Was ist eine Varikozele?

Eine Varikozele ist eine Erkrankung, bei der sich die Venen, die sauerstoffarmes Blut aus den Hoden transportieren, abnorm erweitern. Dadurch können sie das Blut nicht mehr ausreichend transportieren, was zu einem Rückfluss führt. Das Blut in den erweiterten Venen ist dann sauerstoff- und nährstoffarm. Dieser Rückfluss verursacht Schwellungen in den Hoden, und die notwendige Durchblutung und Nährstoffversorgung ist nicht mehr gewährleistet. Eine Varikozele ist eine Erweiterung der Venen, ähnlich wie Krampfadern in den Beinen. Sie tritt häufig bei Kindern vor der Pubertät und Jugendlichen auf, ist aber bei Jungen unter 10 Jahren selten. Etwa 15 % der erwachsenen Männer sind betroffen. Am häufigsten tritt sie linksseitig auf, kann aber selten auch rechts- oder beidseitig vorkommen. Bei einer Varikozele rechtsseitig sollte auf mögliche Knoten im Bauchraum geachtet werden, die auf die Venen drücken könnten. Eine Varikozele kann mitunter auch ein Symptom eines Tumors (z. B. eines Nierentumors) sein. In diesem Fall erfolgt die Untersuchung mittels Ultraschall. Ist dies nicht möglich, wird eine detailliertere Untersuchung mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie durchgeführt. Varikozelen verursachen in der Regel keine Beschwerden und sind schmerzlos; oft ist keine Behandlung erforderlich.

Die Varikozele ist die häufigste Ursache für männliche Unfruchtbarkeit. In der Allgemeinbevölkerung sind 15 % der Männer betroffen, und bei etwa 35–40 % der Männer, die sich wegen Unfruchtbarkeit in Behandlung begeben (24 % in der Altersgruppe der 19- bis 35-Jährigen, 48 % bei den über 40-Jährigen), wird eine Varikozele diagnostiziert. Die Behandlung erfolgt operativ. Die Erfolgsraten sind besonders hoch bei mikrochirurgischen Verfahren. In einer von mir durchgeführten klinischen Studie wurden nach der Behandlung etwa 38 % der Paare auf natürlichem Wege schwanger, während diese Rate bei Paaren, die sich keiner Varikozele-Operation unterzogen hatten, auf 20 % sank. Eine frühzeitige Behandlung kann die Spermienqualität verbessern und sogar einen durch eine Varikozele in der Jugend verkleinerten Hoden vergrößern.

Eine multizentrische Studie (Metaanalyse) zeigte, dass Männer, bei denen im Rahmen einer Untersuchung eine Varikozele festgestellt wurde, nach einer Operation eine etwa dreimal höhere Wahrscheinlichkeit hatten, Kinder zu zeugen, als Männer, die sich keiner Operation unterzogen. Diese Wahrscheinlichkeit steigt bekanntermaßen noch weiter an, insbesondere bei abnehmender Spermienqualität.

Was verursacht eine Varikozele?

Die genaue Ursache von Varikozelen ist zwar unbekannt, aber Varikozelen sind eine strukturelle Anomalie und können aus verschiedenen Gründen entstehen.

• Dies könnte auf eine unzureichende Entwicklung der Klappen in den Blutgefäßen zurückzuführen sein.
• Auch Bluthochdruck, insbesondere in den Venen des linken Hodens, kann dies verursachen.
• Dieses Phänomen, das wir „Nussknacker“ nennen, könnte auch mit der Kompression von Venen, die aus den Hoden austreten, zwischen größeren Gefäßen zusammenhängen.
• In der Pubertät gelten Situationen, in denen die Durchblutung der Hoden den Blutabfluss übersteigt, ebenfalls als Ursache für die Entstehung einer Varikozele. Anders ausgedrückt: Sie kann mit einem schnellen Genitalwachstum bei jungen Männern zusammenhängen.
• Bei Varikozele, die insbesondere auf der rechten Seite auftritt, können jedoch auch Raumforderungen im Bauchraum vorliegen, die Druck ausüben.

Varikozele und ihre Auswirkungen auf die Spermienqualität.

