Что такое варикоцеле?

Варикоцеле — это состояние, при котором венозные сосуды, несущие деоксигенированную кровь из яичек, аномально увеличиваются в размерах, становясь неспособными переносить кровь внутри себя, что приводит к обратному току. Эти сосуды переносят кровь, испытывающую дефицит кислорода и питательных веществ, из яичек. Обратный ток в расширенных сосудах вызывает отек яичек, и ожидаемое кровоснабжение и здоровое питание не обеспечиваются. Варикоцеле — это расширение вен, подобное варикозному расширению вен на ногах. Варикоцеле часто встречается у детей допубертатного возраста и подростков, но редко у мальчиков младше 10 лет. Оно обнаруживается примерно у 15% взрослых мужчин. Чаще всего оно встречается с левой стороны, но в редких случаях может развиваться с правой или обеих сторон. В случаях варикоцеле с правой стороны следует обратить внимание на образования в брюшной полости, которые могут сдавливать вены. Варикоцеле иногда может проявляться как симптом опухоли (опухоли почки). В этом случае проводится ультразвуковое исследование, а если это невозможно, выполняется более детальное обследование с помощью компьютерной томографии или МРТ. Варикоцеле обычно не вызывает симптомов и не вызывает боли, и часто не требует лечения.

Варикоцеле — наиболее распространенная причина бесплодия у мужчин. В общей популяции оно поражает 15% мужчин, и примерно у 35-40% мужчин, обращающихся за лечением бесплодия (24% в возрастной группе 19-35 лет, 48% у лиц старше 40 лет), диагностируется варикоцеле. Лечение хирургическое. Показатели успеха выше, особенно при использовании микрохирургических методов. В проведенном мной клиническом исследовании после лечения примерно 38% пар зачали ребенка естественным путем, в то время как этот показатель снизился до 20% у тех, кто не подвергался хирургическому лечению варикоцеле. Раннее лечение может способствовать выработке более здоровых сперматозоидов и даже увеличению яичка, которое уменьшилось из-за подросткового варикоцеле.

Многоцентровое исследование (метаанализ) показало, что у мужчин, у которых при обследовании было обнаружено варикоцеле, вероятность зачатия была примерно в три раза выше после операции по сравнению с теми, у кого варикоцеле не было. Известно, что этот показатель еще больше возрастает, особенно при ухудшении количества сперматозоидов.

Что вызывает варикоцеле?

Хотя точная причина варикоцеле неизвестна, варикоцеле представляет собой структурную аномалию и может развиваться по различным причинам.

• Возможно, это было связано с недостаточным развитием клапанов в кровеносных сосудах.
• Повышенное кровяное давление, особенно в венах левого яичка, также может быть причиной этого.
• Это явление, которое мы называем «щелкунчиком», может быть также связано со сжатием вен, выходящих из яичек, между более крупными сосудами.
• В период полового созревания ситуации, когда приток крови к яичкам превышает отток крови из яичек, также считаются причиной развития варикоцеле. Другими словами, это может быть связано с быстрым ростом половых органов у молодых мужчин.
• Однако в случаях варикоцеле, особенно с правой стороны, могут также присутствовать новообразования в брюшной полости, вызывающие давление.

Варикоцеле и его влияние на качество спермы.

Варикоцеле выявляется у 25% пациентов с отклонениями в параметрах спермы. Из них у 35-55% наблюдаются отклонения в параметрах спермы. Чем выше степень варикоцеле, тем более отклонениями становятся параметры спермы; при 3-й степени этот показатель может достигать 54%. Хотя негативное влияние варикоцеле на параметры спермы и бесплодие до конца не изучено, предполагается многофакторный механизм, включающий окислительный стресс, повышенную температуру, рефлюкс вредных веществ (метаболитов) из почек и надпочечников, гормональный дисбаланс и гипоксию (недостаток кислорода).

В основе этих негативных последствий лежит окислительный стресс. По мере увеличения степени варикоцеле возрастает и нагрузка окислительного стресса, которая исчезает после успешной операции. Окислительный стресс, связанный с варикоцеле, вызывает повреждение ДНК и, как было показано, приводит к выкидышам и генетическим нарушениям во время беременности. Повреждение ДНК оценивается с помощью индекса фрагментации ДНК..

