности Nectin-4. Химиотерапевтический препарат проникает в раковые клетки и убивает их. Этот препарат может применяться у пациентов с запущенным раком мочевого пузыря, которые уже прошли лечение препаратами платины (например, платиной) и иммунотерапией (в частности, ингибиторами PD-1 или PD-L1). Энфортумаб ведотин вводится внутривенно один раз в неделю в течение 3 недель с недельными интервалами. К распространенным побочным эффектам относятся усталость и периферическая нейропатия.

F. Целенаправленная интеллектуальная лекарственная терапия при раке мочевого пузыря.

Эти таргетные методы лечения действуют иначе, чем другие виды терапии, такие как химиотерапия. В некоторых случаях они могут быть эффективны, когда другие методы лечения оказались неэффективными. Кроме того, таргетные методы лечения часто имеют другие побочные эффекты.

1. Ингибитор FGFR:Рецепторы фактора роста фибробластов (FGFR) — это группа белков в клетках рака мочевого пузыря, которые могут способствовать их росту. В некоторых случаях рака мочевого пузыря наблюдаются изменения в генах FGFR (которые контролируют количество вырабатываемых белков FGFR). Препараты, воздействующие на клетки с изменениями в генах FGFR (так называемые ингибиторы FGFR), могут быть эффективны у некоторых пациентов с раком мочевого пузыря.

Эрдафитиниб (Балверса):Это ингибитор FGFR, который может применяться при местнораспространенном или метастатическом раке мочевого пузыря со специфическими изменениями в генах FGFR2 или FGFR3, продолжающемся прогрессировать, несмотря на химиотерапию. Препарат принимается внутрь в виде таблеток один раз в день. К распространенным побочным эффектам относятся язвы во рту, усталость, изменения функции почек или печени, диарея, сухость во рту, изменения ногтей на руках и ногах, изменения уровня минералов в крови (таких как фосфаты и натрий), потеря аппетита, проблемы со вкусом, анемия, сухость кожи, сухость глаз и выпадение волос. Другие побочные эффекты включают синдром «рука-нога» (покраснение, отек, шелушение или болезненность в руках или ногах), запор, боль в животе, тошнота и мышечные боли. Этот препарат также может иногда вызывать серьезные проблемы со зрением, поэтому пациентам, принимающим это лекарство, следует регулярно проходить офтальмологические осмотры и немедленно сообщать своему лечащему врачу о появлении нечеткости зрения, ухудшении зрения или других изменениях зрения.