Laser-Nierensteinoperation, geschlossene Nierensteinoperation, Laserzertrümmerung von Nierensteinen, endoskopische Nierensteinoperation – Was ist Flexible URS und wie wird sie durchgeführt?

Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Nierensteinen gehören die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die geschlossene endoskopische Ureteroskopie (Flexible URS) sowie die perkutane Nephrolithotomie (PNL), bei der über eine Nadel von der Rückenseite aus in die Niere eingegangen wird. Der Zustand der Niere, die Art, Lage und Größe des Steins sowie die Präferenz des Arztes spielen eine wichtige Rolle bei der Wahl der Operationsmethode.

Die Ureteroskopie bzw. Ureterorenoskopie (URS) ist eine häufig angewandte endoskopische Diagnose- und Behandlungsmethode mit Kamera zur Behandlung von Erkrankungen der Nieren und Harnwege (Harnleiter). Dank der Weiterentwicklung der Größe und Flexibilität der Ureteroskope, moderner Video-Bildgebung, miniaturisierter Körbcheninstrumente und der Einführung des Holmiumlasers zur Steinzertrümmerung hat sich die geschlossene endoskopische Behandlung von Nierensteinen erheblich weiterentwickelt. Heute werden mehr als 25 % aller Nierensteinoperationen mithilfe der kleinen flexiblen URS-Technologie durchgeführt.

Was sollte vor einer Laser-Nierensteinoperation durchgeführt werden?

Bei der ersten klinischen Untersuchung vor der Operation werden sämtliche bildgebenden Untersuchungen und Berichte wie Computertomographie, intravenöse Pyelographie (IVP), Ultraschall oder MRT eingeholt und vom Operationsteam sorgfältig ausgewertet. Falls erforderlich, werden Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt, die Krankengeschichte überprüft und eine körperliche Untersuchung vorgenommen. Anschließend wird entschieden, ob eine Ureteroskopie bzw. Laserzertrümmerung des Nierensteins durchgeführt werden soll. Danach beginnt die Operationsvorbereitung. Vor der Operation erfolgt eine anästhesiologische Untersuchung. Zur Vorbereitung auf die Narkose führt das Anästhesieteam eine körperliche Untersuchung, ein EKG, ein Blutbild, Gerinnungstests (INR, PT, PTT), biochemische Blutuntersuchungen sowie eine Urinanalyse durch.

Die geschlossene Nierensteinoperation bzw. Ureteroskopie ist die einzige minimalinvasive Steinoperation, die sogar bei Patienten durchgeführt werden kann, die blutverdünnende Medikamente einnehmen. Dennoch wird – sofern medizinisch möglich – bevorzugt, alle blutverdünnenden Medikamente vor der Operation abzusetzen.

Wie wird die Laser-Nierensteinoperation bzw. Laser-Steinzertrümmerung durchgeführt?

Nachdem der Patient unter Vollnarkose eingeschlafen ist, wird ein dünnes beleuchtetes Kamerainstrument (flexibles Ureteroskop) durch die Harnröhre und die Blase bis in den Harnleiter vorgeschoben, wo sich der Stein befindet. Ist der Stein klein, kann er mit einem Körbcheninstrument gefasst und vollständig entfernt werden. Ist der Stein größer und/oder der Harnleiter eng, muss der Stein zertrümmert werden, was in der Regel mit einem Holmiumlaser erfolgt. Nach der Zertrümmerung in kleine Fragmente werden diese meist mit sogenannten Körbchen- oder Zangeninstrumenten entfernt. In den meisten Fällen wird ein temporärer Harnleiterstent eingesetzt, um den Urinabfluss aus der Niere nach der Operation sicherzustellen und Schäden durch den Stein sowie den Eingriff zu reduzieren. Dieser Stent kann einige Wochen später problemlos entfernt werden.

Auch bei Steinen innerhalb der Niere kann eine Laser-Steinzertrümmerung mittels flexibler Ureteroskopie bzw. Ureterorenoskopie durchgeführt werden. Nierensteine werden ähnlich wie Harnleitersteine mit einem Holmiumlaser zertrümmert und können mithilfe von Körbcheninstrumenten entfernt werden. Manchmal wird der Stein in sehr kleine sandartige Fragmente zerlegt, die nicht mehr mit einem Körbchen entfernt werden können. Auch in diesen Fällen wird meist ein temporärer Harnleiterstent eingesetzt, um den Harnabfluss sicherzustellen und Schäden zu minimieren. Dieser Stent wird einige Wochen später entfernt.

