ما هو العقم؟

يُعرَّف العقم بأنه عدم القدرة على الإنجاب بعد عام من الجماع غير المحمي. يختلف معدل انتشار العقم باختلاف المناطق، ولكنه يصيب عمومًا 15% من الأزواج. في 35% من الحالات، تكون المرأة هي المسؤولة، وفي 30% تكون الرجل هو المسؤول، وفي 20% تكون عوامل مشتركة بين الرجل والمرأة. يعاني 90% من الرجال المصابين بالعقم من انخفاض عدد الحيوانات المنوية أو ضعف جودة السائل المنوي أو كليهما. من المعروف أن 23% من الأزواج الذين لا يحدث لديهم حمل في السنة الأولى من الجماع غير المحمي ينجحون في الحمل في السنة الثانية، و10% في السنة الرابعة. حتى في حالات انخفاض عدد الحيوانات المنوية الشديد (تركيز الحيوانات المنوية أقل من مليوني حيوان منوي/مل)، تبلغ نسبة الحمل خلال عامين 7.6%. يمكن تصنيف أسباب العقم إلى مجموعتين: انسدادية (ناتجة عن انسداد) وغير انسدادية (ناتجة عن أسباب أخرى غير الانسداد). يعاني الرجال المصابون بالعقم من تشوهات في شكل الحيوانات المنوية أو عددها أو حركتها. ينبغي تقييم الرجال المصابين بالعقم باستخدام أساليب تشخيصية سريعة وغير مكلفة وغير جراحية؛ وفي 70% من الحالات، يتم التشخيص من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري وتحليل الهرمونات وتحليل السائل المنوي. ويجب استخدام أساليب تشخيصية أكثر تفصيلاً وتكلفةً وجراحية عند الضرورة. وقد نوقش مؤخرًا تدهور جودة السائل المنوي على مر السنين بشكل متكرر في وسائل الإعلام. فقد انخفض متوسط ​​تركيز الحيوانات المنوية، الذي كان يبلغ 113 مليونًا في أربعينيات القرن الماضي، إلى 66 مليونًا في تسعينيات القرن الماضي، ولا يزال في انخفاض مستمر. وبينما يعزو الباحثون ذلك إلى الظروف البيئية والسموم، ينبغي أيضًا مراعاة الاختلافات في أساليب العد والمختبرات.

تتنوع خيارات العلاج بشكل كبير، بدءًا من الأدوية أو الجراحة لتحسين إنتاج الحيوانات المنوية ونقلها، وصولًا إلى تقنيات الإنجاب المساعدة المعقدة، وذلك بحسب السبب الكامن وراء الحالة. وقد أتاحت التطورات التكنولوجية إمكانية إنجاب طفل من حيوان منوي واحد وبويضة واحدة قابلة للحياة. وبينما يُنصح بممارسة الجماع غير المحمي لمدة 12 شهرًا لتقييم الحالة لدى الأزواج حديثي الزواج، فقد تكون هذه المدة أقصر بالنسبة للأزواج الأكبر سنًا.

الدورة الهرمونية

تُنظَّم وظائف الخصيتين والوظائف الجنسية بواسطة حلقة الوطاء-الغدة النخامية-الخصيتين، وهي نظام مغلق الحلقة يُتحكَّم فيه عن طريق التغذية الراجعة السلبية من الخصيتين. يقوم الوطاء، وهو العضو التكيفي الرئيسي، بمعالجة الإشارات الواردة من الجهاز العصبي المركزي والغدة النخامية والخصيتين، ويُفرز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH) على دفعات كل 70-90 دقيقة على مدار اليوم. ويبلغ نصف عمر هرمون GnRH من 2 إلى 5 دقائق.

يُحفز إفراز هرمون GnRH بواسطة الميلاتونين، وهو هرمون تُفرزه الغدة الصنوبرية في الدماغ، بينما يُثبط إفرازه هرمون الذكورة، والإنهيبين (هرمون تُفرزه الخصيتان)، وهرمون إطلاق الكورتيكوتروبين، والأدوية، والأمراض، والتوتر. يدخل GnRH إلى الدورة الدموية للغدة النخامية، مُحفزًا إفراز هرمونات الغدد التناسلية المعروفة باسم الهرمون اللوتيني (LH) والهرمون المنبه للجريب (FSH). تحدث دورة ما تحت المهاد - الغدة النخامية - الخصية من خلال الإشارات المُحفزة والمُثبطة لهذه الأعضاء. يُحفز إفراز GnRH من منطقة ما تحت المهاد إفراز FSH وLH من الغدة النخامية. يُحفز FSH خلايا سيرتولي للمساعدة في إنتاج الحيوانات المنوية، بينما يُحفز LH إفراز هرمون الذكورة من خلايا ليديج. تُثبط هذه الدورة بإفراز هرمون الذكورة والإنهيبين. يُعدّ كلٌّ من FSH و LH بروتينات سكرية ذات وزن جزيئي يبلغ 10,000 دالتون؛ تتشابه سلاسل ألفا الخاصة بهما مع تلك الموجودة في موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية والهرمون المنبه للغدة الدرقية، بينما تتميز سلاسل بيتا الخاصة بهما بكونها فريدة. يتواجد FSH بكميات أقل في الدم مقارنةً بـ LH، وله عمر نصف أطول، ولا يُفرز فجأة. يُحفّز الإفراز المفاجئ والمنتظم لهرمون GnRH إفراز كلٍّ من FSH و LH، بينما يُثبّط الإفراز المستمر لنفس الكمية إفراز كلٍّ منهما.

يُنتج الوطاء أيضًا البرولاكتين، الذي يُفرز من الفص الأمامي للغدة النخامية، بالإضافة إلى هرمون إطلاق الدوبامين (هرمون إطلاق الثيروتروبين) والببتيد المعوي الفعال في الأوعية، واللذان يُثبطان إفراز البرولاكتين. عند الرجال، قد تُسبب زيادة مستويات البرولاكتين تضخم الثدي، وضعف الرغبة الجنسية، وضعف الانتصاب، وإنتاج الحليب. يُثبط البرولاكتين إفراز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH) من الوطاء، وإفراز هرمون اللوتين (LH) وهرمون تحفيز الجريبات (FSH) من الغدة النخامية. من بين الوسائط الأخرى التي تؤثر على إفراز موجهات الغدد التناسلية (LH، FSH) الإستراديول (هرمون أنثوي يُعد مثبطًا قويًا لكل من LH وFSH) والإنهيبين، الذي تُفرزه خلايا سيرتولي، والذي يُثبط إفراز FSH بشكل انتقائي.

بعد إطلاقهما في الدورة الدموية، يُمارس هرمونا FSH و LH تأثيرهما من خلال الارتباط بمستقبلات غشاء البلازما في الخلايا المستهدفة. تتمثل الوظيفة الأساسية لهرمون LH في إطلاق الهرمونات الذكرية من خلايا ليديج، بينما يُسهّل هرمون FSH تمايز الخلايا المُكوِّنة للحيوانات المنوية عبر خلايا سيرتولي.

يُفرز هرمون التستوستيرون (SDH) خلال النهار، ويبلغ ذروته في غضون ساعات قليلة من الاستيقاظ. في الجسم، يكون 2% من SDH حراً، و44% مرتبطاً ببروتينات ربط الهرمونات الجنسية، و54% مرتبطاً بالألبومين. يتحول SDH إلى ثنائي هيدروتستوستيرون في الأنسجة الموضعية والمحيطية بمساعدة إنزيم 5-ألفا ريدوكتاز، كما يتحول أيضاً إلى إستروجين في الأنسجة المحيطية. يوفر كل من SDH والإستراديول آلية تغذية راجعة لكبح هرمون FSH وهرمون LH.

دورة تكوين الحيوانات المنوية (علم وظائف الأعضاء)

تحتوي الخصية على خلايا ليديج وخلايا سيرتولي، وتحيط بها بنية تُسمى الغلالة البيضاء، والتي تمتد داخل الخصية مُشكلةً ما بين 200 و350 منطقة هرمية الشكل. تمتلئ هذه المناطق الهرمية بالأنابيب المنوية. تحتوي الخصية على ما بين 600 و1200 أنبوب منوي، يصل طولها الإجمالي إلى 250 مترًا. تتخلل الأنابيب المنوية خلايا ليديج، وخلايا ليفية، وأوعية لمفاوية، وأوعية دموية، وخلايا تُسمى البلاعم. تتكون الأنابيب المنوية من خلايا سيرتولي وخلايا جرثومية (خلايا طلائعية للحيوانات المنوية)، وتحيط بها حويصلات محيطة وخلايا عضلية. خلايا سيرتولي أسطوانية الشكل، ولها نواة قريبة من القاعدة ونوية بارزة. تتمركز خلايا سيرتولي في قاعدة الأنابيب المنوية، موفرةً الدعم للحيوان المنوي النامي، وتشكل حاجزًا بين الخصية والدم، مما يُسهّل عملية تكوين الحيوانات المنوية، ويحمي الخلايا الجرثومية من الجهاز المناعي. كما تُفرز خلايا سيرتولي هرمون الإنهيبين، الذي يُثبّط بروتين ربط الأندروجين (EBP) في منطقة ما تحت المهاد والأنابيب المنوية، مُنظّمًا بذلك نشاط الهرمونات الذكرية. بالإضافة إلى هرمون FSH، تُنظّم وظائف خلايا سيرتولي أيضًا بواسطة الهرمون الذكري داخل الخصية وإشارات من الخلايا العضلية المُحيطة بالأنابيب المنوية.

تتطور الخلايا الجرثومية، وهي الخلايا السلفية للحيوانات المنوية، من الأعضاء التناسلية المتورمة في الرحم، ثم تهاجر إلى الخصيتين قبل نزولهما إلى كيس الصفن. في سن البلوغ، واستجابةً لتحفيز هرمون FSH، تتطور الخلايا الجرثومية إلى خلايا منوية أولية، ثم تنضج لتصبح حيوانات منوية ناضجة. تستغرق هذه العملية برمتها، من الخلية المنوية الأولية إلى الخلية المنوية الثانوية، 74 يومًا، وتمر بـ 14 مرحلة مختلفة؛ ومع نضوجها، تقترب من تجويف الأنابيب المنوية وتتراكم هناك.

تتواجد الخلايا المنوية الأم على الغشاء القاعدي لجدار قناة فالوب، وتتميز بنواة كثيفة ونوية واضحة، وتأتي في ثلاثة أنواع: الخلايا الداكنة A، والخلايا الشاحبة A، والخلايا B. تُعد الخلايا A هي الخلايا الأم؛ إذ تنقسم لإنتاج المزيد من الخلايا الداكنة A أو تتحول إلى خلايا شاحبة A كل 16 يومًا. تنضج الخلايا الشاحبة A لتصبح خلايا منوية أم B. تخضع الخلايا المنوية الأم B للانقسام المتساوي لتتطور إلى أولى الخلايا المنوية الأولية، والتي يمكن تمييزها بنواتها المركزية الكبيرة ومادتها الوراثية الشبيهة بالخرز. لا يحدث الانقسام المتساوي من خلال انفصال كامل؛ بل هو انقسام تُحافظ فيه الجسور بين الخلايا البنت، مما يضمن عدم انقطاع التواصل أثناء النضج.

تخضع الخلايا المنوية الأولية للانقسام الاختزالي أثناء مرورها بمراحل ما قبل اللبتوتين، واللبتوتين، والزيجوتين، والباكتين، لتتحول إلى خلايا منوية ثانوية. خلال هذه العملية، تتحرك الخلايا من قاعدة قناة فالوب نحو تجويفها المركزي. وتكون أنوية الخلايا المنوية الثانوية أصغر حجمًا. تخضع الخلايا المنوية الثانوية لانقسام اختزالي ثانٍ لتصبح خلايا منوية ناضجة. ولأن كروموسومًا واحدًا من كل زوج من الكروموسومات يبقى في الخلية أثناء الانقسام الاختزالي، فإن أزواج الكروموسومات تبقى أحادية الكروموسوم، وتتطور كل خلية منوية أولية إلى 4 خلايا منوية ناضجة من خلال انقسام متساوٍ واحد وانقسامين اختزاليين.

الخطوة التالية هي تكوين الحيوانات المنوية، وتستمر عبر مراحل تُسمى Sb1 وSb2 وSc وSd1 وSd2. يقلّ فائض المادة في نواة الخلية، وتتطور تراكيب تُسمى الجسيم القمي والسوط. يُغطي الجسيم القمي، مثل جهاز جولجي في الخلايا الطبيعية، الجزء الأمامي من نواة الخلية ويحمل الإنزيمات اللازمة لاختراق البويضة. تتواجد الحيوانات المنوية الناضجة بالقرب من التجويف في مركز الأنابيب المنوية، وتتلون نواتها بيضاوية الشكل بلون داكن. بعد انفصالها عن خلايا سيرتولي، تمر الحيوانات المنوية عبر أنابيب مستقيمة، ثم الشبكة الخصوية، ثم الأنابيب الصادرة لتصل إلى البربخ.

يبلغ طول البربخ 3-4 سم، بينما يصل الطول الإجمالي للأنابيب المنوية داخله إلى 4-5 أمتار. تدخل الحيوانات المنوية البربخ من الرأس وتنضج أثناء انتقالها نحو الذيل، لتصل إلى مرحلة القدرة على اختراق البويضة. تتراوح مدة مرور الحيوانات المنوية عبر البربخ بين يوم واحد و12 يومًا، وذلك تبعًا لعمر الحيوان المنوي وتكرار النشاط الجنسي. كما يزود البربخ الحيوانات المنوية بمواد مثل جليسيروفوسفوريل كولين، والكارنيتين، وحمض السياليك لتغذيتها وحمايتها أثناء مرورها. بعد مغادرة البربخ، تستمر رحلة الحيوانات المنوية في الأسهر، الذي يبلغ طوله 30-35 سم. تتمثل وظيفة الأسهر في تخزين الحيوانات المنوية ونقلها، كما أنه يفرز سوائل. أثناء النشاط الجنسي، تتحرك الحيوانات المنوية للأمام بحركة تمعجية عبر الجزء البعيد من الأسهر إلى المنطقة الأوسع. هنا، يندمج القناة الناقلة للمني مع الحويصلة المنوية، وهي غدة جنسية، لتشكل القناة الدافقة حتى تفتح في انتفاخ يسمى التل المنوي داخل مجرى البول البروستاتي.

أثناء القذف، تنقبض العضلات المحيطة بالقناة الدافقة وعضلات كوبر المجاورة للبروستاتا، فيُقذف السائل المنوي بقوة. ويُعد انقباض عنق المثانة وإغلاقه خلال هذه العملية ضروريًا لاتجاه القذف. يتراوح حجم القذف الطبيعي بين 1.5 و5 مل، بدرجة حموضة تتراوح بين 7.05 و7.8. تُشكل الحويصلات المنوية ما بين 40% و80% من القذف (المعروف أيضًا بالسائل المنوي). تشمل إفرازات الحويصلات المنوية في السائل المنوي الفركتوز والبروستاجلاندينات ومواد كيميائية أخرى تُغذي الحيوانات المنوية، بالإضافة إلى البيكربونات التي تُعادل حموضة المهبل. يتراوح تركيز الفركتوز في القذف بين 120 و450 ملغم/ديسيلتر. تشير المستويات المنخفضة إلى انسداد القناة الدافقة أو غياب الحويصلات المنوية خلقيًا. تُشكّل إفرازات البروستاتا ما بين 10% و30% من حجم السائل المنوي. تحتوي هذه الإفرازات على إنزيمات وبروتيازات تُذيب الجلطات في السائل المنوي خلال 20-25 دقيقة. كما تُفرز البروستاتا الزنك والفوسفوليبيدات والفوسفاتاز والسبيرمين في السائل المنوي. أما نسبة السائل المنوي المُفرز من الخصيتين والبربخ، بما في ذلك الحيوانات المنوية، فلا تتجاوز 5%. وتُساهم غدد كوبر والغدد المحيطة بالإحليل، غير المذكورة سابقًا، بنسبة تتراوح بين 2% و5%، وتتمثل وظائفها في ترطيب الإحليل، ومعادلة حموضة البول، وتقليل الحموضة. ويُعدّ إفراز هذه الغدد ضروريًا للوظيفة الجنسية.