Качество и выработка спермы могут быть нарушены по одной или нескольким из следующих причин:

• Застой крови, вызванный давлением, оказываемым деоксигенированной кровью, текущей обратно в яичко, приводит к снижению уровня кислорода.
• Нарушение функции клеток Лейдига, которые вырабатывают мужской половой гормон (мужской гормон) в яичках.
• Нарушение в развитии сперматозоидов.
• Обратный поток крови, вместе с загрязненной кровью, содержащей токсичные вещества из почек и надпочечников, обратно в яички.
• Повышение температуры яичек (в норме температура яичек на 2-3 градуса ниже температуры тела в мошонке; повышение этой температуры может ухудшить выработку спермы).
• Нарушения в секреции гонадотропных и андрогенных гормонов.
• Нарушение связи между сперматозоидами и окружающими слоями ткани (собственная пластинка слизистой оболочки, внеклеточный матрикс, зародышевый эпителий).
• Оксид азота (NO), накапливающийся в расширенных венах, может ухудшать репродуктивную функцию у мужчин с варикоцеле, препятствуя им иметь детей.
• Пораженное яичко уменьшается в размерах (атрофируется). Яичко состоит из многочисленных канальцев, которые производят сперму. При варикоцеле эти канальцы повреждаются, что приводит к уменьшению и размягчению яичка. Хотя точная причина уменьшения яичка неясна, возможным фактором, способствующим этому, является давление, возникающее из-за скопления венозной крови (дезоксигенированной крови).

Симптомы

Варикоцеле обычно не вызывает симптомов. В некоторых случаях может наблюдаться боль различной интенсивности, от тупой до острой. Боль усиливается при стоянии и физической нагрузке, сохраняется в течение всего дня и уменьшается в положении лежа на спине. Пациент может заметить варикоцеле самостоятельно, или его могут обнаружить родители или врач во время планового медицинского осмотра, а у пожилых пациентов — во время обследования на предмет бесплодия.

Диагностика и классификация варикоцеле

Золотым стандартом диагностики варикоцеле является физическое обследование. Подробный анамнез и любые симптомы помогают в диагностике. Диагноз варикоцеле ставится на основании клинического осмотра. Ультразвуковое исследование и допплерография полезны в некоторых случаях, особенно для выявления и количественной оценки рефлюкса. Мануальное обследование проводится в оптимально теплом помещении, в положении стоя. В ходе этого процесса используется напряжение (маневр Вальсальвы), чтобы попытаться прощупать любые расширения вен, невидимые невооруженным глазом.

На основании результатов обследования варикоцеле классифицируется на 3 степени:

• I степень: Это легкие формы варикоцеле, которые становятся заметны только при напряжении.
• II степень: Варикоцеле средней степени, выявляемое только при физическом осмотре во время нормального дыхания.
• III степень: Крупные варикоцеле, которые можно прощупать рукой и даже увидеть невооруженным глазом в состоянии покоя.

Физический осмотр:При физическом осмотре варикозное расширение вен, становящееся видимым при вставании и/или напряжении, является диагностическим признаком. Набухшие вены могут ощущаться как «мешок, полный червей». Для сравнения размеров следует осмотреть оба яичка одновременно. Яичко, пораженное варикоцеле, обычно меньше по размеру. Во время осмотра вены сначала проверяются в положении лежа на спине. Затем вены откачиваются назад, и сразу после этого пациента просят встать, и проверяется степень наполнения откачанных вен кровью. Изменения в венах на этом этапе оцениваются по приведенной выше шкале. Чем больше варикоцеле, тем эффективнее лечение.

Допплеровское ультразвуковое исследование:В некоторых случаях для диагностики варикоцеле назначается допплеровское ультразвуковое исследование. Оно может быть необходимо, особенно мужчинам с небольшим размером мошонки, тем, кого невозможно должным образом обследовать из-за увеличения жировой ткани, или тем, кто ранее перенес операцию и сейчас приходит на контрольный осмотр. Однако основным методом диагностики по-прежнему остается мануальное обследование. Допплеровское УЗИ также используется в случаях, когда параметры спермы недостаточно улучшились после операции по поводу варикоцеле, у пациентов с подозрением на неудачную или повторную операцию, а также при наблюдении за варикоцеле у подростков.