Ist der Harnleiter zu eng für das Ureteroskop, wird der Eingriff in der Regel zunächst nur mit der Einlage eines Stents beendet. Der Stent ermöglicht eine Erweiterung des Harnleiters innerhalb einiger Wochen, sodass die eigentliche Steinoperation anschließend wie oben beschrieben durchgeführt werden kann. Die Ureteroskopie bzw. Laser-Nierensteinoperation wird in der Regel ambulant durchgeführt. In einigen Fällen kann jedoch ein Krankenhausaufenthalt über Nacht erforderlich sein, wenn der Eingriff langwierig oder schwierig war.

Über den folgenden Link können Sie sich eine Animation der Laser-Nierensteinoperation ansehen:
https://www.youtube.com/watch?v=9X7Arktn96E&t=24s

Welche möglichen Komplikationen können während oder nach einer Laser-Nierensteinoperation auftreten?

Wie bei jeder größeren Operation können auch bei einer Laser-Nierensteinoperation selten Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Risiken und Komplikationen gehören:

Stentbedingte Schmerzen:
Etwa 50 % der Patienten, bei denen nach einer Ureteroskopie ein Stent eingesetzt wird, leiden unter sogenannten „Stentschmerzen“. Dies ist die häufigste Beschwerde nach dem Eingriff. Der Stent ist ein weicher Kunststoffschlauch, der den Urinabfluss von der Niere zur Blase gewährleistet. Er kann die Blasenwand reizen und häufigen Harndrang oder ein Gefühl einer überaktiven Blase verursachen. Außerdem kann er einen Rückfluss des Urins von der Blase zur Niere während des Wasserlassens auslösen, was zu Wärmegefühl, Kribbeln und starken Schmerzen im behandelten Nierenbereich führen kann. Nach der Entfernung des Stents verschwinden diese Beschwerden in der Regel.

Verbleibende Steinfragmente:
Abhängig von Größe und Lage des ursprünglichen Steins können nach der Laser-Nierensteinoperation bei bis zu 40 % der Patienten Reststeine in der Niere oder im Harnleiter verbleiben. Diese Fragmente können mit der Zeit spontan abgehen oder bei Kontrolluntersuchungen überwacht werden.

Verletzung des Harnleiters:
Verletzungen des Harnleiters gehören zu den häufigsten Komplikationen während einer Ureteroskopie. Das Risiko einer vollständigen Perforation liegt bei etwa 1 von 1000, während partielle Verletzungen bei etwa 1,6 % auftreten. Fast alle dieser Verletzungen heilen durch einen längerfristig eingesetzten Stent (2–4 Wochen). Bei größeren Verletzungen wird der Eingriff beendet und die Steinoperation nach ausreichender Heilung erneut durchgeführt.

Harnleiterstrikturen und Avulsion:
Harnleiterstrikturen sowie eine sogenannte Harnleiter-Avulsion (vollständige Ablösung des Harnleiters von der Niere) gehören zu den gefürchtetsten Komplikationen endoskopischer Nierensteinoperationen. Dank der Entwicklung dünnkalibriger Ureteroskope und der zunehmenden Erfahrung der Chirurgen sind das Risiko einer Avulsion (0,05 %, 1/2000) oder einer Striktur (0,2 %, 1/500) heute jedoch sehr selten.

Blutungen und Infektionen:
Nach einer Laser-Nierensteinoperation können bei etwa 5 % der Patienten Blutungen und Infektionen auftreten. Die meisten dieser Komplikationen sind jedoch selbstlimitierend und bessern sich durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Antibiotikatherapie.

Wie verläuft der Heilungsprozess nach einer Laser-Nierensteinoperation?

Unmittelbare Zeit nach der Operation:
Nach der Operation wird der Patient zunächst in den Aufwachraum gebracht. Falls während der Operation ein Blasenkatheter (Foley-Katheter) eingelegt wurde, kann dieser entfernt werden, sobald der Patient vollständig wach und mobil ist. Anschließend wird der Patient auf sein Zimmer gebracht, eventuelle Schmerzen werden kontrolliert, und nach dem ersten Wasserlassen kann der Patient entlassen werden. Mit der Zeit und ausreichender Flüssigkeitsaufnahme sollte sich die Urinfarbe allmählich von dunkelrot zu rosa und schließlich zu klar verändern. Aufgrund des instrumentellen Eingriffs erhalten die meisten Patienten für 4–5 Tage orale Antibiotika zur Vorbeugung von Harnwegsinfektionen.