لكي يحدث الإخصاب، يجب أن يصل الحيوان المنوي إلى عنق الرحم، ويخترق طبقة المخاط فيه، ثم يصل إلى الرحم وقناتي فالوب، ويدخل البويضة، ويُذيب الغشاء الخارجي للبويضة، المعروف بالمنطقة الشفافة، بواسطة إنزيمات موجودة في الجسم القمي في رأس الحيوان المنوي، وينقل المادة الوراثية من النواة الموجودة في الجزء الخلفي من الجسم القمي إلى البويضة. تُسمى مراحل الإخصاب، وارتباط الحيوان المنوي بالبويضة، وانتقال المادة الوراثية للحيوان المنوي إلى البويضة، بالإخصاب. وبسبب التغيرات التي تطرأ على المخاط في عنق الرحم خلال دورة التبويض، يصبح دخول الحيوان المنوي أسهل بكثير خلال هذه الفترة. بعد الإخصاب، تنغرس البويضة المخصبة في الرحم. أي مشكلة في أي من هذه المراحل تُسبب العقم.

أسباب وطرق تشخيص العقم

الأمراض الخطيرة الأكثر شيوعاً لدى الرجال المصابين بالعقم:يعاني العديد من الرجال الذين يشكون من العقم بشكل أساسي من مشاكل صحية كامنة خطيرة، مثل أورام الغدة النخامية، والأورام المفرزة للهرمونات، وسرطان الخصية، وفشل الكبد والكلى، والتليف الكيسي. من الضروري تحديد وجود هذه الحالات أثناء تقييم هؤلاء المرضى. بالإضافة إلى ذلك، يزداد معدل الإصابة بالسرطان لدى الرجال المصابين بالعقم. إجمالاً، أصيب 2.2% من الرجال المصابين بانعدام النطاف و1.1% من الرجال المصابين بالعقم غير المصحوب بانعدام النطاف بالسرطان خلال فترة متابعة استمرت 7 سنوات. كان معدل الإصابة بالسرطان لدى الرجال المصابين بالعقم غير المصحوب بانعدام النطاف قريبًا من المعدل الطبيعي أو أعلى منه بقليل. سُجل أعلى معدل إصابة بالسرطان لدى الرجال المصابين بانعدام النطاف. وشملت أنواع السرطان التي ظهرت سرطان البروستاتا، وسرطان الخصية، وسرطان الجهاز العصبي المركزي، وسرطان الجلد، وسرطان المعدة.

جنس:تُشكل حالات العقم لدى النساء فقط 35% من حالات العقم، بينما تُشكل حالات العقم لدى الرجال فقط 30%. وتحدث مشاكل لدى كلا الزوجين في 20% من الحالات، ويبقى السبب مجهولاً في 15% من الحالات. حتى في حال تحديد سبب واضح للعقم لدى أحد الزوجين، يجب تقييم حالة الزوج الآخر أيضاً. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي تقييم الوظيفة الجنسية لكلا الزوجين.

عمر:لا تزال آثار التقدم في السن على الإنجاب غير معروفة بشكل قاطع. مع تقدم الرجل في العمر، تنخفض مستويات الهرمونات الذكرية (الخلايا الجذعية)، بينما ترتفع مستويات هرمون الإستراديول (الهرمون الأنثوي). تشير الدراسات إلى انخفاض كثافة الحيوانات المنوية مع التقدم في السن. فبينما توجد الخلايا المنوية في 90% من الأنابيب المنوية لدى الشباب، ينخفض ​​هذا العدد إلى 50% بين سن 50 و70 عامًا، وإلى 10% عند سن 80 عامًا. علاوة على ذلك، يفقد حوالي 50% من خلايا سيرتولي في سن الخمسين، وينخفض ​​عدد خلايا ليديج بنسبة 50% عند سن الستين. على الرغم من ذلك، فإن معدل حدوث الحمل لدى كبار السن من الرجال مشابه لمعدله لدى الشباب، ولكن قد تطول الفترة الزمنية اللازمة لحدوث الحمل.

1-قصة-سيرة ذاتية-استفسار

ينبغي إجراء فحص طبي شامل، بما في ذلك التاريخ البولي، عند تقييم الرجال الذين يعانون من العقم. تشمل النقاط التي يجب التركيز عليها مدة العقم والتاريخ الإنجابي السابق. ينبغي الاستفسار عن العادات الجنسية للزوجين، ومعرفتهما بالوقت الأمثل للحمل، واستخدامهما للأدوية والمزلقات التي قد تؤثر سلبًا على الحيوانات المنوية. يجب سؤال المرضى الذكور عن التواء الخصية، وتاريخ البلوغ في الطفولة، وتأخر النمو، والبلوغ المبكر، والتهابات المسالك البولية، والأمراض المنقولة جنسيًا، وجراحة عنق المثانة. كما ينبغي الحصول على تاريخ من الأمراض العصبية، وداء السكري، والتهابات الرئة. قد يكون فقدان حاسة الشم، وإدرار الحليب من الثديين، وعيوب المجال البصري، وفقدان الرغبة الجنسية المفاجئ، علامات على وجود ورم في الغدة النخامية.

المراهقة (المبكرة، أو الطبيعية، أو المتأخرة):يُعتبر البلوغ المبكر لدى الأولاد، الذي يحدث قبل سن التاسعة، بلوغاً مبكراً، وقد يُشير إلى اضطرابات هرمونية خطيرة. قد يكون البلوغ المبكر علامة على وجود أورام نشطة هرمونياً في الخصيتين أو الغدتين الكظريتين أو الغدة النخامية، أو على تضخم الغدة الكظرية. في المقابل، قد يُشير تأخر البلوغ إلى نقص في إنتاج الهرمونات الذكرية نتيجة قصور في منطقة ما تحت المهاد أو الغدة النخامية أو الخصيتين، أو عدم استجابة العضو المستهدف للهرمونات الذكرية.

أمراض الطفولة أو العمليات الجراحية السابقة:يُؤثر عدم نزول الخصية، سواءً من جانب واحد أو من كلا الجانبين، على إنتاج الحيوانات المنوية وجودة السائل المنوي، بغض النظر عن توقيت العملية. في حال إصابة المريض بالإحليل التحتي، قد لا تصل الحيوانات المنوية إلى عنق الرحم؛ كما أن التعرض لثنائي إيثيل ستيلبوستيرول (حبوب منع الحمل سابقًا) داخل الرحم قد يُسبب تكيسات البربخ وعدم نزول الخصية؛ وقد تُؤدي جراحات عنق المثانة السابقة إلى ارتداد السائل المنوي إلى المثانة أثناء القذف؛ وقد تكون أوردة الخصية أو الأسهر قد تضررت أثناء جراحات الفتق الإربي أو القيلة المائية أو دوالي الخصية؛ كما أن التواء الخصية والصدمات قد تُسبب انكماش الخصية وتكوّن أجسام مضادة للحيوانات المنوية. ينبغي فحص جميع هذه الحالات بدقة.

التاريخ الطبييؤثر سوء الصحة العامة لدى الرجال أيضاً على صحتهم الإنجابية. وتشمل الأمراض التي تؤثر على القدرة الإنجابية ما يلي:

• يمكن أن يسبب داء السكري اعتلال الأعصاب اللاإرادي، وضعف الانتصاب العصبي، والقذف الرجعي (عدم خروج السائل المنوي من مجرى البول أثناء القذف، وتدفقه عائدًا نحو المثانة).
• تؤدي السمنة (زيادة الوزن المفرطة) إلى اضطراب استقلاب الهرمونات، مما يتسبب في تحويل مفرط لهرمون الإستروجين الذكري إلى هرمون الإستروجين في الأنسجة الطرفية. ويؤدي ارتفاع مستوى الإستروجين إلى تقليل شدة الإفراز الدوري لهرمون LH، مما ينتج عنه انخفاض في كثافة الحيوانات المنوية.
• في فقر الدم المنجلي، قد يحدث تلف في الخصيتين نتيجةً لفقر الدم. وفي الثلاسيميا (فقر الدم المتوسطي) وفقر الدم المنجلي، قد تؤدي عمليات نقل الدم المتكررة إلى داء ترسب الحديد، وهي حالة تتميز باحتباس الحديد في الأنسجة، مما قد يؤدي إلى العقم.
• يمكن أن يتسبب الفشل الكلوي المزمن في قصور الغدد التناسلية (ضعف نشاط الخصيتين عند الرجال) وتغيرات في المظهر الجسدي، مثل السمات الأنثوية (تساقط الشعر، وتضخم الثدي، وصوت أكثر حدة).
• يمكن أن تؤدي أمراض الكبد إلى إضعاف الخصائص الذكورية الثانوية، ومع زيادة مستويات هرمون الاستروجين، يمكن أن تسبب انكماش الخصيتين وتضخم الثدي.
• يمكن أن يكون داء ترسب الأصبغة الدموية سببًا لقصور الغدد التناسلية، مما يؤدي إلى نقص في هرمونات الأندروجين وزيادة في مستويات هرمون الاستروجين.
• إذا تطور مرض النكاف بعد البلوغ وتسبب في إصابة الخصيتين، فقد يؤدي ذلك إلى انكماش الخصيتين والعقم.
• يمكن أن تسبب الأمراض المنقولة جنسياً والسل انسداداً في الأسهر والبربخ.
• الميكوبلازما هي عدوى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي وترتبط مباشرة بالحيوانات المنوية، مما يقلل من حركتها.
• يمكن أن يسبب الجدري (الذي لم يعد يُرى)، والتهاب البروستاتا، أو الخصيتين، أو الحويصلات المنوية، أو مجرى البول، انعدام النطاف الانسدادي.
• الأمراض الطبية الحادة أو المزمنة
• ينبغي سؤال المرضى الذين يعانون من العقم عما إذا كانوا قد أصيبوا بعدوى مصحوبة بارتفاع في درجة الحرارة، لأن الأمراض المصحوبة بارتفاع مفاجئ في درجة الحرارة تقلل من إفراز هرمون FSH وهرمون LH. وهذا بدوره يؤثر سلبًا على إنتاج الحيوانات المنوية لمدة تتراوح بين شهر وثلاثة أشهر.
• من المحتمل أن يؤدي التخدير والجراحة والتجويع والنوبة القلبية والغيبوبة الكبدية وإصابات الرأس والسكتة الدماغية والفشل التنفسي وفشل القلب والإنتان والحروق إلى زيادة إطلاق الدوبامين والمواد الأفيونية، وبالتالي تثبيط إطلاق الغونادوتروبينات.
• تؤدي الحالات الطبية المزمنة إلى تثبيط إنتاج الهرمونات الجنسية وإنتاج الحيوانات المنوية بشكل مباشر، مما يؤدي إلى فشل الأعضاء.

التاريخ الجنسي:ينبغي سؤال الزوجين عن توقيت الجماع وعدد مرات ممارسته وطريقته، بالإضافة إلى معرفتهما بدورة التبويض لدى المرأة. وقد أظهرت الدراسات أن أفضل وقت لحدوث الحمل هو الجماع كل 48 ساعة في منتصف فترة التبويض. تُعدّ المزلقات مثل جل كي واي واللعاب سامة للحيوانات المنوية. بينما لا يُعتبر بياض البيض وزيت البندق والزيوت النباتية والمواد الهلامية المشتقة من البترول سامة للحيوانات المنوية، إلا أنه ينبغي استخدامها بكميات قليلة عند الضرورة.

سرطان الخصية:قد يُسبب سرطان الخصية العقم نتيجةً لتأثير الورم على المنطقة المصابة أو نتيجةً لاستئصال الخصية. ويُلاحظ انخفاض عدد الحيوانات المنوية لدى 60% من المرضى المُشخّصين بسرطان الخصية. وتُؤثر أورام الخلايا الجرثومية (الخلايا المُنتجة للحيوانات المنوية)، والغياب الخلقي للخصية، ونقص الأندروجين، والخصية المعلقة، جميعها على وظيفة الخصية. كما تُلاحظ اضطرابات إنتاج الحيوانات المنوية في الخصية السليمة لدى مرضى سرطان الخصية. وحتى بعد الاستئصال الجراحي للخصية المصابة، غالباً ما تستمر هذه الاضطرابات في الخصية السليمة.

علاج سرطان الخصية:يؤثر العلاج الكيميائي بجرعات عالية على الخلايا الجرثومية. تُسبب أدوية العلاج الكيميائي المؤلكلة، مثل سيكلوفوسفاميد وموستين وكلورامبوسيل، ضررًا بالغًا للأنابيب المنوية وتُدمر الخلايا الجذعية للحيوانات المنوية. يجب أيضًا مراعاة أن العلاج الكيميائي يُسبب طفرات في الكروموسومات؛ لذا يُنصح بحفظ الحيوانات المنوية قبل العلاج الكيميائي لهؤلاء المرضى، أو يُنصح بتأجيل محاولات الحمل لمدة عام على الأقل بعد انتهاء العلاج. يُسبب استئصال العقد اللمفاوية خلف الصفاق (RPLND)، الذي يُجرى لبعض المرضى المصابين بأورام الخصية، اضطرابات في القذف و/أو قذفًا رجعيًا. يؤثر العلاج الإشعاعي على الخلايا المنوية الأولية من النوع B، وربما على الخلايا المنوية الثانوية. حتى الجرعات الإشعاعية المنخفضة، مثل 0.15 غراي، قد تُسبب تلفًا لا يُمكن إصلاحه في الخصية، ولكن قد يكون الشفاء التام ممكنًا إذا لم تُدمر جميع الخلايا الجذعية. بينما قد يعود إنتاج الحيوانات المنوية بعد 9-18 شهرًا من العلاج الإشعاعي بجرعة أقل من 1 غراي، قد تمتد هذه الفترة إلى 4-6 سنوات عند جرعات 5 غراي. في ثلثي المرضى، يمكن أن يحدث الإنجاب حتى مع العلاج الإشعاعي والكيميائي إذا كانت وظيفة القذف سليمة. في أورام الخلايا الجرثومية من الدرجة الأولى في الخصية، تُستأصل الخصية المصابة فقط جراحيًا لتقليل الآثار الجانبية المرتبطة بالعلاج، ويخضع المريض للمراقبة والفحص الدوري. في المراحل المتقدمة، يزداد خطر القذف الرجعي بسبب اعتلال الشبكية الخداجي. بعد الاستئصال الجراحي للخصية، يبدأ تحسن في معايير السائل المنوي. يُعتقد أن هذا التأثير ناتج عن تخفيف قلق المريض والتخلص من الآثار الضارة للمواد التي يفرزها الورم على إنتاج الحيوانات المنوية. في المرضى الذين لديهم خصية واحدة، إذا كان هناك ورم في تلك الخصية، يمكن إجراء جراحة جزئية مع الحفاظ على الجزء الخالي من الورم، وبالتالي الحفاظ على الخصوبة. يمكن فصل الأنسجة السليمة الخالية من الأورام التي تمت إزالتها بعد الجراحة وتجميدها لاستخدامها في المستقبل في تقنيات الإنجاب المساعدة (ICSI، IVF).

