Prostat Kanseri Nedir?

 

 

Prostat kanseri, prostatta gelişen  kötü huylu tümör olup, kontrolsüz hücre büyümesini ifade eder. Prostat, sadece erkeklerde bulunan bir bezdir. Meninin bir kısmını üreten, cinsel ve üreme fonksiyonları için gerekli salgı yapan bir organdır. Prostat mesanenin altında ve mesane çıkışını çepeçevre saran yaklaşık  kestane büyüklüğündedir,   ve idrarı ve meniyi penis yoluyla vücuttan dışarı taşıyan tüp olan üretra prostatın ortasından geçer. Erkek yaşlandıkça prostatın boyutu  değişebilir ve büyür, bu bazen iyi huylu prostat büyümesi şeklinde ve bazen prostat kanseri yönüne büyür, ikisi bir arada olabilir, birbirine geçişi söz konusu değildir. 

 

Prostat kanseri erkeklerde görülen en sık kanser türüdür, ve erkeklerin ⅛’i  hayatı boyunca klinik olarak prostat kanserine yakalanma olasılığı vardır. Aşikar hale gelmeyen ve tedavi edilmeyen prostat kanseri bunun 3-4 katı kadardır. Teşhis yöntemlerindeki gelişmeler ve beklenen yaşam süresinin artması teşhis konulan prostat kanseri sayısını artırmaktadır. Bu kadar yaygın olmasına rağmen çok öldürücü bir kanser değildir, ürologlar olarak tüm prostat kanserlerinin sadece ⅕’ini teşhis edebiliyoruz, teşhis edip tedavi takip ettiğimiz hastaların sadece ⅕’i prostat kanseri nedeniyle ölmektedir. Prostat kanserlerin büyük kısmı  yavaş büyür ve prostat bezine sınırlıdır ve bazen tedavi gerekli olmazken, diğer bazı türleri vahşi ve agresiftir, ve hızla yayılabilirler. Genel olarak prostat kanserli hastalarda beklenen yaşam süresi nispeten uzundur ve bu süre teşhis ve kötü huylu prostat kanseri tedavisi koşularının gelişmesiyle artmaya da devam etmektedir. Prostat kanseri tedavisi varmı sorusunu sormak, bu bilgilerden sonra sanırm bir cevap teşkil eder diye düşnüyorum.

 

Prostat kanseri Tipleri

 

Tüm prostat kanserlerinin %95’den fazlasını  geleneksel asiner tip adenokarsinom oluşturmaktadır. Bu kanserler  prostat sıvısını üreten hücrelerden gelişir. Prostat kanseri denilince prostat adenokanseri anlaşılır.

 

Prostatta başlayabilen diğer kanser türleri şunlardır:

 

• Küçük hücreli karsinomlar
• Nöroendokrin tümörler (küçük hücreli karsinomlar dışında)
• Değişici epitel hücreli karsinomlar(mesane kanseri gibi)
• Sarkomlar

 

Bazı prostat kanserleri hızla büyür ve yayılır, ancak çoğu yavaş büyür. Aslında, otopsi çalışmaları, başka nedenlerden ölen birçok yaşlı erkeğin (ve hatta bazı genç erkeklerin) yaşamları boyunca kendilerini hiç etkilemeyen prostat kanserine sahip olduğunu göstermektedir. Çoğu durumda, ne onlar ne de doktorları buna sahip olduklarını bile bilmiyorlardı.

 

Prostat Kanserin Nedenleri ve Risk Faktörleri

 

Yaş: Yaşlanma prostat kanseri için kesin risk faktörleri arasında yer almaktadır, zira yaş arttıkça prostat kansernin görülme riski de artmaktadır. Ortalama görülme yaşı 66, ve olguların % 60’ı 65 yaş ve üzerinde görülür, 40 yaşın altında ise  çok nadirdir. Prostat kanserine yakalanma olasılığı 50 yaşından sonra hızla yükselir.

 

Irk ve etnik köken: Irk ve etnik köken de yaş gibi kesin risk faktörleri arasındadır. Prostat kanseri, siyah ırkta diğer ırkların erkeklerine göre daha sık gelişmekte  ve daha erken yaşta yakalanma  eğilimindedir. En az uzakdoğu asyalılarda görülmektedir. Bu ırksal ve etnik farklılıkların nedenleri net değildir.