Schmerzen nach der Operation:
Nach einer endoskopischen Nierensteinoperation verspüren die meisten Patienten leichte bis mäßige Schmerzen im Flankenbereich und/oder in der Blasengegend. Diese Beschwerden lassen sich in der Regel gut mit oralen Schmerzmitteln kontrollieren.

Harnleiterstent (Double-J-Stent):
Nach einer Ureteroskopie wird fast immer ein kleiner Schlauch, ein sogenannter Harnleiterstent, eingesetzt. Dieser erleichtert den Urinfluss von der Niere zur Blase. Der Stent wird in der Regel nach 2–3 Wochen problemlos entfernt.

Übelkeit:
Übelkeit ist nach Eingriffen unter Vollnarkose relativ häufig. Sie ist meist vorübergehend und klingt von selbst ab.

Duschen:
Patienten können direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus duschen.

Aktivität:
Patienten können wieder Auto fahren, sobald sie keine Schmerzmittel mehr einnehmen. Die meisten Patienten können innerhalb von 5–7 Tagen nach dem Eingriff ihre normalen Alltagsaktivitäten wieder aufnehmen. Viele Patienten berichten jedoch über verstärkte Müdigkeit und Beschwerden aufgrund des eingesetzten Harnleiterstents, wodurch bestimmte Aktivitäten eingeschränkt sein können.

Ernährung:
Den meisten Patienten wird empfohlen, in den ersten 24 Stunden nach der Laser-Nierensteinoperation hauptsächlich flüssige Nahrung zu sich zu nehmen, da die Darmfunktion durch die Operation und die Vollnarkose verlangsamt sein kann. Danach kann schrittweise wieder zur normalen Ernährung übergegangen werden, sofern sie gut vertragen wird.

Müdigkeit:
Müdigkeit ist nach der Operation sehr häufig und sollte innerhalb weniger Tage nachlassen.

Verstopfung und Blähungskrämpfe:
Durch die Wirkung der Narkose können in den ersten Tagen nach der Laser-Nierensteinoperation Darmprobleme auftreten. Zur Unterstützung können Zäpfchen und Stuhlweichmacher verwendet werden. Auch Schmerzmittel können Verstopfung verursachen. Deshalb wird empfohlen, Schmerzmittel nach Möglichkeit möglichst früh abzusetzen.

Häufig gestellte Fragen zur Laser-Nierensteinoperation, geschlossenen Nierensteinoperation, Laserzertrümmerung von Nierensteinen und Flexibler URS

1- Welche Vorteile hat die Laser-Nierensteinoperation im Vergleich zu anderen Steinbehandlungen?

Wenn Größe und Lage der Nierensteine geeignet sind, besteht der Vorteil der flexiblen Ureteroskopie darin, dass alle Bereiche der Niere erreicht werden können. Solange der Harnleiter groß genug ist, um das Ureteroskop passieren zu lassen, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Stein in einer einzigen Operation zertrümmert und entfernt werden kann.

Im Vergleich zur extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) kann der Stein in Niere oder Harnleiter direkt unter Sicht durch das Ureteroskop dargestellt werden. Dadurch ist es möglich, den Stein gleichzeitig mit dem Laser zu zertrümmern und mit einem Körbchen oder einer Zange zu entfernen. Bei der Stoßwellentherapie müssen die Patienten die Steinfragmente selbst ausscheiden, was zusätzliche Schmerzen oder Verstopfungen verursachen kann. Darüber hinaus können sehr harte und dichte Steine resistent gegen ESWL sein und sich nicht ausreichend zertrümmern lassen. Mit der Holmiumlaser-Ureteroskopie können nahezu alle Steinarten behandelt werden, sofern der Stein endoskopisch erreichbar ist. Zudem ermöglicht die Ureteroskopie auch die Behandlung von röntgenologisch nicht sichtbaren Steinen wie Harnsäuresteinen.

Im Vergleich zu perkutanen Verfahren (PNL) wird das Endoskop über natürliche Körperöffnungen eingeführt, sodass keine Hautschnitte erforderlich sind und die Krankenhausaufenthaltsdauer kürzer ist. Bestimmte Patientengruppen, die nicht mit ESWL oder PNL behandelt werden können (z. B. Patienten unter Blutverdünnung, Schwangere, stark übergewichtige Patienten oder Piloten/Astronauten), können mit der Ureteroskopie sicher und effektiv behandelt werden.