التاريخ الاجتماعي:يُقلل التدخين وتعاطي الماريجوانا من كثافة الحيوانات المنوية وحركتها وشكلها. كما يُسبب استخدام الستيرويدات الابتنائية لبناء العضلات قصور الغدد التناسلية، ويرتبط بتلف بنيوي وجيني في الحيوانات المنوية. ويُسبب الكحول انخفاضًا مفاجئًا ومزمنًا في إنتاج هرمونات الذكورة. ويُؤدي الإجهاد النفسي إلى تعطيل إفراز هرمون GnRH، مما يُسبب قصور الغدد التناسلية. كما يُؤدي التعرض للحرارة العالية في الساونا أو الحمامات التركية أو أثناء العمل إلى انخفاض مؤقت في إنتاج الحيوانات المنوية. وخلافًا للاعتقاد الشائع، فإن ارتداء الملابس الداخلية الضيقة لا يُقلل من الخصوبة. فعلى الرغم من أن ارتداء الملابس الداخلية الضيقة يُسبب ارتفاعًا في درجة حرارة الخصيتين بمقدار 0.8-1 درجة مئوية، إلا أن خصائص الحيوانات المنوية لا تتغير، ولا يتأثر إنتاجها.

الأدوية:تشمل الأدوية التي تؤثر على الخصوبة: سبيرونولاكتون، سيبروتيرون، كيتوكونازول، وسيميتيدين، والتي لها تأثيرات مضادة للأندروجين. يقلل التتراسيكلين مستويات هرمون الذكورة بنسبة 20%. يثبط نيتروفورانتوين تكوين الحيوانات المنوية. يقلل سلفاسالازين مؤقتًا من حركة الحيوانات المنوية وكثافتها. قد يسبب الكولشيسين، والميثادون، والميثوتريكسات، والفينيتوين، والثيوريدازين، وحاصرات قنوات الكالسيوم العقم.

تاريخ العائلة:ينبغي النظر في الأمراض الخلقية في حال وجود تاريخ عائلي لعيوب في خط الوسط، أو الخصية المعلقة، أو قصور الغدد التناسلية، أو ضمور الخصية. كما ينبغي التحقق من وجود تاريخ عائلي للتليف الكيسي أو قصور الغدد التناسلية لدى الرجال المصابين بالعقم.

أمراض الجهاز التنفسي:في حال وجود العقم والتهابات الجهاز التنفسي المتكررة، ينبغي النظر في متلازمة الأهداب غير المتحركة أو متلازمة كارتافينر، والتي تتميز بعدم حركة الحيوانات المنوية. يُعد التليف الكيسي أحد أسباب انعدام النطاف الخلقي الانسدادي نتيجة غياب كلا الأسهرين. إذا كان هناك نقص في كلا جزئي جين التليف الكيسي المتنحي الموروث من الأم والأب، يُلاحظ التليف الكيسي سريريًا؛ أما إذا كان النقص في أحد الوالدين فقط، فقد يحدث غياب خلقي ثنائي الجانب للأسهر حتى لو لم يُلاحظ التليف الكيسي سريريًا. في متلازمة يونغ، تكثر التهابات الرئة بسبب الإفرازات السميكة، ويحدث انسداد في البربخ، مما يؤدي إلى انعدام النطاف الانسدادي.

التعرض البيئي والمهني:تُسبب العديد من مبيدات القوارض تأثيرات شبيهة بالإستروجين. يُمكن أن يُسبب ثنائي برومو كلورو البروبان، الذي يُستخدم بكثرة لمكافحة الطفيليات في الإنتاج الزراعي، انعدام النطاف الدائم عبر آليات غير معروفة. يُثبط الرصاص التواصل بين الوطاء والغدة النخامية. يُسبب ثاني كبريتيد الكربون، المُستخدم في صناعة الحرير الصناعي، تغيرات في السائل المنوي (القذف)، والوطاء، والغدة النخامية. يُعاني العاملون في صناعات الصلب والسيراميك من انخفاض في نضج الخلايا المنوية الأولية بسبب ارتفاع درجات الحرارة.

إصابة الحبل الشوكي:قد تُسبب إصابات الحبل الشوكي الشديدة انعدام القذف. في هذه الحالة، تُستخدم طرق التحفيز الكهربائي للقذف أو استخراج الحيوانات المنوية كعلاج. كما تتدهور جودة السائل المنوي تدريجيًا لدى هؤلاء المرضى؛ فبعد عام من إصابة الحبل الشوكي، يتكون السائل المنوي لدى معظم المرضى من حيوانات منوية غير متحركة، نتيجةً لتدفق الخلايا الالتهابية إليه. وبينما وُجد أن 26% من الحيوانات المنوية في قذف مرضى إصابات الحبل الشوكي قابلة للحياة و14% فقط متحركة، فإن عينات السائل المنوي المأخوذة من الحويصلات المنوية بإبرة تُظهر 74% حيوية و54% حركة. ويعود السبب في ذلك إلى نقص تحفيز البروستاتا من قِبل الجهاز العصبي لدى هؤلاء المرضى، وفرط تحفيز الجهاز المناعي لأسباب غير معدية. كما وُجد أن المرضى المصابين بالعقم نتيجة إصابات الحبل الشوكي يعانون من تشوهات في نضج نواة الحيوانات المنوية وسلامة الحمض النووي.

2- الفحص البدني

الخصيتان:يُقيّم طول إحدى الخصيتين وقوامها ويُقارن بالأخرى. يُقدّر حجم الخصية تقريبًا، ويجب أن تكون قيمته أكبر من 20 مل. يجب ألا يقل طولها عن 31 مم. قد يكون انكماش الخصية علامة على قصور الخصية الأولي، أو متلازمة كلاينفلتر، أو اضطرابات هرمونية، أو النكاف بعد البلوغ، أو أمراض الكبد، أو ضمور العضلات. قد يكون التورم المصحوب بألم علامة على التهاب الخصية، بينما قد يكون التورم غير المؤلم علامة على ورم في الخصية، أو السل الخصوي، أو الزهري في مراحله النهائية.

وباء:قد يشير وجود الأورام والأكياس في البربخ إلى انسداد في قنوات الحيوانات المنوية، بينما قد يكون الألم علامة على وجود عدوى في البربخ.

الأسهر:ينبغي فحص كلا الجانبين يدويًا على امتداد طولهما بالكامل للتحقق من أي غياب أو تورم جزئي أو ترقق أو تغيرات أخرى. يُلاحظ الغياب الخلقي الثنائي في حالات نقص نسخة واحدة أو نسختين من جين التليف الكيسي، بينما قد يُلاحظ غياب جزئي للأسهر في حالات طفرات جين التليف الكيسي. وقد يُلاحظ وجود عقيدات صلبة على امتداد طوله بالكامل نتيجة الإصابة بالسل، كما يتضح وجود عملية قطع القناة المنوية السابقة أثناء الفحص.

الحبل المنوي:أثناء الفحص، ينبغي فحص المرضى للتأكد من عدم وجود دوالي الخصية، وهي السبب الأكثر شيوعًا للعقم والذي يمكن علاجه جراحيًا. يتم تقييم دوالي الخصية من خلال مناورات تزيد الضغط داخل البطن أثناء الوقوف. قد تشير دوالي الخصية الموجودة في الجانب الأيمن، أو التي تبقى ثابتة دون أن تزداد مع زيادة الضغط داخل البطن، إلى وجود أورام داخل البطن أو انسدادات وعائية.

قضيب:أثناء فحص القضيب، يُلاحظ وجود تضيّق في فتحة مجرى البول، بالإضافة إلى التشوهات الخلقية المعروفة باسم الإحليل التحتي والإحليل الفوقي، إذ قد تُسبب هذه الحالات مشاكل في نقل الحيوانات المنوية إلى المهبل. كما يُسجّل أي انحناء في القضيب أو وجود لويحات صلبة. يُعدّ الإحليل التحتي، الذي يمنع الحيوانات المنوية من التجمّع في عنق الرحم، سببًا محتملاً للعقم.

الفحص الشرجي:يتم فحص البروستاتا للتأكد من تضخمها وصلابتها ووجود أي كتل. إذا كانت القنوات الدافقة مسدودة، فقد تكون الحويصلات المنوية قابلة للجس.

شكل الجسم:في المرضى الذين يعانون من اختلالات هرمونية، تتميز حالة تُعرف باسم "مظهر الخصي" بانخفاض نمو الشعر، وضعف بنية العضلات، وبنية جسم طويلة ونحيلة، خاصةً في الأطراف السفلية، نتيجة لتأخر التحام المشاش. تشير السمنة، الملحوظة بشكل خاص حول السرة، وعلامات التمدد على جلد البطن، ووجه القمر إلى متلازمة كوشينغ، وهي اضطراب في الغدة الكظرية. يشير تضخم الثدي، وإنتاج الحليب، والصداع، وعيوب المجال البصري إلى أورام الغدة النخامية. قد يكشف فحص الرقبة عن تضخم الغدة الدرقية ووجود نفخات محسوسة في أوعية الرقبة. كما يمكن الكشف عن تضخم الكبد وتضخم الغدد الليمفاوية، إن وُجدت، عن طريق الجس.

3. أسباب العقم

أ- أسباب العقم قبل الخصية:

تشمل أسباب العقم قبل الخصية أمراضًا خلقية في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، أو حالات مرضية تُسبب العقم نتيجة أمراض عضوية تُخلّ بتوازن محور ما تحت المهاد والغدة النخامية. تُسبب أمراض منطقة ما تحت المهاد قصور الغدد التناسلية الثانوي. في حال عدم إفراز هرمون GnRH، لا تُفرز الغدة النخامية هرموني LH وFSH. يستجيب هؤلاء المرضى للعلاج بهرمون GnRH المُعطى خارجيًا وهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG)، وهو هرمون شبيه بهرمون LH.

قصور الغدد التناسلية مجهول السبب (غير معروف السبب):في غياب اضطرابات أخرى، يمكن اعتبار نقص إفراز هرمون GnRH غير المبرر أو فقدان حاسة الشم، وعيوب خط الوسط مثل الشفة الأرنبية والحنك المشقوق، وضعف السمع، والخصية المعلقة، وعمى الألوان، جزءًا من متلازمة كالمان. قد تكون متلازمة كالمان وراثية (مرتبطة بالكروموسوم X أو جسمية) أو فردية. وتحدث بمعدل حالة واحدة لكل 10,000 إلى 60,000 ولادة تقريبًا. يُعتقد أن سببها هو فشل الخلايا العصبية المُفرزة لهرمون GnRH في الهجرة إلى موقعها الصحيح في منطقة ما تحت المهاد. نتيجة لتأخر انغلاق الصفائح المشاشية، يعاني المرضى عادةً من طول في الأطراف، وتأخر في البلوغ، وصغر حجم الخصيتين. على الرغم من أن المرضى قد يصلون إلى الطول الطبيعي مع العلاج بالهرمونات الذكرية، إلا أن إنتاج الحيوانات المنوية لا يتحسن. يجب تجنب الإعطاء الخارجي للهرمونات الذكرية لزيادة إنتاج الحيوانات المنوية لأنه يثبط إفراز هرمون GnRH ويقلل من مستويات الهرمونات الذكرية داخل الخصية. في حوالي 20% من المرضى، قد تُعيد سلسلة من الجرعات المفاجئة والمتكررة من هرمون GnRH وهرمون hCG إنتاج الحيوانات المنوية إلى طبيعته. وفي معظم المرضى، يُمكن تحقيق إنتاج الحيوانات المنوية عند إضافة هرمون FSH البشري إلى هرمون hCG في العلاج. وفي حالات قصور الغدد التناسلية مجهول السبب الذي يظهر في مرحلة البلوغ، قد يُلاحظ استجابة للعلاج بسيترات الكلوميفين.

متلازمة برادر-ويل:يعاني المرضى عادةً من السمنة، والتخلف العقلي، وصغر حجم اليدين والقدمين، وقصور الغدد التناسلية الثانوي الناتج عن نقص هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH). وينتج هذا المرض عن كسور وراثية في المناطق 11-13 (الممثلة بـ 15q11-13) على الذراع الطويلة للكروموسوم 15.

لورانس-مون-بيدل سيندرومو:يعاني المرضى من اضطرابات في الشبكية وتعدد الأصابع، ويحدث العقم بسبب قصور الغدد التناسلية الثانوي.

حالات أخرى:يمكن أن تُؤدي أورام الجهاز العصبي المركزي، وصرع الفص الصدغي، والعديد من الأدوية، مثل مضادات الدوبامين، إلى اضطراب محور الغدة النخامية-الوطائية على مستوى الوطاء. ويُسبب كلٌ من قصور الغدة الدرقية (خمولها) وفرط نشاطها (فرط نشاطها) العقم. وقد يكون قصور الغدة الدرقية (خمولها) خلقيًا أو مكتسبًا. وتشمل الحالات التي تُسبب قصور الغدة النخامية المكتسب الأورام، وانسداد الأوعية النخامية، والإشعاع، والعدوى. ويمكن أن تُسبب أورام الغدة النخامية غير المُفرزة قصورًا في الغدة النخامية عن طريق الضغط عليها، بينما يمكن أن تُعيق أورام الغدة النخامية المُفرزة الأداء الطبيعي للغدة النخامية من خلال إفراز غير منتظم للهرمونات التناسلية أو إفراز مفرط لهرمون البرولاكتين.

ورم برولاكتيني:أورام الغدة النخامية المُفرزة للبرولاكتين هي أكثر أورام الغدة النخامية شيوعًا التي تُفرز هذا الهرمون. يُحفز البرولاكتين نمو الثدي وإفراز الحليب؛ لذا، يُعاني الأطفال الذكور المصابون بأورام البرولاكتين من تضخم الثدي وزيادة إفراز الحليب. يُشير فقدان الرؤية المحيطية في كلتا العينين إلى وجود ورم نخامي متضخم يضغط على العصب البصري. تُشير مستويات البرولاكتين التي تزيد عن 150 ميكروغرام/لتر إلى وجود ورم برولاكتيني، بينما تُؤكد المستويات التي تزيد عن 300 ميكروغرام/لتر التشخيص بشكل فوري تقريبًا. يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية لتحديد حجم الورم.

في المرضى الذين يعانون من أورام غدية صغيرة، تُستخدم أدوية ذات تأثيرات شبيهة بالدوبامين، مثل بروموكريبتين وكابيرجولين، لخفض مستويات البرولاكتين. وفي بعض الحالات، ترتفع مستويات الهرمونات الذكرية، ويعود عدد الحيوانات المنوية إلى طبيعته. تنجح الجراحة في علاج الأورام الصغيرة بنسبة 80-90%، ولكن الأورام الغدية تعود في 17% من المرضى. نادرًا ما يكون العلاج الجراحي لأورام البرولاكتين الكبيرة شافيًا؛ لذا يُنصح به للمرضى الذين يعانون من عجز كبير في مجال الرؤية، والذين لا يتحملون علاج البروموكريبتين.

