جراحة حصى الكلى بالليزر، جراحة حصى الكلى المغلقة، تفتيت حصى الكلى بالليزر، جراحة حصى الكلى بالمنظار، ما هو تنظير الحالب المرن (Flexible URS)؟ وكيف يتم إجراؤه؟

تشمل الخيارات الجراحية لمرضى حصى الكلى: تفتيت الحصى بالموجات الصادمة من خارج الجسم (ESWL)، وتنظير الحالب المغلق بالمنظار (Flexible URS)، واستئصال حصى الكلى عن طريق الجلد (PNL) الذي يتم من خلال إدخال إبرة من جهة الظهر. تلعب حالة الكلية، ونوع الحصوة، وموقعها، وحجمها، بالإضافة إلى تفضيل الطبيب، دورًا مهمًا في تحديد نوع التدخل الجراحي.

يُعتبر تنظير الحالب أو تنظير الحويضة والحالب (URS) من الوسائل التشخيصية والعلاجية الشائعة باستخدام المنظار والكاميرا لعلاج وتشخيص الأمراض الموجودة في الكلى والمسالك البولية (الحالبين). ومع التطورات في حجم منظار الحالب وقدرته على الانحناء، وتقنيات التصوير بالفيديو، والأدوات والسلال الصغيرة، وظهور ليزر الهولميوم لتفتيت الحصى، شهد العلاج المغلق بالمنظار لحصى الكلى تطورًا كبيرًا. وأصبح أكثر من 25٪ من عمليات حصى الكلى تُجرى الآن باستخدام تقنية تنظير الحالب المرن الصغيرة.

ما الذي يجب القيام به قبل جراحة حصى الكلى بالليزر؟

أثناء الفحص السريري الأول قبل العملية، يتم الحصول على جميع صور وتقارير الأشعة مثل التصوير المقطعي المحوسب، وتصوير الحويضة الوريدي (IVP)، والموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي، ويتم تقييمها بعناية من قبل الفريق الجراحي. عند الحاجة، يتم إجراء تحاليل الدم والبول، ومراجعة التاريخ الطبي، وإجراء الفحص البدني. بعد ذلك يتم اتخاذ قرار إجراء تنظير الحالب أو تفتيت حصى الكلى بالليزر، ثم تبدأ التحضيرات الجراحية. كما يتم إجراء استشارة تخدير قبل العملية. ولأغراض التحضير للتخدير، يقوم فريق التخدير بإجراء الفحص البدني، وتخطيط القلب، وتحاليل تعداد الدم، وفحوصات تخثر الدم (INR, PT, PTT)، والتحاليل الكيميائية الحيوية للدم، وتحليل البول.

تُعد جراحة حصى الكلى المغلقة أو تنظير الحالب العملية الوحيدة طفيفة التوغل التي يمكن إجراؤها حتى أثناء استخدام أدوية مميعة للدم. ومع ذلك، إذا كان ذلك ممكنًا طبيًا، يُفضّل عادة إيقاف جميع أدوية تمييع الدم قبل الجراحة.

كيف يتم إجراء جراحة حصى الكلى بالليزر وتفتيت الحصى بالليزر؟

بعد أن ينام المريض تحت التخدير العام، يتم إدخال أنبوب رفيع مزود بإضاءة وكاميرا (منظار الحالب المرن) عبر مجرى البول والمثانة وصولًا إلى الحالب والمكان الذي توجد فيه الحصوة. إذا كانت الحصوة صغيرة، يمكن الإمساك بها باستخدام أداة سلة وإخراجها كاملة عبر الحالب. أما إذا كانت الحصوة كبيرة و/أو كان قطر الحالب ضيقًا، فيجب تفتيتها، ويتم ذلك عادة باستخدام ليزر الهولميوم. وبعد تقسيم الحصوة إلى أجزاء صغيرة، يتم استخراج هذه الأجزاء غالبًا باستخدام أدوات تُسمى السلة أو الملاقط. وفي معظم الحالات، يتم وضع دعامة حالبية مؤقتة لضمان تصريف البول بشكل جيد من الكلية بعد العملية وتقليل الضرر الناتج عن الحصوة والإجراء الجراحي. ويمكن إزالة هذه الدعامة بسهولة بعد عدة أسابيع.

