Лазерная операция по удалению камней из почек, закрытая операция по удалению камней из почек, дробление камней в почках лазером, эндоскопическая операция на почках, что такое гибкая уретероскопия (Flexible URS) и как она проводится?

Среди хирургических методов лечения пациентов с камнями в почках применяются: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), закрытая эндоскопическая уретероскопия (Flexible URS) и перкутанная нефролитотомия (PNL), выполняемая через прокол со стороны спины. Состояние почки, тип, расположение и размер камня, а также предпочтение врача играют важную роль при выборе метода хирургического вмешательства.

Уретероскопия, или уретерореноскопия (URS), — это широко используемый эндоскопический метод диагностики и лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (мочеточников) с использованием камеры. Благодаря развитию размеров и гибкости уретероскопов, технологий видеовизуализации, миниатюрных корзинок и инструментов, а также появлению гольмиевого лазера для дробления камней, эндоскопическое закрытое лечение камней в почках значительно усовершенствовалось. В настоящее время более 25% всех операций по удалению камней из почек выполняются с использованием технологии гибкой уретероскопии.

Что необходимо сделать перед лазерной операцией по удалению камней из почек?

Во время первого клинического осмотра перед операцией изучаются все результаты обследований и снимки, включая компьютерную томографию, внутривенную пиелографию (IVP), ультразвуковое исследование или МРТ. При необходимости проводятся анализы крови и мочи, изучается история болезни и выполняется физикальное обследование. После этого принимается решение о проведении уретероскопии, то есть лазерного дробления камней в почках. Затем начинается подготовка к операции. Перед операцией проводится консультация анестезиолога. Для подготовки к анестезии выполняются физикальный осмотр, ЭКГ, общий анализ крови, исследования свертываемости крови (INR, PT, PTT), биохимические анализы крови и анализ мочи.

Закрытая операция по удалению камней из почек или уретероскопия является единственной малоинвазивной операцией при камнях, которую можно выполнять даже у пациентов, принимающих препараты для разжижения крови. Однако, если это возможно с медицинской точки зрения, предпочтительно прекратить прием всех антикоагулянтов перед операцией.

Как проводится лазерная операция по удалению камней из почек и лазерное дробление камней?

После того как пациент засыпает под общей анестезией, тонкая трубка с подсветкой и камерой (гибкий уретероскоп) проводится через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник до места расположения камня. Если камень небольшой, его можно захватить специальной корзинкой и удалить целиком через мочеточник. Если камень крупный и/или диаметр мочеточника узкий, требуется дробление камня, которое обычно выполняется с помощью гольмиевого лазера. После дробления камня на мелкие фрагменты они, как правило, удаляются с помощью корзинки или щипцов. В большинстве случаев устанавливается временный мочеточниковый стент для обеспечения нормального оттока мочи из почки после операции и уменьшения повреждений, вызванных камнем и вмешательством. Этот стент обычно легко удаляется через несколько недель.

Для камней, расположенных внутри почки, также может применяться лазерное дробление камней с использованием гибкой уретероскопии или уретерореноскопии. Камни в почках, как и камни мочеточника, дробятся гольмиевым лазером и могут удаляться с помощью специальных корзинок. Иногда камень дробится до очень мелких частиц, напоминающих песок, которые невозможно извлечь корзинкой. В таких случаях также обычно устанавливается временный мочеточниковый стент для обеспечения хорошего оттока мочи после операции и снижения риска повреждений. Стент удаляется через несколько недель.

Если мочеточник слишком узкий для прохождения уретероскопа, процедура обычно завершается только установкой стента. Стент помогает расширить мочеточник в течение нескольких недель, после чего операция по удалению камня проводится описанным выше способом. Уретероскопия, то есть лазерная операция по удалению камней из почек, обычно проводится как амбулаторная процедура. Однако некоторым пациентам может потребоваться пребывание в стационаре на одну ночь, если операция была длительной или сложной.

Вы можете посмотреть анимацию лазерной операции по удалению камней из почек по следующей ссылке:
https://www.youtube.com/watch?v=9X7Arktn96E&t=24s

Какие возможны осложнения во время или после лазерной операции по удалению камней из почек?