نقص هرمون LH المعزول (الخصوبة الإينوكويد):في هؤلاء المرضى، تكون مستويات هرمون FSH طبيعية بينما تكون مستويات هرمون LH منخفضة؛ ويظهرون بمظهر بيضاوي (طويل، رفيع، خالٍ من الشعر، وضعيف العضلات)؛ ويكون حجم الخصيتين طبيعيًا، لكن حجم السائل المنوي منخفض. ويتم علاجهم بإعطاء هرمون hCG خارجيًا.

نقص هرمون FSH المعزول:يُعدّ هذا سببًا نادرًا جدًا للعقم. يعاني المرضى من قلة النطاف (تركيز الحيوانات المنوية أقل من مليوني حيوان منوي/مل) مع مستويات طبيعية من هرمون LH ومستويات منخفضة من هرمون FSH. يشمل العلاج إعطاء موجهة الغدد التناسلية البشرية بعد انقطاع الطمث (hMG) أو هرمون FSH.

الثلاسيميا (فقر الدم المتوسطي):يتلقى مرضى الثلاسيميا عمليات نقل دم بشكل متكرر نتيجةً لضعف إنتاج خلايا الدم الحمراء. خلال عمليات النقل هذه، تدخل كميات زائدة من الحديد إلى الجسم، وتتراكم في الغدة النخامية والخصيتين، مما يُسبب تلفًا في الأنسجة ويؤدي إلى قصور في كلٍّ من الغدة النخامية والخصيتين. يشمل العلاج استخدام موجهات الغدد التناسلية والعلاج بمضادات الحديد.

مرض كوشينغ:يؤدي التأثير المثبط لإفراز الكورتيزول المفرط من الغدة الكظرية إلى تقليل إفراز هرمون GnRH من منطقة ما تحت المهاد.

أمراض الأعضاء الطرفية:قد يتعطل محور الغدة النخامية-الوطاء بسبب أورام الأنسجة الطرفية المُفرزة للهرمونات، أو بسبب قصور أو فرط نشاط الغدد الكظرية، أو بسبب ارتفاع مستويات هرمون الإستروجين. تشمل أسباب فرط إنتاج الكورتيزول تضخم الغدة الكظرية، والأورام الحميدة (أورام حميدة مُفرزة للهرمونات)، والسرطانات، أو سرطان الرئة. كما أن الاستخدام المفرط للستيرويدات نتيجة التهاب القولون التقرحي، أو الربو، أو التهاب المفاصل، أو عمليات زراعة الأعضاء، قد يؤدي إلى ارتفاع مستويات الكورتيزول.

قد ينشأ قصور قشرة الغدة الكظرية نتيجةً للعدوى، أو اضطرابات الدورة الدموية، أو التضخم الخلقي لقشرة الغدة الكظرية. كما يؤدي النقص الخلقي في العديد من الإنزيمات المشاركة في إنتاج الهرمونات في الغدة الكظرية، وأكثرها شيوعًا إنزيم 21-هيدروكسيلاز، إلى تضخم الغدة الكظرية واختلال وظيفتها. عند غياب إفراز الكورتيزول من الغدة الكظرية وتأثيره المثبط على الغدة النخامية، يُفرز هرمون موجه قشر الكظر (ACTH) بشكل مفرط، وهو الهرمون الذي تفرزه الغدة النخامية لتحفيز إنتاج الكورتيزول في الغدة الكظرية. هذا الإفراز الهرموني المفرط من الغدة الكظرية يثبط إفراز هرمون GnRH من منطقة ما تحت المهاد. يتميز الأفراد المصابون بنقص إنزيم 21-هيدروكسيلاز بقصر الرقبة، والبلوغ المبكر، وصغر حجم الخصيتين. كما ترتفع مستويات إنزيم 17-هيدروكسيلاز في الدم، ويزداد إفراز 17-كيتوستيرويدات في البول لدى هؤلاء المرضى.

تُعد أورام خلايا سيرتولي وخلايا ليديج، وفشل الكبد، والسمنة من أسباب فرط إفراز هرمون الإستروجين. ويؤدي ارتفاع مستوى الإستروجين إلى تثبيط الغدة النخامية، مما يقلل من إفراز هرمون LH وهرمون FSH.

ب- أسباب متعلقة بالخصيتين:

تشمل الأسباب المتعلقة بالخصيتين تلك المرتبطة بالتغيرات الكروموسومية أو الأسباب غير الكروموسومية. ترتبط الأسباب الكروموسومية عمومًا بتشوهات الكروموسومات الجنسية.

التشوهات الكروموسومية:بينما يبلغ معدل انتشار التشوهات الكروموسومية في عموم السكان 0.6%، فإنه يتراوح بين 6 و13% لدى الرجال المصابين بالعقم. ويرتفع هذا المعدل إلى ما بين 10 و15% لدى الرجال المصابين بانعدام النطاف أو قلة النطاف الشديدة. في حالة الرجال المصابين بانعدام النطاف غير الانسدادي أو قلة النطاف الشديدة، ينبغي إجراء فحص النمط النووي (46XY) والتقييمات الجينية لتحديد وجود حذف جزئي في الكروموسوم Y.

متلازمة كلاينفلتر:متلازمة كلاينفلتر هي أكثر التشوهات الكروموسومية شيوعًا المسببة للعقم عند الذكور، حيث تحدث في حالة واحدة من بين كل 500 إلى 1000 مولود ذكر. يعاني المرضى من وجود كروموسوم X إضافي، مما ينتج عنه نمط نووي 47,XXY. عادةً ما يكون السبب هو فشل انفصال الكروموسومات أثناء الانقسام الاختزالي بين الأم والجنين. حاليًا، يُعد عمر الأم عامل الخطر الوحيد المعروف لمتلازمة كلاينفلتر. يُظهر تحليل النمط النووي في متلازمة كلاينفلتر وجود 47,XXY كروموسومًا، مما يشير إلى وجود كروموسوم X إضافي بدلًا من العدد المطلوب وهو 46. يعود العقم في متلازمة كلاينفلتر بشكل أساسي إلى قصور الخصيتين، ومعظم المرضى يعانون من انعدام النطاف. تُظهر فحوصات الهرمونات ارتفاعًا في مستويات الغونادوتروبين، بينما يعاني 60% من الحالات من انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون في الدم. ومن المثير للاهتمام أن الرغبة الجنسية والانتصاب والنشوة الجنسية تكون طبيعية لدى معظم المرضى. لذلك، يكون للعلاج بالهرمونات الذكرية تأثير ضئيل. قد يؤدي إعطاء الهرمونات الذكرية الخارجية إلى انخفاض إضافي في إنتاج الحيوانات المنوية. يكشف الفحص السريري عن تضخم الثدي (التثدي)، وصغر حجم الخصيتين، وبنية جسمية غير منتظمة، وتأخر البلوغ. على الرغم من ظهور بعض الخصائص الجنسية الثانوية لدى بعض المرضى، مثل الشعرانية، ونمو العضلات، وتغير الصوت، إلا أن تاريخهم المرضي يشير إلى تأخر بدء البلوغ واكتماله. كما يزداد معدل الإصابة بسرطان الثدي، وسرطان الدم، والسكري، وأمراض الغدة النخامية، وأورام الغدة النخامية لدى هؤلاء المرضى. تُظهر الخزعات فقدان البنية الأنبوبية في الأنابيب المنوية. قد يكون الحمل ممكنًا لدى بعض الرجال المصابين بمتلازمة كلاينفلتر باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. في 20% من الرجال المصابين بانعدام النطاف ومتلازمة كلاينفلتر، قد تُكتشف بؤر إنتاج الحيوانات المنوية في الخصيتين عند أخذ الخزعة. على الرغم من وجود النمط الكروموسومي 47، XXY في الخلايا المنوية الأولية والخلايا المنوية الثانوية، إلا أن البنية الكروموسومية طبيعية في الخلايا المنوية الثانوية والطلائع المنوية. في هؤلاء المرضى، يمكن إجراء الاختبارات الجينية على الأجنة التي تم إنشاؤها بتقنيات الإنجاب المساعدة قبل زرعها في رحم الأم.

-XX ذكر (متلازمة الجنس العكسي):في هؤلاء المرضى، تحدث هذه الحالة نتيجة عبور جين SRY، المسؤول عن تحديد الجنس، من الكروموسوم Y إلى الكروموسوم X الآخر أو إلى كروموسوم غير جنسي. يعاني المرضى من قصر القامة، وصغر حجم الخصيتين وصلابتهما، وتضخم الثدي؛ بينما يكون طول القضيب طبيعيًا. كما يُلاحظ انعدام النطاف، وإذا لم تنزل الخصيتان إلى كيس الصفن، يرتفع خطر الإصابة بسرطان الخصية. ويُلاحظ أيضًا تندب الأنابيب المنوية. يُحدد جين SRY، الموجود على الذراع القصير للكروموسوم Y، الجنس. وتُعد الطفرات في منطقة جين SRY أو انتقاله إلى كروموسومات أخرى سببًا للاضطرابات الجنسية والعقم.

ذكر XYY:يحدث هذا المرض لدى 0.1-0.4% من المواليد الذكور. غالبًا ما يكون هؤلاء المرضى طوال القامة ويعانون من قلة شديدة في عدد الحيوانات المنوية أو انعدامها. يكشف فحص الخزعة عن توقف في مراحل نضج الحيوانات المنوية أو غياب الخلايا الجرثومية. في حال وجودها، قد يكون النمط النووي للحيوانات المنوية طبيعيًا.

متلازمة نونان (46، XY):تؤثر هذه المتلازمة على المرضى ذوي النمط النووي 46,XY، ولكنها ناتجة عن طفرات في أربعة جينات فقط. تؤدي الطفرات في جينات PTPN11 وSOS1 وRADF1 وKRAS إلى اتساع الرقبة، وقصر القامة، وتدلي الأذنين، وتدلي الجفون، واتساع الصدر، والوذمة اللمفية في اليدين والقدمين، وتشوهات القلب والأوعية الدموية، وانحراف الكوع للخارج (تشوه في اليد). كما تتأثر وظيفة خلايا ليديج، ويعاني معظم المرضى من العقم نتيجة قصور الخصية الأولي.

-خلل التكوين المختلط للغدد التناسلية (اضطراب النمو المختلط للغدد التناسلية، 45، X/ 46، XY):غالباً ما يُظهر المرضى أعضاء تناسلية لكلا الجنسين، مع وجود خصية على جانب واحد وغدة تناسلية رقيقة على شكل خط على الجانب الآخر.

- خلل في مستقبلات الأندروجين:تُعدّ مستقبلات الأندروجين (البنى أو المستقبلات التي ترتبط بها الهرمونات الذكرية وتُؤثر بها) ضرورية لإنتاج الحيوانات المنوية؛ لذا، يُؤدي خلل هذه المستقبلات إلى العقم. في متلازمة رايفنشتاين لدى الرجال، يُلاحظ عدم استجابة جزئية لمستقبلات الأندروجين، إلى جانب طيف واسع من التشوهات في الأعضاء التناسلية الخارجية والعقم. يتأثر إنتاج الحيوانات المنوية سلبًا لأن الخلايا المنتجة لها لا تستجيب بشكل كافٍ للهرمونات الذكرية. ولأن هذا لا يُؤثر بنفس القدر على محور الغدة النخامية-الوطائية كما في الخصية الطبيعية، ترتفع مستويات الهرمونات التناسلية (FSH و LH) والهرمونات الذكرية. يُعتقد أن هذا الخلل في المستقبلات ناتج عن نقص في مناطق مُحددة من بعض الكروموسومات.

متلازمة الحذف الجزئي للكروموسوم Y:يُعتقد أن الذراع الطويلة للكروموسوم Y، وخاصة المنطقة Yq11.23، ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالقدرة الإنجابية. وبينما من المعروف أن الحذف الكبير في الذراع الطويلة للكروموسوم Y يُسبب انعدام النطاف، فقد وُجد مؤخرًا أن الحذف الصغير من أنواع مختلفة يُعد أيضًا سببًا مهمًا للعقم. لا يمكن الكشف عن هذه الحذوفات في الاختبارات الجينية التي تُجرى فيها تحليلات النمط النووي التقليدية (إذ تُقيّم تحليلات النمط النووي العدد الإجمالي للكروموسومات والكروموسومات الجنسية الموجودة فقط). ويعود ذلك إلى أن الكشف عن الحذوفات الكروموسومية يتطلب دراسات وسم تسلسل القواعد باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) أو اختبارات ساوثرن تيريم بلوت. وقد حُددت ثلاث مناطق على الذراع الطويلة للكروموسوم Y تُسمى عوامل انعدام النطاف أ، ب، وج (AZFa، AZFb، AZFc). يمكن الكشف عن هذه الحذوفات في 3-19% من المرضى الذين يعانون من العقم مجهول السبب، و6-14% من المرضى الذين يعانون من قلة النطاف، بينما في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالعقم لأسباب أخرى، يمكن الكشف عن الحذوفات في حوالي 7% من الحالات. ينبغي إجراء هذه الاختبارات للمرضى الذين يعانون من انعدام النطاف وقلة النطاف الشديدة والذين يخططون للخضوع لتقنيات الإنجاب المساعدة.

- غياب الخصيتين (الخصيتان المتلاشيتان):يولد الذكور بنمط نووي طبيعي 46، XY، مع غياب الخصيتين. يشير مظهرهم الذكري إلى وجود هرمونات ذكورية في الرحم. ورغم أن السبب غير معروف، إلا أن الأسباب المحتملة تشمل العدوى، وأمراض الأوعية الدموية، أو التواء الخصيتين الثنائي (وهي حالة تلتف فيها الخصيتان حول بعضهما عدة مرات، مما يعيق تدفق الدم ويؤدي إلى ضمور الخصيتين). يُظهر تحليل النمط النووي وجود جين SRY الطبيعي (المنطقة المسؤولة عن تحديد الجنس على الكروموسوم 8). مع أن الهرمونات الذكرية المُعطاة خارجيًا قد تُحقق نموًا ذكريًا طبيعيًا، إلا أن العقم لا يُشفى.

- متلازمة داون:يعاني هؤلاء المرضى من قصور متوسط ​​في وظائف الخصية مصحوبًا بانخفاض في عدد الخلايا الجرثومية (الخلايا السلفية للحيوانات المنوية). وعادةً ما تكون مستويات الهرمون اللوتيني (LH) والهرمون المنبه للجريب (FSH) مرتفعة.

-ضمور العضلات التوتري:تتميز هذه الحالة بتأخر ارتخاء العضلات بعد انقباضها، وهي ناتجة عن نقص في جين الديستروفين، وهو جين سائد متنحي (غير مرتبط بالجنس). ونتيجة لتلف الأنابيب المنوية، يُصاب 75% من المرضى بضمور الخصية وفشل الخصية الأولي. ويُلاحظ وجود ندبات في الأنابيب المنوية عند أخذ خزعة. ولا يوجد علاج فعال لها حاليًا.

أسباب العقم غير الوراثية في الخصيتين:قد تكون الأسباب غير الوراثية لفشل الخصية مجهولة السبب أو ناجمة عن عوامل تضر بالخصية، مثل الأدوية أو الإشعاع أو التهاب الخصية أو الصدمات أو الالتواء.

