ما هو سرطان المثانة؟

المثانة عضو يقع في أسفل البطن (الحوض)، وهي قابلة للتمدد لتخزين البول والانقباض لإخراجه من الجسم. وظيفتها الأساسية هي تخزين البول. يُنتج البول بواسطة الكليتين، ثم ينتقل إلى المثانة عبر أنبوبين يُسميان الحالبين. عند التبول، تنقبض عضلات المثانة، ويخرج البول منها بمعدل معين عبر أنبوب يُسمى الإحليل. قد يُسبب سرطان المثانة، أو ورم المثانة،...سرطان المثانة الخبيثهو نمو غير طبيعي وغير منضبط للأنسجة ينشأ من الخلايا المبطنة للجزء الداخلي من المثانة.ورم المثانة عند الرجاليُعد سرطان المثانة أكثر شيوعًا بين الرجال بمقدار 3-4 مرات مقارنةً بالنساء، ويعزى ذلك جزئيًا إلى ارتفاع معدلات التدخين والتعرض لمواد مسرطنة أخرى لدى الرجال. ويحتل سرطان المثانة المرتبة السابعة بين أكثر أنواع السرطان شيوعًا بين الرجال على مستوى العالم، والأكثر شيوعًا عند النظر إلى كلا الجنسين معًا. ويبلغ معدل الإصابة به 9 حالات لكل 100,000 رجل و2.2 حالة لكل 100,000 امرأة سنويًا. ويحتل المرتبة الثانية بين سرطانات الجهاز البولي بعد سرطان البروستاتا. وعلى الصعيد العالمي، يُقدّر معدل الوفيات الناجمة عن سرطان المثانة (لكل 100,000 شخص سنويًا) بـ 3.2 حالة وفاة للرجال و0.9 حالة وفاة للنساء.

يُصيب سرطان المثانة كبار السن بشكل رئيسي، حيث تبلغ نسبة المصابين به ممن تزيد أعمارهم عن 50-55 عامًا 90%، ويبلغ متوسط ​​أعمارهم 73 عامًا. ويُعدّ سرطان المثانة أكثر شيوعًا بين ذوي الأصول الأفريقية. عند التشخيص الأولي، يكون السرطان محصورًا في المثانة لدى 85% من المرضى، دون انتشاره إلى خارجها، بينما ينتشر لدى 15% منهم إلى الغدد الليمفاوية أو مناطق بعيدة. كما أن 70% من المرضى يعانون من مرض سطحي (غير مُخترق للعضلات). ومع ذلك، فإن هؤلاء المرضى لديهم احتمالية عودة المرض بنسبة 60-70%، واحتمالية تطوره (انتشاره إلى العضلات) بنسبة 15-20% خلال عامين. يمر سرطان المثانة بعدة مراحل، ويعتمد العلاج على مرحلة الورم ودرجته، بالإضافة إلى خبرة وكفاءة الفريق الطبي.

أنواع سرطان المثانة - علم الأمراض

سرطان الخلايا الانتقالية - سرطان الخلايا الانتقالية:سرطان الخلايا الانتقالية، المعروف أيضًا باسم سرطان الخلايا الانتقالية، هو النوع الأكثر شيوعًا من سرطان المثانة (90-95%). في الواقع، إذا كنت مصابًا بسرطان المثانة، فمن شبه المؤكد أنه سرطان الخلايا الانتقالية. ينشأ هذا النوع من السرطان من الخلايا الانتقالية التي تبطن جدار المثانة من الداخل. كما تبطن هذه الخلايا وتغطي كامل الجهاز البولي، بما في ذلك حوض الكلية والحالبين والجزء الذي يتصل فيه الإحليل. في بعض الأحيان، قد يتطور نفس النوع من السرطان في هذه المناطق في وقت واحد أو في أوقات مختلفة لدى مرضى سرطان المثانة. لذلك، من الضروري فحص الجهاز البولي بالكامل بحثًا عن الأورام.

سرطانة حرشفية الخلايا:لا تشكل سرطانات الخلايا الحرشفية سوى 1-3% من سرطانات المثانة. تحت المجهر، تبدو الخلايا مشابهة جدًا للخلايا المسطحة الموجودة في الجلد. تتميز معظم سرطانات الخلايا الحرشفية في المثانة عمومًا بتوقعات أكثر شراسة وانتشارًا.

سرطان غدي:قبل الولادة، يوجد اتصال بين السرة والمثانة يُسمى المَسْرَاق. إذا استمر جزء من هذا الاتصال بعد الولادة، فقد يتطور لاحقًا إلى سرطان. السرطانات التي تنشأ في المَسْرَاق هي نوع من أنواع السرطان الغدي. يمكن أن ينشأ سرطان غدي المثانة في المَسْرَاق أو في المثانة نفسها، أو قد يكون نقيليًا. ينشأ ما يقارب ثلث سرطانات غدي المثانة في المَسْرَاق. مع ذلك، فهو نادر الحدوث، إذ يُمثل حوالي 1% من جميع سرطانات المثانة. تتميز جميع سرطانات غدي المثانة تقريبًا بتوقعات سيئة، وهي عرضة للانتشار..

سرطان الخلايا الصغيرة:أقل من 1% من سرطانات المثانة هي سرطانات الخلايا الصغيرة. تنشأ هذه السرطانات من خلايا شبيهة بالأعصاب تُسمى الخلايا العصبية الصماء. تنمو هذه السرطانات عادةً بسرعة، وتتطلب في الغالب علاجًا كيميائيًا مشابهًا للعلاج المستخدم في سرطان الرئة ذي الخلايا الصغيرة.

ساركوما المساريق:تبدأ الأورام اللحمية في خلايا عضلات المثانة، لكنها نادرة جداً. تُعالج الأورام اللحمية في البداية كما تُعالج سرطانات الظهارة الانتقالية، ولكن إذا لزم العلاج الكيميائي، فستكون هناك حاجة إلى بروتوكولات مختلفة.

انتشار سرطان المثانة:يتكون جدار المثانة من طبقات عديدة، كل طبقة منها تتألف من أنواع مختلفة من الخلايا. تبدأ غالبية سرطانات المثانة في الطبقة الداخلية للمثانة، والتي تُسمى الظهارة البولية أو الظهارة الانتقالية، ثم تنتشر تدريجيًا خارج المثانة، إلى طبقات أخرى من جدارها، أو حتى إلى المثانة نفسها، لتصل إلى أحجام ومراحل متقدمة. ومع تقدم المرحلة، يصبح العلاج أكثر صعوبة. بمرور الوقت، قد ينتشر السرطان خارج المثانة إلى الأنسجة المجاورة. ينتشر سرطان المثانة عبر الجهاز اللمفاوي إلى البروستاتا، والحويصلات المنوية، والمستقيم، والصفاق، والبطن؛ وعبر الانتشار اللمفاوي إلى العقد اللمفاوية السدادية الخارجية والعميقة، والحرقفية الخارجية، والعجزية الأمامية، والحرقفية المشتركة، والمجاورة للأبهر، والمجاورة للوريد الأجوف السفلي، وبين الأبهر والوريد الأجوف السفلي؛ وعبر مجرى الدم إلى الرئتين، والكبد، والعظام، والغدد الكظرية.

سرطان المثانة السطحي والمنتشر (الغازي وغير الغازي):ينقسم سرطان المثانة إلى نوعين: سطحي أو غير غازي، أي أنه انتشر إلى عضلة المثانة. أما إذا نما ورم حليمي أو مسطح إلى الطبقات العميقة من المثانة، أي طبقة العضلات، فيُسمى سرطان الخلايا البولية الغازي.

يتم هذا التمييز الأساسي على النحو التالي:

• سرطانات المثانة السطحية (غير الغازية):تقتصر هذه السرطانات على الطبقة الداخلية من الخلايا (الظهارة الانتقالية)، ولم تنتشر إلى الطبقات الأعمق. تشكل هذه المجموعة 70-75% من الحالات. ويُعدّ احتمال انتشارها أو غزوها أقل من احتمال انتشار السرطانات المسطحة (15-20%).
• سرطانات المثانة الغازية:يمكن أن ينتشر السرطان ويتطور إلى طبقات أعمق من جدار المثانة. وتزداد احتمالية انتشار هذه السرطانات إلى مناطق أخرى من الجسم، كما يصعب علاجها.

أنواع سرطان المثانة الحليمي والمسطح:تُصنّف سرطانات المثانة إلى نوعين فرعيين، حليمي ومسطح، وذلك بحسب طريقة نموها. ومنذ عام ٢٠١٥، تُصنّف سرطانات المثانة أيضاً إلى مجموعتين بناءً على تركيبها الجيني والجزيئي: اللمعي والقاعدي. في علم الأمراض، يُمكن التمييز المناعي النسيجي بين اللمعي (إيجابي GATA3) والقاعدي (إيجابي KRT5/6) بدقة تصل إلى ٩٠٪. إضافةً إلى ذلك، يوجد نوع مرضي يُسمى السرطان الموضعي.

1- سرطانات الحليمات اللمعية:تنمو هذه الأورام على شكل نتوءات رفيعة تشبه الأصابع، تشبه القرنبيط، من السطح الداخلي للمثانة إلى تجويفها. وتنمو أورام الحليمات اللمعية عادةً داخل تجويف المثانة دون أن تمتد إلى طبقاتها العميقة. تُسمى هذه الأورام سرطانات الحليمات السطحية، أو غير الغازية. أما معظم سرطانات الحليمات غير الغازية منخفضة الدرجة (بطيئة النمو) فتُسمى أورام الظهارة البولية الحليمية، ذات احتمالية منخفضة للانتشار، وعادةً ما يكون مآلها جيدًا جدًا.

تنشأ سرطانات الحليمات اللمعية من الطبقات الوسطى والسطحية للظهارة البولية، وتتميز بتوقعات أفضل من النوع القاعدي، وتحتوي عمومًا على مستقبلات الإستروجين، وتُظهر اختلافات في المؤشرات الجينية والجزيئية (طفرات FGFR3 وELF3 وCDKN1A وTSCI) مقارنةً بالنوع القاعدي. كما أنها أكثر استجابةً للعلاج المناعي من النوع القاعدي.

2- السرطانات المسطحة (النوع القاعدي):لا تنمو هذه الأورام باتجاه التجويف الداخلي للمثانة، بل تميل إلى الانتشار من سطحها الداخلي نحو الخارج، باتجاه الطبقة العضلية. يتميز سرطان المثانة القاعدي بأنه مسطح في أغلب الأحيان، وينشأ من الطبقة القاعدية السفلية للظهارة البولية، وله إنذار أسوأ من النوع اللمعي، كما يُظهر اختلافات في المؤشرات الجزيئية والوراثية (حيث تبرز طفرات TP53 وRBI) مقارنةً بالنوع القاعدي، وهو أكثر استجابةً للعلاج الكيميائي القائم على السيسبلاتين من النوع اللمعي. ويُعدّ معدل حدوث التحول إلى الخلايا الساركومية والحرشفية، والذي يُعتبر علامة على سوء الإنذار في النوع المتغير، أعلى في النوع القاعدي مقارنةً بالنوع اللمعي. كما أن سرطان المثانة القاعدي أكثر شيوعًا بين سرطانات المثانة الغازية للعضلات لدى النساء، وقد يكون هذا أحد أسباب سوء إنذار سرطان المثانة لديهن.

3-السرطان الموضعي:إذا اقتصر الورم المسطح على الطبقة الداخلية لخلايا المثانة ولم ينتشر بعد إلى الطبقات الأعمق، يُطلق عليه اسم السرطان الموضعي (السرطان المسطح غير الغازي - CIS). يُعدّ السرطان الموضعي سرطانًا ظهاريًا انتقاليًا عالي الدرجة، يتميز بحدود مخاطية ومظهر مخملي عشبي. تكمن أهميته السريرية في قدرته على غزو الأنسجة والانتشار في 40-60% من الحالات.

ينقسم سرطان الخلايا الحرشفية الموضعي إلى 3 مجموعات وفقًا لنوعه السريري.

• الأولي: سرطان موضعي أولي معزول غير مرتبط بورم حليمي؛
• ثانوي: تكرار الإصابة بسرطان موضعي لدى المرضى الذين سبق أن أصيبوا بورم حليمي.
• متزامن: سرطان موضعي مصاحب لوجود ورم ظهاري بولي في المثانة.

عوامل خطر الإصابة بسرطان المثانة

على الرغم من عدم وجود سبب واحد قاطع لسرطان المثانة، إلا أن هناك العديد من عوامل الخطر المعروفة التي يُعتقد أنها تساهم في الإصابة به، مع العلم أن وجود هذه العوامل لا يؤدي بالضرورة إلى الإصابة بالسرطان. تشمل العوامل القابلة للتعديل التدخين والتعرض للمواد المسرطنة، بينما تشمل العوامل غير القابلة للتعديل العمر والوراثة والتاريخ العائلي. كما يمكن أن يحدث سرطان المثانة دون وجود أي عوامل خطر مرتبطة به.

التبغ ومنتجات التبغ (السجائر):يُعدّ التدخين أحد أهم عوامل الخطر. إذ تزيد نسبة الإصابة بسرطان المثانة لدى المدخنين بمقدار 3-4 أضعاف. ويزيد عدد السجائر المُدخنة، وكميتها، ومدتها من خطر الإصابة. وتشير التقارير إلى انخفاض هذا الخطر بنسبة 30-60% خلال سنتين إلى أربع سنوات لدى من يُقلعون عن التدخين. ورغم أن آلية تأثير التدخين على تطور سرطان المثانة غير معروفة تمامًا، يُعتقد أن السبب يعود إلى المواد المسرطنة الموجودة في السجائر، مثل الأمينات العطرية والهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات. ووفقًا للدراسات، يحتوي التبغ على العديد من المواد المسرطنة، وهو مسؤول عن ما يقارب نصف حالات سرطان المثانة.

التعرض المهني والمواد الكيميائية المستخدمة:يُشكّل التعرّض المهني للأمينات العطرية، والهيدروكربونات العطرية متعددة الحلقات، والهيدروكربونات المكلورة، ما يقارب 10% من جميع حالات سرطان المثانة، ويُعدّ ثاني أهم عامل خطر للإصابة به. وتتعرض العديد من الفئات المهنية، مثل العاملين في صناعة الدهانات، ومحلات التنظيف الجاف، وقطاع النسيج، وصناعة المطاط والألومنيوم، والصناعات الكيميائية، والرسامين، وعمال النفط، وفنيي الأسنان، ومصففي الشعر، لخطر الإصابة نتيجة التعرّض لبعض المواد الكيميائية. ومن بين هذه المواد، يُعتقد أن المواد التي ثبت أنها مُسرطنة (مثل 2-نفثيلامين، و4-أمينوبيفينيل، والبنزين، والبنزيدين) تتراكم في البول، ولها تأثير مُسرطن على الخلايا المُبطّنة للمثانة، وتُسبب طفرات جينية في خلاياها.