Допплеровское ультразвуковое исследование используется для подтверждения диагноза варикоцеле путем измерения диаметра вен (3 мм и более) в состоянии покоя или при напряжении пациента, а также путем оценки рефлюкса (рефлюкс, длящийся более 2 секунд). Пациенты с крупными венами (диаметром 3 мм) и рефлюксом, длящимся более 2 секунд, получают пользу от хирургического вмешательства. У пациентов с рефлюксом наблюдается большее улучшение послеоперационных показателей по сравнению с пациентами без рефлюкса (136% против 61%).

Варикоцеле у подростков

Варикоцеле у подростков — это разновидность варикоцеле, которая возникает в подростковом возрасте (11-16 лет) и может вызывать такие симптомы, как боль в мошонке, атрофию (уменьшение) яичек и снижение количества сперматозоидов во взрослом возрасте, что потенциально может привести к бесплодию. Большинство случаев варикоцеле в детском и подростковом возрасте протекают бессимптомно. Обычно они выявляются случайно во время медицинского осмотра или замечаются членами семьи.

При физикальном обследовании примерно в 10% случаев выявляется уменьшение объема пораженного яичка. Частота варикоцеле у подростков составляет 15%, но увеличивается с возрастом после 13 лет, когда ускоряется рост. Левостороннее варикоцеле наблюдается в 90% случаев, а двустороннее — примерно в 10%. Объем яичка также измеряется при обследовании подростков с варикоцеле. Измерение объема яичка необходимо для определения необходимости лечения варикоцеле и мониторинга объема яичка после варикоцелэктомии. Объем яичка можно измерить с помощью различных объемометров (орхидометров), а также ультразвукового исследования.

Основная цель лечения варикоцеле у подростков — предотвращение бесплодия, обеспечение оптимальной выработки гормонов и сохранение объема яичек. Хирургическое вмешательство рекомендуется при уменьшении объема яичек на 20%, разнице более 2-3 мл между двумя яичками и/или ухудшении показателей спермы. После операции яички восстанавливают свой нормальный объем в 50-80% случаев, и достигается значительное улучшение показателей спермы. Исследования показали, что при лечении варикоцеле у подростков вероятность стать отцом в будущем в 2-3 раза выше по сравнению с теми, кто не получал лечения. Кроме того, у тех, кто лечился в детстве, наблюдается более низкий уровень выкидышей в будущих беременностях по сравнению с теми, кто не получал лечения.

УХОД 

Единственным методом лечения варикоцеле является хирургическое вмешательство, но оно подходит не всем пациентам. Операция по поводу варикоцеле в первую очередь рекомендуется пациентам с бесплодием, у которых имеется варикоцеле и нарушены параметры спермы. К другим потенциальным кандидатам относятся пациенты, испытывающие боль, значительно влияющую на повседневную жизнь, пациенты с варикоцеле в подростковом возрасте с уменьшением размера яичек более чем на 20% (2-3 куб. см), пациенты, занимающиеся интенсивной физической активностью или упражнениями, пациенты, у которых ожидается прогрессирование варикоцеле, и пациенты, которых беспокоит косметический аспект.

Рекомендуется подождать как минимум несколько месяцев после операции по удалению варикоцеле, чтобы оценить результаты. Это связано с тем, что развитие новых сперматозоидов и эффект от операции становятся очевидными примерно через 3 месяца. После варикоцелэктомии показатели спермы показывают среднее увеличение на 12 миллионов сперматозоидов на кубический миллиметр, среднее увеличение подвижности на 10% и улучшение морфологии (структуры сперматозоидов) на 3-5%. Частота спонтанной беременности после этой операции увеличивается в 2,5 раза, или же частота наступления беременности может достигать 30-40% у тех, кто перенес эту операцию по поводу бесплодия.

У пациентов с азооспермией, у которых сперма отсутствует, установлено, что при лечении варикоцеле вероятность обнаружения сперматозоидов методом TESE для ЭКО (микроинъекция-АВФ) увеличивается (в 2-3 раза), а шансы на беременность возрастают (в 2 раза), при этом, если беременность наступает, частота выкидышей снижается (частота рождения живого ребенка уменьшается в 2 раза).

У пациенток с неудачными попытками ЭКО и процедурами TESE, а также у пациенток с варикоцеле, у которых наблюдается повреждение ДНК (индекс фрагментации ДНК выше 20%) и низкий уровень тестостерона (гипогонадизм), хирургическое лечение варикоцеле может быть полезным. В среднем оно приводит к увеличению общего тестостерона примерно на 100 нг/мл, при этом отмечается улучшение полового влечения и других симптомов, связанных с низким уровнем тестостерона (гипогонадизмом).