- دوالي الخصية:ينتج هذا المرض عن توسع الأوعية الدموية المعروفة بالضفائر المحيطة بالخصية داخل كيس الصفن. ويُلاحظ لدى 15% من الرجال. وهو السبب الأكثر قابلية للعلاج للعقم (30-35%). كما أنه السبب الأكثر شيوعًا للعقم المكتسب (75-85%). ويُشاهد عادةً في الجانب الأيسر؛ وإذا ظهر في الجانب الأيمن فقط، فينبغي النظر في وجود كتل داخل البطن. لا يُسبب عادةً أي أعراض؛ ففي معظم الرجال، لا يُلاحظ ضمور الخصية أو العقم عند التشخيص. ومع ذلك، يُعتقد أن إنتاج الحيوانات المنوية والهرمونات يتأثر سلبًا نتيجة ارتفاع درجة الحرارة داخل الخصية، وتراكم المواد السامة فيها، و/أو انخفاض مستويات الأكسجين في الخلايا الجرثومية، ويتفاقم هذا التأثير تدريجيًا مع مرور الوقت. إضافةً إلى ذلك، ونظرًا لثبوت تأثير عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) على جودة السائل المنوي، يجري حاليًا دراسة دوره في دوالي الخصية. في إحدى الدراسات، لوحظ ارتفاع مستوى عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) بعد جراحة دوالي الخصية، ليصل إلى مستوى الرجال الخصيبين الطبيعيين؛ لذا يُعتقد أن IGF يلعب دورًا في العقم المرتبط بدوالي الخصية. في حالة دوالي الخصية، يشير ازدياد نسبة الحيوانات المنوية غير الناضجة، وموت الخلايا المبرمج، والحيوانات المنوية الميتة إلى وجود تشوهات شديدة أثناء الانقسام الاختزالي، وتزول هذه التشوهات عادةً بعد الجراحة. بعد جراحة دوالي الخصية، وبغض النظر عن شدة العقم، تتحسن معايير السائل المنوي لدى 40-70% من المرضى، ويحدث الحمل لدى 40% منهم دون الحاجة إلى مزيد من العلاج. يُنصح بإجراء الجراحة للرجال حديثي البلوغ عند تشخيص دوالي الخصية. مع ذلك، لا يوجد إجماع حول ما إذا كان ينبغي إجراء هذه الجراحة فقط عند حدوث انكماش في الخصية أم كإجراء روتيني. في المرضى الذين يعانون من انعدام النطاف، وُجدت الحيوانات المنوية في السائل المنوي لدى 33% منهم بعد جراحة دوالي الخصية، لكن انعدام النطاف يعود في غضون بضعة أشهر. لذا، في مثل هذه الحالات، يُنصح بتجميد السائل المنوي عند وجود حيوانات منوية فيه. لمزيد من المعلومات، انقر هنا: https://www.hakkiperk.com/tr/hizmet/detay/163/varikosel

- الخصية غير النازلة/الخصية المنتبذة:تُشخَّص الخصية المعلقة، التي تُوجد لدى 3% من الأطفال الذكور مكتملي النمو، بنسبة تنخفض إلى 1% بنهاية السنة الأولى. قد تحدث الخصية المعلقة بمفردها أو كعرض لمتلازمة أخرى، مثل متلازمة البطن المتدلية. حتى في حال إنزال الخصية جراحيًا، فإن نسبة العقم تبقى أعلى من المعدل الطبيعي لدى هؤلاء المرضى، نظرًا لاحتمالية وجود عيب وراثي في ​​الخصية نفسها. كلما ارتفع موقع الخصية وطالت مدة بقائها خارج كيس الصفن، زاد خطر العقم. تُظهر خزعات الخصية انخفاضًا في عدد خلايا ليديج فيها، بالإضافة إلى انخفاض في إنتاج الحيوانات المنوية. حتى في حالة الخصية المعلقة أحادية الجانب، قد يكون العيب الخلقي موجودًا في كلتا الخصيتين؛ لذا، يكون عدد الحيوانات المنوية لدى هؤلاء المرضى أقل من المتوقع عمومًا. للمزيد من المعلومات، انقر هنا: https://www.hakkiperk.com/tr/hizmet/detay/198/%C4%B0nmemi%C5%9F-Testis

-صدمة:هذا هو السبب الأكثر شيوعاً للعقم المكتسب. وقد يكون السبب أيضاً جسدياً، نتيجةً للصدمات، أو الصدمات الحرارية، أو الانفصال عن الجسم.

متلازمة خلايا سيرتولي فقط (أو غياب الخلايا الجرثومية):في غياب الخلايا الجرثومية (الخلايا السلفية للحيوانات المنوية)، تكون مستويات هرمون LH والتستوستيرون طبيعية، بينما ترتفع مستويات هرمون FSH. السبب الدقيق غير معروف، ولكن يُعتقد أنه متعدد العوامل. يعاني المرضى من صغر حجم الخصيتين أو صغر حجمهما إلى الحجم الطبيعي، بالإضافة إلى انعدام النطاف. وتكون الخصائص الجنسية الثانوية (بنية العضلات، نمو الشعر، اللحية، وتغير الصوت) طبيعية. تُظهر خزعات الخصية أن الأنابيب المنوية مُبطنة بخلايا سيرتولي فقط، ولا تُرى الخلايا الجرثومية.

-العلاج الكيميائي:العلاج الكيميائي سام للخلايا سريعة الانقسام. والسبب في ذلك هو أن أدوية العلاج الكيميائي تستهدف الخلايا سريعة الانقسام، كما هو الحال مع الخلايا السرطانية التي تنقسم بسرعة. وتُعد الخلايا الجرثومية في الخصية أيضًا من الخلايا سريعة الانقسام، وبالتالي تتأثر بأدوية العلاج الكيميائي. وتُعتبر أدوية العلاج الكيميائي التي تنتمي إلى مجموعة عوامل الألكلة، مثل سيكلوفوسفاميد، من أكثر أدوية العلاج الكيميائي شيوعًا في التسبب بالعقم. فعلى سبيل المثال، في حالة سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، تتراوح احتمالية الإصابة بالعقم مع العلاج الكيميائي بين 80 و100%.

-علاج إشعاعي:تنقسم خلايا ليديج بوتيرة أقل من الخلايا الجرثومية وخلايا سيرتولي، لذا فهي لا تتأثر بشكل كبير بالعلاج الإشعاعي. أما خلايا سيرتولي والخلايا الجرثومية، فهي شديدة الحساسية للإشعاع. إذا نجت الخلايا السلفية من العلاج الإشعاعي، فقد يبدأ إنتاج الحيوانات المنوية بعد بضع سنوات. مع ذلك، ونظرًا لاحتمالية تسبب العلاج الإشعاعي في حدوث تشوهات كروموسومية، يُنصح المرضى بتجنب الحمل لمدة تصل إلى عامين. حتى مع حماية الخصيتين بألواح الرصاص أثناء العلاج الإشعاعي، قد يحدث العقم بعد الإشعاع نتيجةً للجذور الحرة للأكسجين.

- التهاب الخصية (عدوى الخصية):يُعد التهاب الخصية الفيروسي، مثل النكاف أو فيروس إيكو أو فيروسات المجموعة ب المنقولة بالمفصليات، أحد أكثر أسباب فشل الخصية المكتسب شيوعًا لدى البالغين. يُصاب 25% من البالغين المصابين بالنكاف بالتهاب الخصية النكافي، حيث يُصيب الخصيتين معًا في ثلث الحالات، بينما يُصيب خصية واحدة فقط في الثلثين. في حالة النكاف، قد يبدأ التهاب الخصية بعد أيام قليلة من إصابة الغدة النكفية، أو قد تبدأ العدوى في الخصية قبل الغدة النكفية. يُمكن للفيروس أن يُلحق الضرر مباشرةً بالأنابيب المنوية، أو أن يُسبب وذمة شديدة، مما يؤدي إلى ضغط نسيج الخصية على الأنسجة المحيطة الصلبة غير المرنة، وقد يُؤدي اضطراب الدورة الدموية الناتج إلى تلف الخصية. بعد فترة التعافي، قد تعود الخصية إلى وضعها الطبيعي أو تنكمش. لا تعتمد درجة الانكماش على شدة العدوى، وتُلاحظ خلال فترة تتراوح بين شهر واحد وستة أشهر. بينما يتم الحفاظ على الخصوبة لدى 75% من المرضى المصابين بالتهاب الخصية النكافي أحادي الجانب، فإن معدل الخصوبة ينخفض ​​إلى 33% في حالة التهاب الخصية النكافي ثنائي الجانب.

-اضطرابات بيتا-ديفينسين البشري:يلعب بروتين بيتا-ديفينسين، الذي يُفرز من البربخ، دورًا حاسمًا في نضوج الحيوانات المنوية، ويؤدي نقصه إلى تقليل قدرتها على اختراق جدار البويضة. يوجد نوع فرعي محدد منه، وهو بيتا-ديفينسين البشري 1 (HBD1)، في جميع الخلايا الظهارية في الجسم، وله وظائف وقائية ضد الفيروسات والبكتيريا والفطريات. يتواجد HBD1 في السائل المنوي، وخاصة في الحيوانات المنوية، لا سيما في الجزء السفلي من الرأس والوسط. ينخفض ​​إنتاج HBD1 لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض حركة الحيوانات المنوية، وأولئك الذين لديهم عدد كبير من الكريات البيضاء في السائل المنوي. أظهرت إحدى الدراسات أنه لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض حركة الحيوانات المنوية وكثرة الكريات البيضاء في السائل المنوي، والذين تلقوا HBD1 المؤتلف خارجيًا، زادت الفعالية المضادة للبكتيريا بعد العلاج، وتحسنت جودة السائل المنوي، مما أبرز أهمية بيتا-ديفينسين البشري في علاج العقم.

- أسباب أخرى:تشمل الأسباب الأخرى لقصور الخصية إصابة الخصيتين بأمراض حبيبية، مثل الجذام والساركويد. كما يُسبب فقر الدم المنجلي تكسر خلايا الخصيتين واضطرابات في الدورة الدموية داخلهما. وقد يُؤدي الإفراط في تناول الكحول والسجائر والكافيين والماريجوانا إلى قصور الخصية. ورغم كل هذه العوامل، يبقى السبب غير معروف في 25% من حالات العقم لدى الرجال.

ج- أسباب ما بعد الخصية:

تشمل أسباب العقم ما بعد الخصية اضطرابات في نقل الحيوانات المنوية عبر قناتي فالوب، والتي قد تكون خلقية أو مكتسبة. وتحدث انسدادات في مسارات نقل الحيوانات المنوية لدى 7% من المرضى المصابين بالعقم، وهي من بين الأسباب القابلة للعلاج. وتشمل الأسباب الأخرى للعقم ما بعد الخصية عدم قدرة الحيوانات المنوية على اختراق مخاط عنق الرحم أو وجود تشوهات بنيوية.

انسداد خلقي في نظام قناة فالوب:ثبت أن تعرض الأم لثنائي إيثيل ستيلبوستيرول أثناء الحمل يُسبب انسدادات في مسارات نقل الحيوانات المنوية لدى الأطفال. ويُعرَّف تأخر نمو الأسهر الموضعي بوجود منطقتين على الأقل غير مكتملتي النمو على طول الأسهر.

تليّف كيسي:يُعدّ التليف الكيسي أكثر الاضطرابات الوراثية شيوعًا بين ذوي البشرة البيضاء. يعاني جميع مرضى التليف الكيسي تقريبًا من غياب خلقي ثنائي الجانب للأسهر. كما تُعدّ التشوهات الخلقية الأخرى في الجهاز البولي شائعة أيضًا لدى هؤلاء المرضى. ويُصبح هؤلاء المرضى مرشحين لتقنيات الإنجاب المساعدة بعد إجراء الفحوصات الجينية.

انسداد مكتسب في الجهاز الأنبوبي:قد تتعرض الأنابيب الضرورية لنقل الحيوانات المنوية للانسداد نتيجةً لعدوى مثل الكلاميديا، والسيلان، والسل، والجدري. متلازمة يونغ هي مرض يحدث فيه انسداد نتيجةً لزيادة لزوجة الإفرازات في البربخ. كما يمكن أن تؤدي الصدمات، وطرق استخراج الحيوانات المنوية السابقة، والعمليات الجراحية في منطقة الفخذ إلى انسداد في قنوات نقل الحيوانات المنوية. قد تُسدّ القنوات الدافقة بحصى صغيرة، أو قد تُسدّ قنوات الحيوانات المنوية بضغط من أكياس البروستاتا. ويمكن أن تُسبب عمليات قطع القناة الدافقة، واستئصال القيلة المائية (5-6%)، واستئصال القيلة المنوية (حتى 17%) تلفًا وانسدادًا في البربخ.

الأجسام المضادة للحيوانات المنوية:ترتبط الأجسام المضادة للحيوانات المنوية بالحيوانات المنوية، مما يعطل حركتها ويؤدي إلى تكتلها. ونتيجة لذلك، لا تستطيع الحيوانات المنوية التي تعجز عن التقدم عبر الجهاز التناسلي الأنثوي الوصول إلى البويضة.

اضطرابات السوط:متلازمة الأهداب غير المتحركة، وهي حالة تتميز بعدم حركة السوط المسؤول عن حركة الحيوانات المنوية، قد تحدث بمفردها أو بالتزامن مع متلازمة كارتاغينر، التي تتضمن انعكاس وضع الأعضاء. في خلايا الجهاز التنفسي، تبقى الأهداب وأسواط الحيوانات المنوية، التي من المفترض أن تكون نشطة، غير متحركة، مما يؤدي إلى العقم والتهاب الجيوب الأنفية وتوسع القصبات الهوائية والتهابات الجهاز التنفسي.

انسداد القناة الدافقة:يُعدّ انسداد القناة الدافقة، جزئيًا أو كليًا، مسؤولًا عن 1-5% من حالات العقم عند الرجال. يُلاحظ وجود الأسهرين بشكل واضح عند الفحص، ولكن حجم القذف يكون منخفضًا، وقد يشكو المريض من ألم أثناء القذف. تشمل الأسباب وجود أكياس في منتصف البروستاتا أو بالقرب منها، أو تكلسات أو حصى عند فتحة القناة الدافقة، أو التهابات، أو تدخلات جراحية. قد يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم تضخمًا في الحويصلات المنوية، وإن لم يكن ذلك في جميع الحالات. يُعدّ الفحص المجهري للسائل المُستخرج من الحويصلة المنوية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم للكشف عن الحيوانات المنوية، أو التصوير الشعاعي، ضروريًا للتشخيص. يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم لدى مريض عقيم مصاب بانعدام النطاف وجود كيس مركزي داخل البروستاتا وتضخم في الحويصلات المنوية.

اضطرابات القذف:يُعزى غياب القذف (انعدام القذف) أو القذف الرجعي (تدفق السائل المنوي إلى المثانة) إلى عوامل مثل اتساع عنق المثانة (كجراحة سابقة للبروستاتا) وعدم قدرة عنق المثانة على الانغلاق أثناء القذف. تشمل الأسباب: اعتلال الأعصاب السكري، جراحة عنق المثانة، جراحة العقد اللمفاوية خلف الصفاق، استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR-P)، جراحة القولون والمستقيم، التصلب المتعدد، إصابات الحبل الشوكي، وأدوية مضادات مستقبلات ألفا التي تُسبب توسع عنق المثانة. ينبغي أخذ غياب القذف أو القذف الرجعي في الاعتبار في الحالات التالية: تاريخ من استخدام الأدوية أو إجراءات جراحية سابقة، انخفاض حجم السائل المنوي، ووجود 10-15 حيوانًا منويًا في كل مجال مجهري في عينة بول مأخوذة بعد القذف تحت تكبير عالٍ.