Eine Varikozele wird bei 25 % der Patienten mit abnormalen Spermienparametern festgestellt. Davon weisen 35–55 % abnormale Spermienparameter auf. Je höher der Schweregrad der Varikozele ist, desto stärker sind die Spermienparameter beeinträchtigt; bei Grad 3 kann dieser Anteil bis zu 54 % erreichen. Obwohl die negativen Auswirkungen der Varikozele auf die Spermienparameter und die Fruchtbarkeit noch nicht vollständig geklärt sind, wird ein multifaktorieller Mechanismus vermutet, der oxidativen Stress, erhöhte Körpertemperatur, den Rückfluss schädlicher Substanzen (Stoffwechselprodukte) aus Nieren und Nebennieren, hormonelle Ungleichgewichte und Hypoxie (Sauerstoffmangel) umfasst.

Im Zentrum dieser negativen Auswirkungen steht oxidativer Stress. Mit zunehmendem Schweregrad der Varikozele steigt auch die oxidative Belastung, die nach einer erfolgreichen Operation wieder verschwindet. Oxidativer Stress im Zusammenhang mit einer Varikozele verursacht DNA-Schäden und kann nachweislich Fehlgeburten und genetische Störungen während der Schwangerschaft auslösen. DNA-Schäden werden mithilfe des DNA-Fragmentierungsindex beurteilt.Die

Die Spermienqualität und -produktion können aus einem oder mehreren der folgenden Gründe beeinträchtigt sein:

• Stauung, verursacht durch den Druck des sauerstoffarmen Blutes, das zurück in den Hoden fließt, was zu einem Abfall des Sauerstoffgehalts führt.
• Eine Funktionsstörung der Leydig-Zellen, die das männliche Sexualhormon (männliches Hormon) in den Hoden produzieren.
• Eine Störung in der Entwicklung der Spermien.
• Der Rückfluss von Blut, zusammen mit toxischen Substanzen enthaltendem, verschmutztem Blut aus den Nieren und Nebennieren, zurück in die Hoden.
• Erhöhte Hodentemperatur (normalerweise funktionieren die Hoden im Hodensack bei einer Temperatur, die 2 bis 3 Grad niedriger ist als die Körpertemperatur; ein Anstieg dieser Temperatur kann die Spermienproduktion beeinträchtigen).
• Störungen in der Sekretion von Gonadotropin- und Androgenhormonen.
• Eine Störung der Kommunikation zwischen den Spermienzellen und den umgebenden Gewebeschichten (Lamina propria, extrazelluläre Matrix, Keimepithel).
• Stickstoffmonoxid (NO), das sich in erweiterten Venen ansammelt, kann bei Männern mit Varikozele die Fortpflanzungsfähigkeit beeinträchtigen und sie daran hindern, Kinder zu zeugen.
• Der betroffene Hoden schrumpft (atrophiert). Der Hoden besteht aus zahlreichen Hodenkanälchen, die Spermien produzieren. Bei einer Varikozele sind diese Kanälchen geschädigt, was zum Schrumpfen und Erweichen des Hodens führt. Die genaue Ursache der Hodenatrophie ist zwar unklar, jedoch ist der Druck durch die Ansammlung von sauerstoffarmem venösem Blut ein möglicher Faktor.

Symptome

Varikozelen verursachen in der Regel keine Beschwerden. In manchen Fällen können Schmerzen auftreten, deren Intensität von dumpf bis stechend reicht. Die Schmerzen verstärken sich beim Stehen und bei Anstrengung, halten den ganzen Tag an und lassen im Liegen auf dem Rücken nach. Betroffene bemerken die Varikozele mitunter selbst, oder sie wird von den Eltern oder einem Arzt im Rahmen einer Routineuntersuchung oder, bei älteren Patienten, bei einer Abklärung von Unfruchtbarkeit festgestellt.

Diagnose und Graduierung der Varikozele

Die körperliche Untersuchung gilt als Goldstandard für die Diagnose einer Varikozele. Eine ausführliche Anamnese und die Beschreibung etwaiger Symptome sind für die Diagnose hilfreich. Die Varikozele wird klinisch diagnostiziert. Ultraschall und Doppler-Ultraschall sind in manchen Fällen hilfreich, insbesondere zum Nachweis und zur Quantifizierung von Reflux. Die manuelle Untersuchung erfolgt in einer optimal warmen Umgebung im Stehen. Dabei wird durch Pressen (Valsalva-Manöver) versucht, eventuell mit bloßem Auge nicht sichtbare Venenerweiterungen zu ertasten.