 

Ailesel ve Genetik yatkınlık: Genetik ve ailesel yatkınlık da kesin risk faktörleri arasında gösterilmektedir. Prostat kanseri bazı ailelerde daha sık  görülüyor, bu da kalıtsal ve/veya genetik bir faktörün etkili olabileceğini düşündürüyor.Buna karşın, prostat kanserlerinin çoğunda aile öyküsü saptanmamaktadır. Bütün prostat kanserlerinin %9’u, ve 55 yaş altı prostat kanserlerinin ise %45’. ailesel ve genetik eğilimden den kaynaklandığı tahmin edilmektedir, bu da bize ailesel ve genetik özellik taşıyan prostat kanserlerin daha erken yaşta ortaya çıkma eğiliminde göstermektedir.

Babasında veya özellikle  kardeşinde prostat kanseri olan bir erkekte, bu hastalığa yakalanma riskini iki katından fazla artırdığı bilinen bir gerçektir. Buda ailesel yatkınlığın nne kadar önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Risk, hastalıktan etkilenen birkaç akrabası olan erkekler için, özellikle kanser tespit edilen  akrabaları gençse, çok daha yüksektir.

Bazı kalıtsal gen mutasyonları prostat kanseri riskini artırıyor gibi görünmekle birlikte bunlar muhtemelen olguların küçük bir yüzdesini oluşturmaktadır. Bazı ailelerde meme ve yumurtalık kanseri riskinin artırmasıyla bağlantılı olan BRCA1 veya BRCA2 genlerinin kalıtsal mutasyonları erkeklerde prostat kanseri riskini artırabileceği bulunmuştur (özellikle BRCA2'deki mutasyonlar).  Kalıtsal gen değişikliklerinin neden olduğu Lynch sendromlu erkekler, prostat kanseri de dahil olmak üzere birçok kanser için yüksek risk taşıdığı saptanmıştır.

 

Yaşanan Coğrarafya: Prostat kanseri en çok Kuzey Amerika, kuzeybatı Avrupa, Avustralya ve Karayip adalarında görülür. Asya, Afrika, Orta Amerika ve Güney Amerika'da daha az yaygındır. Bunun nedenleri net olmamakla beraber. bazı gelişmiş ülkelerde prostat kanseri için daha yoğun tarama yapılması, yaşam tarzı farklılıkları (diyet, vb.) gibi diğer faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Coğrafik bölgelere göre hastalığın sıklığı  100 binde 5-111  arasında değişiklik gösterir.

 

Diyet: Muhtemel risk faktörleri arasında yer almaktadır. Diyetin prostat kanserindeki kesin rolü net olmamakla beraber; çok fazla süt ve süt ürünü tüketen erkeklerin prostat kanserine yakalanma şansı biraz daha yüksek görünmektedir. Çok fazla kalsiyum tüketen erkeklerin prostat kanseri gelişme riskinin daha yüksek olabileceğini öne sürülmektedir. Buna karşın, normal diyette bulunan kalsiyum seviyeleri ile böyle bir bağlantı yoktur. Normalden düşük ve normaldan fazla D-vitamini seviyeleri prostat kanserine(özellikle yüksek dereceli) yakalanma riskini artırdığı bulunmuştur. Yüksek derecede alkol tüketimi prostat kanserine yakalanma riskini artırdığı ve kansere bağlı ölüm riskini artırdığı saptanmıştır. Uzun zincirli omega-3 doymamış yağ asitlerinin alımı ile prostat kanseri  arasında ilişki bulunmamıştır. Ancak kızartılmış yiyecek tüketiminin riski artırdığı bilinmektedir.Domates alımının (pişmiş) ve likopenlerin prostat kanserine yakalanma riskini azalttığı ile ilgili bulgular ispatlanamamıştır. Kırmızı ve  işlenmiş et tüketiminin de prostat kanserine yakalanma riskinin artırdığına dair bulgu mevcut değildir. 

 

Obezite ve Boy ile prostat kanseri ilişkisi:  Yapılan araştırmalara göre boy ve kilo, bir erkeğin prostat kanserine yakalanma ve bu kanserden ölme riskiyle bağlantılı olabileceği belirtilmektedir. Beslenme, çevresel faktörler ve yaşam tarzı ile kanser riski arasındaki bağlantıyı incelemek amacıyla tasarlanmış bir çalışmada,  erkeğin boyu ve iriliği arttıkça prostat kanseri teşhisi konma olasılığının de arttığı ileri sürülmektedir.