Операция

В ходе этой хирургической процедуры расширенные вены (яичковая вена, кремастерно-наружная яичковая вена и частично семявыносящие вены) перевязываются через небольшой хирургический разрез в паху. Это перенаправляет деоксигенированную кровь в более здоровые вены, вызывая атрофию варикозных вен и их исчезновение со временем.

Микрохирургия:Проведение хирургической процедуры под микроскопом — микрохирургические методы — является предпочтительным способом достижения более эффективных результатов и минимизации потенциальных осложнений. Этот метод сохраняет лимфатические сосуды, невидимые невооруженным глазом, снижая риск осложнений и обеспечивая беспрепятственный лимфатический отток.

Лапароскопический:Варикоцелэктомию также можно выполнить лапароскопически, и результаты будут аналогичными.

Ангиографическая обструкция:Реже для лечения варикоцеле используется процедура, называемая ангиографической окклюзией. В варикозные вены вводится специальный склерозирующий агент, вызывающий их осадок и образование пробки. Анестезия не требуется, но присутствует радиационное облучение.

Рецидивирующий варикоцеле

Как уже упоминалось, если процедура выполнена ненадлежащим методом и с недостаточной точностью, и если не перевязаны как наружная, так и внутренняя семенные вены, удовлетворительных результатов при хирургическом лечении варикоцеле получить невозможно. Мы называем это персистирующим или рецидивирующим варикоцеле. Это состояние также может быть вызвано некоторыми врожденными анатомическими сосудистыми аномалиями. При правильном выполнении рецидив возникает как минимум в 1% случаев при микрохирургических методах, тогда как при других методах этот показатель составляет 2-7%. Для оценки рецидивирующего варикоцеле отсутствие улучшения параметров спермы в течение 6-10 месяцев после операции, неспособность достичь беременности, продолжающаяся задержка развития яичек, а также сохранение боли и низкого уровня тестостерона являются признаками, указывающими на рецидивирующее варикоцеле. Для диагностики рецидивирующего варикоцеле используются физическое обследование и особенно допплеровское ультразвуковое исследование. Ожидаемые результаты после хирургического лечения рецидивирующего варикоцеле такие же, как и после первой операции. Как и в случае с первичным варикоцеле, рекомендуется применение микрохирургических методов.

Осложнения после операции:

Рецидив возможен. Однако при использовании микрохирургических методов частота рецидивов очень низка: 1%. Гидроцеле, представляющее собой скопление жидкости вокруг яичка, также значительно снизилось после операций, выполненных с помощью микрохирургических методов: 0,4%. Хотя и редко, могут возникать повреждения артерий, нервов и лимфатических сосудов яичка, а также последующая потеря яичка и снижение его функции. Эти осложнения не ожидаются при использовании микрохирургических методов. Помимо этого, могут развиться редкие проблемы, такие как воспаление яичка, кровотечение, гематома и осложнения, связанные с анестезией, но их можно устранить с помощью соответствующего лечения.

После операции

Вы можете вернуться к обычной повседневной деятельности через 2 дня. Если вы не испытываете дискомфорта, вы можете вернуться к более интенсивным нагрузкам, таким как физические упражнения, через 2-4 недели. Боль после операции обычно умеренная, но может сохраняться в течение нескольких дней или недель. Ваш врач может назначить обезболивающие препараты на ограниченный период после операции. После этого врач может порекомендовать вам принимать безрецептурные препараты, такие как парацетамол или ибупрофен. Ношение плотного нижнего белья или бандажа также может помочь, снизив давление на яички. Рекомендуются здоровое и натуральное питание, физические упражнения, контроль веса и отказ от курения, если это необходимо.

После операции окислительный стресс, являющийся основной причиной варикоцеле, уменьшается; однако для более быстрого устранения этих нарушений и повышения антиоксидантной способности организма можно использовать препараты, содержащие комбинацию антиоксидантов (цинк, фалловая кислота, L-карнитин, коэнзим Q10, витамин B12, цистеин и аргинин). Утверждается, что дополнительное лечение антиоксидантами смягчает некоторые негативные последствия, связанные с повреждением ДНК. Рекомендуется использовать эти эмпирические смеси не менее 3 месяцев. Улучшение качества спермы более выражено и происходит раньше у тех, кто принимает эти препараты после операции по поводу варикоцеле. Однако различий в показателях беременности не обнаружено.