يمكن أيضًا إجراء تفتيت حصى الكلى بالليزر للحصوات الموجودة داخل الكلية باستخدام تنظير الحالب المرن أو تنظير الحويضة والحالب. ويتم تفتيت حصوات الكلى بليزر الهولميوم وإخراجها باستخدام أدوات السلة، كما هو الحال مع حصوات الحالب. وفي بعض الأحيان يتم تفتيت الحصوة إلى أجزاء صغيرة جدًا تشبه الرمل ولا يمكن التقاطها بالسلة. وكما في الحالات الأخرى، يتم عادة وضع دعامة حالبية مؤقتة للمساعدة على تصريف البول بشكل جيد وتقليل التأثير الناتج عن الحصوة أو التدخل الجراحي، ويتم إزالتها بعد عدة أسابيع.

وأخيرًا، إذا كان الحالب ضيقًا جدًا بحيث لا يسمح بمرور منظار الحالب، يتم غالبًا إنهاء الإجراء بوضع دعامة فقط. تساعد هذه الدعامة على توسيع الحالب خلال بضعة أسابيع ليصبح مناسبًا لإجراء العملية لاحقًا. بعد ذلك تُجرى جراحة الحصوة بالطريقة الموضحة أعلاه. يتم إجراء تنظير الحالب أو جراحة حصى الكلى بالليزر عادة كإجراء يومي دون الحاجة إلى المبيت، لكن بعض المرضى قد يحتاجون إلى البقاء ليلة واحدة في المستشفى إذا كانت العملية طويلة أو صعبة.

يمكنكم مشاهدة رسوم متحركة توضيحية لجراحة حصى الكلى بالليزر عبر الرابط التالي:
https://www.youtube.com/watch?v=9X7Arktn96E&t=24s

ما هي المضاعفات المحتملة أثناء أو بعد جراحة حصى الكلى بالليزر؟

كما هو الحال في أي عملية جراحية كبرى، قد تحدث مضاعفات نادرة أثناء أو بعد جراحة حصى الكلى بالليزر. وتشمل المخاطر والمضاعفات المحتملة ما يلي:

ألم الدعامة: يعاني حوالي 50٪ من المرضى الذين خضعوا لتنظير الحالب ووُضعت لهم دعامة من “ألم الدعامة”، وهو أكثر الشكاوى شيوعًا بعد تنظير الحالب. الدعامة عبارة عن أنبوب بلاستيكي ناعم يسمح بتصريف البول من الكلية إلى المثانة بغض النظر عن وجود تورم أو انسداد. قد تسبب الدعامة تهيجًا داخل المثانة، مما يؤدي إلى الشعور بالحاجة المتكررة للتبول أو فرط نشاط المثانة. كما قد تسبب ارتجاع البول من المثانة إلى الكلية أثناء التبول، مما يؤدي إلى الشعور بالحرارة أو الوخز أو الألم الشديد في منطقة الكلية التي تم التدخل عليها. وتختفي هذه الأعراض عادة بعد إزالة الدعامة بعد عدة أسابيع.

بقايا الحصوات: اعتمادًا على حجم وموقع الحصوة الأصلية، قد تبقى أجزاء من الحصى داخل الكلية أو الحالب بنسبة تصل إلى 40٪ بعد الجراحة. وقد تخرج هذه الأجزاء مع الوقت أو تتم متابعتها بالفحوصات الدورية.

إصابة الحالب: تُعتبر إصابة الحالب أكثر المضاعفات شيوعًا أثناء تنظير الحالب. تبلغ نسبة حدوث الانثقاب الكامل حوالي 1 بالألف، بينما تبلغ نسبة الإصابات الجزئية حوالي 1.6٪. وتتعافى معظم الحالات باستخدام دعامة تُترك لفترة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع. وفي حالات الإصابة الكبيرة يتم إيقاف الإجراء وإعادة جراحة الحصوة بالليزر بعد اكتمال شفاء الحالب.