 

Erkeklerin bel çevresinde her 10 cm'lik artış, ilerlemiş prostat kanserine yakalanma riskinin yüzde 13, hastalıktan ölme olasılığının ise yüzde 18 daha fazla olduğunu saptanmıştır. Boydaki her 10 cm'lik artışta, erkeklerin yüksek dereceli prostat kanseri tanısı alma olasılığı yüzde 21, bu hastalıktan ölme olasılığı da yüzde 17 arttığı saptanmıştır. Bu sonuç yanlış anlaşılmamalı, uzun boylu erkeklerde prostat kanserine daha fazla yakalanma riskinden ziyade,  sadece yüksek riskli prostat kanserine yakalanma ve bu kanserlerden ölme riskinin yüksek olabileceğine işaret edilmektedir.

 

Yüksek boy, toplam prostat kanseri riski veya yavaş büyüyen tümörlerin gelişimi ile bağlantılı değildir, ancak agresif- kötü gidişatlı prostat kanseri teşhisi konma ve bu hastalıktan ölme riskinin artması ile bağlantılı bulunmuştur. Yani vücut iriliği ile prostat kanseri riski arasındaki ilişki net değildir.  Prostat kanseri ile boy arasında bir bağlantı olabileceği, ancak, boyun yavaş veya hızlı büyüyen prostat tümörlerinin tanısında bir faktör olduğu söylenebilir

 

Kilo ve vücut kitle indeksi kanser riskinde çok daha büyük bir rol oynayabilir.Daha kilolu ve bel çevresi daha geniş olan erkeklerin agresif- kötü gidişatlı prostat kanseri tanısı alma ihtimalinin daha yüksek olduğu söylenebilir.  Bunun nedeni, obez erkeklerde kanser tanısı alma veya kanserlerinin erken teşhis edilmesi olasılığının daha düşük olması ve bu erkeklerde, prostat spesifik antijen (PSA) konsantrasyonunun daha düşük görünmesi olabilir. Tersine, sağlıklı bir vücut ağırlığına sahip olanlarda , yüksek dereceli prostat kanseri riskinin azalması ve yıllar sonra prostat kanserinden ölüm riskinin azalmasıyla ilişkili olduğu sonucu çıkartılabilir. Sonuç olarak bu; obez erkeklerde kanserden şüphelenme olasılığının  azalttığı, bu da olası kanserin daha geç farkına varılması sonucunun doğurması ile ilgili olabilir. 

 

Boyunuzu değiştirmek için yapabileceğiniz hiçbir şey olmasa da yaşam tarzı faktörleri obeziteyi etkileyebilir ve dolayısıyla kanser riskini etkileyebilir. Prostat ve diğer kanserlere yakalanma riskini azaltmak için yapılabilecek en iyi şey, mümkün olduğunca sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmektir. Özellikle kilo vermek riski azaltabilir, zira bel çevresi agresif kanser gelişimiyle bağlantılı olabilir. Bilinçli bir karar vermek, sağlıklı kalmanıza yardımcı olabilir veya erken teşhise yol açabilir, bu da teşhis konulduğu takdirde hayatınızı kurtarabilir.

 

Erkeklik Hormonları: Erkeklik Hormonu gibi androjenler (erkek hormonları) prostat hücresi büyümesini ve çoğalmasını desteklemekle beraber prostat kanseri oluşumundaki rolü pek belli değildir. Çok düşük serbest erkeklik hormonukonsantrasyonuna sahip erkeklerde prostat kanseri görülme oranı  (en düşük% 10) ortalamanın altında olduğunu bulunmuştur. Bunun yanında siyah ırkta ortalama erkeklik hormon seviyeleri diğer ırklara göre %15-20 yüksek bulunmuş ve siyah ırkta fazlaca prostat kanseri görülmesini bununla açıklanmaya çalışılmış ancak bu ilişki ispatlanamamıştır, sadece potansiyel risk faktörü olabileceği iddia edilmiştir. Daha yüksek androjen seviyelerine sahip olmak, bazı erkeklerde prostat kanseri riskine katkıda bulunabilir.Hücreler normalden daha hızlı büyümeye başladığında tümör gelişmektedir. Prostat kanser hücresinin büyümesi androjen olarak bilinen erkeklik hormonlarına bağlıdır. En önemli androjen erkeklik hotmonudur ve çok büyük oranda testiste sentezlenir.

 

Sigara içmek: Sigara ile prostat kanseri arasında direkt  bir bağlantı bulunmazken,  sigara içenlerde prostat kanserinden ölme riskinin daha yüksek olduğu saptanmıştır.