Как и при любой серьезной операции, во время или после лазерной операции по удалению камней из почек могут возникнуть редкие осложнения. Возможные риски и осложнения включают:

Боль из-за стента:
Около 50% пациентов после уретероскопии и установки стента испытывают «стентовую боль», которая является наиболее частой жалобой после процедуры. Стент представляет собой мягкую пластиковую трубку, обеспечивающую отток мочи из почки в мочевой пузырь независимо от наличия отека или закупорки. Стент может раздражать внутреннюю поверхность мочевого пузыря, вызывая частые позывы к мочеиспусканию и ощущение гиперактивного мочевого пузыря. Также он может вызывать обратный ток мочи из мочевого пузыря в почку во время мочеиспускания, что приводит к ощущению тепла, покалывания и сильной боли в области прооперированной почки. После удаления стента через несколько недель эти жалобы обычно исчезают.

Остаточные фрагменты камней:
В зависимости от размера и расположения исходного камня, после лазерной операции до 40% пациентов могут иметь остаточные камни в почке или мочеточнике. Эти фрагменты могут выйти самостоятельно со временем или наблюдаться при контрольных обследованиях.

Повреждение мочеточника:
Повреждение мочеточника является наиболее распространенным осложнением во время уретероскопии. Риск полного прободения составляет примерно 1 случай на 1000, а частичных повреждений — около 1,6%. Почти все такие повреждения заживают при длительном установлении стента (от 2 до 4 недель). В случае серьезного повреждения процедура прекращается, а повторная операция проводится после полного заживления мочеточника.

Стриктуры мочеточника и авульсия:
Стриктуры мочеточника и авульсия (полное отслоение мочеточника от почки) являются одними из самых серьезных осложнений эндоскопической операции по удалению камней из почек. К счастью, благодаря появлению уретероскопов малого диаметра и увеличению опыта хирургов, риск авульсии (0,05%, 1/2000) и стриктур (0,2%, 1/500) встречается крайне редко.

Кровотечение и инфекция:
После лазерной операции по удалению камней из почек кровотечение и инфекция могут возникать примерно у 5% пациентов. Однако в большинстве случаев эти состояния проходят самостоятельно и корректируются гидратацией и антибиотиками.

Как проходит восстановление после лазерной операции по удалению камней из почек?

Непосредственный послеоперационный период:
Сразу после операции пациент переводится в палату пробуждения. Если во время операции был установлен мочевой катетер (катетер Фолея), его можно удалить после полного пробуждения пациента и восстановления подвижности. Затем пациента переводят в обычную палату, при необходимости контролируют болевой синдром, и после первого самостоятельного мочеиспускания пациент может быть выписан. Со временем и при достаточном употреблении жидкости цвет мочи должен постепенно измениться с ярко-красного на розовый, а затем стать прозрачным. Из-за инструментального вмешательства большинству пациентов назначаются пероральные антибиотики на 4–5 дней для профилактики инфекции мочевыводящих путей.

Боль после операции:
После эндоскопической операции по удалению камней из почек большинство пациентов могут ощущать легкую или умеренную боль в боку и/или области мочевого пузыря. Обычно эта боль хорошо контролируется с помощью пероральных обезболивающих препаратов.

Мочеточниковый стент (Double J стент):
После уретероскопии почти всегда устанавливается небольшой мочеточниковый стент. Он облегчает прохождение мочи из почки в мочевой пузырь. Обычно стент легко удаляется через 2–3 недели.

Тошнота:
Тошнота довольно часто возникает после операций под общей анестезией. Обычно она временная и проходит самостоятельно.

Принятие душа:
Пациенты могут принимать душ сразу после выписки из больницы.

Физическая активность:
Пациенты могут снова управлять автомобилем после прекращения приема обезболивающих препаратов. Большинство пациентов возвращаются к обычной повседневной активности через 5–7 дней после процедуры. Однако многие пациенты отмечают повышенную усталость и дискомфорт из-за установленного стента, что может ограничивать некоторые виды деятельности.

Диета:
После лазерной операции по удалению камней из почек большинству пациентов рекомендуется употреблять преимущественно жидкую пищу в течение первых 24 часов, поскольку функция кишечника может замедлиться из-за операции и общей анестезии. После этого пациенты могут постепенно возвращаться к обычному питанию по мере переносимости.

Усталость:
Усталость после операции встречается очень часто и обычно проходит в течение нескольких дней.

Запор и спазмы кишечника:
Из-за действия анестезии в течение нескольких дней после лазерной операции по удалению камней из почек могут возникать проблемы с кишечником. Для облегчения этого состояния могут использоваться свечи и смягчители стула. Обезболивающие препараты также могут вызывать запор, поэтому пациентам рекомендуется прекратить их прием как можно раньше, если это возможно.