العدوى والالتهاب:في المناطق التي يتوطن فيها داء البلهارسيا، وهو مرض طفيلي، يتطور سرطان الخلايا الحرشفية في المثانة لدى حوالي 5% من المصابين. وبالمثل، فإن الاستخدام طويل الأمد للقسطرة البولية الدائمة، والحالات التي تسبب تهيجًا مزمنًا كحصى المثانة، تزيد من خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في المثانة. وقد ثبت أنه في المرضى الذين يعانون من المثانة العصبية، يمكن تقليل هذا الخطر باستخدام القسطرة الخارجية بدلًا من القسطرة الدائمة، أو بإجراء قسطرة متقطعة نظيفة..

العلاج بالأدوية والإشعاع:يُعدّ مسكن الألم فيناسيتين، ودواء السرطان سيكلوفوسفاميد، ودواء السكري المعروف (PGZN) من الأدوية التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان المثانة. كما ثبت أن المكملات الغذائية التي تحتوي على حمض الأريستولوشيك تزيد من هذا الخطر. ويُشكل العلاج الإشعاعي لمنطقة الحوض، سواءً لعلاج سرطانات الجهاز التناسلي الأنثوي أو لأي سبب آخر، خطرًا للإصابة بسرطان المثانة، حيث يزيد هذا التعرض من خطر الإصابة به بمقدار 3 إلى 4 أضعاف مقارنةً بعامة السكان.

استهلاك الماء والنظام الغذائي:يقلل استهلاك كميات أكبر من الماء من خطر الإصابة بسرطان المثانة. قد يعود ذلك إلى زيادة وتيرة إفراغ المثانة، مما يرتبط ببقاء المواد المسرطنة فيها لفترة أقصر وبتركيزات أقل. يُعدّ كلورة مياه الشرب وارتفاع مستويات ثلاثي هالو الميثان من العوامل التي قد تسبب السرطان، كما أن التعرض لمستويات عالية من الزرنيخ في مياه الشرب (المياه الملوثة بالزرنيخ) يزيد من خطر الإصابة بسرطان المثانة. وللتدخين تأثيرٌ مُضاعف مع التعرض للزرنيخ. في حين أن العلاقة بين استخدام صبغات الشعر الشخصية وخطر الإصابة لا تزال غير واضحة، فقد لوحظ ازدياد الخطر لدى الأفراد الذين يستخدمون صبغات الشعر الدائمة وأولئك الذين يعانون من بطء عملية أستلة إنزيم NAT2. ولا يزال تأثير العوامل الأيضية (مؤشر كتلة الجسم، وضغط الدم، ومستوى الجلوكوز في البلازما، والكوليسترول، والدهون الثلاثية) غير واضح. ويبدو أن للعادات الغذائية تأثيرًا ضئيلاً؛ وقد وُجد مؤخرًا أن مركبات الفلافونويد، التي تُعطي النباتات ألوانًا زاهية كالأصفر والبرتقالي والأحمر وتؤدي وظائف مضادة للأكسدة في جسم الإنسان، لها تأثير وقائي. وقد أفيد بأن النظام الغذائي المتوسطي، الذي يتميز باستهلاك الخضراوات والدهون غير المشبعة (زيت الزيتون) وتناول كميات معتدلة من البروتين، يرتبط بانخفاض معدل الإصابة بسرطان المثانة.

العمر والجنس:يزداد خطر الإصابة بسرطان المثانة مع التقدم في السن. حوالي 90% من المصابين بسرطان المثانة تزيد أعمارهم عن 55 عامًا. ويُعدّ سرطان المثانة أكثر شيوعًا بين الرجال منه بين النساء بمقدار 3 إلى 4 مرات.

الاستعداد الوراثي والعائلي:الأفراد الذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بسرطان المثانة أكثر عرضة للإصابة به. ورغم أن التاريخ العائلي يبدو ذا تأثير ضئيل، ولم يُثبت حتى الآن وجود دلالة واضحة لأي اختلاف جيني في سرطان المثانة، فإن الأحداث الجينية المؤدية إليه لا تزال غير مفهومة تمامًا. يؤثر الاستعداد الوراثي على خطر الإصابة بسرطان المثانة من خلال تأثير عوامل أخرى. ومع ذلك، يُعتقد أن آليات متعددة تلعب دورًا، مثل تنشيط الجينات الورمية - وهي جينات تساعد الخلايا على النمو والانقسام والبقاء - وتعطيل جينات كابتة الأورام، التي تتحكم عادةً في انقسام الخلايا، أو تُصلح أخطاء الحمض النووي، أو تُسبب موت الخلايا في الوقت المناسب. تشمل بعض هذه الآليات حذفًا جينيًا في الكروموسوم 9، وطفرات في جين كابت الورم p53، وحذف جزء من الكروموسوم 17p، وفقدان جزء من الكروموسوم 11p الذي يحتوي على الجين الأولي الورمي c-Ha-ras.

من المعروف أن الطفرة في جين الورم الأرومي الشبكي (RB1) تزيد من خطر الإصابة بسرطان المثانة. ويرتبط مرض كاودن، الناجم عن طفرات في جين PTEN، بشكل أساسي بسرطان الثدي والغدة الدرقية. كما أن الأفراد المصابين بهذا المرض أكثر عرضة للإصابة بسرطان المثانة. أما متلازمة لينش، فترتبط بشكل أساسي بسرطان القولون وبطانة الرحم. وقد وُجد أيضاً أن الأفراد المصابين بهذه المتلازمة أكثر عرضة للإصابة بسرطان المثانة.

الإصابة بسرطان المثانة:إذا كان لدى المريض تاريخ مرضي بسرطان المثانة، فإن احتمالية إصابته بنفس النوع من السرطان مرة أخرى في أجزاء مختلفة من المثانة، أو في الحالب وحوض الكلية، تكون مرتفعة للغاية. لذلك، يحتاج مرضى سرطان المثانة إلى مراقبة دقيقة لفحص مختلف مناطق الجهاز البولي.

عيوب المثانة الخلقية:قبل الولادة، يوجد اتصال بين السرة والمثانة يُسمى القناة البولية. إذا استمر جزء من هذا الاتصال بعد الولادة، فقد يتطور إلى سرطان لاحقًا. السرطانات التي تبدأ في القناة البولية هي نوع من أنواع السرطان الغدي. ينشأ حوالي ثلث سرطانات المثانة الغدية من هذه القناة. مع ذلك، فهو نادر الحدوث، إذ يُمثل حوالي 1% من جميع سرطانات المثانة. هناك تشوه خلقي نادر آخر يُسمى انقلاب المثانة، يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان المثانة. في حالة انقلاب المثانة، لا تنغلق كل من المثانة وجدار البطن الأمامي بشكل كامل أثناء نمو الجنين في الرحم.

ما هي أعراض سرطان المثانة؟

وجود دم في البول - التبول الدموي (بيلة دموية):يُعدّ وجود الدم في البول أكثر أعراض سرطان المثانة شيوعًا. وعادةً ما يكون غير مؤلم ويحتوي على جلطات دموية. وبحسب كمية الدم في البول، قد يتراوح لون النزيف المرئي من الوردي إلى الأحمر الداكن، أو قد يكون البول طبيعيًا مع وجود دم مجهري فقط في تحليل البول. وقد لا يكون النزيف مستمرًا؛ فقد يظهر في يوم ويختفي في اليوم التالي، وقد يبقى البول صافيًا لأسابيع أو حتى أشهر. ومع ذلك، إذا كان سرطان المثانة موجودًا، فسيعود الدم للظهور في البول مع مرور الوقت. في المراحل المبكرة من سرطان المثانة، عادةً ما يُسبب نزيفًا وقد لا يُسبب ألمًا أو أي أعراض أخرى. في بعض الأحيان، قد يحدث ألم خفيف أو حرقة أثناء التبول مصحوبًا بالنزيف. لا يعني وجود الدم في البول بالضرورة الإصابة بسرطان المثانة. فقد يكون سببه التهابات المسالك البولية، أو سرطان الكلى والبروستاتا، أو حصى الكلى أو المثانة أو المسالك البولية، أو تضخم البروستاتا، والعديد من الأسباب الأخرى غير سرطان المثانة.

تغيرات في عادات التبول وأعراض الحرقة/عسر التبول:لا تقتصر هذه الأعراض على سرطان المثانة فقط؛ بل يمكن أن تحدث أيضًا بسبب التهابات المسالك البولية، وسرطان الكلى والبروستاتا، وحصى الكلى والمثانة والمسالك البولية، وتضخم البروستاتا، والعديد من الحالات الأخرى إلى جانب سرطان المثانة.

هذه هي الشكاوى:

• الحاجة إلى التبول بشكل متكرر أكثر من المعتاد
• ألم أو حرقة أثناء التبول
• الحاجة الملحة للتبول حتى عندما لا تكون المثانة ممتلئة بما فيه الكفاية.
• صعوبة في التبول أو ضعف تدفق البول
• الحاجة إلى التبول عدة مرات طوال الليل.

أعراض سرطان المثانة المتقدم:قد تُسبب سرطانات المثانة الكبيرة، أو تلك التي انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم، أعراضًا أخرى مثل تلك المذكورة أدناه. ومع ذلك، قد يكون سبب العديد من هذه الأعراض أمراضًا أخرى غير سرطان المثانة، ولكن من المهم إجراء الفحوصات اللازمة.

قد تشمل أعراض السرطان المتقدم ما يلي:

• عدم القدرة على التبول
• ألم في الظهر من جانب واحد
• فقدان الشهية وفقدان الوزن
• الشعور بالتعب أو الضعف
• تورم في القدمين
• ألم العظام

كيف يتم تشخيص سرطان المثانة؟

يُشخَّص سرطان المثانة عادةً بناءً على أعراض المريض وشكواه. وفي بعض الأحيان، يُمكن اكتشافه خلال الفحوصات الروتينية. وإذا اشتبه الطبيب بوجود سرطان المثانة، فإنه يحتاج إلى مزيد من الفحوصات والاختبارات لتأكيد التشخيص.

1- التاريخ الطبي والفحص البدني:لمعرفة المزيد عن أعراضك، يمكن أن تكون المعلومات المتعلقة بتاريخك الطبي وتاريخ عائلتك ذات قيمة في تشخيص سرطان المثانة.

2- الفحص البدني:يُعد الفحص السريري المنهجي الخطوة الأولى في التشخيص، ويهدف إلى جمع معلومات حول أعراض سرطان المثانة المحتملة والمشاكل الصحية الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، قد يُجرى فحص شرجي رقمي، وإذا لزم الأمر، فحص نسائي للنساء. خلال هذه الفحوصات، قد يكون من الممكن أحيانًا جسّ ورم المثانة، وتحديد حجمه، وتقييم ما إذا كان قد انتشر.

3- تحليل البول:الخطوة الأولى في تشخيص سرطان المثانة هي تحليل البول، للتحقق من وجود دم فيه (بيلة دموية). غالبًا ما يكون وجود الدم في البول ناتجًا عن مشاكل غير سرطانية مثل الالتهابات، ولكنه أيضًا علامة مبكرة على سرطان المثانة. قد يكون الدم في البول مجهريًا أو كبيرًا بما يكفي لرؤيته بالعين المجردة. في بعض الحالات، قد يُطلب إجراء مزرعة للتحقق من وجود التهاب في المسالك البولية.

4- فحص خلايا البول:يتضمن هذا الاختبار البحث عن خلايا سرطانية منفصلة في عينة بول طازجة أو سائل تنظيف المثانة تحت المجهر. يُعدّ فحص خلايا البول مهمًا في تشخيص سرطان المثانة، ولكنه أكثر فائدة في تحديد الأورام عالية الخطورة؛ لذا، فهو ليس موثوقًا به بما يكفي كاختبار فحص. لا تعني النتيجة الطبيعية بالضرورة عدم وجود سرطان المثانة، كما أنه ليس اختبارًا موثوقًا به بما يكفي لتوجيه التشخيص. وقد وُضعت معايير محددة للإبلاغ عن نتائج هذا الاختبار.

تم نشر نظام إبلاغ موحد من قبل فريق عمل باريس في عام 2016.

• كفاية عينات البول؛
• نتيجة سلبية لسرطان الخلايا البولية عالي الدرجة (سلبي)؛
• خلايا ظهارية بولية غير نمطية
• مشتبه بإصابته بسرطان الخلايا البولية عالي الدرجة (مشتبه به)؛
• سرطان الخلايا البولية عالي الدرجة
• الأورام الظهارية البولية منخفضة الدرجة

5- اختبارات البول للكشف عن مؤشرات الأورام:يمكن لهذه الاختبارات الكشف عن بعض المواد في البول التي تشير إلى سرطان المثانة، مما يساعد في تشخيصه، ولكن لا يوجد اختبار منها موثوق به تمامًا للتشخيص، وبغض النظر عن النتائج، فإنها لا تقدم إجابة قاطعة للتشخيص والمتابعة. وهي أكثر موثوقية من فحص الخلايا. قد لا تكشف هذه الاختبارات عن بعض حالات سرطان المثانة، أو في بعض الحالات، قد تكون نتيجة الاختبار غير طبيعية حتى لدى الأشخاص غير المصابين بالسرطان. حاليًا، تُستخدم هذه الاختبارات بشكل أساسي للكشف عن سرطان المثانة لدى الأشخاص الذين يعانون من أعراض وشكاوى، أو كوسيلة مساعدة في تشخيص عودة المرض أثناء متابعة سرطان المثانة. يؤثر وجود الدم في البول، وتأثير لقاح BCG، والعدوى على نتائج هذه الاختبارات. وفقًا للمعلومات الحالية، لا يوجد مؤشر بولي يمكنه أن يحل محل تنظير المثانة أثناء المتابعة أو يقلل من عدد مرات إجراء تنظير المثانة الروتيني.