 

Kimyasal Maddelere maruziyetler: Potansiyel risk faktörleri arasında yer olmaktadır.İtfaiyecilerin ve gece vardiyasında çalışanların   prostat kanseri riskini artırabilecek kimyasallara maruz kalabileceğine dair bazı kanıtlar bulunmuştur. Kadmium(cd) mesleki maruziyetin de prostat kanseri riskini artırmaktadır.

 

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar: Yine potansiyel risk faktörleri arasında yer almaktadır. Araştırmacılar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların (bel soğukluğu veya klamidya gibi) prostat kanserine yakalanma riskini  riskini artırdığı saptanmış. Cinsel yolla bulaşan HPV enfeksiyonun da  bu riski artırdığı belirlenmiştir.

 

Vazektomi: Vazektomi de potansiyel bir faktör olarak anılmaktadır. Vazektomi (kısırlaştırma) geçiren erkeklerin prostat kanseri için biraz daha yüksek riske sahip olduğunu öne sürülse bile bu tam olarak ispatlanamamıştır.

 

Diğer Risk Faktörleri:

 

• İnflamatuar barsak hastalığında (crohn, ülseratif kolit)
• Saç dökülmesi(kelleşme) olanlarda, prostat kanserinden ölme riski yüksek bulunmuştur.
• İnsan papilloma virüsü (HPV-tip 16) pozitif olan insanlarda  prostat kanseri riski yüksek bulunmuştur
• Östrojenik insektisit olan klordekonun riskte bir artış ile ilişkilidir.
• Ciltte akne öyküsü olanlar
• Ultraviyole ışınların riski artırdığı iddia edilmiştir.
• Daha yüksek meni boşaltma frekansı: Ayda 20kez  ve üzeri meni boşaltılması prostat kanseri riskini % 20 oaranında düşürdüğü bulunmuştur. 
• Radyoaktif ışınlar,
• Gıda maddeleri üzerindeki bazı küf mantarları

 

Prostat Kanseri Nasıl Gelişir?

 

Prostat kanserinin nasıl geliştiği, diğer kanserlerde olduğu gibi, kesin olarak bilinmemektedir. Prostat kanseri, prostatta oluşan kontrolsüz hücre büyümesi ve çoğalmasıdır.  Hücrelerin büyümesine, bölünmesine ve hayatta kalmasına yardımcı olan bazı genlere onkojenler denir. Normalde hücre büyümesini kontrol altında tutan, DNA'daki hataları onaran veya hücrelerin doğru zamanda ölmesine neden olan genlere tümör baskılayıcı genler denir. Onkojenleri açık tutan ve/veya tümör baskılayıcı genleri kapatan DNA mutasyonları (veya diğer değişiklikler) prostat kanserinin gelişmesine neden olduğu düşünülmektedir. Bu tür gen değişiklikleri (ki ailesel miras alınabilir veya kişi yaşamı boyunca edinebilir), hücrelerin kontrolden çıkmasına neden olduğu ifade edilmektedir. Kalıtsal gen değişikliklerinin prostat kanserlerinin yaklaşık% 10'unda rol oynadığı tahmin edilmektedir.

 

1- Kalıtsal Gen Mutasyonlar(Değisiklikleri)

 

• BRCA1 ve BRCA2: Tümör baskılayıcı gen grubudur. Bu genlerdeki kalıtsal mutasyonlar daha çok kadınlarda meme ve yumurtalık kanserine yol açtığı, aynı zamanda prostat kanseri  (özellikle BRCA2) gelişiminden sorumlu tutulmaktadır.
• CHEK2, ATM, PALB2 ve RAD51D: Bu gibi diğer tümör baskılayıcı  DNA onarım genlerindeki mutasyonlar, bazı kalıtsal prostat kanserlerinden de sorumlu olabilir.
• DNA uyuşmazlığı onarım genleri (MSH2, MSH6, MLH1 ve PMS2 gibi): Bu genler normalde, bir hücre 2 yeni hücreye bölünmeye hazırlanırken DNA'daki hataları (uyumsuzlukları) düzeltmeye yardımcı olur. Bu genlerden birinde kalıtsal mutasyonlara sahip erkekler, (Lynch sendromulu hastalar gibi) prostat ve diğer bazı kanserlerin riskinde artışa neden olmaktadır.
• RNASEL (eski adıyla HPC1): Bu tümör baskılayıcı genin normal işlevi, hücrelerin içlerinde bir şeyler ters gittiğinde hücrenin  ölmesine yardımcı olmaktır. Bu gendeki kalıtsal mutasyonlar, anormal hücrelerin olması gerekenden daha uzun yaşamasına izin verebilir ve bu da prostat kanseri riskinin artmasına neden olabilir.
• HOXB13: Bu gen prostat bezinin gelişiminde önemlidir. Bu gendeki mutasyonlar, bazı ailelerde görülen erken başlangıçlı prostat kanseri ile ilişkilendirilmiştir. Neyse ki, bu mutasyon nadirdir.