Часто задаваемые вопросы о лазерной операции по удалению камней из почек, закрытой операции на почках, дроблении камней лазером и гибкой уретероскопии

1- Каковы преимущества лазерной операции по удалению камней из почек по сравнению с другими методами лечения?

Если размер и расположение камней позволяют, преимуществом гибкой уретероскопии является возможность доступа ко всем отделам почки. Если мочеточник достаточно широк для прохождения уретероскопа, вероятность полного дробления и удаления камня за одну операцию очень высока.

По сравнению с дистанционной ударно-волновой литотрипсией (ESWL), камень в почке или мочеточнике можно увидеть напрямую через уретероскоп, что позволяет одновременно раздробить его лазером и удалить с помощью корзинки или щипцов. При ударно-волновой литотрипсии пациенту приходится самостоятельно выводить фрагменты камней, что может вызывать дополнительную боль или закупорку. Кроме того, очень плотные и твердые камни могут быть устойчивы к ESWL и не поддаваться дроблению. Уретероскопия с использованием гольмиевого лазера позволяет дробить практически любые виды камней, если к ним можно получить доступ эндоскопически. Также уретероскопия позволяет лечить камни, не видимые на рентгене, например мочекислые камни.

По сравнению с перкутанными процедурами (PNL), эндоскоп вводится через естественные отверстия тела без разрезов кожи, а пребывание в больнице обычно короче. Некоторые группы пациентов, которым не подходят ESWL или PNL (пациенты, принимающие антикоагулянты, беременные женщины, пациенты с выраженным ожирением, пилоты и астронавты), могут безопасно и эффективно лечиться методом уретероскопии.

2- Кто не является подходящим кандидатом для лазерной операции по удалению камней из почек? Кому эта операция не подходит?

Пациенты с крупными камнями:
Поскольку уретероскопия требует активного удаления всех или большинства фрагментов камня, при лечении очень крупных камней (>2 см) образуется слишком много фрагментов, что делает их полное удаление непрактичным или невозможным.

Пациенты с историей реконструкции мочевыводящих путей:
Анатомические особенности пациентов, перенесших реконструкцию мочеточника или мочевого пузыря, могут не позволять прохождение эндоскопа (уретероскопа).

Пациенты, не переносящие стенты:
У пациентов с историей непереносимости стентов, устанавливаемых во время лазерной операции по удалению камней из почек, могут быть предпочтительны другие методы лечения камней.

3- Каковы показатели успешности лазерной операции по удалению камней из почек, то есть уретероскопии (URS)?

В зависимости от размера, расположения и количества камней показатели успешности варьируются от 50% до 90%. Хирург может предоставить более точную информацию о вероятности успеха с учетом конкретного случая пациента.

4- Как долго будет находиться стент после лазерной операции по удалению камней из почек?

Продолжительность нахождения стента в мочеточнике может различаться. Обычно врач рекомендует удалить его через 5–10 дней после процедуры. Примерно 50% пациентов ощущают чувство давления в боку (особенно во время мочеиспускания) и боль, связанную со стентом. Эти жалобы часто уменьшаются со временем. Поскольку длительное нахождение мочеточникового стента может привести к образованию камней, обрастанию солями, хроническим инфекциям, хронической обструкции почки и в конечном итоге к потере функции почки, крайне важно удалить стент в течение нескольких недель в соответствии с рекомендациями врача.

5- Что такое мочеточниковый стент, устанавливаемый во время лазерной операции по удалению камней из почек?

Мочеточник — это естественная трубка, по которой моча поступает из почки в мочевой пузырь. Мочеточниковый стент — это специально разработанная полая трубка из мягкого пластика, устанавливаемая внутри мочеточника. Она облегчает прохождение мочи до устранения закупорки. Размеры и длина стента подбираются индивидуально в зависимости от особенностей пациента.

6- Зачем устанавливается стент?

Установка мочеточникового стента обеспечивает прохождение мочи из почки в мочевой пузырь даже при наличии обструкции мочеточника (камень, отек, внешнее сдавление, опухоли, сгустки крови и т.д.). Благодаря стенту предотвращается боль, возникающая при закупорке почки, а также поддерживается нормальная функция почки. Кроме того, стенты помогают почке устранять бактериальные инфекции, связанные с обструкцией.