4- الفحوصات المخبرية في حالات العقم عند الرجال

أ- تحليل السائل المنوي (مخطط الحيوانات المنوية):

يُعد تحليل السائل المنوي اختبارًا أساسيًا في تقييم عقم الرجال. يُحسّن الامتناع عن النشاط الجنسي لمدة يومين إلى ثلاثة أيام قبل الاختبار جودة العينة. يزيد كل يوم من الامتناع حجم السائل المنوي بمقدار 0.4 مل، بينما قد تؤدي فترة امتناع لمدة سبعة أيام إلى زيادة تركيز الحيوانات المنوية بمقدار 10-15 مليون حيوان منوي/مل. يجب تحليل عينة السائل المنوي خلال ساعة واحدة، وإجراء 2-3 تحليلات على الأقل كل يومين إلى ثلاثة أيام. ينبغي تحليل العديد من المعايير، بما في ذلك حجم السائل المنوي، وكثافة الحيوانات المنوية، وجودتها، وحركتها، ونسبة الحيوانات المنوية ذات المظهر الطبيعي. لا يُشير الاختبار وحده إلى الخصوبة. حددت منظمة الصحة العالمية (WHO) حدين أدنى وأعلى لنتائج تحليل السائل المنوي الطبيعية في عام 2010. يتوافق الحد الأدنى الطبيعي مع النسبة المئوية الخامسة، لكن هذا لا يُمثل نقطة فاصلة لتحديد الخصوبة/العقم.

مقدار:يتراوح حجم السائل المنوي الطبيعي بين 1.5 و 5 مل. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، فإن الحد الأدنى الطبيعي هو 1.5 مل. ينخفض ​​حجم السائل المنوي لدى المرضى الذين يعانون من القذف الرجعي، أو الغياب الخلقي للأسهر أو الحويصلات المنوية، أو انسداد قنوات نقل الحيوانات المنوية، أو قصور الغدد التناسلية، أو الحالات العصبية المصحوبة بضعف الاستجابة الودية. غالبًا ما يكون الحجم الزائد ناتجًا عن اختلاط البول مع عينة السائل المنوي.

جودة السائل المنوي:يتحول السائل المنوي، الذي يكون متخثرًا في البداية، إلى سائل خلال 5-25 دقيقة بمساعدة إنزيمات تفرزها البروستاتا وتضاف إليه. يمكن تقطير السائل المنوي خلال هذه العملية. إذا كان السائل المنوي متخثرًا في البداية، فقد يشير ذلك إلى انسداد في القناة الدافقة أو غياب خلقي للحويصلات المنوية. أما السائل المنوي الذي لا يتحول إلى سائل فقد يكون ناتجًا عن ممارسة الجنس قبل إجراء الاختبار.

كثافة الحيوانات المنوية:يجب أن يكون تركيز الحيوانات المنوية الطبيعي أكثر من 20 مليون حيوان منوي لكل مل. وقد حددت منظمة الصحة العالمية في عام 2010 الحد الأدنى لتركيز الحيوانات المنوية (النسبة المئوية الخامسة) بـ 15 مليون حيوان منوي لكل مل، مع عدد إجمالي للحيوانات المنوية يتراوح بين 50 و60 مليون حيوان منوي. يُطلق على تركيز الحيوانات المنوية الأقل من 20 مليون حيوان منوي لكل مل اسم قلة النطاف، بينما يُطلق على التركيز الأقل من 5 ملايين حيوان منوي لكل مل اسم قلة النطاف الشديدة. أما انعدام النطاف فهو الغياب التام للحيوانات المنوية في السائل المنوي. ولتأكيد تشخيص انعدام النطاف، يجب طرد السائل المنوي بالكامل وفحصه تحت المجهر الضوئي للتأكد من وجود الحيوانات المنوية. كما يجب على المرضى الذين يعانون من انعدام النطاف إجراء تحليل بول بعد القذف لتقييم وجود الحيوانات المنوية في بولهم.

حركة الحيوانات المنوية:هذا تقييم مجهري لنسبة الحيوانات المنوية التي تُظهر حركة تشبه حركة السوط. تُعرَّف الحركة الطبيعية بأنها حركة 60% من الحيوانات المنوية بشكل طبيعي. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، فإن الحد الأدنى، أي النسبة المئوية الخامسة، هو 40%. الدرجة 0 تعني انعدام الحركة، والدرجة 1 تعني حركة بطيئة، والدرجة 2 تعني حركة بطيئة وغير خطية، والدرجة 3 تعني حركة في خط مستقيم، والدرجة 4 تعني حركة خطية سريعة. يُنصح المرضى الذين يعانون من ضعف حركة الحيوانات المنوية بالنظر في احتمالية وجود قيح في السائل المنوي (ارتفاع عدد الكريات البيضاء فيه)، أو وجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية، أو دوالي الخصية، أو تشوهات هيكلية في الحيوانات المنوية، أو انسدادات جزئية في قنوات الحيوانات المنوية.

مورفولوجيا الحيوانات المنوية:يُصبغ رأس الحيوان المنوي، والجسم القمي، والجزء الأوسط، والذيل بصبغة بابانيكولاو، ثم يُفحص تحت مجهر تبايني. يجب فحص ما لا يقل عن 200 حيوان منوي لتقييم شكله. رأس الحيوان المنوي الطبيعي بيضاوي الشكل قليلاً، طوله 3-5 ميكرومترات وعرضه 2-3 ميكرومترات. يجب أن يكون أكثر من 60% من الحيوانات المنوية طبيعيًا، وألا تتجاوز نسبة الحيوانات المنوية غير الناضجة 2-3%. تحتوي الحيوانات المنوية غير الناضجة على قطرات في الجزء الداخلي باتجاه الجزء الأوسط. تُسمى نسبة الحيوانات المنوية ذات الشكل الطبيعي التي تقل عن 30% بتشوه الحيوانات المنوية؛ والحد الأدنى (النسبة المئوية الخامسة) الذي حددته منظمة الصحة العالمية في عام 2010 هو 4%. يمكن أن تكون رؤوس الحيوانات المنوية غير الطبيعية مخروطية، أو صغيرة، أو كبيرة، أو مشوهة، أو مغزلية الشكل؛ يجب أن يشكل الجسم القمي 40-70% من الرأس، ويجب ألا تكون هناك أي تشوهات في الجزء الأوسط والذيل. في المرضى الذين يعانون من نسبة عالية من الحيوانات المنوية غير الناضجة، ينبغي التحقق من وجود حرارة زائدة أو التعرض للإشعاع أو العدوى.

في عام 1986، وضع كروجر معايير صارمة لتوحيد تقييم شكل الحيوانات المنوية في المختبرات. وباستخدام هذه المعايير، وجد أن عتبة شكلية تبلغ 14% تُحقق أفضل معدل نجاح في التلقيح الصناعي (IVF). وينخفض ​​معدل نجاح التلقيح الصناعي لدى المرضى الذين تقل نسبة الحيوانات المنوية ذات الشكل الطبيعي لديهم عن 14%.

عدوى:تُلاحظ خلايا الدم البيضاء، المعروفة باسم الكريات البيضاء، في السائل المنوي في حالات العدوى والالتهاب. ولأن كلاً من الخلايا الجرثومية وخلايا الدم البيضاء تظهر مستديرة عند الفحص المجهري، فإذا وُجد من 5 إلى 10 خلايا مستديرة في كل مجال مجهري عالي التكبير، فينبغي إجراء التلوين المناعي النسيجي للتمييز بين هذين النوعين.

ب- الفحوصات الأخرى:

يمكن تحليل مستويات الزنك وحمض الستريك والفوسفاتاز الحمضي وألفا جلوكوزيداز في السائل المنوي عند الاشتباه في قصور الخصية أو انسداد القناة المنوية.

اختبارات الأجسام المضادة للحيوانات المنوية:بسبب الحاجز الدموي الخصوي، لا يستطيع الجسم الكشف عن البنى المستضدية الموجودة على الحيوانات المنوية. في حال تضرر هذا الحاجز نتيجة عدوى، أو استئصال الأسهر، أو التواء الخصية، أو الخصية المعلقة، أو إصابة، قد تتكون أجسام مضادة للحيوانات المنوية. لا تستطيع الحيوانات المنوية المغلفة بهذه الأجسام المضادة اختراق مخاط عنق الرحم، ولا يمكنها الارتباط بغشاء البويضة. إذا أظهر تحليل السائل المنوي تكتلاً أو تجمعاً للحيوانات المنوية، أو عدم حركتها بشكل غير مبرر، فينبغي الاشتباه بوجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية. على الرغم من وجود هذه الأجسام المضادة لدى 60% من المرضى بعد استئصال الأسهر، إلا أن أهميتها السريرية لم تُفهم بالكامل بعد. كما توجد أيضاً لدى 35% من المرضى الذين يعانون من غياب خلقي ثنائي الجانب للأسهر. وجود هذه الأجسام المضادة في الدم أو السائل المنوي ليس بنفس أهمية وجودها على الحيوانات المنوية نفسها. في حين يمكن استخدام طرق المقايسة المناعية الإشعاعية و ELISA للكشف عن هذه الأجسام المضادة، إلا أن اختبار الخرز المناعي هو الطريقة الأكثر دقة. يُعتبر معدل الارتباط الذي يزيد عن 15-20% نتيجة إيجابية للاختبار. ويمكن تصنيف تكتل الحيوانات المنوية الناتج عن الأجسام المضادة للحيوانات المنوية إلى: أ) تكتل رأس-رأس، ب) تكتل ذيل-ذيل، أو ج) تكتل ذيل-رأس.

اختبارات الهرمونات:تُعدّ الأسباب الهرمونية السبب الرئيسي للعقم، حيث تحدث في أقل من 37% من الحالات. وتشمل الهرمونات التي يتم فحصها مبدئياً: هرمون FSH، وهرمون LH، والتستوستيرون، والبرولاكتين.

أساليب التصوير:

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم (TRUS):يُجرى فحص الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم عند الاشتباه في انسداد كامل أو جزئي للقناة الدافقة، وكذلك لتقييم وجود حويصلات منوية خلقية. إذا كان عرض الحويصلة المنوية أكبر من 15 مم، فينبغي النظر في توسيع الحويصلة المنوية.

- التصوير بالموجات فوق الصوتية للصفن (USG):يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية في التقييم التشريحي للخصيتين والبربخ والحبل المنوي. وهو يوفر معلومات هامة لتقدير حجم الخصية وتقييم وجود دوالي الخصية. تُكتشف تشوهات في 38% من الرجال المصابين بالعقم عند إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية (30% منهم مصابون بدوالي الخصية و0.5% مصابون بسرطان الخصية). تبلغ نسبة الإصابة بسرطان الخصية لدى الرجال المصابين بالعقم حالة واحدة لكل 200، بينما تبلغ في عموم السكان حالة واحدة لكل 20000. لذلك، يوصي البعض بإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للخصية لجميع الرجال المصابين بالعقم. يتم تشخيص دوالي الخصية باستخدام الموجات فوق الصوتية الملونة بتقنية دوبلر. يزداد الضغط داخل البطن مع مناورة فالسالفا، ويُصنف قطر الأوردة المنوية الذي يزيد عن 3 مم على أنه دوالي خصية. هناك آراء متباينة حول ما إذا كان ينبغي علاج دوالي الخصية التي يتم اكتشافها فقط بواسطة الموجات فوق الصوتية بتقنية دوبلر وتُصنف على أنها تحت السريرية، أي لا يمكن اكتشافها بالفحص السريري.

- تصوير الأوعية الدموية:يُستخدم هذا الفحص لتحديد ما إذا كانت قنوات الحيوانات المنوية مفتوحة أم لا. كما يُستخدم لتحديد مستوى الانسداد لدى المرضى المصابين بانعدام النطاف والذين تم الكشف عن عدد كافٍ من الخلايا المنوية الناضجة لديهم في خزعة الخصية. تشمل الحالات الأخرى التي قد يُوصى فيها بهذا الفحص: قلة النطاف الشديدة على الرغم من النتائج الطبيعية في خزعة الخصية، ووجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية، وانخفاض قوام السائل المنوي. يمكن إجراؤه أثناء خزعة الخصية (بعد التأكد من النتائج الطبيعية في الخزعة) أو عبر شق جلدي. بعد أخذ الصورة، يتم التأكد من سلامة قنوات الحيوانات المنوية عن طريق إعادة توصيل الأسهر أو البربخ.

اختبارات أخرى

- اختبار ما بعد الجماع:يُوصى بهذا الفحص في حالات زيادة لزوجة السائل المنوي، وكثافة الحيوانات المنوية الجيدة مع زيادة أو نقصان حجم السائل المنوي، والعقم غير المبرر. يتضمن الفحص البحث عن الحيوانات المنوية في مخاط عنق الرحم بعد الجماع في منتصف دورة التبويض لدى المرأة. عادةً، يُلاحظ وجود 10²⁰ حيوان منوي في كل مجال مجهري. تظهر نتائج غير طبيعية في فحص ما بعد الجماع في حال وجود أجسام مضادة للحيوانات المنوية، أو تشوهات هيكلية في الحيوانات المنوية، أو اضطرابات هرمونية، أو التهابات تناسلية لدى الذكور أو الإناث، أو ضعف جودة السائل المنوي، أو قلة إفرازات مخاط عنق الرحم، أو ضعف الوظيفة الجنسية لدى الذكور. تُلاحظ نتائج غير طبيعية لدى 10% من الأزواج الذين يعانون من العقم. إذا كانت نتيجة الفحص طبيعية، يُفترض أن الحيوانات المنوية تعمل وتلتصق بالبويضة بشكل طبيعي.

- اختبارات وظائف الحيوانات المنوية:عند الاشتباه بوجود اضطرابات أولية في الحيوانات المنوية، أو عندما يتعذر تحديد سبب العقم عن طريق فحوصات أخرى، يمكن للفحوصات الوظيفية الكشف عن تشوهات هامة في الحيوانات المنوية. تقيس هذه الفحوصات قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب (النضج الوظيفي للحيوانات المنوية، والذي يصف العمليات التي تحدث للحيوانات المنوية عند ملامستها لإفرازات الأنثى أثناء حركتها في الجهاز التناسلي الأنثوي)، وقدرتها على الارتباط بالبويضة، أو قدرتها على اختراق غشاء البويضة. يُقيّم اختبار قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب نضج الحيوانات المنوية، حيث تزداد حركتها بعد الإخصاب. وتُعتبر الحيوانات المنوية غير المُخصبة أقل حظاً في النجاح في التلقيح الصناعي (IVF) والحقن المجهري للبويضة (ICSI). في اختبار تفاعل الأكروسوم، يتم تقييم إنزيم الهيالورونيداز والإنزيمات الأخرى الموجودة في الأكروسوم، الذي يُشكل الثلثين الأماميين من رأس الحيوان المنوي، وقدرتها على تحليل منطقة المنطقة الشفافة من غشاء البويضة. بعد ارتباط الحيوان المنوي بالبويضة، فإنه يُحفز الأكروسوم لإطلاق محتوياته. يحدث هذا التفاعل تلقائيًا. تحت المجهر، تخضع الحيوانات المنوية لعملية تنشيط في وسط مُضاف إليه مواد مُحفزة للأكروسوم؛ وتستغرق هذه العملية 3 ساعات. يحدث تفاعل الأكروسوم عند التحفيز في 15-40% من الحيوانات المنوية، وتكون هذه النسبة أقل لدى الرجال الذين يعانون من العقم. تُحدد نتائج الاختبارات نجاح التلقيح الصناعي؛ فإذا كانت نتائج الاختبارات غير طبيعية، يُنصح المرضى باللجوء إلى الحقن المجهري للبويضة (ICSI) بدلًا من التلقيح الصناعي.