 

2- Sonradan Gelişen-Edinilmiş gen mutasyonları

Bir kişinin yaşamı boyunca bazı genleri mutasyona uğrar ve mutasyon çocuklara geçmez. Bu değişiklikler yalnızca orijinal mutasyona uğramış hücreden gelen hücrelerde bulunur. Bunlara edinilmiş mutasyonlar denir. Prostat kanseriyle ilgili gen mutasyonlarının çoğu kalıtsal olmaktan çok, kişinin yaşamı sırasında edindiği ve geliştiği saptanmıştır. Bu edinsel DNA değişikliklerinin ne sıklıkla rastgele olaylar olduğu ve diğer faktörlerden (diyet, hormon seviyeleri vb.) Ne sıklıkla etkilendikleri açık değildir. Genel olarak, prostat hücreleri ne kadar hızlı büyür ve bölünürse, mutasyonların meydana gelme şansı o kadar artar. Bu nedenle, bu süreci hızlandıran herhangi bir şey prostat kanserini daha olası hale getirebilir.

 

Örnek Olarak:

 

• Erkeklik Hormonu gibi androjenler (erkek hormonları) prostat hücresi büyümesini destekler. Daha yüksek androjen seviyelerine sahip olmak, bazı erkeklerde prostat kanseri riskine katkıda bulunabilir.
• İnsülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) gibi başka bir hormona sahip erkeklerin prostat kanserine yakalanma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuştur. 
• Prostattaki iltihaplanmanın prostat kanseriyle bağlantılı olabileceği,  iltihaplanmanın normal bir hücrenin, kanser hücresine dönmesine katkıda bulunabilecek hücre DNA hasarına yol açabileceği düşünülmüştür. 
• Radyasyona veya kansere neden olan kimyasallara maruz kalmak birçok organda DNA mutasyonlarına neden olabilir, ancak bunların prostat hücrelerindeki mutasyonların önemli nedenleri olduğu gösterilmemiştir.

 

Prostat Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

 

Prostat kanserlerinin çoğu tarama yoluyla erken tespit edilir. Erken prostat kanseri genellikle hiçbir belirti vermez. Görülen belirtilerin  çoğunluğunun prostat kanserinden başka bir şeylerden  kaynaklanma olasılığı daha yüksektir. idrar yapma sıkıntısı çok daha sık prostatın kanserli olmayan prostat büyümesinden kaynaklanır. 

 

 

Prostat kanserleri şu belirtileri verebilir

 

• Yavaş veya zayıf idrar akışı veya özellikle geceleri daha sık idrara çıkma ihtiyacı dahil olmak üzere idrar yapma şikayetleri( yanma, sık tuvalet ihtiyacı,idrarını tam boşaltamama)
• İdrarda veya menide kan görülmesi
• Sertleşme sorunu (erektil disfonksiyon veya ED), ileri dönemlerde görülebilir
• Kalça, sırt (omurga), göğüs (kaburga) veya diğer kemiklere yayılan kanserin yaptığı ağrı
• Bacaklarda veya ayaklarda zayıflık veya uyuşma, hatta omuriliğe baskı yapan kanser nedeniyle idrar veya büyük abdest kontrolünün  kaybı

 

Prostat Kanserini Teşhis Etmek ve Evrelemek Yapılan Tetkikler

 

Çoğu prostat kanseri sağlık taramaları sonucunda bulunur. Erken prostat kanserleri genellikle semptomlara neden olmaz, bazende  neden oldukları semptomlar nedeniyle daha saptanır, ancak semptom veren prostat kanseri semptom vermeyene göre daha ilerlemiş kanserlerdir. Prostat kanserinin gerçek teşhisi yalnızca prostat biyopsisi ile yapılabilir. Prostat kanseri teşhisi için diğer kanserlerde olduğu gibi adım adım  sistematik bir süreç takip edilir. Prostat kanseri düşünülen bir hastada tıbbi özgeçmiş ve fizik muayene teşhisin ilk basamağını oluşturur. İdrar veya cinsel fonksiyon problemleri ile ilgili sorular sorulur. gibi sahip olduğunuz semptomları ve bunları ne kadar süredir yaşadığınızı soracaktır. Aile geçmişiniz de dahil olmak üzere olası risk faktörleri hakkında size sorular sorulabilir.Fizik muayenede parmakla rektal muayene yapılması esastır,  nodül-yumru veya sert alan olup olmadığı parmakla hissedilmeye çalışılır, şüpheli alanların boyutu yaygınlığı, prostatın sadece bir tarafında mı, her iki tarafında mı yoksa prostatın ötesine yakın dokulara yayılmış mı olduğunu anlamaya yardımcı olabilir.