هذه الاختبارات:

• يوروفيجن ™ (FISH):يساعد هذا الاختبار في الكشف عن التغيرات الكروموسومية الشائعة في خلايا سرطان المثانة.
• اختبارات BTA - BTA - Stat and Trac:تكشف هذه الاختبارات عن مادة في البول تُسمى مستضد ورم المثانة (BTA)، والمعروفة أيضًا باسم البروتين المرتبط بعامل المتممة البشرية (CF-Hrp). توجد طريقتان للقياس: اختبار BTA-trac الكمي بتقنية ELISA، واختبار BTA-stat، وهو اختبار مباشر يُشبه اختبار الحمل.
• ImmunoCyt ™:يستخدم هذا الاختبار للكشف عن وجود مواد مثل الميوسين ومستضد السرطان الجنيني (CEA)، والتي توجد عادة في الخلايا السرطانية.
• NMP22 BladderChek®:يبحث هذا الاختبار عن بروتين يُسمى NMP22 (بروتين المصفوفة النووية 22) في البول. وغالبًا ما يكون لدى الأشخاص المصابين بسرطان المثانة مستويات أعلى منه.
• مستقبل عامل نمو الخلايا الليفية (FGFR)، إنزيم النسخ العكسي للتيلوميراز (TERT)، تحليل الميكروساتلايت، إلخ.

6- تنظير المثانة:يُشخَّص سرطان المثانة عن طريق تنظير المثانة وأخذ خزعة. يُعدّ تنظير المثانة أهمّ وأهمّ طريقة تنظيرية تُستخدم في تشخيص سرطان المثانة ومتابعة عودته بعد العلاج. يسمح هذا الإجراء بفحص المثانة والإحليل باستخدام أنبوب رفيع مزوّد بكاميرا وإضاءة، يُسمى منظار المثانة. لا يقتصر دور تنظير المثانة في تشخيص سرطان المثانة على التشخيص فحسب، بل يُتيح أيضًا أخذ خزعة، وجمع عينات لفحص خلايا غسيل المثانة، وإذا لزم الأمر، التدخّل الجراحي كخطّ علاج أوّلي لسرطان المثانة، وتحديدًا استئصال سرطان المثانة عبر الإحليل (TUR-MT)، وكل ذلك يتمّ في جلسة واحدة. هذا ما يُعرف بتنظير المثانة، وهو الإجراء الضروري. يجب إجراء فحص ثنائي اليدين تحت التخدير العام للمريض، ممّا يُتيح فهمًا أفضل لمدى انتشار السرطان ومرحلته. في التصوير التنظيري للمثانة، تُشير الآفات التي تظهر على شكل حليمات إلى ورم منخفض الدرجة وغير غازي، بينما تُشير الآفات الصلبة والمسطّحة إلى ورم عالي الدرجة وأكثر عدوانية. علاوة على ذلك، إذا تعذر استئصال الورم بالكامل، بما في ذلك الطبقة العضلية (كخط علاج أولي)، يُستأصل جزء منه، بما في ذلك الطبقة العضلية، ويُرسل للفحص النسيجي. يُجرى تنظير المثانة عادةً باستخدام منظار صلب (معدني)، ولكن يمكن إجراؤه أيضًا باستخدام منظار مرن، مع العلم أن هذه الأخيرة ليست بنفس سهولة وكفاءة المناظير الصلبة. وقد طُوّرت تقنيات جديدة لتنظير المثانة لتحسين فعاليته.

هؤلاء:

• التصوير بالنطاق الضيق:تتضمن تقنية التصوير بالنطاق الضيق (NBI) تسليط أطوال موجية محددة من الضوء الأزرق والأخضر على البطانة الداخلية للمثانة أثناء إجراء تنظير المثانة القياسي. يُحسّن هذا التباين البصري بين الأنسجة السليمة والسرطانية، مما يُسهّل اكتشاف الأورام في المثانة. ولا تتطلب هذه الطريقة حقن مواد التباين في المثانة.
• فلوريسان سيستوسكوبي(يُعرف أيضًا باسم تنظير المثانة بالأشعة فوق البنفسجية) يُمكن إجراء هذا الفحص بالتزامن مع تنظير المثانة الروتيني. خلال هذا الفحص، يُوضع دواء مُنشَّط بالضوء في المثانة أثناء التنظير، حيث تمتصه الخلايا السرطانية. وعندما يُسلط الطبيب ضوءًا أزرق عبر منظار المثانة، تتوهج أي خلايا تحتوي على الدواء (تتألق). يُساعد هذا الطبيب على رؤية المناطق غير الطبيعية التي قد لا يراها الضوء الأبيض المُستخدم عادةً.
• التنظير الداخلي المجهري بالليزر متحد البؤر:إنه مسبار تصوير عالي الدقة مصمم لتوفير تصنيف نسيجي بالمنظار في الوقت الحقيقي، ولكنه ليس قيد الاستخدام القياسي حتى الآن؛ وهناك حاجة إلى أدلة بشأن فائدته.
• نظام التصوير SPIES:نظام تحسين الصور الاحترافي من ستورز (IMAGE1 S، المعروف رسميًا باسم SPIES) هو نظام لتحسين الصور يستخدم أربعة أطياف ضوئية مختلفة. ومع ذلك، لا تتوفر لدينا حتى الآن معلومات كافية مبنية على الأدلة حول نتائج هذه الطريقة.

7- استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT):في حال رُصدت أي مناطق غير طبيعية أثناء تنظير المثانة، تُؤخذ خزعات من تلك المناطق لتحديد وجود السرطان، وإذا أمكن، يُستأصل الورم كعلاج أولي. يُعد أخذ خزعة من المنطقة غير الطبيعية الإجراء المُستخدم كعلاج أولي في حال وجود ورم واضح: جراحة ورم المثانة المغلقة، والمعروفة أيضًا باسم استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT). خلال هذا الإجراء، يُستأصل الورم وجزء من عضلة المثانة المحيطة به. تُرسل العينات المُستأصلة بعد ذلك إلى مختبر علم الأمراض. في حال ثبوت وجود السرطان، يُحدد الاختبار ما إذا كان قد غزا الطبقة العضلية لجدار المثانة (انتشر). يسمح لنا هذا بتحديد وجود السرطان، وفي حال وجوده، ما إذا كان قد انتشر إلى الطبقة العضلية. تُقدم هذه النتائج مساهمات قيّمة في تحديد مرحلة الورم. قد يتطور سرطان المثانة أحيانًا في أكثر من منطقة في المثانة (أو أجزاء أخرى من الجهاز البولي). لذلك، قد تُؤخذ عينات الخزعة من عدة مواقع مختلفة في المثانة والجهاز البولي، خاصةً إذا كان الاشتباه قويًا بوجود السرطان ولكن لا يوجد ورم واضح ظاهر. كما يتم إرسال سائل غسل المثانة الذي تم الحصول عليه إلى قسم علم الأمراض لإجراء التحليل الخلوي.

8- نتائج الخزعة:تُفحص عينات الخزعة في المختبر بواسطة أخصائي علم الأمراض، ثم تُرسل إلى مختبر آخر لإجراء المزيد من الفحوصات. في حال الكشف عن سرطان المثانة، يتم تحديد مدى انتشار الورم، ونوع الخلايا، ودرجة السرطان. تشير درجة التوغل في الخزعة إلى مدى عمق نمو السرطان في جدار المثانة، وهو أمر بالغ الأهمية في تحديد العلاج المناسب.

وفقاً لذلك:

• سرطان المثانة غير الغازي:يُطلق على السرطان اسم السرطان غير الغازي إذا بقي محصوراً في الطبقة الداخلية من الخلايا دون أن ينتشر إلى الطبقات الأعمق. ويمكن استخدام هذا المصطلح أيضاً لوصف سرطان المثانة السطحي أو غير الغازي.
• سرطان المثانة الغازي:إذا امتد السرطان إلى طبقات أعمق من المثانة، يُطلق عليه اسم السرطان الغازي. وتكون الأورام السرطانية الغازية أكثر عرضة للانتشار وأكثر صعوبة في العلاج.

تصنيف الخلايا السرطانية:تُصنّف سرطانات المثانة بناءً على مدى خباثة الخلايا السرطانية الظاهرة تحت المجهر. تشبه السرطانات منخفضة الدرجة نسيج المثانة الطبيعي، وغالبًا ما تُسمى بالسرطانات جيدة التمايز. تتميز هذه الأنواع من السرطانات عمومًا بتوقعات جيدة للشفاء. أما السرطانات عالية الدرجة، فهي أقل شبهًا بالنسيج الطبيعي وأكثر شراسة. ويمكن وصفها أيضًا بأنها ضعيفة التمايز أو غير متمايزة. وتزداد احتمالية نمو السرطانات عالية الدرجة داخل جدار المثانة وانتشارها خارجها، مما يجعل علاجها أكثر صعوبة.

9- تصوير الحويضة الوريدي (IVP):تصوير الحويضة الوريدي (IVP)، ويُسمى أيضًا تصوير الجهاز البولي الوريدي (IVU)، هو تصوير بالأشعة السينية للجهاز البولي بأكمله، يُجرى بعد حقن صبغة خاصة في الوريد. تُزال هذه الصبغة من مجرى الدم بواسطة الكليتين، ثم تنتقل إلى الحالبين والمثانة. تُؤخذ صور الأشعة السينية أثناء هذه العملية. تُحدد الصبغة هذه الأعضاء في صورة الأشعة السينية، مما يُساعد على الكشف عن أورام الجهاز البولي. قد يُختار فحص آخر للمرضى الذين لديهم تاريخ من الحساسية أو أي نوع من مشاكل الكلى. لا يُستخدم تصوير الحويضة الوريدي بشكل روتيني لتشخيص سرطان المثانة؛ إذ يُمكن أن تُوفر فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT) معلومات أكثر قيمة.

تصوير الحويضة الرجعي (RPG):في هذا الفحص، يتم إدخال قسطرة (أنبوب رفيع) في المثانة أو الحالب عبر الإحليل. ثم يُحقن عامل تباين عبر هذه القسطرة، ويتم تصوير المثانة والحالبين وتجويف الكلى باستخدام الأشعة السينية. لا يُعد هذا الفحص من بين الطرق الأكثر شيوعًا، على عكس تصوير الحويضة الوريدي (IVP).

10- التصوير المقطعي المحوسب (CT):يستخدم التصوير المقطعي المحوسب الأشعة السينية للحصول على صور مقطعية تفصيلية للجسم. يُطلق على فحص التصوير المقطعي المحوسب للكليتين والحالبين والمثانة اسم تصوير الجهاز البولي المقطعي المحوسب. يوفر هذا الفحص معلومات دقيقة حول حجم وشكل وموقع أي أورام في الجهاز البولي، بما في ذلك المثانة. كما يساعد في الكشف عن تضخم الغدد الليمفاوية في البطن والحوض، والتي قد تكون سرطانية، بالإضافة إلى أعضاء أخرى، وتحديد ما إذا كانت هناك نقائل سرطانية.

الخزعة بالإبرة الموجهة بالتصوير المقطعي المحوسب:يمكن أيضاً استخدام التصوير المقطعي المحوسب لتوجيه إبرة الخزعة إلى الورم المشتبه به. ويُستخدم هذا الإجراء للحصول على عينات من المناطق التي قد يكون السرطان قد انتشر إليها.

11- فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI):على غرار التصوير المقطعي المحوسب، يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي صورًا تفصيلية للأنسجة الرخوة في الجسم. إلا أن التصوير بالرنين المغناطيسي يستخدم موجات الراديو ومغناطيسات قوية بدلًا من الأشعة السينية. ويُعطينا التصوير بالرنين المغناطيسي فكرةً عما إذا كان سرطان المثانة قد انتشر إلى الأنسجة والأعضاء المجاورة، أو إلى الأنسجة القريبة أو العقد اللمفاوية. كما يُمكن إجراء تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي، وهو أسلوب متخصص لتصوير الجزء العلوي من الجهاز البولي (الحالب وحوض الكلية).

التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير (mpMRI)لم يُحدد بعد دورها في تشخيص وتحديد مراحل سرطان المثانة. وقد نُشرت مؤخرًا منهجية موحدة لإعداد تقارير التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير لمرضى سرطان المثانة (VIRADS)، ولكنها لم تُعتمد بعد كممارسة معيارية.

12- الموجات فوق الصوتية: Uيُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية مفيدًا في تحديد حجم سرطان المثانة وما إذا كان قد انتشر خارج المثانة إلى الأعضاء أو الأنسجة المجاورة. كما يُمكن استخدامه لفحص الكلى. وهو أسلوب سهل وبسيط.

الخزعة بالإبرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية: يمكن أيضًا استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه الخزعة من منطقة مشتبه بإصابتها بالسرطان في البطن أو الحوض.

13- صورة أشعة سينية للصدر:يمكن إجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر لمعرفة ما إذا كان سرطان المثانة قد انتشر إلى الرئتين. ومع ذلك، لا يُفضل هذا الإجراء عادةً اليوم، حيث تُستخدم الأشعة المقطعية للصدر لهذا الغرض.

14- فحص العظام:يمكن أن تساعد فحوصات العظام في الكشف عن السرطان الذي انتشر إلى العظام. يُجرى هذا الفحص عادةً في حال عدم وجود أعراض مثل ألم العظام، أو إذا أظهرت تحاليل الدم احتمال انتشار السرطان إلى العظام. يتم في هذا الفحص حقن كمية صغيرة من مادة مشعة منخفضة المستوى في مناطق العظام المتضررة. تقوم كاميرا خاصة بقياس شدة الإشعاع، مما يسمح بتصوير الهيكل العظمي بأكمله. قد يُظهر فحص العظام وجود السرطان في العظام، ولكن للتأكد، قد يلزم تأكيد التشخيص بتقنيات تصوير أخرى مثل الأشعة السينية العادية، أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو حتى خزعة العظام.

15- فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET):هو مزيج من مادة مشعة وتصوير مقطعي محوسب (PET/CT)، ويُستخدم بشكل متزايد للكشف عن انتشار سرطان المثانة إلى الغدد الليمفاوية والأعضاء الأخرى. يمكن أن يزيد التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) من احتمالية اكتشاف النقائل البعيدة. مع ذلك، لا يُنصح به بشدة لتحديد مرحلة أورام المثانة.