Anhand der Untersuchungsergebnisse werden Varikozelen in 3 Grade eingeteilt:

• Grad I: Hierbei handelt es sich um leichte Varikozelen, die nur bei Anstrengung bemerkbar sind.
• Grad II: Mäßige Varikozele, die nur durch eine körperliche Untersuchung während der normalen Atmung festgestellt werden kann.
• Grad III: Große Varikozelen, die man mit der Hand ertasten und im Ruhezustand sogar mit bloßem Auge sehen kann.

Körperliche Untersuchung:Bei der körperlichen Untersuchung sind Krampfadern, die beim Stehen und/oder Pressen sichtbar werden, ein diagnostisches Zeichen. Geschwollene Venen können sich wie ein „Sack voller Würmer“ anfühlen. Beide Hoden sollten gemeinsam untersucht werden, um ihre Größe zu vergleichen. Der von der Varikozele betroffene Hoden ist in der Regel kleiner. Bei der Untersuchung werden die Venen zunächst in Rückenlage untersucht. Anschließend wird das Blut aus den Venen nach hinten abgeleitet. Unmittelbar danach wird der Patient gebeten, aufzustehen, und der Füllstand der abgeleiteten Venen wird überprüft. Veränderungen der Venen in diesem Stadium werden anhand der oben genannten Skala bewertet. Je größer die Varikozele, desto größer ist der Nutzen einer Behandlung.

Doppler-Ultraschalluntersuchung:Eine Doppler-Ultraschalluntersuchung zur Diagnose einer Varikozele wird in einigen Fällen angeordnet. Dies kann insbesondere bei Männern mit kleinem Hodensack, bei denen eine Beurteilung aufgrund von vermehrtem Fettgewebe nicht möglich ist, oder bei Patienten, die bereits operiert wurden und nun zur Nachuntersuchung kommen, erforderlich sein. Die manuelle Untersuchung bleibt jedoch die primäre Diagnosemethode. Die Doppler-Sonographie wird außerdem eingesetzt, wenn sich die Spermienparameter nach einer Varikozelenoperation nicht ausreichend verbessert haben, bei Verdacht auf einen fehlgeschlagenen oder rezidivierenden Eingriff sowie in der Nachsorge einer Varikozele bei Jugendlichen.

Die Doppler-Sonographie dient der Bestätigung der Varikozelen-Diagnose. Dabei werden die Venendurchmesser (ab 3 mm) in Ruhe und unter Belastung gemessen sowie ein Reflux (länger als 2 Sekunden) beurteilt. Patienten mit großen Venen (3 mm Durchmesser) und einem Reflux von mehr als 2 Sekunden Dauer profitieren von einer Operation. Patienten mit Reflux zeigen postoperativ eine deutlichere Verbesserung der Parameter als Patienten ohne Reflux (136 % vs. 61 %).

Varikozele bei Jugendlichen

Die adoleszente Varikozele ist eine Form der Varikozele, die im Jugendalter (11–16 Jahre) auftritt und Symptome wie Hodenschmerzen, Hodenatrophie (Hodenverkleinerung) und eine verminderte Spermienanzahl im Erwachsenenalter verursachen kann, was unter Umständen zu Unfruchtbarkeit führt. Die meisten Varikozelen im Kindes- und Jugendalter verlaufen symptomlos. Sie werden in der Regel zufällig im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung oder von Familienangehörigen festgestellt.

Die körperliche Untersuchung zeigt in etwa 10 % der Fälle einen Volumenverlust des betroffenen Hodens. Die Inzidenz einer Varikozele im Jugendalter liegt bei 15 %, steigt jedoch nach dem 13. Lebensjahr mit zunehmendem Wachstum an. Eine Varikozele tritt in 90 % der Fälle linksseitig auf, während eine beidseitige Varikozele in etwa 10 % der Fälle diagnostiziert wird. Im Rahmen der Abklärung einer Varikozele im Jugendalter wird auch das Hodenvolumen gemessen. Die Messung des Hodenvolumens ist notwendig, um die Notwendigkeit einer Varikozelenbehandlung festzustellen und das Hodenvolumen nach einer Varikozelenoperation zu überwachen. Das Hodenvolumen kann mithilfe verschiedener Volumenmessgeräte (Orchidometer) sowie mittels Ultraschall bestimmt werden.