- تقييم اختراق الحيوانات المنوية:هذا اختبار، وُضع عام ١٩٧٦، يقيس قدرة الحيوانات المنوية على الإخصاب، وتفاعل الأكروسوم، وقدرتها على الارتباط بغشاء البويضة الأنثوية. غالبًا ما يعيق الغشاء الشفاف عملية الإخصاب المتبادل. لذلك، بعد إزالة هذا الغشاء من بويضة الهامستر، تُضاف حيوانات منوية بشرية إلى الوسط، ويُقاس عدد الحيوانات المنوية القادرة على اختراق البويضة. يُعتبر دخول أكثر من ٥ حيوانات منوية إلى كل بويضة أمرًا طبيعيًا. في المرضى الذين لديهم نتائج ضعيفة في تقييم اختراق الحيوانات المنوية، يُنصح بإجراء الحقن المجهري المباشر للبويضة (ICSI).

- اختبار الطفو ذو الضغط الأسموزي المنخفض:يُحدد هذا الاختبار ما إذا كانت الحيوانات المنوية غير المتحركة حية أم ميتة. تستطيع الحيوانات المنوية السليمة التكيف مع بيئات الضغط الأسموزي المنخفض، بينما لا تستطيع الحيوانات المنوية الميتة ذلك. تُضاف الحيوانات المنوية إلى سائل مخفف وتُفحص تحت المجهر. تنتفخ الحيوانات المنوية الحية في هذه البيئة، ويزداد انحناء ذيلها. يُستخدم هذا الاختبار لتمييز الحيوانات المنوية الحية، حتى وإن كانت غير متحركة، أثناء عملية الحقن المجهري للبويضة (ICSI).

-إنهيبين ب:يُنتج الحيوان المنوي هرمون الإنهيبين ب (Inhibin B) لتكوين الأكروسوم. قد يؤدي ارتفاع مستوياته أو عدم قدرة الحيوان المنوي على التخلص من إنزيمات الأكروسوم إلى تدميره الذاتي. كما يشير ارتفاع مستويات الإنهيبين ب إلى وجود انسدادات في قنوات الحيوانات المنوية أو تشوهات في الأنابيب المنوية.

- ألوان نابضة بالحياة:يمكن استخدام أصباغ مثل الإيوسين Y والتريبان الأزرق، التي تُطبّق على الخلايا الحية، لتقييم ما إذا كانت الحيوانات المنوية حية وما إذا كان غشاء الحيوانات المنوية سليمًا. تستطيع الحيوانات المنوية الحية التخلص من الأصباغ المُطبّقة عليها بنفسها، بينما لا تستطيع الحيوانات المنوية الميتة ذلك. نادرًا ما تُستخدم هذه الاختبارات للتمييز بين الحيوانات المنوية الحية والميتة في الحالات التي يكون فيها عدد الحيوانات المنوية منخفضًا جدًا ولا توجد حيوانات منوية متحركة. ولأن جميع الحيوانات المنوية تُقتل نتيجةً لهذا الإجراء، فلا يُنصح باستخدام هذه الاختبارات سريريًا.

5- الإجراءات المطبقة في علاج العقم

خزعة الخصية:تُجرى خزعة الخصية للرجال المصابين بانعدام النطاف مع حجم خصيتين طبيعي ونتائج طبيعية لاختبارات الهرمونات، وذلك لتحديد ما إذا كان هناك انسداد في قنوات الحيوانات المنوية، وفي حالات العقم غير المبرر، وللحصول على الحيوانات المنوية. تشمل الأسباب الأخرى الأقل وضوحًا لاستخدامها الاشتباه في وجود انسداد جزئي في حالات قلة النطاف الشديدة، وتقييم الاستجابة للعلاج بالجونادوتروبين لدى المرضى الذين يعانون من قصور في الخصية، والحصول على الحيوانات المنوية لدى المرضى المصابين بانعدام النطاف الذين يخضعون للتلقيح الصناعي أو الحقن المجهري للبويضة.

يمكن إجراء العملية جراحيًا أو عبر الجلد تحت التخدير العام أو النخاعي أو الموضعي. توفر الجراحة المفتوحة نتائج أكثر دقة وتتطلب تحليلًا متعدد المواقع لتحديد وجود الحيوانات المنوية من عدمه. إذا أمكن تقييم الحيوانات المنوية المكتشفة في بيئة معقمة، فيمكن تجميدها وتخزينها. يُنصح، خاصةً في متلازمة خلايا سيرتولي، بأخذ خزعة مجهرية للحصول على عينة من النسيج الذي يحتوي على الأنابيب المنوية السليمة. تشمل الآثار الجانبية الهامة الألم والنزيف وأخذ خزعة عرضية من البربخ، مما يؤدي إلى نتائج خاطئة وانسداد ثانوي. نظرًا لاحتمالية وجود اختلافات تصل إلى 40% بين الخصيتين، يُنصح بأخذ خزعات من كلتيهما. إذا وُجدت حيوانات منوية في عينات الأنسجة، فيجب تجميدها وتخزينها لاستخدامها لاحقًا في التلقيح الصناعي.

نتائج الخزعة:تُظهر خزعات المرضى المصابين بالعقم قبل الخصية انكماشًا في الخلايا نتيجةً لنقص تحفيز الغدد التناسلية. يُسبب قصور الغدد التناسلية قبل البلوغ صغر حجم الأنابيب المنوية وعدم نضجها. في قصور الغدد التناسلية بعد البلوغ، تكون الخلايا الجرثومية قليلة أو غائبة، وتُلاحظ تشوهات كبيرة وتثخن في جدار الأنابيب. في فشل الخصية الأولي، تُلاحظ تشوهات متنوعة في الخزعة؛ تكون الأنابيب المنوية ذات حجم طبيعي، ويكون عدد خلايا ليديج وسيرتولي طبيعيًا، ويظهر توقف النضج بوضوح، ويتسم بجدار أنبوب طبيعي. قد يكون نضج الخلايا الجرثومية قد توقف عند أي مستوى. في المرضى الذين يعانون من انخفاض إنتاج الحيوانات المنوية، تكون الطبقة الجرثومية التي تُشكلها الخلايا الجرثومية رقيقة، ويقل عدد الخلايا الجرثومية. في متلازمة خلايا سيرتولي فقط، حيث تغيب الخلايا الجرثومية تمامًا، لا يمكن رؤية أي خلايا جرثومية في الأنابيب المنوية؛ بل توجد خلايا سيرتولي فقط.

في متلازمة كلاينفلترفي الخصيتين غير النازلتين، يقل عدد الخلايا المنوية الأولية والخلايا الجرثومية، وتصبح خلايا سيرتولي أصغر حجمًا، بينما يزداد عدد خلايا ليديج، وتُلاحظ تشوهات في الأنابيب المنوية. في خزعات الخصيتين غير النازلتين، تُشاهد أنابيب منوية صغيرة وخلايا منوية أولية بأحجام متفاوتة. في حالات العقم التالي لانفصال الخصية، يُلاحظ ازدياد في قطر الأنابيب المنوية وانخفاض في عدد خلايا سيرتولي والحيوانات المنوية.

علاج

1- في اضطرابات الغدد الصماء:يُعالج بعض المرضى المصابين بقصور الغدد التناسلية الثانوي باستخدام هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH) أو هرمونات الغدد التناسلية الناقصة. في المرضى ذوي وظائف الغدة النخامية الطبيعية، يُعطى هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH) فجأةً على فترات متساوية. أما في حال وجود خلل في كلٍّ من منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، فيُعطى هرمونات الغدد التناسلية (FSH، LH).

نظير الهرمون اللوتينييمكن استخدام موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG)، المشابهة لهرمون LH، بمفردها أو مع موجهة الغدد التناسلية البشرية بعد انقطاع الطمث (hMG) لتحفيز خلايا ليديج. تتشابه hCG بيولوجيًا مع LH، ولها عمر أطول، وهي أقل تكلفة. تحتوي hMG على هرمون FSH وهرمون LH في صورتها النقية. عند استخدام hCG مع hMG أو FSH، يُنصح باستخدام hCG أولًا لزيادة مستويات الهرمونات الذكرية اللازمة لتكوين الحيوانات المنوية. لا يؤثر FSH وحده على إنتاج الحيوانات المنوية، على الرغم من وجود آراء مخالفة في الآونة الأخيرة.

منظمات الإستروجينيمكن استخدامه أيضاً. تعمل مثبطات الأروماتاز، مثل أناسترازول، على منع تحويل هرمون الذكورة إلى هرمون الإستروجين، مما يزيد من مستويات هرمون الذكورة في الدم. كما أنها تُحسّن من خصائص السائل المنوي، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من خلل في نسبة هرمون الذكورة إلى الإستروجين.

سترات الكلوميفينهو مضاد ضعيف لمستقبلات الإستروجين، يعمل عن طريق منع تأثير التغذية الراجعة السلبية المثبطة للإستروجينات على الغدة النخامية الأمامية، مما يؤدي إلى زيادة هرموني LH وFSH. وهذا بدوره يزيد من إنتاج الهرمونات الذكرية ويعزز إنتاج الحيوانات المنوية. يُحسّن سترات الكلوميفين معايير السائل المنوي لدى المرضى المصابين بقصور الغدد التناسلية الثانوي. التاموكسيفين هو مُثبِّط آخر لمستقبلات الإستروجين؛ واستخدامه مع الكلوميفين يزيد من كثافة الحيوانات المنوية وحركتها ونسب الحمل في حالات العقم غير المُفسَّر. يستجيب المرضى المصابون بتضخم الغدة الكظرية الخلقي (تضخم الغدة الكظرية نتيجة نقص الإنزيم) للعلاج بهرمونات الغدة الكظرية، بينما يستجيب المرضى الذين يعانون من نقص الهرمونات الذكرية فقط للعلاج بالهرمونات الذكرية. وبما أن إعطاء الهرمونات الذكرية الخارجية يُثبِّط إنتاج الهرمونات الذكرية داخل الخصية، فإنه يُقلِّل من وظيفة خلايا سيرتولي وإنتاج الحيوانات المنوية. يُعالج المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات البرولاكتين بمضادات الدوبامين مثل البروموكريبتين والكابيرجولين.

2- الأجسام المضادة للحيوانات المنوية:يستجيب المرضى الذين لديهم مستويات أجسام مضادة للحيوانات المنوية أعلى من 1:32 للعلاج المثبط للمناعة باستخدام الستيرويدات التي تُعطى بشكل متقطع لمدة تتراوح بين 3 و6 أشهر. يجب إبلاغ المرضى بالآثار الجانبية المحتملة لأدوية الستيرويدات، مثل نخر رأس عظم الفخذ، وفقدان الوزن، ومتلازمة كوشينغ الناتجة عن الأدوية.

3- القذف الرجعي:يمكن للأدوية المحاكية للودي ألفا، مثل إيميبرامين أو سودوإيفيدرين، أن تساعد في القذف الطبيعي عن طريق إغلاق عنق المثانة. مع ذلك، فإن فوائد هذه الأدوية محدودة في حالات الاضطرابات الدائمة، كجراحة عنق المثانة. وكبديل، يمكن استخدام البول المُجمّع بعد القذف عبر قسطرة أو أثناء التبول في تقنيات الإنجاب المساعدة. قبل هذا الإجراء، يجب تصحيح حموضة البول باستخدام البيكربونات. وقد أظهرت دراسات حديثة نجاح حقن الكولاجين في عنق المثانة لدى هؤلاء المرضى.

4- معالجة السائل المنوييشير هذا إلى عملية غسل السائل المنوي وزيادة تركيز الحيوانات المنوية لدى المرضى الذين يعانون من نقص في جودة أو كمية السائل المنوي، يليها التلقيح الاصطناعي (حقن السائل المنوي في الرحم عبر قسطرة). في الحالات التي يتم فيها زيادة تركيز السائل المنوي، قد يُنصح أيضًا بغسل المهبل بمحلول ملحي قبل الجماع أو معالجة السائل المنوي باستخدام الكيموتريبسين.

5- نمط الحياة:ينبغي نصح المرضى بتجنب المواد والبيئات الضارة، مثل السجائر والماريجوانا، إذا كانوا يستخدمونها.

6- الفيتامينات والمضافات الغذائية:في دراسة تم فيها إعطاء 114 رجلاً 200 ملغ من الإنزيم المساعد Q10 يوميًا لمدة 26 أسبوعًا، أظهر المرضى الذين تلقوا الإنزيم المساعد تحسينات كبيرة في تركيز الحيوانات المنوية وحركتها وشكلها خلال فترة العلاج، وعادت معايير السائل المنوي إلى طبيعتها بعد فترة من التوقف عن تناول الدواء.

7- العلاجات الجراحية:

استئصال دوالي الخصية:طُوّرت العديد من الطرق الجراحية، لكل منها مزاياها وعيوبها. تُعدّ الطريقة المجهرية الأكثر نجاحًا لأنها تُجرى تحت التخدير الموضعي وتحافظ على الشريان المنوي. بعد نجاح عملية استئصال دوالي الخصية، يشهد 60-70% من المرضى تحسنًا في معايير السائل المنوي. يمنع التدخل الجراحي المزيد من الضرر الذي تُسببه دوالي الخصية للخصية، ويُحسّن وظيفة خلايا ليديج. تشمل العوامل التي تُحدد نجاح العملية قبل الجراحة: عمر المريض، وارتفاع عدد الحيوانات المنوية، ودرجة متقدمة من دوالي الخصية، وارتفاع مستوى هرمون الذكورة وانخفاض مستوى هرمون FSH قبل الجراحة. لا يُشير استمرار تمدد الأوردة بعد الجراحة إلى عدم كفاية العلاج الجراحي؛ إذ يُمكن أن تبقى متمددة لفترة طويلة. قد يُظهر تحليل السائل المنوي تحسنًا في معاييره بدءًا من الشهر الثالث بعد الجراحة. وقد أثبتت الدراسات تفوق استئصال دوالي الخصية المجهري تحت الأربية. في دراسة شملت 145 مريضًا يعانون من دوالي الخصية الملموسة، أُجري استئصال دوالي الخصية المجهري تحت الأربية نظرًا لوجود خلل في واحد على الأقل من معايير السائل المنوي (تركيز الحيوانات المنوية أقل من 20 مليون/مل، أو حركة أمامية أقل من 50%، أو نسبة الحيوانات المنوية الطبيعية أقل من 30%). بلغت نسبة الحمل بعد عام واحد 32.9%، مقارنةً بـ 13.9% في المجموعة الضابطة. لوحظ تحسن ملحوظ في معايير السائل المنوي لدى جميع المرضى. كما تميز استئصال دوالي الخصية المجهري تحت الأربية بأقل معدل انتكاس، وأعلى معدلات حمل، وأقل آثار جانبية بعد الجراحة.