تحديد مراحل ودرجات سرطان المثانة

بعد تشخيص سرطان المثانة، تُجرى فحوصات لتحديد ما إذا كان السرطان قد انتشر، وإذا كان كذلك، فإلى أي مدى. تُسمى هذه العملية تحديد مرحلة المرض. تُشير مرحلة السرطان إلى حجمه ومدى انتشاره في الجسم. يُساعد تحديد المرحلة على تحديد مدى خطورة السرطان وأفضل طريقة لعلاجه. تُعد المرحلة من أهم العوامل في التنبؤ بكيفية علاج السرطان ومدى نجاح العلاج. يعتمد تحديد مرحلة سرطان المثانة على نتائج الفحوصات السريرية، والخزعات، وفحوصات التصوير (التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، والأشعة السينية، وما إلى ذلك) المذكورة في تشخيص سرطان المثانة، بالإضافة إلى نتائج الجراحة.

لتحديد مرحلة السرطان، يتم الإجابة على الأسئلة التالية:

• إلى أي مدى وصل السرطان إلى جدار المثانة، وإذا كان الأمر كذلك، فإلى أي مدى؟
• هل انتشر السرطان إلى الأعضاء والأنسجة المجاورة للمثانة؟
• هل انتشر السرطان إلى الغدد الليمفاوية المجاورة للمثانة أو إلى أعضاء بعيدة؟

تصنيف الورم والعقد اللمفاوية والنقائل (TNM):تم تحديث تصنيف TNM لعام 2009، الذي اعتمده الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC)، في عام 2017، ولكن لم تُجرَ أي تغييرات فيما يتعلق بأورام المثانة. وهو يستند إلى ثلاث معلومات أساسية.

• ت:يصف هذا مدى نمو الورم الرئيسي (الأولي) على طول جدار المثانة وما إذا كان قد انتشر إلى الأنسجة المجاورة.
• ن:يشير هذا إلى انتشار السرطان إلى الغدد الليمفاوية القريبة من المثانة. الغدد الليمفاوية هي تجمعات بحجم حبة الفاصوليا من خلايا الجهاز المناعي، حيث ينتشر السرطان غالبًا في البداية.
• م:يوضح ذلك ما إذا كان السرطان قد انتشر (النقائل) إلى أعضاء أخرى مثل الرئتين أو الكبد، أو إلى مناطق بعيدة مثل الغدد الليمفاوية غير القريبة من المثانة.
• الأرقام أو الأحرف التي تلي T و N و M،يُقدّم هذا مزيدًا من التفاصيل حول كل عامل من هذه العوامل. تشير الأرقام الأعلى إلى أن السرطان أكثر تقدمًا. بعد تحديد فئات T وN وM للمريض، تُحدد المرحلة النهائية عادةً بعد الجراحة.

كقاعدة عامة، كلما انخفض الرقم، قلّ انتشار السرطان. أما الرقم الأعلى، مثل المرحلة الرابعة، فيدل على سرطان أكثر تقدماً. وفي المرحلة الواحدة، يشير الحرف الأول إلى مرحلة أقل تقدماً. تميل السرطانات ذات المراحل المتشابهة إلى أن يكون لها مظهر متشابه، وعادةً ما تُعالج بطريقة متشابهة.

يشير نظام تصنيف المراحل الموضح في الجدول أدناه إلى التصنيف المرضي النهائي. ويعتمد هذا النظام على الفحص السريري، والخزعة، ونتائج فحوصات التصوير، والبيانات المرضية بعد الجراحة. ويُعدّ هذا التصنيف أكثر دقة من التصنيف السريري الذي يُحدد بناءً على بيانات التحليل قبل الجراحة فقط.

تصنيف TNM لسرطان المثانة (2017)

T - ورم:

TX: لا يمكن تقييم الورم.

T0: لا يوجد دليل على وجود ورم.

Ta: غير جراحي - سرطان حليمي غير منتشر

Tis: سرطان In-sutu: "ورم مسطح"

T1: لقد غزا الورم وانتشر إلى النسيج الضام تحت الظهاري.

T2: انتشر الورم إلى طبقة العضلات.

T2a: انتشر الورم إلى نصف طبقة العضلات.

T2b: انتشر الورم إلى طبقة العضلات العميقة، مما يعني أنه انتشر إلى ما وراء الطبقة الداخلية للعضلات.

T3: انتشر الورم خارج المثانة وإلى الأنسجة المحيطة بها.

T3a: تسرب مجهريًا خارج المثانة.

T3b: كتلة خارج المثانة مرئية بالعين المجردة (كتلة تمتد خارج المثانة).

T4: انتشر الورم إلى أي مما يلي: نسيج البروستاتا، الحويصلات المنوية،

الرحم، المهبل، جدار الحوض، جدار البطن

T4a: انتشر الورم إلى نسيج البروستاتا، أو الحويصلات المنوية، أو الرحم، أو المهبل.

T4b: انتشر الورم إلى جدار الحوض أو جدار البطن.

N - العقد اللمفاوية الإقليمية

NX: لا يمكن تقييم العقد اللمفاوية الإقليمية.

N0: لا يوجد انتشار للورم الخبيث إلى العقد اللمفاوية الإقليمية.

N1: ورم خبيث في عقدة لمفاوية واحدة في الحوض (العقدة تحت المعدية، العقدة السدادية، العقدة الحرقفية الخارجية أو

(ما قبل العجز)

N2: انتشار السرطان إلى عدة عقد لمفاوية إقليمية في الحوض الحقيقي (العقد اللمفاوية تحت المعدية، والعقد السدادية،

(الحرقفي الخارجي أو أمام العجز)

N3: انتشار واسع النطاق للورم في العقد اللمفاوية الحرقفية

م - ورم خبيث بعيد

M0: لا توجد نقائل بعيدة

M1a: انتشار السرطان إلى العقد اللمفاوية غير الإقليمية

M1b: انتشار السرطان إلى مناطق وأعضاء أخرى بعيدة.

التصنيف الفرعي لـ T1:أُفيد بأن التصنيف الفرعي لـ T1 يُمكن أن يُسهم بشكلٍ كبير في تحديد مسار السرطان وعلاجه. وقد ثبت أن عمق وامتداد الصفيحة المخصوصة لهما قيمة تنبؤية. ويُوصى باستخدامه حاليًا وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2016.

التصنيف النسيجي لسرطانات الظهارة البولية في المثانة:

تصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 1973

• الدرجة الأولى: متمايزة جيدًا
• الدرجة الثانية: متمايزة بشكل معتدل
• الصف الثالث: ضعيف التمايز

نظام تصنيف منظمة الصحة العالمية 2004/2016 (الآفات الحليمية)

• ورم حليمي في الظهارة البولية ذو احتمالية منخفضة للتحول إلى ورم خبيث (PUNLMP)
• سرطان الخلايا البولية الحليمي منخفض الدرجة
• سرطان الخلايا البولية الحليمي عالي الدرجة

التصنيف النسيجي للآفات المسطحة (SO 2004)

1- بالنسبة للآفات غير الخبيثة:

• تكاثر الخلايا الظهارية البولية ذو احتمالية خبيثة غير معروفة (آفة مسطحة بدون خلل في الخلايا أو جوانب حليمية).
• اللانمطية التفاعلية (آفة مسطحة غير نمطية).
• شذوذ ذو دلالة غير معروفة.
• خلل التنسج الظهاري البولي.

2. بالنسبة للآفات الخبيثة: يكون سرطان الخلايا الانتقالية الظهارية دائمًا من الدرجة العالية.

أنواع سرطانات الظهارة البولية وغزو الأوعية اللمفاوية: تتميز أنواع سرطان الظهارة البولية الميكروبابيلارية والبلازمية واللحمية بتوقعات أسوأ من سرطان الظهارة البولية النقي عالي الدرجة. ويُعد وجود غزو الأوعية اللمفاوية في الفحص النسيجي عاملاً يزيد من درجة المرحلة المرضية ويرتبط بتوقعات أسوأ.

أنواع المتغيرات:

• سرطان الخلايا البولية (أكثر من 90% من جميع الحالات)؛
• سرطانات الظهارة البولية مع تمايز حرشفي جزئي و/أو غدي أو أرومي مغذي؛
• سرطان الخلايا البولية الحليمي الدقيق؛
• سرطان الخلايا البولية المتداخلة والميكروكيسية؛
• خلايا بلازمية، خلايا عملاقة، خلايا خاتمية الشكل، متناثرة، غير متمايزة؛
• شبيه بالورم اللمفاوي الظهاري؛
• بعض سرطانات الظهارة البولية، إلى جانب أنواع أخرى نادرة من التمايز؛ سرطانات الخلايا الصغيرة؛ سرطان الظهارة البولية الساركومي.

التصنيف الجزيئي:تمّت دراسة المؤشرات الجزيئية ودورها في التنبؤ بمآل المرض. هذه الطرق، ولا سيما الأساليب المعقدة مثل تصنيف المرضى بناءً على التصنيف الجزيئي، واعدة، لكنها ليست مناسبة بعد للتطبيق الروتيني.

تصنيف مرضى سرطان المثانة إلى مجموعات خطر

• الأورام منخفضة الخطورة:ورم أولي، آفة واحدة، Ta، G1 (منخفض الدرجة)، أقل من 3 سم، لا يوجد سرطان موضعي مصاحب.
• الأورام متوسطة الخطورة:يشمل هذا التأمين جميع الأورام السطحية التي تتراوح خطورتها بين المنخفضة والعالية. كما يشمل المرضى الذين يعانون من انتكاس سنوي أو لا يعانون من أي انتكاس، والذين تلقوا علاجًا كيميائيًا داخل التجويف مباشرة بعد استئصال الورم عبر الإحليل.
• الأورام عالية الخطورة:يشمل هذا النطاق جميع أورام المرحلة T1، وجميع الأورام عالية الدرجة (الدرجة 3)، وسرطان الخلايا الحرشفية الموضعي، والأورام المتعددة ذات التكرار المتكرر (أكثر من مرة في السنة)، والأورام التي يزيد حجمها عن 3 سم، وأورام المرحلة Ta منخفضة/متوسطة الدرجة (الدرجة 1-2).
• المجموعة الفرعية من الأورام الأكثر خطورة:يشمل ذلك المرحلة T1 والأورام عالية الدرجة (الدرجة 3) المصحوبة بآفات CIS، والأورام T1 والأورام عالية الدرجة العديدة و/أو ذات الحجم الكبير و/أو المتكررة، وأورام T1 والأورام عالية الدرجة في مجرى البول البروستاتي المصحوبة بـ CIS، وبعض الأشكال النسيجية المتغيرة لسرطان الظهارة البولية، والأورام التي تظهر غزو الأوعية اللمفاوية.

معدلات البقاء على قيد الحياة لمرضى سرطان المثانة

معدلات البقاء على قيد الحياة هي أرقام تعطي فكرة عن النسبة المئوية للأشخاص المصابين بنفس نوع ومرحلة السرطان الذين ما زالوا على قيد الحياة لفترة زمنية محددة (عادةً 5 سنوات) بعد التشخيص. لا يمكنها أن تحدد بدقة مدة حياتك، ولكنها تساعدك على فهم احتمالية نجاح علاجك بشكل أفضل. من المهم أن تتذكر أن معدلات البقاء على قيد الحياة هي تقديرات، وغالبًا ما تستند إلى نتائج سابقة لعدد كبير من الأشخاص المصابين بنوع معين من السرطان، ولكنها لا تستطيع التنبؤ بما سيحدث في حالة أي شخص بعينه. قد تكون هذه الإحصائيات مربكة، وقد تثير المزيد من التساؤلات.

تتشكل هذه المجموعات على النحو التالي:

• مرض موضعي:لا توجد أي مؤشرات على أن السرطان قد انتشر خارج المثانة.
• الانتشار الإقليمي:انتشر السرطان من المثانة إلى الأنسجة المجاورة أو الغدد الليمفاوية.
• انتشار السرطان إلى مناطق بعيدة:انتشر السرطان إلى أجزاء بعيدة من الجسم، مثل الرئتين أو الكبد أو العظام.

معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لمرضى سرطان المثانة.

• السرطان الموضعي وحده: 96%
• المرض الموضعي: 69%
• الانتشار الإقليمي: 37%
• انتشار الورم إلى أعضاء بعيدة: 6%
• إذا تم دمج جميع المراحل: 77%

علاج سرطان المثانة، علاج سرطان المثانة، علاج ورم المثانة

نهج متعدد التخصصات لعلاج سرطان المثانة.

يتطلب اتخاذ القرارات في علاج السرطان دمج كمية كبيرة من البيانات، بما في ذلك الأعراض ومعلومات التصوير مثل التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، ويستلزم ذلك اتباع نهج متعدد التخصصات - أي دمج جميع الأقسام ذات الصلة - لاختيار العلاج الأنسب للمريض. وتتطلب المعايير الدولية في علاج السرطان هذا النهج.

في عيادة البروفيسور الدكتور حقي بيرك الخاصة، تُجرى خطط علاج مرضى أورام المسالك البولية، أو السرطان، باستخدام نهج متعدد التخصصات. مرة أسبوعيًا، في مستشفى أتعاون معه، تُناقش حالات مرضى السرطان في مجلس الأورام الذي يضم أطباء المسالك البولية، وأطباء الأورام، وأخصائيي علاج الأورام بالإشعاع، وأخصائيي الطب النووي، وأخصائيي علم الأمراض، وأخصائيي الأشعة. ويتم خلالها وضع اللمسات الأخيرة على قرارات العلاج وإجراءاته لهؤلاء المرضى. تُحدد إجراءات علاج مرضى سرطان البروستاتا، وسرطان الكلى، وأورام الغدة الكظرية، وسرطان المثانة، وسرطان الخصية بمشاركة جميع الأقسام المعنية.

علاوة على ذلك، يسترشد مرضى السرطان في إدارة علاجهم بالمبادئ التوجيهية الدولية للأورام، مثل تلك الصادرة عن الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) والجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) والجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية (EAU) والجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية (AUA). وفي إطار هذه التعاونات متعددة التخصصات ومجالس السرطان، تُؤخذ جميع جوانب حالة المريض بعين الاعتبار ويُتخذ القرار بشأنها. كما تُقدم في هذه المجالس عروض توضيحية حول تجارب المرضى الذين يخضعون للعلاج.