Das Hauptziel bei der Behandlung einer Varikozele im Jugendalter ist die Verhinderung von Unfruchtbarkeit, die Sicherstellung einer optimalen Hormonproduktion und der Erhalt des Hodenvolumens. Eine Operation wird empfohlen, wenn das Hodenvolumen um 20 % reduziert ist, der Unterschied zwischen den beiden Hoden mehr als 2–3 ml beträgt und/oder sich die Spermienqualität verschlechtert. Nach der Operation erreichen die Hoden in 50–80 % der Fälle wieder ihr normales Volumen, und es kommt zu einer deutlichen Verbesserung der Spermienqualität. Studien haben gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit einer späteren Vaterschaft bei behandelter Varikozele im Jugendalter 2–3 Mal höher ist als bei unbehandelten Jugendlichen. Darüber hinaus haben Jugendliche, die in der Kindheit behandelt wurden, ein geringeres Risiko für Fehlgeburten in späteren Schwangerschaften als unbehandelte.

BEHANDLUNG 

Die einzige Behandlungsmöglichkeit bei Varikozele ist eine Operation, die jedoch nicht für alle Patienten geeignet ist. Eine Varikozelen-Operation wird vor allem Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch empfohlen, die neben einer Varikozele auch eine eingeschränkte Spermienqualität aufweisen. Weitere mögliche Kandidaten sind Patienten, deren Schmerzen den Alltag erheblich beeinträchtigen, Jugendliche mit Varikozele und einer Verkleinerung des Hodenvolumens um mehr als 20 % (2–3 cm³), Personen, die intensive körperliche Aktivitäten ausüben, Patienten, bei denen ein Fortschreiten der Varikozele zu erwarten ist, sowie Patienten mit ästhetischen Bedenken.

Es empfiehlt sich, nach einer Varikozelenoperation mindestens einige Monate abzuwarten, um die Ergebnisse zu beurteilen. Die Entwicklung neuer Spermien und die Auswirkungen des Eingriffs werden erst nach etwa drei Monaten sichtbar. Nach einer Varikozelenoperation zeigen die Spermienparameter einen durchschnittlichen Anstieg von 12 Millionen Spermien pro Kubikmillimeter, eine durchschnittliche Verbesserung der Beweglichkeit um 10 % und eine Verbesserung der Morphologie (Spermienstruktur) um 3–5 %. Die Rate spontaner Schwangerschaften steigt nach diesem Eingriff um das 2,5-Fache; bei Frauen, die sich aufgrund von Unfruchtbarkeit einer Varikozelenoperation unterziehen, kann eine Schwangerschaftsrate von 30–40 % erreicht werden.

Bei Patienten mit Azoospermie, bei denen keine Spermien nachweisbar sind, wurde festgestellt, dass sich durch die Behandlung einer Varikozele die Wahrscheinlichkeit, Spermien mittels TESE-Methode für die IVF (Mikroinjektion-AVF) zu finden, um das 2- bis 3-Fache erhöht und die Chance auf eine Schwangerschaft um das 2-Fache steigt; tritt eine Schwangerschaft ein, sinkt die Fehlgeburtenrate um die Hälfte.

Bei Patientinnen mit erfolglosen IVF-Versuchen und TESE-Eingriffen sowie bei solchen mit Varikozele, die DNA-Schäden (DNA-Fragmentierungsindex über 20 %) und einen niedrigen Testosteronspiegel (Hypogonadismus) aufweisen, kann eine Varikozelenoperation hilfreich sein. Im Durchschnitt führt sie zu einem Anstieg des Gesamt-Testosteronspiegels um etwa 100 ng/ml, und es werden Verbesserungen des sexuellen Verlangens sowie anderer Symptome im Zusammenhang mit einem niedrigen Testosteronspiegel (Hypogonadismus) beobachtet.

Operation

Bei diesem chirurgischen Eingriff werden die erweiterten Venen (Hodenvene, äußere Hodenvene und teilweise die Samenleitervenen) über einen kleinen Schnitt in der Leiste unterbunden. Dadurch wird sauerstoffarmes Blut in gesündere Venen umgeleitet, was dazu führt, dass die Krampfadern mit der Zeit verkümmern und verschwinden.

Mikrochirurgie:Die Durchführung des chirurgischen Eingriffs unter dem Mikroskop – mikrochirurgische Techniken – ist die bevorzugte Methode, um effektivere Ergebnisse zu erzielen und potenzielle Komplikationen zu minimieren. Diese Methode schont die mit bloßem Auge nicht sichtbaren Lymphgefäße, wodurch das Komplikationsrisiko reduziert und ein ungehinderter Lymphabfluss gewährleistet wird.

Laparoskopisch:Eine Varikozelenoperation kann auch laparoskopisch durchgeführt werden, und die Ergebnisse sind ähnlich.