2- Wer ist kein geeigneter Kandidat für eine Laser-Nierensteinoperation? Für wen ist diese Operation nicht geeignet?

Patienten mit großen Steinen:
Da bei der Ureteroskopie alle oder die meisten Steinfragmente aktiv entfernt werden müssen, können bei sehr großen Steinen (>2 cm) so viele Fragmente entstehen, dass eine vollständige Entfernung unpraktisch oder unmöglich wird.

Patienten mit rekonstruierten Harnwegen:
Die anatomischen Veränderungen bei Patienten, die sich einer Rekonstruktion des Harnleiters oder der Blase unterzogen haben, können das Passieren des Endoskops bzw. Ureteroskops verhindern.

Patienten, die Stents nicht vertragen:
Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Unverträglichkeit gegenüber Harnleiterstents können andere Behandlungsmethoden für Nierensteine bevorzugt werden.

3- Wie hoch sind die Erfolgsraten der Laser-Nierensteinoperation bzw. Ureteroskopie (URS)?

Abhängig von Größe, Lage und Anzahl der Steine variieren die Erfolgsraten zwischen 50 % und 90 %. Der behandelnde Chirurg kann individuellere Informationen entsprechend der jeweiligen Steinsituation des Patienten geben.

4- Wie lange bleibt der nach der Laser-Nierensteinoperation eingesetzte Stent im Körper?

Die Dauer, wie lange der Stent im Harnleiter verbleibt, ist unterschiedlich. In der Regel empfiehlt der Arzt, den Stent 5–10 Tage nach dem Eingriff zu entfernen. Etwa 50 % der Patienten verspüren aufgrund des Stents ein Druckgefühl in der Flanke (meist beim Wasserlassen) sowie Schmerzen. Diese Beschwerden nehmen häufig mit der Zeit ab. Da langfristig eingesetzte Harnleiterstents verkalken, verkrusten, chronische Infektionen und chronische Nierenabflussstörungen verursachen und letztlich sogar zu einem Funktionsverlust der Niere führen können, ist die Entfernung des Stents innerhalb weniger Wochen gemäß den ärztlichen Anweisungen äußerst wichtig.

5- Was ist ein Harnleiterstent, der bei der Laser-Nierensteinoperation eingesetzt wird?

Der Harnleiter ist das natürliche Rohr, das den Urin von der Niere zur Blase transportiert. Ein Harnleiterstent ist ein speziell entwickelter Hohlkatheter aus weichem Kunststoffmaterial, der in den Harnleiter eingesetzt wird. Dieser Schlauch erleichtert den Urinfluss, bis die Verstopfung beseitigt ist. Größe und Länge des Stents variieren je nach Patient.

6- Warum wird ein Stent eingesetzt?

Das Einsetzen eines Harnleiterstents ermöglicht den Urintransport von der Niere zur Blase, selbst wenn der Harnleiter blockiert ist (durch Steine, Ödeme, äußeren Druck, Tumore, Blutgerinnsel usw.). Durch den Stent können Schmerzen infolge einer Harnstauung verhindert und die normale Funktion der Niere unterstützt werden. Zusätzlich helfen Harnleiterstents der Niere dabei, bakterielle Infektionen im Zusammenhang mit einer Verstopfung zu beseitigen.

Der nach einer Harnleiter- oder Nierenoperation eingesetzte Stent unterstützt außerdem die Heilung der durch den Stein oder den Eingriff verursachten Schäden im Harnleiter. Wird nach der Operation kein Stent eingesetzt, können sich manchmal Harnleiterverengungen entwickeln. Durch seine röhrenförmige Struktur unterstützt der Stent eine gesunde Heilung und hilft, diese Komplikationen zu verhindern.

Manchmal wird ein Stent eingesetzt, um den Harnleiter über einen bestimmten Zeitraum zu erweitern. Dies ist wichtig, um Instrumente für die Laser-Nierensteinoperation einzuführen oder Steine zu entfernen. Dies kann erforderlich sein, wenn der Harnleiter zu eng für die Instrumente ist oder wenn der Stein sowie Schwellungen oder Entzündungen das Lumen des Harnleiters verengen. Der eingesetzte Stent ermöglicht eine passive Erweiterung des Harnleiters, um spätere Eingriffe erfolgreich durchführen zu können.

7- Welche Nachteile hat ein Harnleiterstent?

Etwa 50 % der Patienten erleben irgendeine Form von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Stent. Während manche Patienten nur wenige Tage Beschwerden haben, können die Symptome bei anderen während der gesamten Zeit des Stents anhalten.