أ- جراحة سرطان المثانة

1- استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT)، جراحة استئصال ورم المثانة عبر الإحليل

يُعدّ استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT) الخطوة الأولى والأهم في علاج سرطان المثانة. يهدف هذا الإجراء إلى التشخيص الدقيق وإزالة جميع الأورام المرئية بشكل كامل. تُعتبر هذه الجراحة ضرورية للتشخيص النسيجي، وتقييم مدى انتشار السرطان، ووضع خطة العلاج، وقد تتطلب تكرارها. كما يُعدّ استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT) الطريقة العلاجية الأكثر شيوعًا لسرطانات المثانة في مراحلها المبكرة أو السطحية (سرطان المثانة من النوع pt1، أي غير الغازي للعضلات - Ta، T1، والسرطان الموضعي). تكون 70-75% من سرطانات المثانة سطحية عند التشخيص الأولي، ويُعدّ استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TUR-MT) العلاج الأولي لهذه الحالات. يهدف هذا الإجراء إلى إزالة الخلايا السرطانية والأنسجة المحيطة بها وصولًا إلى طبقة العضلات في جدار المثانة.

TUR-MT (إعادة-TUR) مرة أخرى:في بعض الحالات، قد يصبح من الضروري تكرار هذا الإجراء الجراحي بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من العملية الأولى. وتشمل هذه الضرورات: عدم إجراء العملية بشكل صحيح أو عدم استئصال الورم بالكامل أثناء استئصال الورم عبر الإحليل (TUR-MT)؛ غياب النسيج العضلي في النسيج المستأصل أثناء استئصال الورم عبر الإحليل، مما يعني عدم كفاية النسيج القاعدي المستأصل؛ وتُعدّ إعادة استئصال الورم عبر الإحليل ضرورية لجميع أورام المرحلة T1 وجميع الأورام عالية الدرجة. أما إذا كان الورم منخفض الدرجة Ta أو سرطانًا موضعيًا أوليًا (CIS)، فنادرًا ما تكون إعادة استئصال الورم عبر الإحليل ضرورية.

كيفية إجراء عملية TUR-MT؟هذه جراحة تنظيرية مغلقة تُجرى تحت التخدير العام أو الموضعي، ويتم الوصول إليها عبر الإحليل. يُدخل منظار مثانة رفيع وصلب، يُسمى منظار القطع، إلى المثانة عبر الإحليل. يحتوي طرف منظار القطع على حلقة سلكية (قطرها 1 سم، ويمكن استخدامها أيضًا لقياس قطر الورم) تُستخدم لإزالة الأنسجة أو الأورام. تُطبق الطاقة (الكي أحادي القطب أو ثنائي القطب، أو الليزر، إلخ) من خلال هذه الحلقة، وتُرسل الأنسجة المُستأصلة إلى مختبر علم الأمراض لتحليلها. يمكن استئصال الأورام كوحدة واحدة (كليًا) أو على مراحل. من المعايير المهمة أخذ خزعة من قاعدة الورم والطبقة العضلية المحيطة به؛ وهذا أمر بالغ الأهمية لتحديد مرحلة الورم وتقييم جودة الاستئصال. كما أن أخذ عينات من حدود الورم والأنسجة السليمة مفيد أيضًا. تُكوى المناطق المُنظفة (الكي الكهربائي) باستخدام نظام طاقة قابل لإعادة الاستخدام، مما يُساعد على التحكم في النزيف وتدمير أي خلايا سرطانية متبقية.

تكون الآثار الجانبية لعملية استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR-MT) خفيفة بشكل عام، وعادةً ما تزول سريعًا. قد يحدث بعض النزيف والألم عند التبول مباشرةً بعد العملية. يمكنك عادةً العودة إلى المنزل في نفس اليوم أو في اليوم التالي، وممارسة حياتك اليومية بشكل طبيعي في غضون أسبوع أو أسبوعين.

حتى في حال استئصال الورم بالكامل بتقنية استئصال الورم عبر الإحليل (TUR-MT)، فإن سرطان المثانة لديه احتمالية عالية للانتكاس خلال عامين، لذا غالباً ما يتطلب الأمر تكرار العملية. وقد يؤدي تكرار هذه العملية إلى فقدان جزئي لوظيفة المثانة لدى بعض المرضى، مما ينتج عنه سلس البول، وانخفاض سعة المثانة، وضعف في وظيفة المثانة على المدى الطويل.

في المرضى الذين لديهم تاريخ من تكرار الأورام غير الغازية والسطحية منخفضة الدرجة على المدى الطويل، قد يلجأ الجراح إلى الكي الكهربائي (بدلاً من الاستئصال) للأورام الصغيرة التي تُرى أثناء تنظير المثانة. يمكن إجراء هذا الإجراء في العيادة تحت التخدير الموضعي. وهو إجراء آمن، ولكنه قد يكون مزعجاً بعض الشيء، لذا لا يُنصح به بشدة.

2- استئصال المثانة

سرطان المثانة هو سرطان غازي للعضلات (ينتشر) (المرحلة 2-4)، مما يعني...سرطان المثانة في المرحلة الثانيةفي المراحل المتقدمة من سرطان المثانة، قد يكون من الضروري استئصال المثانة كلياً أو جزئياً. تُسمى هذه العملية استئصال المثانة. غالباً ما يُعطى العلاج الكيميائي قبل استئصال المثانة، ولكن في بعض الحالات قد يُعطى بعد العملية.

استئصال جزئي للمثانة:إذا انتشر السرطان إلى الطبقة العضلية لجدار المثانة، ولكنه لم ينتشر على نطاق واسع وكان محصورًا في منطقة واحدة، فقد يكون من المناسب أحيانًا استئصال الجزء المصاب فقط من المثانة بدلًا من استئصالها بالكامل. كما تُستأصل العقد اللمفاوية المجاورة للمثانة، وهو أمر بالغ الأهمية لتحديد مرحلة المرض. مع ذلك، فإن نسبة المرضى المصابين بسرطان المثانة النقيلي الذين يُناسبهم هذا الإجراء منخفضة جدًا (10%). تتمثل الميزة الرئيسية لهذه الجراحة في الحفاظ على مثانة المريض وتجنب الحاجة إلى جراحة أكبر بكثير قد تؤثر بشكل كبير على جودة حياته. إلا أنها قد تُقلل من سعة المثانة المتبقية، مما يعني أن المريض سيحتاج إلى التبول بشكل متكرر. أما الشاغل الرئيسي لهذا النوع من الجراحة فهو ارتفاع احتمالية عودة سرطان المثانة في جزء آخر من جدارها. لذلك، لا يُنصح بهذا الإجراء إلا لفئات مُختارة جدًا من المرضى.

استئصال المثانة الجذري، وهو إزالة المثانة في حالة الإصابة بسرطان المثانة:في الواقع، يُعدّ العلاج الأساسي لسرطان المثانة الغازي الذي انتشر إلى العضلات هو الجراحة الترميمية المعروفة باستئصال المثانة الجذري وتحويل مجرى البول. في هذه العملية، تُستأصل المثانة بالكامل والعقد اللمفاوية المجاورة لها. عند الرجال، تُستأصل البروستاتا والحويصلات المنوية أيضًا. أما عند النساء، فتُستأصل المبايض وقناتا فالوب (الأنبوبان اللذان يربطان المبيضين بالرحم) والرحم وعنق الرحم وجزء صغير من المهبل.

في أغلب الأحيان، تُجرى عملية استئصال المثانة من خلال شق في البطن. ستحتاج إلى البقاء في المستشفى لمدة أسبوع تقريبًا بعد الجراحة. يمكنك عادةً العودة إلى حياتك الطبيعية بعد بضعة أسابيع.

يمكن إجراء استئصال المثانة الجذري والجراحة الترميمية اللاحقة عبر الجراحة المفتوحة، أو جراحة المنظار المغلقة، أو الجراحة الروبوتية. يعتمد اختيار الطريقة الجراحية على معرفة وخبرة الفريق الجراحي. تُسفر جراحة المنظار المغلقة أو الجراحة الروبوتية عن ألم أقل وتعافي أسرع بعد العملية نظرًا لصغر حجم الشقوق الجراحية. مع ذلك، لا تزال البيانات طويلة الأمد اللازمة لمقارنة النتائج بالجراحة المفتوحة التقليدية غير كافية، لذا فإن فعاليتها غير واضحة تمامًا. من الضروري أن يُجري أي نوع من أنواع استئصال المثانة جراحٌ ذو خبرة في علاج سرطان المثانة. فإذا لم تُجرَ الجراحة بشكل صحيح، يزداد احتمال عودة السرطان.

3- الجراحة الترميمية بعد استئصال المثانة الجذري (تحويل مجرى البول)

بعد استئصال المثانة بالكامل، يلزم وجود مسار بديل لتخزين البول وتصريفه عند الحاجة، ويُسمى هذا التحويل البولي. يمكن إجراء التحويل البولي باستخدام تقنيات مختلفة. عمومًا، يمكن تقسيم التحويلات البولية إلى مجموعتين: التحويلات غير السلسة (تدفق مستمر للبول يُجمع خارج الجسم) والتحويلات السلسة (يُخزن البول في الجسم ويُصرف عند الحاجة). عند اختيار إحدى هاتين التقنيتين، تُؤخذ في الاعتبار وظائف الكلى والكبد للمريض، وحالته النفسية ومدى التزامه بالعلاج، والعمر المتوقع، وموقع الورم السرطاني ومدى انتشاره. كما تُعد حالة الجهاز الهضمي (الأمعاء) عاملًا حاسمًا في اختيار التقنية المناسبة. لتحديد التقنية الأنسب للمرضى، يجب شرح القيود والآثار الجانبية لكل خيار شرحًا وافيًا لهم. بالإضافة إلى التفضيل الشخصي، تُعد قدرة المريض البدنية والنفسية على استخدام التحويل البولي وإدارته، ووجود أو غياب الدعم الاجتماعي والعائلي، عوامل مهمة في اتخاذ القرار.

في الحالات التي يكون فيها السرطان منتشراً لدرجة يصعب معها استئصاله جراحياً (وهي حالة تُعرف باسم الحوض المتجمد)، وقد غزا الأنسجة والأعضاء المحيطة، يمكن إجراء عملية ترميمية دون استئصال المثانة. تتضمن هذه العملية فصل الحالبين وإعادة توجيه تدفق البول. في هذه الحالة، لا يهدف التدخل الجراحي إلى علاج السرطان، بل إلى حماية الكليتين ومنع أو تخفيف انسداد تدفق البول.

تقنيات تحويل مجرى البول - أنواع الجراحة الترميمية:

- عروة اللفائفي (جراحة بريكر):تتضمن الطريقة الأكثر شيوعًا استئصال جزء قصير من الأمعاء الدقيقة (يفضل اللفائفي، بطول 10-15 سم)، وتوصيل الحالبين (الأنبوبين اللذين ينقلان البول من الكليتين) بهذا الجزء المستأصل، ثم إنشاء مفاغرة (فغرة بولية) في أحد طرفي الجزء المستأصل بجدار البطن. تُعرف هذه العملية بجراحة بريكر أو عروة اللفائفي. تُنشئ هذه العملية ممرًا يُعرف بعروة اللفائفي لمرور البول من الكليتين إلى خارج الجسم. يتدفق البول من الكليتين عبر الحالبين إلى عروة اللفائفي. بعد هذه العملية، يتم تثبيت كيس يُسمى كيس فغرة بولية على جلد البطن حول الفغرة لتجميع البول. يمتلئ هذا الكيس بالبول باستمرار ويتم تفريغه حسب الحاجة. يُطلق على هذه العملية اسم تحويل سلس البول لأن تدفق البول في الجسم لا يمكن التحكم فيه. تُنشئ هذه "الفغرة المعوية" مسافة أكبر بين الكليتين والجلد، وتقلل عمومًا من احتمالية دخول العدوى إلى الجسم من البيئة الخارجية. من المزايا الأخرى للمرضى سهولة إدارة هذه الفغرة وانخفاض خطر تضيّقها. تُعدّ هذه الطريقة بسيطة وموثوقة من الناحية التقنية، ولذلك فهي الشكل الأكثر شيوعًا لتحويل مجرى البول. عند اختيار هذا النوع من تحويل مجرى البول، من المهم مراعاة الوقت والجهد اللازمين للتأقلم مع وجود المثانة متصلة بجدار البطن. قد تحدث مضاعفات طويلة الأمد بعد هذا النوع من الجراحة، مثل التهابات متكررة، وتضيّق/تندّب في مواقع الاتصال، وسلس البول أو تسربه، وتكوّن حصى الكلى (التحصي البولي).

- إنشاء خزان داخل الجسم - جراحة كيس ماينز:يُستأصل جزء من الأمعاء الدقيقة و/أو الغليظة (وأحيانًا الزائدة الدودية) لإنشاء خزان في تجويف البطن. يُشكل هذا الجزء على هيئة مثانة، ثم يُوصل بالجلد عبر صمام، متصل أيضًا بالأمعاء. يسمح هذا الخزان ذو الضغط المنخفض بتراكم البول في الجسم كما لو كان مثانة. يهدف هذا الإجراء إلى ضمان التحكم في البول ومنع الارتجاع (عودة البول إلى الكليتين). يمكن تفريغ الخزان باستخدام قسطرة بلاستيكية صغيرة من خلال القسطرة المتقطعة كل 2-6 ساعات. يمكن وضع فتحة القسطرة في أي مكان في أسفل البطن أو عند السرة.

-المثانة الاصطناعية-إنشاء مثانة جديدة من الأمعاء الدقيقة (المثانة الجديدة التقويمية):في هذه التقنية، يُستأصل جزء من الأمعاء الدقيقة (ويُفضل اللفائفي، بطول 40-45 سم)، ويُشكّل على هيئة مثانة، ثم تُبنى مثانة جديدة. يُوصل الحالبان بجانبي المثانة المُنشأة حديثًا، ويُوصل طرفها السفلي بالإحليل. بعد ذلك، تُعاد المثانة الجديدة إلى مكانها الأصلي. ويحتفظ المريض بالتحكم في التبول كما كان من قبل، مما يُغنيه عن حمل كيس خارجي. تُنتج هذه التقنية خزانًا بوليًا مُتحكمًا فيه بسعة تُضاهي سعة المثانة الأصلية.