Стент, установленный после операции на мочеточнике или почке, способствует восстановлению повреждений, вызванных камнем или хирургическим вмешательством. Если после операции стент не устанавливается, иногда могут развиваться стриктуры мочеточника. Благодаря своей трубчатой форме стент способствует правильному заживлению и предотвращает развитие таких осложнений.

Иногда стент устанавливается для постепенного расширения мочеточника. Это важно для прохождения инструментов, используемых во время лазерной операции по удалению камней из почек, или для удаления камней. Такая ситуация возникает, если диаметр мочеточника слишком узкий для прохождения инструментов или если камень, отек или воспаление сужают просвет мочеточника. Установка стента позволяет мочеточнику постепенно расшириться и подготовиться к последующим успешным вмешательствам.

7- Каковы недостатки установки мочеточникового стента?

Примерно у 50% пациентов возникают те или иные побочные эффекты, связанные со стентом. У некоторых пациентов жалобы наблюдаются лишь несколько дней, а у других симптомы могут сохраняться на протяжении всего периода нахождения стента.

Гематурия (кровь в моче):
Стенты могут вызывать появление крови в моче в разное время. Физическая активность, такая как ходьба или бег, может вызывать смещение стента внутри тела, что приводит к появлению крови в моче.

Боль:
Боль, связанная со стентом, может ощущаться в пояснице, области мочевого пузыря, паху, половом члене у мужчин, мочеиспускательном канале у женщин, а иногда и в яичках. Дискомфорт или боль могут усиливаться после физической активности и мочеиспускания.

Спазмы мочевого пузыря:
Стент может раздражать внутреннюю поверхность мочевого пузыря, вызывая более частое мочеиспускание днем и ночью. Иногда эти симптомы можно облегчить медикаментозно.

Недержание мочи:
В редких случаях стент может вызывать подтекание мочи и спазмы мочевого пузыря. Обычно это контролируется с помощью лекарств или удаления стента.

Смещение стента:
Стенты могут смещаться из своего положения в другие части мочевыводящих путей, вызывая боль или недержание мочи.

Инфекция:
Поскольку стенты являются инородными телами, бактерии могут прикрепляться к их поверхности. Эти бактерии могут вызывать инфекции и повышение температуры. Хотя антибиотики временно устраняют инфекцию, бактерии, прикрепившиеся к стенту, часто остаются недоступными для антибиотиков, поэтому инфекция может повториться через 2–3 недели.

Образование налета и камней:
Иногда пациенты или их родственники забывают о наличии стента. Со временем он может покрываться солями и минералами мочи и превращаться в большой кальцинированный камень. Это может привести к хронической обструкции, боли, хроническим инфекциям и даже полной потере функции почки.

8- Как устанавливается стент?

Стент обычно устанавливается под общей анестезией, часто во время другой хирургической процедуры. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный эндоскоп, называемый цистоскопом. Затем стент проводится через цистоскоп в мочеточник с помощью проводника, а его положение подтверждается рентгенологически.

9- Как удаляется стент?

В урологической клинике под местной анестезией через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный гибкий эндоскоп (цистоскоп). Затем мочеточниковый стент захватывается специальным инструментом и удаляется.

10- Как стент влияет на повседневную жизнь?

Большинство пациентов могут продолжать обычную повседневную деятельность при установленном стенте. Однако многие пациенты отмечают повышенную усталость и дискомфорт в течение дня, что может ограничивать уровень активности. Кроме того, у некоторых пациентов возникают спазмы мочевого пузыря и необходимость более частого мочеиспускания, что может делать поездки менее комфортными. Мочеточниковые стенты не ограничивают половую активность, однако описанные выше побочные эффекты могут снижать комфорт и удовольствие.

11- Что необходимо делать при установленном стенте?

Специального ухода обычно не требуется. Рекомендуется употреблять не менее 1,5–2 литров жидкости в день для разбавления мочи. Если стент вызывает постоянную сильную боль, появляются симптомы инфекции мочевыводящих путей (лихорадка, озноб, плохое самочувствие, боль при мочеиспускании) или стент выпадает, необходимо обратиться к урологу.

12- Какие существуют альтернативы мочеточниковому стенту?

Если предполагается, что закупорка носит временный характер, возможно отказаться от установки мочеточникового стента. Решение о возможности проведения процедуры без стента хирург принимает во время операции.