Was ist die Stoßwellen-Steinzertrümmerung (ESWL)?

ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) bedeutet die Zertrümmerung von Steinen durch von außen angewandte Stoßwellen. Die Entwicklung dieser Technologie reicht bis in die 1980er Jahre zurück. In den ersten Jahren nach ihrer Einführung sowie in den 1990er Jahren wurde ESWL sehr häufig eingesetzt. Durch die Weiterentwicklung minimalinvasiver und geschlossener Operationstechniken hat sich der Anwendungsbereich in den letzten Jahren jedoch etwas verringert. ESWL ist eine geeignete und effektive Behandlungsmethode für etwa 90 % der Harnsteine.

Es gibt drei Arten von ESWL-Geräten entsprechend der Energiequelle, die die Stoßwellen erzeugt: elektrohydraulische, piezoelektrische und elektromagnetische Systeme. Hinsichtlich des Erfolgs der Steinzertrümmerung besteht zwischen diesen Geräten kein wesentlicher Unterschied. Für die Steinlokalisierung und Bildgebung gibt es zwei Arten von Systemen: fluoroskopische (Röntgen-) und ultraschallgestützte Geräte. Am häufigsten werden fluoroskopische Systeme eingesetzt. Für röntgennegative Steine, die auf dem Röntgenbild nicht sichtbar sind, eignen sich Ultraschallgeräte besser.

Das Gerät besteht aus drei Hauptkomponenten: einer Liege für den Patienten, einem Generator, einem Wasserkissen, durch das die Schallwellen über die Haut in den Körper geleitet werden, sowie einem Röntgen- oder Ultraschallgerät zur Lokalisierung des Steins. Bei der ESWL-Methode zertrümmern die durch die Haut in den Körper eindringenden Schallwellen den Stein in kleine Fragmente, die anschließend über die Harnwege ausgeschieden werden. Während des Eingriffs werden die vom Generator erzeugten Schallwellen durch die Haut des Patienten auf den Stein fokussiert. Die Stoßwellen werden mit einer bestimmten Frequenz pro Minute erzeugt, die während der Behandlung erhöht werden kann. Der Eingriff dauert in der Regel zwischen 20 und 45 Minuten, und es können zusätzliche Sitzungen erforderlich sein.

Wenn der Stein groß ist, können mehrere Sitzungen notwendig sein, um ihn vollständig zu zertrümmern. Mehr als drei Steinzertrümmerungssitzungen werden grundsätzlich nicht empfohlen. Nach dem Eingriff ist kein Krankenhausaufenthalt erforderlich. Die Erfolgsrate beträgt nicht 100 %. Abhängig von Größe und Lage des Steins liegt die Erfolgsrate bei Steinen unter 1 cm bei etwa 60–90 %.

Situationen, in denen ESWL die erste Behandlungsoption ist

ESWL gilt als erste Behandlungsoption in folgenden Fällen:

• Nierensteine unter 2 cm, insbesondere solche um 1 cm
• Reststeine nach perkutaner oder offener Operation
• Steine im oberen Harnleiter und einige Steine in anderen Abschnitten des Harnleiters

Darüber hinaus kann ESWL allein oder ergänzend zu anderen Behandlungsmethoden bei vielen Steinarten eingesetzt werden.

ESWL kann auch bei Steinen im unteren Harnleiter angewendet werden. Aufgrund der schwierigen Fokussierung in diesem Bereich und der Möglichkeit, dass der Stein nicht ausreichend zertrümmert wird, gilt jedoch die ureterorenoskopische Behandlung meist als die bessere Option.

Bei Nierensteinen ab 2 cm würde die Anwendung von ESWL sowohl eine hohe Anzahl an Sitzungen erfordern als auch das Risiko erhöhen, dass zertrümmerte Steinfragmente die Niere blockieren. Daher ist die perkutane Nephrolithotomie (PNL), die insbesondere bei Steinen über 3 cm angewendet wird, meist die geeignetere Wahl.

Nierensteine zwischen 1 und 2 cm, insbesondere im unteren Pol der Niere, sind hinsichtlich der optimalen Behandlung weiterhin Gegenstand von Diskussionen. ESWL und die flexible Ureteroskopie (ein Eingriff über die Harnwege) oder eine Kombination dieser Methoden gelten für diese Steine als geeignete Behandlungsoptionen.

ESWL bei Kindern

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) kann auch bei Kindern mit Nieren- und Harnleitersteinen erfolgreich angewendet werden. Kinder können die Steinfragmente nach dem Eingriff in der Regel leichter ausscheiden als Erwachsene. Die größte Herausforderung bei Kindern ist der Bedarf an Anästhesie während des Eingriffs. Um Schmerzen zu vermeiden und Bewegungen des Kindes zu verhindern, die die genaue Fokussierung auf den Stein beeinträchtigen könnten, wird bei Kindern eine leichte Narkose angewendet.

Wie bei Erwachsenen ist ESWL auch bei Kindern eine geeignete Behandlungsmethode für Nierensteine unter 2 cm und Harnleitersteine unter 1 cm.

Situationen, in denen ESWL nicht durchgeführt werden sollte (Kontraindikationen)

ESWL wird in folgenden Situationen nicht empfohlen:

• Aktive Harnwegsinfektion
• Schwangerschaft
• Unkontrollierter Bluthochdruck
• Einnahme blutverdünnender Medikamente
• Blutgerinnungsstörungen
• Anatomische Verengungen der Harnwege, die das Ausscheiden der Steinfragmente verhindern
• Aneurysma der Aorta

In bestimmten speziellen Fällen wird ESWL ebenfalls nicht empfohlen, da die Härte des Steins und seine Lage in der Niere den Behandlungserfolg beeinflussen. Steine mit hoher Dichte (>1000 HU) im CT sind meist resistent gegen ESWL. Ebenso wird ESWL nicht empfohlen, wenn sich der Stein in der unteren Nierenkelchgruppe befindet und anatomische Bedingungen vorliegen, die das Ausscheiden der zertrümmerten Fragmente verhindern.

Komplikationen von ESWL

Die durch die Behandlung zertrümmerten Steinfragmente werden über die Harnwege ausgeschieden. Besonders in den unteren Nierenkelchen können jedoch Fragmente zurückbleiben. Diese kleinen Fragmente können die Grundlage für neue Steinbildungen schaffen und mit der Zeit wachsen (21–59 %).

Beim Ausscheiden der Steinfragmente können Schmerzen (Nierenkoliken) auftreten. Die Fragmente können sich außerdem entlang des Harnleiters aufreihen und den Harnfluss blockieren. Dieser Zustand wird als „Steinstraße“ bezeichnet und je nach Schweregrad der Blockade behandelt.

Die Stoßwellen, die während der Behandlung über die Haut zum Stein geleitet werden, können auch die Niere und das umliegende Gewebe beeinflussen. Es können Nebenwirkungen von leichten bis schweren Blutungen in der Niere auftreten (<1–19 %). In seltenen Fällen kann auch umliegendes Gewebe geschädigt werden.

Bei Patienten mit Herzerkrankungen kann ESWL Herzrhythmusstörungen verursachen (11–59 %). Bei Patienten mit Herzschrittmachern kann die Behandlung unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden.

Obwohl einige Veröffentlichungen darauf hinweisen, dass mehr als drei Sitzungen oder eine sehr hohe Gesamtzahl an Stoßwellen langfristig zu dauerhaftem Bluthochdruck führen könnten, ist dies bislang nicht eindeutig bewiesen. Daher werden mehr als drei ESWL-Sitzungen grundsätzlich nicht empfohlen.