تضيق الحالب أو الانفصال الكامل: يُعد تضيق الحالب أو انفصاله الكامل عن الكلية من أكثر المضاعفات خطورة في جراحات حصى الكلى بالمنظار. ولحسن الحظ، وبفضل تطور مناظير الحالب الدقيقة وزيادة خبرة الجراحين، أصبحت هذه المضاعفات نادرة جدًا.

النزيف والالتهاب: قد يحدث نزيف أو التهاب لدى حوالي 5٪ من المرضى بعد جراحة حصى الكلى بالليزر، إلا أن معظم الحالات تتحسن تلقائيًا باستخدام السوائل والمضادات الحيوية.

كيف تكون فترة التعافي بعد جراحة حصى الكلى بالليزر؟

الفترة المباشرة بعد العملية:
بعد العملية، يتم نقل المريض أولًا إلى غرفة الإفاقة. وإذا تم وضع قسطرة بولية (فولي) أثناء العملية، فيمكن إزالتها بعد أن يستيقظ المريض تمامًا ويصبح قادرًا على الحركة بشكل مريح. بعد ذلك يُنقل المريض إلى غرفته العادية، ويتم التحكم بالألم إذا وُجد. وبعد التبول لأول مرة، يمكن أن يصبح المريض جاهزًا للخروج من المستشفى. ومع مرور الوقت وزيادة تناول السوائل، يجب أن يتحول لون البول تدريجيًا من الأحمر الداكن إلى الوردي ثم إلى اللون الصافي. وبسبب استخدام الأدوات أثناء العملية، يتم إعطاء معظم المرضى مضادات حيوية فموية لمدة 4-5 أيام للوقاية من التهابات المسالك البولية.

الألم بعد العملية:
بعد جراحة حصى الكلى بالمنظار، قد يشعر معظم المرضى بألم خفيف إلى متوسط في الخاصرة و/أو منطقة المثانة. ويمكن السيطرة على هذا الألم بشكل جيد باستخدام مسكنات الألم الفموية.

الدعامة الحالبية (Double J Stent):
بعد تنظير الحالب، يتم غالبًا وضع أنبوب صغير يُعرف باسم الدعامة الحالبية. تساعد هذه الدعامة على تسهيل انتقال البول من الكلية إلى المثانة. وعادة ما تتم إزالة الدعامة بسهولة بعد 2-3 أسابيع.

الغثيان:
الغثيان شائع نسبيًا بعد أي عملية تُجرى تحت التخدير العام. وعادة ما يكون مؤقتًا ويختفي من تلقاء نفسه.

الاستحمام:
يمكن للمرضى الاستحمام مباشرة بعد الخروج من المستشفى.

النشاط البدني:
يمكن للمرضى العودة إلى القيادة بعد التوقف عن استخدام مسكنات الألم. ويستطيع معظم المرضى العودة إلى الأنشطة اليومية الطبيعية خلال 5-7 أيام بعد العملية. ومع ذلك، يشير العديد من المرضى إلى الشعور بمزيد من التعب والانزعاج بسبب الدعامة الحالبية، مما قد يحد من بعض الأنشطة اليومية.

النظام الغذائي:
يُنصح معظم المرضى بتناول الأطعمة السائلة فقط خلال أول 24 ساعة بعد جراحة حصى الكلى بالليزر، لأن وظيفة الأمعاء قد تتباطأ نتيجة العملية والتخدير العام. وبعد هذه الفترة يمكن للمريض العودة تدريجيًا إلى النظام الغذائي الطبيعي حسب قدرته على التحمل.

الإرهاق:
الإرهاق شائع جدًا بعد العملية، وعادة ما يختفي خلال بضعة أيام.

الإمساك وتقلصات الغازات:
بسبب التخدير، قد تحدث مشكلات في الأمعاء خلال الأيام الأولى بعد جراحة حصى الكلى بالليزر. ويمكن استخدام التحاميل أو ملينات البراز للمساعدة في تخفيف هذه المشكلة. كما أن مسكنات الألم قد تسبب الإمساك، لذلك يُشجع المرضى على التوقف عن استخدامها بمجرد أن يصبح ذلك ممكنًا.