Angiographische Obstruktion:Seltener wird bei der Behandlung einer Varikozele ein Verfahren namens angiografischer Okklusion angewendet. Dabei wird ein spezielles Verödungsmittel in die Krampfadern injiziert, wodurch diese veröden und einen Pfropfen bilden. Eine Narkose ist nicht erforderlich, es besteht jedoch eine Strahlenbelastung.

Rezidivierende Varikozele

Wie bereits erwähnt, lassen sich bei einer Varikozelenoperation keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielen, wenn der Eingriff nicht mit der erforderlichen Methode und Präzision durchgeführt wird und die äußeren und inneren Samenstrangvenen nicht unterbunden werden. Dies wird als persistierende oder rezidivierende Varikozele bezeichnet. Diese Erkrankung kann auch auf bestimmte angeborene Gefäßanomalien zurückzuführen sein. Bei korrekter Durchführung liegt die Rezidivrate bei mikrochirurgischen Techniken bei minimal 1 %, während sie bei anderen Techniken 2–7 % beträgt. Zur Beurteilung einer rezidivierenden Varikozele deuten folgende Befunde auf eine mögliche Rezidivierung hin: fehlende Verbesserung der Spermienparameter innerhalb von 6–10 Monaten nach der Operation, ausbleibende Schwangerschaft, anhaltende Entwicklungsverzögerung der Hoden sowie persistierende Schmerzen und niedrige Testosteronwerte. Zur Diagnose einer rezidivierenden Varikozele werden die körperliche Untersuchung und insbesondere die Doppler-Sonographie eingesetzt. Die zu erwartenden Ergebnisse einer rezidivierenden Varikozelenoperation entsprechen denen einer Erstoperation. Auch hier wird, wie bei der primären Varikozele, die Anwendung mikrochirurgischer Techniken empfohlen.

Komplikationen der Operation:

Ein Rezidiv ist möglich. Bei mikrochirurgischen Eingriffen ist die Rezidivrate jedoch sehr gering (1 %). Auch die Hydrozele, eine Flüssigkeitsansammlung im Hoden, tritt nach mikrochirurgischen Operationen deutlich seltener auf (0,4 %). Verletzungen der Hodenarterien, -nerven und -lymphgefäße mit nachfolgendem Hodenverlust und verminderter Hodenfunktion können, wenn auch selten, auftreten. Diese Komplikationen sind bei mikrochirurgischen Techniken unwahrscheinlich. Abgesehen davon können seltene Probleme wie Hodenentzündungen, Blutungen, Hämatome und Narkosekomplikationen auftreten, die sich jedoch mit einer geeigneten Behandlung beheben lassen.

Nach der Operation

Nach zwei Tagen können Sie Ihre normalen Alltagsaktivitäten wieder aufnehmen. Wenn Sie keine Beschwerden haben, können Sie nach zwei bis vier Wochen auch wieder anstrengendere Aktivitäten wie Sport treiben. Die Schmerzen nach dem Eingriff sind in der Regel leicht, können aber einige Tage oder Wochen anhalten. Ihr Arzt/Ihre Ärztin wird Ihnen möglicherweise für eine begrenzte Zeit nach der Operation Schmerzmittel verschreiben. Danach kann er/sie Ihnen die Einnahme von rezeptfreien Medikamenten wie Paracetamol oder Ibuprofen empfehlen. Das Tragen enger Unterwäsche oder eines Suspensoriums kann ebenfalls helfen, indem es den Druck auf die Hoden verringert. Eine gesunde und natürliche Ernährung, Bewegung, Gewichtskontrolle und gegebenenfalls der Verzicht auf das Rauchen werden empfohlen.

Nach der Operation bessert sich der oxidative Stress, die der Varikozele zugrunde liegende Störung. Um diese Zustände jedoch schneller zu korrigieren und die antioxidative Kapazität des Körpers zu erhöhen, können Medikamente mit einer Kombination aus Antioxidantien (Zink, Phallussäure, L-Carnitin, Coenzym Q10, Vitamin B12, Cystein und Arginin) eingesetzt werden. Eine zusätzliche antioxidative Behandlung soll einige der negativen Auswirkungen von DNA-Schäden lindern. Es wird empfohlen, diese empirischen Präparate mindestens drei Monate lang anzuwenden. Die Spermienqualität verbessert sich bei Patienten, die diese Medikamente nach der Varikozele-Operation einnehmen, stärker und schneller. Es wurden jedoch keine Unterschiede in den Schwangerschaftsraten festgestellt.