مع هذا الخزان الاصطناعي، لن تشعري بالحاجة إلى التبول كما هو الحال مع مثانتك الأصلية، لذا عليكِ إفراغ مثانتك كل ساعتين إلى أربع ساعات. يتم إفراغ المثانة الاصطناعية الجديدة عن طريق شد عضلات البطن وإرخاء عضلات قاع الحوض (مناورة فالسالفا)، بالإضافة إلى الضغط اليدوي على قاع الحوض. يساعد الضغط على قاع الحوض بكلتا اليدين على إفراغ المثانة الجديدة تمامًا. تحتاج ربع النساء إلى القسطرة المتقطعة لإفراغ المثانة الجديدة تمامًا، بينما لا تكون ضرورية عادةً للرجال. لذلك، تُفضل عوامل مثل وظائف الكبد والكلى الطبيعية، ومتوسط ​​العمر المتوقع الطويل نسبيًا، والحالة النفسية الجيدة، وقاع الحوض السليم، لهذا النوع من الجراحة. قد لا تكون هذه التقنية مناسبة إذا خضع المريض لجراحة بطنية واسعة أو تلقى جرعات عالية من العلاج الإشعاعي. يُحسّن تأقلم المريض الجيد مع هذا النوع من العمليات، ومعرفته وفهمه لمتطلبات الإجراء، من جودة حياته اليومية ويؤثر إيجابًا على النتائج. يحتاج الخزان المُنشأ حديثًا إلى وقت للاستقرار وبدء العمل. ستحتاج إلى تدريب مثانتك الجديدة لزيادة سعتها، وسيقدم لك فريق الرعاية الصحية هذا التدريب. يُعدّ التمرين ضروريًا لزيادة سعة المثانة الجديدة. في البداية، قد تُعاني من سلس البول والشعور بالانتفاخ. من المهم إجراء تغييرات في نمط الحياة والتعوّد على بعض الروتينات اليومية (مثل التبول على فترات محددة). لن تشعر بنفس الرغبة في التبول كما في السابق، لذا فأنت بحاجة إلى برنامج يُقدّمه لك فريق الرعاية الصحية. مع مرور الوقت، يستعيد معظم المرضى القدرة على التبول بشكل طبيعي خلال النهار، ولكن قد يُسبب سلس البول الليلي بعض المشاكل.

مخاطر وآثار جانبية (مضاعفات) استئصال المثانة وجراحة تحويل مجرى البول:

1- المشاكل المحتملة التي قد تحدث أثناء الجراحة وبعدها مباشرة هي كما يلي:

• المخاطر والمشاكل المتعلقة بالتخدير.
• أغسطس
• خطر الإصابة بالانسداد الرئوي وانتقال الجلطات الدموية إلى الساقين أو الرئتين.
• إصابات الأعضاء الناتجة عن الجري
• عدوى
• يمكن السيطرة على الألم بعد الجراحة باستخدام مسكنات الألم.

2. تأثير استئصال المثانة على التبول:قد تؤثر بعض التغيرات الجسدية الناتجة عن استئصال المثانة وتركيب فغر المسالك البولية سلبًا على جودة حياتك. ففي المرضى الذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري، قد تُسبب الجراحة الترميمية لتصريف البول بعض المشاكل، وذلك بحسب التقنية المستخدمة. وبحسب نوع الترميم، قد تحتاج إلى تعلم كيفية تفريغ كيس فغر المسالك البولية أو كيفية إدخال قسطرة بولية في حال إنشاء فغرة (خزان). إضافةً إلى هذه التغيرات، قد يؤدي تحويل مسار البول وتركيب فغر المسالك البولية أيضًا إلى:

• العدوى
• تسرب البول
• سلس البول
• تكوين الصخور في الخزان
• انسداد تدفق البول، مشاكل التضيّق
• مشاكل الامتصاص (بحسب كمية الأمعاء المعنية)

3. آثار استئصال المثانة الجذري على الحياة الجنسية لدى الرجال:في عملية استئصال المثانة الجذري، تُستأصل البروستاتا والحويصلات المنوية مع المثانة. ولأن هذه الغدد تُنتج معظم السائل المنوي، فإن استئصالها يعني توقف القذف لدى الرجل. وإذا حدث النشوة، فستكون جافة، دون قذف. ونظرًا لتلف الأعصاب أثناء الجراحة، يُعاني العديد من المرضى الذكور من ضعف الانتصاب. وقد يتحسن هذا الضعف تدريجيًا مع مرور الوقت لدى بعض المرضى. وكلما كان المريض أصغر سنًا، زادت فرصة استعادة القدرة على تحقيق انتصاب كامل. وينبغي مناقشة هذا الأمر مع الفريق الطبي قبل الجراحة. وقد تُسهم التقنيات الجراحية الحديثة في تقليل احتمالية حدوث مشاكل في الانتصاب.

4. الآثار الجنسية لاستئصال المثانة الجذري لدى النساء:تُستأصل في هذه الجراحة الرحم والمبيضين، وعادةً ما يُستأصل الثلث العلوي/الأمامي من المهبل. قد يُؤدي ذلك إلى زيادة الشعور بعدم الراحة أثناء الجماع لدى النساء. في هذه الحالة، قد يتطلب الأمر إجراءً لإعادة بناء المهبل. سواءً خضعتِ لعملية إعادة بناء أم لا، توجد طرق عديدة لجعل الجماع أكثر راحة. أثناء استئصال المثانة الجذري، إذا تضررت حزم الأعصاب الممتدة على جانبي المهبل، فقد يؤثر ذلك على القدرة على الوصول إلى النشوة الجنسية. في الحالات التي تستدعي استئصال مجرى البول بالكامل مع المثانة، قد يتأثر تدفق الدم إلى البظر، مما قد يؤثر بدوره على الإثارة الجنسية.

5- الآثار الجنسية لعملية فغر المسالك البولية:من الطبيعي أن يشعر كل من الرجال والنساء بالقلق حيال ممارسة الجنس مع وجود فغر المسالك البولية. يُقلل التأكد من وضع كيس الفغر بشكل صحيح، وملاءمته، وتفريغه قبل الجماع من احتمالية تسرب البول. كما يُعد اختيار وضعيات جنسية تمنع احتكاك وزن الشريك بالكيس أمرًا مهمًا.

ب- العلاج داخل المثانة لسرطان المثانة - غسل المثانة بالأدوية

قد تتكرر الأورام السطحية غير المنتشرة (المرحلة Ta و T1 والسرطان الموضعي) التي تُستأصل بتقنية استئصال الورم عبر الإحليل بالمنظار المغلق (TUR-MT) بشكل متكرر مع مرور الوقت (50-70%)، و/أو قد تصبح غازية (سرطان ينتشر إلى العضلات) (15-20%)، وذلك تبعًا لدرجة الورم. لذا، من المفيد تجميع المرضى الذين يُظهرون سلوكًا بيولوجيًا متشابهًا معًا لتخصيص المتابعة والعلاج وتوحيدهما قدر الإمكان، وقد استمرت الجهود في هذا الاتجاه لفترة طويلة. ينبغي أن يهدف التصنيف المناسب إلى حماية المريض من العلاجات والتدخلات غير الضرورية، مع منع أو تقليل احتمالية تكرار الإصابة، وخاصةً الحماية من تطور المرض والوفاة أو الحد منهما.

يُعدّ العلاج بالتقطير داخل المثانة (غسل المثانة) بعد استئصال الورم عبر الإحليل (TUR-MT) طريقة علاجية تُستخدم لتقليل احتمالية عودة الورم وتطوره، أي تحوله إلى ورم غازٍ، ويُجرى هذا العلاج لجميع المرضى تقريبًا. ويُستخدم العلاج الكيميائي أو المناعي داخل المثانة لهذا الغرض. تُجرى هذه التطبيقات لمنع عودة السرطان، وتقليل تكرار عودة الورم، وتقليل عدد مرات تنظير المثانة لأغراض المتابعة، وتحسين جودة حياة المريض. علاوة على ذلك، يُمكن أن يُساهم هذا العلاج في منع تطور الورم (تحوله إلى ورم غازٍ)؛ في حين أن لقاح BCG (العلاج المناعي) هو الدواء الوحيد الذي ثبتت فعاليته في منع تطور الورم. يتضمن الإجراء غسل المثانة بأدوية العلاج المناعي أو الكيميائي المناسبة مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 4-6 أسابيع، بعد 2-4 أسابيع من الجراحة. في العلاج داخل المثانة، تُعطى الأدوية مباشرة إلى المثانة عبر قسطرة، ويحتفظ المريض بالدواء في المثانة لمدة ساعتين، ثم يُفرغه في المرحاض. يمكن تكرار هذه العملية لمدة ستة أسابيع أخرى إذا لزم الأمر. يُطلق على هذه المرحلة اسم العلاج الأولي. بعد فترة تتراوح بين 4 و6 أسابيع، قد يتطلب الأمر في بعض الحالات غسلات وقائية لمدة تتراوح بين سنة وسنتين على الأقل، بمعدل 3 جرعات كل 3 أسابيع كل 3 أشهر.

- سرطانات المثانة غير الغازية وغير المنتشرة ذات الانتشار المنخفض/المتوسطيمكن استخدام العلاج الكيميائي داخل المثانة والعلاج المناعي (BCG). تشير بعض الدراسات إلى أن العلاج المناعي يحقق أفضل النتائج. بالنسبة لأورام Ta منخفضة الدرجة، قد يكون العلاج الكيميائي داخل المثانة الذي يُعطى مباشرة بعد الجراحة كافيًا، وقد لا يكون العلاج الإضافي داخل المثانة ضروريًا.

- سطحي غير جراحي عالي الخطورة،يُفضل العلاج المناعي في حالات سرطان المثانة سريع النمو (عالي الدرجة) مع وجود أكثر من آفتين.لقاح سرطان المثانة BCGلذا، إذا كانت الاستجابة للعلاج التحريضي باستخدام لقاح BCG جيدة، يُنصح بمواصلة هذا العلاج لمدة ثلاث سنوات كعلاج وقائي. تختلف برامج العلاج الوقائي، أو العلاج المناعي داخل المثانة، حيث يمكن إعطاؤه شهريًا، أو كل ثلاثة أشهر، أو كل ستة أشهر لمدة تتراوح بين ثلاثة وستة أسابيع لكل جرعة. قد تختلف هذه الفترات الزمنية وعدد الجرعات تبعًا لاستجابة المريض، وقد تُطبق أحيانًا بروتوكولات مختلفة بين العيادات.

مرحلة متقدمة للغاية (المرحلة الثانية - الثالثة)،في حالات الأورام عالية الدرجة، تُعطى جرعة من العلاج الكيميائي داخل المثانة خلال أول 24 ساعة بعد استئصال الورم عبر الإحليل. إذا لم يكن الاستئصال الجراحي الجذري ممكناً، في المرحلة الثانية ونادراً جداً في المرحلة الثالثة، يمكن تطبيق بروتوكول العلاج المناعي داخل المثانة بعد العلاج الكيميائي أو الإشعاعي الجهازي، حتى وإن كانت فوائده موضع شك.

جرعة واحدة من العلاج الكيميائي داخل المثانة مباشرة بعد عملية استئصال الورم عبر الإحليل:إذا تم استئصال الورم بالكامل وبأمان باستخدام تقنية استئصال الورم عبر الإحليل (TUR-MT) ولم تظهر أي علامات على نمو غزوي، فينبغي إعطاء جرعة واحدة من العلاج الكيميائي داخل المثانة مباشرةً بعد الجراحة (خلال الساعات القليلة الأولى). هذا هو الإجراء المعتاد والمُعتمد. لا يُجرى هذا الإجراء في حال وجود احتمال لثقب المثانة أثناء الاستئصال أو في حال كان النزيف بعد الجراحة شديدًا جدًا. يقضي هذا الإجراء على الخلايا السرطانية الموجودة في المثانة بعد استئصال الورم عبر الإحليل، كما يقضي على الخلايا السرطانية الصغيرة المتبقية التي قد لا تُستأصل في منطقة الاستئصال. قد يكون هذا الإجراء كافيًا للأورام منخفضة الدرجة، ولكنه قد لا يكون كافيًا للأورام متوسطة الدرجة، وقد يلزم إعطاء جرعات إضافية. يُقلل هذا الإجراء من خطر عودة المرض. يُعطى الدواء عبر قسطرة تُدخل بعد الجراحة، ثم تُغلق القسطرة وتُفتح بعد ساعتين.

يوجد نوعان من الأدوية المستخدمة في العلاج داخل المثانة.

• العلاج المناعي (BCG)
• العلاج الكيميائي (MTX-C-C، إبيروبيسين، جيمستابين مقابل)

العلاج المناعي داخل المثانة (BCG): ١يحفز العلاج المناعي جهاز المناعة في الجسم على مهاجمة الخلايا السرطانية. يُعد لقاح السل، المعروف باسم عصية كالميت غيران (BCG)، أكثر أدوية العلاج المناعي شيوعًا في علاج سرطان المثانة السطحي في مراحله المبكرة. يُستخدم هذا اللقاح للمساعدة في منع تطور السرطان - أي منع انتشاره - ومنع تكراره. BCG هو لقاح حيّ مُستخلص من بكتيريا السل، ولا يُسبب عادةً أمراضًا خطيرة. تم تحديد ما يقرب من 20 نوعًا فرعيًا من بكتيريا السل، ولا يوجد نوع أفضل من الآخر. يُعطى لقاح BCG في المثانة عبر قسطرة، حيث يصل إلى الخلايا السرطانية ويُحفز جهاز المناعة. بعد ذلك، تهاجم خلايا جهاز المناعة المثانة وتستهدف خلايا سرطان المثانة. لكي يُؤتي لقاح BCG ثماره، يجب أن يتلامس مع الخلايا السرطانية، ولذلك يُستخدم كعلاج داخل المثانة.

الآثار الجانبية للقاح BCG: تحدث آثار جانبية خطيرة في 5% من الحالات. عند استخدام لقاح BCG داخل تجويف الجسم، تُلاحظ عادةً أعراض شبيهة بالإنفلونزا، مثل الحمى والألم والقشعريرة والإرهاق. قد تستمر هذه الأعراض لمدة يومين إلى ثلاثة أيام بعد العلاج. كما قد يُسبب اللقاح حرقة في المثانة، وكثرة التبول، وحتى وجود دم في البول. ونظرًا لهذه الآثار الجانبية، فإن نسبة التوقف عن العلاج ليست منخفضة لدى بعض المرضى. لا يُنصح باستخدامه للمرضى الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة، كما أنه غير مُفضل للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. في حالات نادرة، قد ينتشر لقاح BCG إلى مجرى الدم والجسم، مما يؤدي إلى الإصابة بعدوى السل الخطيرة (1%). قد يحدث هذا حتى بعد سنوات من العلاج.

فئات العلاج غير الناجح داخل المثانة باستخدام لقاح BCG: في هذه الحالات، يوصى باستخدام تركيبات من الأدوية الأخرى غير لقاح BCG أو بالاشتراك مع لقاح BCG، أو يصبح استئصال المثانة الجذري أمرًا لا مفر منه.