الأسئلة الشائعة حول جراحة حصى الكلى بالليزر، جراحة حصى الكلى المغلقة، تفتيت حصى الكلى بالليزر، وتنظير الحالب المرن

1- ما هي مزايا جراحة حصى الكلى بالليزر مقارنة بطرق علاج الحصى الأخرى؟

إذا كان حجم وموقع الحصى مناسبين، فإن ميزة تنظير الحالب المرن هي إمكانية الوصول إلى جميع أجزاء الكلية. وما دام الحالب واسعًا بما يكفي لمرور المنظار، فإن فرصة تفتيت الحصوة وإزالتها بالكامل في عملية واحدة تكون مرتفعة.

بالمقارنة مع تفتيت الحصى بالموجات الصادمة من خارج الجسم (ESWL)، يمكن رؤية حصوة الكلية أو الحالب مباشرة بواسطة المنظار، مما يسمح بتفتيتها بالليزر وإزالتها في الوقت نفسه باستخدام السلة أو الملاقط. أما في العلاج بالموجات الصادمة، فيُطلب من المرضى إخراج أجزاء الحصى بأنفسهم، مما قد يسبب ألمًا إضافيًا أو انسدادًا. بالإضافة إلى ذلك، قد لا تتمكن الموجات الصادمة من تفتيت الحصوات شديدة الصلابة والكثافة. أما تنظير الحالب باستخدام ليزر الهولميوم، فيمكنه تفتيت معظم أنواع الحصى طالما أمكن الوصول إليها بالمنظار. كما يتيح هذا الإجراء علاج الحصوات غير الظاهرة بالأشعة مثل حصوات حمض اليوريك.

وبالمقارنة مع عمليات استئصال الحصى عن طريق الجلد (PNL)، يتم إدخال المنظار عبر الفتحات الطبيعية للجسم دون الحاجة إلى شقوق جراحية في الجلد، كما تكون مدة البقاء في المستشفى أقصر. ويمكن علاج بعض فئات المرضى الذين لا يناسبهم ESWL أو PNL (مثل مستخدمي مميعات الدم، والحوامل، ومرضى السمنة المفرطة، وطياري الطائرات ورواد الفضاء) بأمان وفعالية باستخدام تنظير الحالب.

2- من ليس مرشحًا مناسبًا لجراحة حصى الكلى بالليزر؟ ولمن لا تكون هذه العملية مناسبة؟

المرضى الذين لديهم حصوات كبيرة:
نظرًا لأن تنظير الحالب يتطلب إزالة معظم أو جميع أجزاء الحصوة، فإن علاج الحصوات الكبيرة جدًا (أكثر من 2 سم) قد ينتج عنه عدد كبير من الشظايا، مما يجعل إزالتها بالكامل أمرًا غير عملي أو مستحيلًا.

المرضى الذين لديهم تاريخ من إعادة بناء المسالك البولية:
قد لا تسمح البنية التشريحية للمرضى الذين خضعوا لعمليات ترميم الحالب أو المثانة بمرور منظار الحالب.

المرضى الذين لا يستطيعون تحمل الدعامة:
قد يتم تفضيل طرق علاج أخرى للحصى لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من عدم تحمل الدعامات الحالبية المستخدمة في جراحة حصى الكلى بالليزر.

3- ما هي نسب نجاح جراحة حصى الكلى بالليزر أو تنظير الحالب (URS)؟

تختلف نسب النجاح بين 50٪ و90٪ بحسب حجم الحصوة وموقعها وعددها. ويمكن للجراح تقديم نسبة النجاح المناسبة لكل حالة بشكل خاص.