عملية توصيل الأسهر بالأسهر وعملية توصيل الأسهر بالبربخ:تُستخدم هذه التقنيات الجراحية للمرضى الذين يعانون من انسداد خلقي أو مكتسب في البربخ أو الأسهر. تشير المستويات المرتفعة لهرمون FSH لدى المريض قبل هذه العمليات إلى الحاجة إلى تقنيات الإنجاب المساعدة للحمل بعد العملية. بعد فتح كيس الصفن جراحيًا، يتم فتح الأسهر. إذا تم حقن 10 مل من سائل معقم في الطرف الآخر من القناة دون مواجهة أي مقاومة، تُعتبر القناة مفتوحة. بدلاً من ذلك، يمكن حقن سائل تباين إشعاعي وإجراء تصوير بالأشعة السينية، أو استخدام صبغة ملونة مثل أزرق الميثيلين لتحديد ما إذا كانت تصل إلى الإحليل. بعد العملية، تُجرى عملية إعادة توصيل الأسهر من طرف إلى طرف للحفاظ على استمرارية الأسهر.

استئصال القنوات الدافقة عبر الإحليل (TURED):هذا إجراء جراحي مناسب للمرضى الذين يعانون من انسداد القناة الدافقة. تحت التخدير، يتم استئصال التل المنوي، وهو المنطقة الموجودة في مجرى البول البروستاتي حيث تفتح القنوات الدافقة. قد تشمل الآثار الجانبية للعملية وجود بول في السائل المنوي، والتهاب الخصية نتيجة ارتداد البول نحو الخصية، والقذف الرجعي.

7- تقنيات جمع الحيوانات المنوية: 

استخراج الحيوانات المنوية من الخصية (TESE):يمكن إجراء هذه العملية أثناء خزعة الخصية أو في وقت لاحق باستخدام نفس التقنية. بعد 15 عامًا من الدراسات، بلغت نسبة الحمل باستخدام الحيوانات المنوية الطازجة التي تم الحصول عليها أثناء الخزعة 47%، بينما كانت نسبة الحمل باستخدام الحيوانات المنوية التي تم الحصول عليها عبر استخراج الحيوانات المنوية من الخصية (TESE) وتجميدها أعلى، حيث بلغت 62%. وقد أصبح استخراج الحيوانات المنوية من الخصية تحت المجهر (microTESE) الطريقة المفضلة نظرًا لأنه يُسبب الحد الأدنى من تلف الأنسجة. أثناء الجراحة المجهرية، يستطيع الجراح رؤية المناطق في الخصية التي يتم فيها إنتاج الحيوانات المنوية، وهو أمر غير ممكن مع استخراج الحيوانات المنوية من الخصية بالطريقة التقليدية.

شفط الحيوانات المنوية من الخصية (TESA):على الرغم من أنها أقل توغلاً، إلا أنها تنتج عددًا أقل من الحيوانات المنوية مقارنة بـ TESE وليس لها مكان في حالات انعدام النطاف غير الانسدادي.

شفط الحيوانات المنوية بالجراحة المجهرية من البربخ (MESA):تتضمن هذه الطريقة الحصول على الحيوانات المنوية مباشرةً من البربخ، حيث تكون الحيوانات المنوية فيه أكثر نضجًا. يُفتح البربخ تحت المجهر، وتُستخدم إبرة رفيعة لسحب السائل منه إلى محقنة تحتوي على سائل قناة فالوب. يُعدّ شفط الحيوانات المنوية بتقنية MESA (شفط الحيوانات المنوية عن طريق الفم) طريقة أخرى للحصول على الحيوانات المنوية مباشرةً من البربخ، ويمكن إجراؤها في العيادة الخارجية تحت التخدير الموضعي. ورغم فعاليتها في الحصول على الحيوانات المنوية، إلا أنها غير مناسبة للعديد من المناطق، وقد تُسبب انسدادات في قنوات الحيوانات المنوية. في الحالات التي يتعذر فيها تصحيح انسدادات قنوات الحيوانات المنوية جراحيًا، يُمكن إنشاء كيس منوي اصطناعي جراحيًا لجمع الحيوانات المنوية. بعد ذلك، يُمكن شفط الحيوانات المنوية المجمعة عدة مرات بإبرة تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. يُوصى بهذه الطريقة، ونادرًا ما تُستخدم، في حالات غياب الأسهر الخلقي مع إنتاج طبيعي للحيوانات المنوية. وقد وُصفت طرق تستخدم أكياسًا منوية اصطناعية من السيليكون، ولكنها لم تُثبت نجاحها.

القذف الكهربائي:في المرضى الذين لا يستطيعون الوصول إلى القذف (مثل المصابين بإصابات في الحبل الشوكي)، يتم تحفيز القذف عن طريق إيصال تحفيزات كهربائية تبدأ من -5 فولت إلى الحويصلات المنوية عبر مسبار يُدخل عبر المستقيم تحت التخدير العام. ولأن القذف الناتج سيكون عكسيًا (باتجاه المثانة)، يتم إدخال قسطرة بولية في مجرى البول قبل الإجراء، وتُعطى سوائل مُخففة للحموضة لمنع حموضة البول. يُجمع السائل المقذوف من المثانة باستخدام القسطرة، ويُفحص وجود الحيوانات المنوية. كما تتوفر أجهزة تحفز القضيب بالاهتزاز لتحفيز القذف، ويمكن استخدامها في المنزل دون تخدير.

8- التلقيح الاصطناعي (AI):هذا الإجراء هو ما يُعرف بالتلقيح الاصطناعي. يتضمن حقن الحيوانات المنوية مباشرةً في عنق الرحم (التلقيح داخل عنق الرحم) أو في الرحم (التلقيح داخل الرحم). يُناسب هذا الإجراء حالات انخفاض تركيز الحيوانات المنوية (عدم الكشف عن الحيوانات المنوية في اختبار ما بعد الجماع)، أو ضعف حركتها، أو العقم غير المُفسَّر. يُمهّد التلقيح داخل الرحم الطريق للإخصاب الطبيعي في الحالات التي يمنع فيها مخاط عنق الرحم مرور الحيوانات المنوية. عند استخدامه بمفرده، تبلغ نسبة الحمل 4%، ولكن عند دمجه مع تحفيز الإباضة، ترتفع نسبة الحمل إلى 8-17%. يجب تحسين جودة السائل المنوي باستخدام طرق معالجة السائل المنوي قبل الإجراء. تنخفض نسبة نجاح العلاج مع التقدم في العمر، كما يزداد خطر الإجهاض التلقائي أثناء الحمل. إذا لم يتحقق النجاح بعد 3-6 محاولات، يُنصح باللجوء إلى التلقيح الصناعي (IVF).

9- تقنيات الإنجاب المساعدة:تُطبَّق هذه الطرق على الأفراد الذين يعانون من قلة النطاف الشديدة، أو انعدام النطاف، أو العقم غير المبرر، أو غيرها من الحالات المُشخَّصة التي تمنع الإنجاب. في تقنيات الإنجاب المساعدة، تُخصَّب البويضات المُتبرَّع بها أو المُستخلصة من الأم بحيوانات منوية من الزوج أو من قِبَل مُتبرَّع بها. ثم تُزرع الأجنة الناتجة في الجهاز التناسلي الأنثوي. تتراوح نسبة النجاح بين 15 و20% في كل عملية. ومع تكرار المحاولات، تصل نسبة النجاح إلى 50%. يُعد ارتفاع تكلفة هذه العملية السبب في عدم تفضيلها كعلاج أولي.

التخصيب في المختبر (IVF):التلقيح الصناعي (IVF) هو عملية زرع جنين، مُتطور من بويضة مُخصبة خارج الرحم، داخل الرحم. وهو مناسب للأزواج الذين لم تنجح معهم التقنيات الأخرى. عمومًا، يتطلب التلقيح الصناعي ما لا يقل عن 50,000 إلى 500,000 حيوان منوي متحرك. قبل العملية، يتم تثبيط الغدة النخامية للمرأة باستخدام هرمون GnRH، ثم يتم تحفيز مبيضيها بالأدوية. تتم مراقبة المبيضين بالموجات فوق الصوتية، وقياس مستويات هرموني الإستروجين والبرولاكتين، وعندما يتم الوصول إلى مرحلة كافية من نمو البويضات، يتم استخراجها عن طريق المهبل. يتم جمع حوالي 12 بويضة في كل دورة إباضة وتُحفظ فورًا في وعاء خاص. بعد 3-6 ساعات، يُضاف حوالي 100,000 حيوان منوي إلى الوسط لكل بويضة. بعد 48 ساعة، تتطور الأجنة المكونة من 3 إلى 8 خلايا. يتم زرع 2 إلى 4 أجنة في الرحم، ويتم تجميد الأجنة المتبقية لاستخدامها لاحقًا. تتراوح معدلات الحمل بين 10% و45%. يُعدّ التلقيح الصناعي إجراءً آمناً ومريحاً. تشمل المخاطر الحمل المتعدد ومتلازمة فرط تحفيز المبيض، كما أن خطر الإصابة بتشوهات خلقية كبيرة أعلى قليلاً من المعدل الطبيعي. تبلغ نسبة الإصابة بالإحليل السفلي لدى الذكور المولودين عن طريق التلقيح الصناعي 1.5%، مقارنةً بـ 0.3% لدى الذكور المولودين طبيعياً. يُعتقد أن هذا يعود إلى استخدام جرعات عالية من البروجسترون للأم أثناء سحب البويضات.

نقل الأمشاج داخل قناة فالوب (GIFT) ونقل اللاقحة داخل قناة فالوب (ZIFT):إنها عملية إدخال السائل المنوي مباشرة (GIFT) أو البويضة المخصبة في مرحلة الزيجوت (ZIFT)، قبل أن تتطور إلى جنين، في قناتي فالوب لدى الأنثى من خلال إجراء جراحي مفتوح أو مغلق.

تتراوح نسبة نجاح هذه التقنيات بين ٢٥ و٣٠٪. مع ذلك، تُجرى هذه العمليات تحت التخدير العام وتنطوي على بعض المخاطر. لا يُضمن حدوث الإخصاب أو انغراس البويضة المخصبة في الرحم، ولا يمكن استخدامها لدى النساء المصابات بانسداد قناتي فالوب. نادرًا ما تُعتبر هذه العمليات خيارًا علاجيًا.

حقن الحيوانات المنوية داخل البويضة (ICSI):تتضمن هذه العملية حقن الحيوانات المنوية مباشرة في البويضة تحت المجهر. وتُستخدم في حالات العقم الناتج عن اضطرابات شديدة، بما في ذلك المرضى الذين لم تنجح معهم الطرق الأبسط، والذين تم الحصول على الحيوانات المنوية لديهم مباشرة من الخصيتين والبربخ.

تُجمع عينات الحيوانات المنوية عن طريق الاستمناء أو جراحيًا باستخدام طرق استخلاص الحيوانات المنوية. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع معدلات نخر الحيوانات المنوية (حيوانات منوية غير متحركة)، يمكن أيضًا استخدام طرق استخلاص الحيوانات المنوية لأن الحيوانات المنوية التي يتم الحصول عليها عن طريق الاستمناء قد تحتوي على نسبة عالية من الحمض النووي التالف. يمكن تقييم الحيوانات المنوية مجهريًا عن طريق اختبار حركتها وشكلها وجودة حمضها النووي وقدرتها على الارتباط بحمض الهيالورونيك. ثم يختار أخصائي الأجنة أفضل الحيوانات المنوية للمعالجة.

تُعالج البويضات بمادة تُسمى هيالورونيداز، ثم يُزال الجزء المحيط بها. تُستخدم ماصة لتثبيت البويضة في مكانها، بينما يُنقل الحيوان المنوي إلى داخلها باستخدام إبرة دقيقة. يُدخل الحيوان المنوي عند موضع الساعة الثالثة عندما يكون الجسم القطبي للبويضة عند موضع الساعة السادسة أو الثانية عشرة، مع الحرص على عدم إتلاف الحمض النووي للبويضة. بعد 48 ساعة، يُنقل الجنين إلى الرحم.

أظهرت دراسة أجريت على 1409 بويضة أن معدل الإخصاب بلغ 59% ومعدل الحمل 35%. ومن المعروف أن نسبة النجاح لا تختلف بين الحيوانات المنوية الطازجة والمجمدة. أما بالنسبة للرجال الذين يخضعون لعملية الحقن المجهري للبويضة (ICSI) بسبب العقم، فإن انخفاض مخزون البويضات لدى زوجاتهم يقلل من نسبة نجاح عملية استخراج الحيوانات المنوية من الخصية (TESE).

10- تقييمات أخرى

خبير في علم الوراثة:إذا كان السبب الوراثي للعقم معروفًا أو مشتبهًا به، وكان هناك انعدام النطاف غير الانسدادي أو قلة النطاف الشديدة، فمن الضروري إجراء تقييم من قبل أخصائي علم الوراثة. علاوة على ذلك، في عصر الحقن المجهري للبويضة (ICSI) والتلقيح الصناعي (IVF)، يُعد تقييم التشوهات الكروموسومية التي يمكن أن تنتقل وراثيًا إلى الأطفال أمرًا بالغ الأهمية. ينبغي إجراء تحليل النمط النووي (46، XY) من الدم وتقييم الحذف الجزئي للكروموسوم Y باستخدام تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR). تُلاحظ التشوهات الكروموسومية لدى 13-17% من المرضى الذين يعانون من انعدام النطاف غير الانسدادي. من بين هؤلاء، 4-16% مصابون بمتلازمة كلاينفلتر (47، XXY) و9% مصابون بحذف جزئي للكروموسوم Y.

في حالة الغياب الخلقي الثنائي للأسهر، تُلاحظ طفرة في جين CTFR. في 50-82% من هؤلاء المرضى، إذا كانت الطفرة في جين واحد فقط، يظهر الشكل التناسلي للتليف الكيسي دون مشاكل تنفسية. كما يعاني المرضى الذين لديهم طفرات في كلا الجينين من أعراض رئوية للتليف الكيسي، على الرغم من أن التقدم الطبي قد زاد من متوسط ​​أعمارهم. لذلك، تُعدّ تقنيات الإنجاب المساعدة ضرورية لمرضى التليف الكيسي. في مثل هذه الحالات، يُعدّ التقييم الجيني للزوجة لتحديد ما إذا كانت حاملة لطفرة جين CTFR بالغ الأهمية لتحديد ما إذا كان الطفل سيُصاب بالتليف الكيسي.

أخصائي الغدد الصماء:ينبغي إجراء تقييم هرموني للمرضى الذين تم تشخيصهم بقلة النطاف الشديدة أو انعدامها. في حالات قصور الغدد التناسلية غير المبرر أو ارتفاع مستويات البرولاكتين، ينبغي استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للتحقق من وجود أورام في الغدة النخامية.

نظام عذائي:تعمل مضادات الأكسدة، مثل فيتاميني C وE، على تحسين جودة الحيوانات المنوية عن طريق تقليل كمية الجذور الحرة التي قد تُلحق الضرر بأغشية الخلايا. وتشير الدراسات أيضاً إلى أن الزنك وزيت السمك والسيلينيوم لها فوائد صحية.

النشاط: التدخين، تعاطي الماريجوانا، تعاطي الستيرويدات الابتنائية.ينبغي توعية المرضى بالآثار الضارة للجماع على الحيوانات المنوية، ونصحهم بالحد منه. كما ينبغي تشجيعهم على تجنب المواد الكيميائية الضارة في البيئة. وينبغي أيضاً إخبارهم بأن الوقت الأمثل للجماع لزيادة فرص الحمل هو كل يومين، في منتصف الدورة الشهرية للمرأة.