Blut im Urin (Hämaturie):
Stents können zeitweise Blut im Urin verursachen. Körperliche Aktivitäten wie Gehen oder Laufen können dazu führen, dass sich der Stent im Körper bewegt, wodurch Blut im Urin auftreten kann.

Schmerzen:
Durch den Stent verursachte Schmerzen können im Rücken (Lendenbereich), in der Blasengegend, in der Leistengegend, beim Mann im Penis, bei der Frau in der Harnröhre und manchmal auch in den Hoden auftreten. Beschwerden oder Schmerzen können nach körperlicher Aktivität und nach dem Wasserlassen stärker werden.

Blasenkrämpfe:
Der Stent kann die Innenwand der Blase reizen, wodurch tagsüber und nachts häufiger Harndrang entsteht. Diese Symptome können teilweise medikamentös behandelt werden.

Harninkontinenz:
In seltenen Fällen kann der Stent Harnverlust oder Blasenkrämpfe verursachen. Dies lässt sich meist mit Medikamenten oder durch Entfernung des Stents kontrollieren.

Verschiebung des Stents:
Der Stent kann sich aus seiner vorgesehenen Position in andere Bereiche der Harnwege verschieben und dadurch Schmerzen oder Harnverlust verursachen.

Infektionen:
Da Stents Fremdkörper sind, können sich Bakterien an ihrer Oberfläche festsetzen. Diese Bakterien können anschließend Infektionen und Fieber verursachen. Antibiotika können die Infektion vorübergehend behandeln, jedoch nicht immer die anhaftenden Bakterien vollständig erreichen, sodass Infektionen nach 2–3 Wochen erneut auftreten können.

Verkalkung und Verkrustung:
Stents können von Patienten oder Angehörigen vergessen werden. Mit der Zeit können sie sich mit Mineralsalzen aus dem Urin überziehen und schließlich zu großen verkalkten Steinen werden. Dies kann zu chronischen Verstopfungen, Schmerzen, chronischen Infektionen und sogar zum vollständigen Funktionsverlust der betroffenen Niere führen.

8- Wie wird ein Stent eingesetzt?

Der Stent wird in der Regel unter Vollnarkose eingesetzt, häufig während eines anderen chirurgischen Eingriffs. Ein spezielles Instrument namens Zystoskop wird durch die Harnröhre in die Blase eingeführt. Anschließend wird der Stent mithilfe eines Führungsdrahtes durch das Zystoskop in den Harnleiter vorgeschoben. Die korrekte Position wird anschließend mit Röntgen bestätigt.

9- Wie wird der Stent entfernt?

In der urologischen Klinik wird unter örtlicher Betäubung ein spezielles flexibles Endoskop (Zystoskop) durch die Harnröhre in die Blase eingeführt. Der Harnleiterstent wird anschließend mit einem Greifinstrument erfasst und entfernt.

10- Wie beeinflusst der Stent das tägliche Leben?

Die meisten Patienten können mit eingesetztem Stent ihren normalen Alltag fortsetzen. Viele Patienten berichten jedoch über verstärkte Müdigkeit und Beschwerden im Tagesverlauf, wodurch die körperliche Aktivität eingeschränkt sein kann. Darüber hinaus können bei einigen Patienten Blasenkrämpfe auftreten, die häufigeren Harndrang verursachen und Reisen unangenehmer oder schwieriger machen können. Harnleiterstents schränken die sexuelle Aktivität grundsätzlich nicht ein, allerdings können die oben beschriebenen Nebenwirkungen den Komfort und das Wohlbefinden beeinträchtigen.

11- Was sollte bei eingesetztem Stent beachtet werden?

Eine besondere Pflege ist normalerweise nicht erforderlich. Es wird empfohlen, täglich mindestens 1,5 bis 2 Liter Flüssigkeit zu trinken, um den Urin zu verdünnen. Wenn der Stent anhaltende starke Schmerzen verursacht, Symptome einer Harnwegsinfektion auftreten (Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Unwohlsein oder Schmerzen beim Wasserlassen) oder der Stent herausfällt, sollte umgehend ein Urologe kontaktiert werden.

12- Welche Alternativen gibt es zu einem Harnleiterstent?

Wenn davon ausgegangen wird, dass die Verstopfung nur vorübergehend ist, kann unter Umständen auf die Einlage eines Harnleiterstents verzichtet werden. Ob eine „stentfreie“ Vorgehensweise möglich ist, entscheidet der Chirurg während des Eingriffs.