4- كم من الوقت ستبقى الدعامة الموضوعة بعد جراحة حصى الكلى بالليزر؟

تختلف مدة بقاء الدعامة داخل الحالب من مريض لآخر. من المرجح أن يوصي الطبيب بإزالتها بعد 5-10 أيام من العملية. يعاني حوالي 50٪ من المرضى من الشعور بالامتلاء في الخاصرة (خصوصًا أثناء التبول) والألم بسبب الدعامة. وغالبًا ما تقل هذه الشكاوى مع مرور الوقت. ونظرًا لأن بقاء الدعامة لفترة طويلة قد يؤدي إلى التكلس، وتكوّن القشور، والالتهابات المزمنة، وانسداد الكلية المزمن، وحتى فقدان وظائف الكلية، فإن إزالة الدعامة خلال بضعة أسابيع وفقًا لتعليمات الطبيب أمر بالغ الأهمية.

5- ما هي الدعامة الحالبية التي يتم وضعها أثناء جراحة حصى الكلى بالليزر؟

الحالب هو الأنبوب الطبيعي الذي ينقل البول من الكلية إلى المثانة. أما الدعامة الحالبية فهي أنبوب مجوف مصمم خصيصًا ومصنوع من مادة بلاستيكية ناعمة يتم وضعه داخل الحالب. تساعد هذه الدعامة على تسهيل مرور البول حتى زوال الانسداد. وتختلف أحجام وأطوال الدعامات بحسب خصائص المريض.

6- لماذا يتم وضع الدعامة؟

يسمح وضع الدعامة الحالبية بمرور البول من الكلية إلى المثانة حتى في حال وجود انسداد في الحالب (بسبب الحصوات، أو التورم، أو الضغط الخارجي، أو الأورام، أو الجلطات وغيرها). تساعد الدعامة على منع الألم الناتج عن انسداد الكلية، كما تساهم في الحفاظ على عمل الكلية بشكل سليم. بالإضافة إلى ذلك، تساعد الدعامات الحالبية الكلية على التخلص من الالتهابات البكتيرية المرتبطة بالانسداد.

كما تساهم الدعامة الموضوعة بعد جراحة الحالب أو الكلية في إصلاح الأضرار التي تسببها الحصوة أو التدخل الجراحي داخل الحالب. وفي حال عدم وضع دعامة بعد العملية، قد تتطور تضييقات في الحالب. وبفضل الشكل الأنبوبي للدعامة، فإنها تساعد على التئام الحالب بطريقة صحيحة وتقلل من احتمالية حدوث هذه المشكلة.

وفي بعض الأحيان، يتم وضع الدعامة للمساعدة على توسيع الحالب خلال فترة زمنية معينة. وهذا مهم لتمرير الأدوات المستخدمة أثناء جراحة حصى الكلى بالليزر أو لإزالة الحصوات. ويحدث ذلك عندما يكون قطر الحالب ضيقًا جدًا بحيث لا يسمح بمرور الأدوات أو عندما تسبب الحصوة والتورم أو الالتهاب تضيقًا في تجويف الحالب. يسمح وضع الدعامة بتوسيع الحالب تدريجيًا استعدادًا لإجراء التدخلات اللاحقة بنجاح.

7- ما هي سلبيات وضع الدعامة الحالبية؟

يعاني حوالي 50٪ من المرضى من نوع من الآثار الجانبية المرتبطة بالدعامة. ففي حين أن بعض المرضى يعانون من الأعراض لبضعة أيام فقط، قد تستمر الأعراض لدى البعض الآخر طوال فترة وجود الدعامة.

وجود دم في البول:
قد تسبب الدعامة ظهور دم في البول في أوقات مختلفة. وغالبًا ما تؤدي الأنشطة البدنية مثل المشي أو الجري إلى تحرك الدعامة داخل الجسم، مما قد يسبب نزيفًا بسيطًا في البول.

الألم:
قد يشعر المريض بألم مرتبط بالدعامة في أسفل الظهر، أو منطقة المثانة، أو الفخذ، أو القضيب لدى الرجال، أو الإحليل لدى النساء، وأحيانًا في الخصيتين. وقد يزداد الانزعاج أو الألم بعد النشاط البدني أو بعد التبول.