• ورم مقاوم لـ BCG داخل المثانة
• عودة الورم رغم استخدام لقاح BCG داخل المثانة
• ورم غير مستجيب لعلاج BCG
• عدم تحمل لقاح BCG (إيقاف علاج BCG بسبب الآثار الجانبية)

العلاج الكيميائي عبر الجلد:يتضمن هذا العلاج إدخال دواء كيميائي مناسب إلى المثانة عبر قسطرة مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 4-6 أسابيع بعد الجراحة، وذلك للأورام منخفضة إلى متوسطة الخطورة، ثم تصريفها بعد فترة محددة. تعمل هذه الأدوية على تدمير الخلايا السرطانية النشطة النمو بشكل مباشر. وقد وُجد أن العلاج الكيميائي داخل المثانة يقلل من معدل تكرار الإصابة السنوي بنسبة 40-50% لدى المرضى ذوي الخطورة المنخفضة إلى المتوسطة. في بعض الحالات، تُستكمل ثلاث جرعات من العلاج الكيميائي داخل المثانة كعلاج وقائي كل ثلاثة أشهر لمدة عام لمنع عودة السرطان. لا يزال الجدل قائمًا حول مدة وتواتر جلسات العلاج الكيميائي داخل المثانة، ولكن يجب ألا تتجاوز مدة العلاج عامًا واحدًا. كما يمكن استخدام بعض أدوية العلاج الكيميائي داخل المثانة في الحالات التي لم يُجدِ فيها العلاج المناعي نفعًا.

الأدوية الكيميائية المستخدمة لهذا الغرض هي كما يلي:

• يُعد MTX-C-C (MMC) الدواء الأكثر استخدامًا في العلاج الكيميائي داخل المثانة.
• قد يسبب جيمسيتابين آثارًا جانبية أقل من الميثوتريكسات، ومن غير المرجح أن يتم امتصاصه في مجرى الدم.
• يستخدم الإبيروبيسين أيضًا لهذا الغرض، وتأثيراته لا تختلف عن الأدوية الأخرى.
• أبازيكوون هو دواء جديد، مشتق من ميثوتريكسات سي، يُستخدم داخل تجويف المثانة. يلعب إنزيم ديوكسيميدين ديافوراز دورًا رئيسيًا في تنشيط هذا الدواء غير النشط عادةً. في حين أن هذا الإنزيم غائب عن أنسجة المثانة الطبيعية، إلا أنه موجود بتركيزات عالية في 40% من أورام المثانة. يشير هذا إلى أن أبازيكوون قد يُظهر سمية انتقائية ضد الخلايا السرطانية.
• قد يُنظر في استخدام فالروبيسين بشكل متكرر في الحالات التي لا تستجيب لعلاج BCG، ولكن لا يوجد إجماع على هذه المسألة.
• باكليتاكسيل: منتج تم طرحه حديثاً.
• C60070، فيسينيوم، وMCC (المركب الخلوي للمتفطرات). غير متوفر للاستخدام السريري حتى الآن.

أناتتمثل الآثار الجانبية الرئيسية للعلاج الكيميائي داخل المثانة في تهيج المثانة والشعور بالحرقان، بالإضافة إلى وجود دم في البول. وتتمثل الميزة الأكبر لإيصال الدواء الكيميائي مباشرة إلى المثانة في أن الأدوية لا تصل عادةً إلى أجزاء أخرى من الجسم خارج المثانة ولا تؤثر عليها، وبالتالي يتم تجنب الآثار الجانبية لهذه الأدوية.

خيارات علاجية جديدة للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاجات القياسية داخل التجويف.

يُعدّ العلاج داخل المثانة باستخدام لقاح BCG بعد استئصال الورم عبر الإحليل (TUR-MT) حاليًا الطريقة العلاجية الأكثر فعالية لأورام المثانة عالية الخطورة التي لا تنتشر إلى العضلات. لطالما كان مسار العلاج للمرضى الذين لا يستجيبون لعلاج BCG موضع نقاش. في بعض الأحيان، قد يؤدي تأخير استئصال المثانة الجذري إلى انتشار المرض إلى العضلات. مع ذلك، تُعدّ العلاجات الثانوية داخل المثانة خيارًا مناسبًا لبعض المرضى. وقد ظهرت في السنوات الأخيرة علاجات مساعدة تُعزز فعالية العلاج داخل المثانة. لذا، مع الحفاظ على إمكانية استئصال المثانة وتجنب التأخير، يُمكن النظر في العلاجات الثانوية لهذه المجموعة عالية الخطورة من مرضى سرطان المثانة السطحي.

تشمل هذه العلاجات الثانوية داخل التجويف ما يلي:

• يُعدّ العلاج بلقاح BCG مع الإنترفيرون علاجًا مناعيًا آخر. والإنترفيرون مُعدِّل مناعي أقدم. وقد وُجد أن الجمع بين الإنترفيرون ولقاح BCG بجرعات تتراوح بين 50 و100 مليون وحدة يحقق استجابة تقارب 40% لدى المرضى الذين لم يستجيبوا لعلاج BCG وحده؛ إلا أن هذه الاستجابة استمرت لأكثر من عامين لدى ثلث هؤلاء المرضى فقط. ويمكن استخدام هذا الدواء، الذي يتميز بانخفاض سميته الموضعية نسبيًا، مع جرعات منخفضة من لقاح BCG كعلاج إنقاذي.
• تم النظر في استخدام فالروبيسين في المرضى الذين لا يستجيبون لعلاج BCG.
• يمكن لـ Keyhole Limpet أيضًا استخدام علاجات مناعية مختلفة مثل الهيموسيانين والبروبيريمين.
• BCG + MMC،
• أدرياميسين + جيمسيتابين،
• تركيبات جيمسيتابين + تاكسان وتاكسان + ميثوتريكسات

العلاج الكيميائي داخل المثانة بمساعدة الأجهزة لزيادة فعالية العلاج الكيميائي.

تهدف العلاجات داخل المثانة المدعومة بالأجهزة إلى زيادة فعالية العلاج الكيميائي داخل المثانة، وذلك بتمكين الدواء من اختراق المثانة والخلايا السرطانية بشكل أكثر فعالية، مما يزيد من فوائد العلاج. وقد وُجد أن الطرق المستخدمة في هذا الاتجاه تُسهم في خفض معدل عودة الأورام.

• فرط الحرارة الناجم عن الميكروويف: نعمتم العثور على بيانات واعدة فيما يتعلق بتعزيز فعالية MTX-C-C باستخدام فرط الحرارة الناجم عن الميكروويف في المرضى الذين يعانون من أورام سطحية عالية الخطورة.
• العلاج الكيميائي داخل المثانة مع ارتفاع درجة الحرارة:توجد تقنيات مختلفة تعمل على زيادة درجة حرارة الدواء المستخدم داخل التجويف، لكن البيانات المتعلقة بفعاليتها لا تزال محدودة للغاية.
• توصيل الأدوية بالتحفيز الكهربائي (EMDA):تعتمد هذه الطريقة على مبدأ أن الرحلان الأيوني والظواهر الكهروأسموزية تزيد من معدل مرور العامل الموضعي داخل المثانة إلى خلاياها، مما يعزز تأثيره المضاد للأورام. ويُقال إن تركيبة MTX-C-C+EMDA تُحقق نتائج أفضل من تركيبة MTX-C-C وحدها.

ج- العلاج الكيميائي الجهازي لسرطان المثانة

تدخل أدوية العلاج الكيميائي، عند تناولها عن طريق الفم على شكل أقراص أو حقنها وريديًا أو عضليًا، إلى مجرى الدم وتنتشر في جميع أنحاء الجسم، مُحدثةً تأثيراتها المطلوبة بشكل أساسي على المناطق السرطانية، على الرغم من أنها قد تؤثر سلبًا في بعض الأحيان على الأنسجة والخلايا السليمة. يُسمى هذا النوع من العلاج بالعلاج الكيميائي الجهازي. يُعطى العلاج الكيميائي الجهازي إما كعلاج أساسي أو كعلاج مساعد أو داعم للجراحة أو العلاج الإشعاعي. يمكن استخدام أدوية العلاج الكيميائي منفردة أو مجتمعة، وذلك حسب الغرض من استخدامها، والحالة الصحية العامة للمريض، وعوامل أخرى. يُعطى العلاج الكيميائي على شكل دورات، مع فترة راحة بعد كل دورة علاجية لإتاحة الوقت للجسم للتعافي والتخلص من الدواء. تستغرق كل دورة عادةً عدة أسابيع.

العلاج الكيميائي قبل الجراحة - العلاج الكيميائي المساعد الجديد:يُعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة لتقليص حجم الورم، مما يُسهّل العملية، ويُساعد على تقليل احتمالية عودة السرطان، والقضاء على أي نقائل دقيقة. يُسمى العلاج الكيميائي الذي يُعطى قبل الجراحة بالعلاج الكيميائي المساعد الجديد.

قد تُجرى الجراحة أحيانًا بعد العلاج الإشعاعي. العلاج الكيميائي - العلاج الكيميائي المساعد: أيهدف علاج ديفان إلى القضاء على أي خلايا سرطانية متبقية بعد العلاجات الأخرى، وتقليل احتمالية عودة السرطان لاحقًا. وتشمل الأدوية الأكثر شيوعًا لهذا الغرض: بيلاتين، ومزيج بيلاتين مع يوراسيل (5-فلورويوراسيل)، ويوراسيل (5-فلورويوراسيل) مع ميثوتريكسات.

العلاج الكيميائي:في الأشخاص الذين يتلقون العلاج الإشعاعي، يتم إعطاء عدد من أدوية وبروتوكولات العلاج الكيميائي لجعل الإشعاع أكثر فعالية ولزيادة وتعزيز الحساسية للعلاج الإشعاعي.

العلاج الكيميائي التمهيدي:لقد تفاقم المرض وأصبح منتشراً في جميع أنحاء الجسم؛ وانتشر سرطان المثانة إلى أعضاء أخرى، مثل الكلى.سرطان المثانة النقيليفي المرضى الذين يعانون من هذه الحالة، يُستخدم العلاج الكيميائي كعلاج رئيسي وأساسي.

ما هي أدوية العلاج الكيميائي المستخدمة لعلاج سرطان المثانة؟

يمكن استخدام أدوية العلاج الكيميائي بمفردها أو مجتمعة، وذلك حسب الغرض من استخدامها، والحالة الصحية العامة للشخص، وعوامل أخرى.

أكثر أدوية العلاج الكيميائي الجهازي شيوعًا ومجموعاتها.

• جيمسيتابين وسيسبلاتين
• يمكن إضافة الميثوتريكسات، والفينبلاستين، والدوكسوروبيسين (أدرياميسين)، والبيلاتين (M-VAC) أو الإبيروبيسين (M-VEC) بدلاً من الأدرياميسين.
• سيسبلاتين، ميتوتريكسات وفينبلاستين (CMV)
• جيمسيتابين وباكليتاكسيل

بالنسبة لبعض المرضى، قد تكون الآثار الجانبية لأدوية العلاج الكيميائي المتعددة شديدةً يصعب تحملها. في هذه الحالة، قد يكون العلاج بدواء واحد، مثل جيمسيتابين أو سيسبلاتين، خيارًا مناسبًا. تشمل الأدوية الأخرى المستخدمة منفردةً: دوسيتاكسيل، وباكليتاكسيل، ودوكسوروبيسين، وميثوتريكسات، وإيفوسفاميد، وبيميتريكسيد. معظم سرطانات المثانة هي سرطانات الخلايا الانتقالية (الظهارية البولية)، ولكن هناك أنواع أخرى مثل سرطان الخلايا الحرشفية، والسرطان الغدي، وسرطان الخلايا الصغيرة. تتطلب هذه الأنواع النادرة من سرطان المثانة أدويةً ومجموعات دوائية مختلفة عن تلك المذكورة أعلاه.

الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي:تستهدف أدوية العلاج الكيميائي في المقام الأول الخلايا سريعة الانقسام، ونظرًا لتكاثر الخلايا السرطانية بسرعة، فإنها فعالة للغاية ضدها. مع ذلك، تنقسم خلايا أخرى في الجسم بسرعة أيضًا، مثل خلايا الدم في نخاع العظم، وبطانة الفم والأمعاء، وبصيلات الشعر. ومن المرجح أن تتأثر هذه الخلايا أيضًا بالعلاج الكيميائي، مما يؤدي إلى آثار جانبية. وتعتمد هذه الآثار الجانبية على نوع الدواء المُعطى وجرعته ومدة تناوله. وعندما يُعطى العلاج الكيميائي والإشعاعي معًا، تميل الآثار الجانبية إلى أن تكون أشد.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة للعلاج الكيميائي ما يلي:

• الغثيان والقيء
• فقدان الشهية
• تساقط الشعر
• تقرحات الفم
• إسهال
• إمساك
• زيادة خطر الإصابة بالعدوى (بسبب نقص في خلايا الدم البيضاء)
• سهولة النزيف أو ظهور الكدمات (بسبب نقص الصفائح الدموية)
• التعب (بسبب فقر الدم)

تختفي هذه الآثار الجانبية عادةً بمرور الوقت بعد انتهاء العلاج. توجد طرق للحد من هذه الآثار، وبعضها يمكن الوقاية منه. على سبيل المثال، يمكن استخدام الأدوية للمساعدة في منع أو تقليل الغثيان والقيء. قد تُسبب بعض أدوية العلاج الكيميائي آثارًا جانبية محددة. على سبيل المثال، قد تُلحق أدوية مثل بيلاتين، ودوسيتاكسيل، وباكليتاكسيل ضررًا بالأعصاب الطرفية (اعتلال الأعصاب الطرفية)، مما يؤدي إلى أعراض مثل الألم، أو الحرقة، أو التنميل، أو الحساسية للبرد أو الحرارة، أو التعب.

د- العلاج الإشعاعي لسرطان المثانة

يستخدم العلاج الإشعاعي إشعاعًا عالي الطاقة (الأشعة السينية) لقتل الخلايا السرطانية.