تشنجات المثانة:
قد تسبب الدعامة احتكاكًا وتهيجًا في الجدار الداخلي للمثانة، مما يؤدي إلى زيادة الحاجة للتبول نهارًا وليلًا. ويمكن أحيانًا تخفيف هذه الأعراض بالأدوية.

سلس البول:
في حالات نادرة، قد تسبب الدعامة تسرب البول نتيجة تشنجات المثانة. وغالبًا ما يمكن السيطرة على ذلك بالأدوية الفموية أو بإزالة الدعامة.

تحرك الدعامة من مكانها:
قد تتحرك الدعامة من موضعها الطبيعي إلى أجزاء أخرى من المسالك البولية، مما قد يسبب الألم أو تسرب البول.

الالتهابات:
نظرًا لأن الدعامة تُعتبر جسمًا غريبًا، فقد تلتصق البكتيريا بسطحها. وقد تؤدي هذه البكتيريا إلى حدوث التهابات وارتفاع في الحرارة. وعلى الرغم من أن المضادات الحيوية قد تنظف العدوى بشكل مؤقت، فإنها غالبًا لا تستطيع الوصول إلى البكتيريا الملتصقة بالدعامة، لذلك قد تعود العدوى بعد 2-3 أسابيع.

التكلس وتكوّن القشور:
قد ينسى المرضى أو ذووهم وجود الدعامة. ومع مرور الوقت، قد تتغطى الدعامة بالأملاح والمعادن الموجودة في البول، مما يؤدي إلى تكوّن حصوات كبيرة ومتكلسة عليها. وقد يؤدي ذلك إلى انسداد مزمن، وألم، والتهابات مزمنة، وحتى توقف الكلية عن العمل بشكل كامل.

8- كيف يتم تركيب الدعامة؟

يتم تركيب الدعامة عادة تحت التخدير العام، وغالبًا أثناء إجراء جراحي آخر. ويتم إدخال منظار يُسمى منظار المثانة عبر الإحليل إلى المثانة، ثم يتم تمرير الدعامة إلى الحالب باستخدام سلك توجيه، ويتم التأكد من موضعها بواسطة الأشعة السينية.

9- كيف يتم إزالة الدعامة؟

في عيادة المسالك البولية وتحت التخدير الموضعي، يتم إدخال منظار مرن خاص (منظار المثانة) عبر الإحليل إلى المثانة. ثم يتم الإمساك بالدعامة الحالبية بواسطة أداة خاصة وسحبها للخارج.

10- كيف تؤثر الدعامة على الحياة اليومية؟

يمكن لمعظم المرضى ممارسة أنشطتهم اليومية الطبيعية أثناء وجود الدعامة. ومع ذلك، يذكر العديد من المرضى أنهم يشعرون بمزيد من التعب والانزعاج خلال اليوم، مما قد يحد من مستوى النشاط. كما أن بعض المرضى قد يعانون من تشنجات المثانة والحاجة المتكررة للتبول، مما قد يجعل السفر أكثر صعوبة أو إزعاجًا. ولا تمنع الدعامات الحالبية النشاط الجنسي، إلا أن الآثار الجانبية المذكورة أعلاه قد تقلل من الراحة والمتعة.

11- ما الذي يجب القيام به أثناء وجود الدعامة؟

لا تتطلب الدعامة عناية خاصة. يُنصح بشرب ما لا يقل عن 1.5 إلى 2 لتر من السوائل يوميًا للمساعدة على تخفيف تركيز البول. وإذا تسببت الدعامة بألم مستمر لا يهدأ، أو ظهرت أعراض التهاب المسالك البولية (مثل الحمى، والقشعريرة، والشعور بالتوعك، والألم أثناء التبول)، أو إذا خرجت الدعامة من مكانها، فيجب التواصل مع طبيب المسالك البولية.

12- ما هي بدائل الدعامة الحالبية؟

إذا كان من المتوقع أن يكون الانسداد مؤقتًا، فقد يكون من الممكن عدم وضع دعامة حالبية. ويقرر الجراح أثناء العملية ما إذا كانت الحالة مناسبة لإجراء العملية دون دعامة