يُستخدم العلاج الإشعاعي لسرطان المثانة في الحالات التالية:

• كجزء من علاج بعض سرطانات المثانة في مراحلها المبكرة، يمكن إجراؤها في مرضى مختارين بعد استئصال الورم عبر الإحليل إذا لم يكن استئصال المثانة الجذري خيارًا متاحًا.
• كعلاج أساسي للأشخاص المصابين بالسرطان في مراحله المبكرة والذين لا يستطيعون الخضوع للجراحة أو العلاج الكيميائي.
• إن محاولة تجنب استئصال المثانة خيار مطروح، ولكن في حالات الضرورة، يمكن استخدامه كبديل لاستئصال المثانة.
• كجزء من أساليب علاج سرطان المثانة في حالات المرض النقيلي المتقدم.
• للمساعدة في منع أو علاج الأعراض الناجمة عن سرطان المثانة المتقدم.
• يُعطى العلاج الكيميائي الإشعاعي بالتزامن مع أدوية العلاج الكيميائي لجعل العلاج الإشعاعي أكثر فعالية.

كيف تُعطى المعالجة الإشعاعية؟: يُعد العلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT) أكثر أنواع الإشعاع شيوعًا لعلاج سرطان المثانة. تُركز حزم الإشعاع من مصدر خارج الجسم على المنطقة السرطانية باستخدام محاكاة حاسوبية. تُجرى قياسات دقيقة لتحديد الزوايا الصحيحة وجرعة الإشعاع المناسبة، عادةً باستخدام صور الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي. بعد المحاكاة، لا تُعطى جرعة الإشعاع الكلية المحسوبة دفعة واحدة، بل تُقسم إلى جرعات بفواصل زمنية محددة. لا يشعر المريض بأي ألم أو انزعاج أثناء العلاج.

الآثار الجانبية المحتملة للعلاج الإشعاعي:تعتمد الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي على الجرعة المُعطاة والمنطقة المُعالجة. وتكون هذه الآثار أشدّ عند تناول أدوية العلاج الكيميائي بالتزامن مع العلاج الإشعاعي. وقد تظهر هذه الآثار على المدى القصير أو الطويل. وعادةً ما تختفي هذه الآثار بمرور الوقت بعد العلاج، ولكن قد يُعاني بعض الأشخاص من مشاكل طويلة الأمد.

تشمل الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي ما يلي:

• تغيرات الجلد: احمرار وتورم وتقشر في المناطق المعرضة للإشعاع.
• الغثيان والقيء
• تشمل أعراض التبول الشعور بالحرقان أو الألم أثناء التبول، أو الرغبة المتكررة في التبول، أو وجود دم في البول.
• إسهال
• وجود دم في البراز و/أو البول
• تعب
• قد يتسبب ذلك في سهولة الإصابة بالكدمات أو النزيف، أو يزيد من خطر الإصابة بالعدوى.
• قد تؤدي العلاجات الإشعاعية في بعض الأشخاص لاحقاً إلى سلس البول (مشاكل في حبس البول).
• يمكن أن يُلحق الإشعاع ضرراً بالبطانة الداخلية للمثانة. يُسمى هذا التهاب المثانة الإشعاعي، وقد يُسبب مشاكل طويلة الأمد مثل وجود دم في البول أو ألم أثناء التبول.
• قد تتضرر الأعصاب والأوعية الدموية المجاورة، مما يؤدي إلى ضعف الانتصاب لدى الرجال.

العلاج المناعي الإلكتروني لسرطان المثانة

يشير العلاج المناعي إلى استخدام أدوية تساعد جهاز المناعة لدى الشخص على التعرف على الخلايا السرطانية وتدميرها. ويُستخدم هذا النوع من العلاج مع بعض مرضى سرطان المثانة.

1- مثبطات نقاط التفتيش المناعية:يرتكز الجهاز المناعي على الخلايا التائية، وهي خلايا دم بيضاء تستخدم آلية القفل والمفتاح، حيث تميز بروتينات على سطحها بين الخلايا السليمة والخلايا الغريبة، وتُفعَّل عند الضرورة. تحتوي هذه الخلايا التائية على "مكابح" على سطحها تمنع تنشيط الاستجابة المناعية عند عدم الحاجة إليها. تستخدم الخلايا السرطانية هذه المكابح لخداع خلايا الجهاز المناعي؛ فلا تستطيع الخلايا التائية اكتشاف الخلايا السرطانية. تتكاثر الخلايا السرطانية التي تنجح في خداع الجهاز المناعي وتنتشر. تستهدف هذه المكابح بروتيني CTLA-4 وPD-1. عند إيقاف هذين البروتينين، يبدأ الجهاز المناعي برؤية الخلايا السرطانية والتعرف عليها، فيحاربها ويدمرها. يُطلق على العلاج باستخدام أدوية تُحارب هذه البروتينات وتُوقفها اسم "علاج نقاط التفتيش المناعية". تُستخدم أجسام مضادة ترتبط ببروتيني CTLA-4 وPD-1 وتمنعهما؛ وتُسمى هذه الأجسام المضادة "مثبطات نقاط التفتيش المناعية". أظهرت التجارب السريرية أن العلاجات التي تستهدف PD-1، على وجه الخصوص، قد حققت هدأة طويلة الأمد في حالات السرطان النقيلي.

بدأ استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، مثل MDX-010 (مثبط CTLA-4)، وPbrz (مثبط PD-1)، وNVLM (مثبط PD-1 وPD-L1)، في علاج العديد من أنواع السرطان، بما في ذلك سرطان الرئة، وسرطان المثانة، وسرطان الكلى، وسرطان الخلايا الحرشفية في الرأس والرقبة، وليمفوما هودجكين. وبالطبع، توجد بعض الآثار الجانبية، لكنها عادةً ما تكون طفيفة، وتُعتبر هذه العلاجات ثورة في علاج السرطان. العائق الوحيد لهذا العلاج حتى الآن هو أن ليس كل خلية ورمية تستخدم بروتينات PD-1 أو CTLA-4 لخداع الجهاز المناعي. لا يمكن منع الأورام التي لا تستخدم هذه الآلية عن طريق تثبيطها. لذلك، من الضروري التأكد مما إذا كان الورم يستخدم هذه البروتينات. لهذا الغرض، تُستخدم فحوصات مخبرية لتحديد ما إذا كان الورم يحمل PDL-1، الذي يُنشط PD-1.

يساعد اختبار PD-L1 في تحديد ما إذا كان المريض سيستفيد من العلاج المناعي المثبط لنقاط التفتيش المناعية. يُجرى هذا الاختبار على أنسجة الورم أو الدم، ويقيس كمية PD-L1 التي ينتجها الورم. الأورام التي تنتج كميات كبيرة من PD-L1 تكون أكثر استجابة للعلاج من تلك التي تنتج كميات أقل. مع أن الاختبار يساعد في تحديد المرضى الذين قد يستجيبون للأدوية، إلا أنه ليس دقيقًا تمامًا. فبعض الأورام التي تنتج مستويات عالية من PD-L1 قد لا تستجيب للعلاج، بينما قد تشير المستويات المنخفضة إلى استجابة قوية. خلايا السرطان معقدة، وتؤثر عوامل مختلفة على مدى حساسيتها لهذه الأدوية.

الأدوية المستخدمة كمثبطات PD-1 و PD-L1: عادة ما يتم إعطاء هذه الأدوية عن طريق الحقن الوريدي (IV) كل 2 إلى 6 أسابيع، اعتمادًا على الدواء.

• يُعدّ كلٌّ من أتيزوليزوماب (تيسينتريك) وأفيلوماب (بافينسيو) من الأدوية التي تستهدف بروتين PD-L1، وهو بروتين موجود في الخلايا ويساعد على منع الجهاز المناعي من مهاجمتها. ومن خلال تثبيط PD-L1، يُعزّز هذان الدواءان استجابة الجهاز المناعي ضد الخلايا السرطانية، مما قد يُساهم في تقليص حجم بعض الأورام أو إبطاء نموها.
• يستهدف مثبط PD-1 وPD-L1، وهو NVLM، ومثبط نقطة التفتيش المناعية، Pbrz، بروتين PD-1 الموجود على الخلايا التائية المناعية. وقد يسمح حجب PD-1 للجهاز المناعي بمهاجمة الخلايا السرطانية، مما قد يؤدي إلى تقليص حجم بعض الأورام أو إبطاء نموها.

يمكن استخدام هذه الأدوية لعلاج سرطان المثانة في الحالات التالية:

• يمكن استخدامه في المرضى المصابين بسرطان المثانة المتقدم الذي بدأ في النمو مرة أخرى بعد العلاج الكيميائي التقليدي.
• يمكن استخدام أتيزوليزوماب ومثبط نقطة التفتيش المناعية Pbrz في المرضى الذين لا يستطيعون تناول دواء العلاج الكيميائي بيلاتين (لأسباب مثل فقدان السمع أو الفشل الكلوي أو قصور القلب).
• يستخدم أفيلوماب كعلاج صيانة أولي لسرطان الظهارة البولية النقيلي لدى المرضى الذين يستجيبون بشكل جيد لأدوية السرطان المحتوية على البلاتين.
• يمكن استخدام مثبط نقطة التفتيش المناعية Pbrz لعلاج أنواع معينة من سرطانات المثانة التي لا تنمو في جدار المثانة العضلي، ولا تنكمش مع BCG داخل المثانة، ولا يتم علاجها باستئصال المثانة.

أكثر الآثار الجانبية شيوعاً لمثبطات نقاط التفتيش المناعية هي:

• تعب
• غثيان
• فقدان الشهية
• نار
• التهابات المسالك البولية (UTIs)
• طفح جلدي
• إسهال
• إمساك

تفاعلات التسريب:قد يُعاني بعض الأشخاص من رد فعل تحسسي أثناء تناول أحد هذه الأدوية. يشبه هذا رد الفعل التحسسي، وقد يشمل الحمى، والقشعريرة، واحمرار الوجه، والحكة، والدوخة، والصفير، وصعوبة التنفس.

ردود الفعل المناعية الذاتية:تعمل هذه الأدوية أساسًا عن طريق القضاء على أحد آليات دفاع الجهاز المناعي. في بعض الأحيان، يبدأ الجهاز المناعي بمهاجمة أجزاء أخرى من الجسم، مما قد يُسبب مشاكل خطيرة، بل ومهددة للحياة، في الرئتين أو الأمعاء أو الكبد أو الغدد المنتجة للهرمونات أو غيرها من الأعضاء.

في حال حدوث آثار جانبية خطيرة، قد يلزم إيقاف العلاج، وقد تكون هناك حاجة إلى جرعات عالية من الستيرويدات لقمع جهاز المناعة.

2- الأجسام المضادة وحيدة النسيلة:الأجسام المضادة هي بروتينات ينتجها الجهاز المناعي للمساعدة في مكافحة العدوى. يمكن تصميم نسخ مصنعة منها، تُسمى الأجسام المضادة وحيدة النسيلة، لمهاجمة هدف محدد، مثل بروتين على سطح خلايا سرطان المثانة. هذا يعني أن هذه العلاجات تهاجم الخلايا السرطانية دون التأثير على الخلايا السليمة، مما يقلل الضرر الذي يلحق بها. يُعد دواء إنفورتوماب فيدوتين (بادسيف) وحيد النسيلة مزيجًا من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ودواء العلاج الكيميائي.

تحتوي خلايا سرطان المثانة عادةً على بروتين نكتين-4 على سطحها. إنفورتوماب فيدوتين هو جسم مضاد لبروتين نكتين-4 مرتبط بعامل كيميائي (MMAE). يعمل جزء الجسم المضاد كإشارة استهداف، حيث يجذب العامل الكيميائي إلى خلايا سرطان المثانة التي تحتوي على بروتين نكتين-4. يتغلغل العلاج الكيميائي داخل الخلايا السرطانية ويقضي عليها. يمكن استخدام هذا الدواء لمرضى سرطان المثانة المتقدم الذين سبق علاجهم بالعلاج الكيميائي البلاتيني (مثل بلاتينيوم) والعلاج المناعي (وتحديدًا مثبط PD-1 أو PD-L1). يُعطى إنفورتوماب فيدوتين عن طريق الحقن الوريدي مرة واحدة أسبوعيًا لمدة ثلاثة أسابيع، بفاصل أسبوع بين الجرعات. تشمل الآثار الجانبية الشائعة التعب والاعتلال العصبي المحيطي.

F- العلاجات الدوائية الذكية الموجهة في سرطان المثانة.

تختلف هذه العلاجات الموجهة في طريقة عملها عن أنواع العلاج الأخرى، كالعلاج الكيميائي. وقد تكون فعّالة في بعض الحالات التي فشلت فيها العلاجات الأخرى. كما أن للعلاجات الموجهة آثارًا جانبية مختلفة في كثير من الأحيان.

1- مثبط FGFR:مستقبلات عامل نمو الخلايا الليفية (FGFRs) هي مجموعة من البروتينات الموجودة في خلايا سرطان المثانة والتي قد تساعدها على النمو. يُلاحظ وجود طفرات في جينات FGFR (التي تتحكم في كمية بروتينات FGFR المُنتجة) في بعض أنواع سرطان المثانة. قد تُجدي الأدوية التي تستهدف الخلايا التي تحمل طفرات في جينات FGFR (وتُسمى مثبطات FGFR) نفعًا لدى بعض مرضى سرطان المثانة.

إردافيتينيب (بالفرسا):هو مثبط لمستقبلات عامل نمو الخلايا الليفية (FGFR)، ويُستخدم في علاج سرطان المثانة المتقدم موضعياً أو المنتشر، والذي يحمل تغيرات محددة في جين FGFR2 أو FGFR3، ويستمر في النمو رغم العلاج الكيميائي. يُؤخذ عن طريق الفم على شكل قرص واحد يومياً. تشمل الآثار الجانبية الشائعة تقرحات الفم، والتعب، وتغيرات في وظائف الكلى أو الكبد، والإسهال، وجفاف الفم، وتغيرات في أظافر اليدين والقدمين، وتغيرات في مستويات المعادن في الدم (مثل الفوسفات والصوديوم)، وفقدان الشهية، ومشاكل في حاسة التذوق، وفقر الدم، وجفاف الجلد، وجفاف العينين، وتساقط الشعر. تشمل الآثار الجانبية الأخرى متلازمة اليد والقدم (احمرار، وتورم، وتقشر، أو ألم في اليدين أو القدمين)، والإمساك، وآلام البطن، والغثيان، وآلام العضلات. قد يُسبب هذا الدواء أحياناً مشاكل خطيرة في العين، لذا يجب على المرضى الذين يتناولونه إجراء فحوصات دورية للعين، وإبلاغ مقدم الرعاية الصحية فوراً في حال حدوث تشوش في الرؤية، أو فقدان البصر، أو أي تغيرات بصرية أخرى.