 

 

Prostata özgü antijen (PSA) kan testi, PSA Nedir, PSA Ne demek?

 

Kanda prostat testi olan prostata spesifik antijen (PSA), prostattaki  hücreler (hem normal hücreler hem de kanser hücreleri) tarafından yapılan bir proteindir. PSA büyük miktarlarda (bir milyon kat) menide bulunur,meninin dış ortamda sulanmasını sağlayan bir enzimdir, kanda da küçük bir miktar geçer. Kandaki PSA seviyesi, mililitre başına nanogram (ng / mL) cinsinden birimle ölçülür. PSA seviyesi yükseldikçe prostat kanseri olma şansı artar, ancak prostat kanseri olup olmadığını kesin olarak söyleyebilecek kesin bir sınır-eşik noktası yoktur. Çoğunlukla  4 ng / mL veya daha yüksek bir PSA eşik-sınır noktası kullanır, ama genelde ise 2.5 veya 3 ng/mL gibi daha düşük bir seviyeden başlaması tavsiye edebilir.

 

Prostat kanseri olmayan çoğu erkeğin PSA değeri 4 ng / mL'nin altındadır. Prostat kanseri geliştiğinde, PSA seviyesi genellikle 4'ün üzerine çıkar. Yine de, 4'ün altında bir seviye, bir erkeğin kanser olmadığının garantisi değildir. 4ng/mL’nin altında PSA seviyesine  sahip erkeklerin yaklaşık % 15'inde biyopsi yapılırsa prostat kanseri tespit edilebilir. PSA,  4-10 ng/nl aralığına gri-zon yada sınır aralığı denilmekte ve yaklaşık prostat kanseri riski bu aralıkta %25 dir. PSA 10'dan yüksekse prostat kanseri olma şansı% 50'nin üzerindedir. 

PSA seviyelerini etkileyebilecek faktörler: Prostat kanseri ararken PSA testi ile belirli bir sınır noktası kullanmanın zor olmasının bir nedeni, kanser dışındaki birçok faktörün de PSA seviyelerini etkileyebilmesidir.

 

PSA seviyelerini yükseltebilecek faktörler şunlardır

 

• 1- Prostat büyümesi: İyi huylu prostat büyümesi (BPH), birçok erkeği yaşlandıkça etkileyen kanser dışı prostat büyümesinde  PSA seviyelerini yükseltebilir.
• 2 -ileri yaş: PSA seviyeleri, prostat probleminiz olmasa bile, yaşlandıkça normal olarak yavaş yavaş yükselir.
• 3- Prostatit: Prostat enfeksiyonu PSA seviyelerini yükseltebilen önemli bir klinik durumdur, öyleki akut enfeksiyonlarda çok daha fazla yükselebilmektedir. 
• 4- Meni Boşaltma: PSA'nın kısa bir süre için yükselmesine neden olabilir. Bu nedenle testten önce bir veya iki gün boyunca meni boşalmasından kaçınılması önerilmektedir.
• 5- Bisiklete binmek: Bazı çalışmalar bisiklet sürmenin PSA seviyelerini kısa bir süre için yükseltilebileceği iddia edilirse de bu ispatlanmamıştır.
• 6- Bazı ürolojik girişimler: Prostat biyopsisi veya sistoskopi gibi prostatı etkileyen bazı prosedürler, kısa bir süre için PSA seviyelerini yükseltebilir. Bazı çalışmalar, dijital rektal muayenenin (DRE) PSA seviyelerini biraz yükseltebileceğini öne sürülmüştür, ancak kanıtlanamamıştır. kural olarak PSA testi parmakla rektal muayeneden önce yapılması önerilir. 
• 7- Bazı ilaçlar: Erkeklik Hormonu gibi erkek hormonları ve bu hormonları ilaçlar almak PSA'da artışa neden olabilir.

 

PSA seviyelerini düşüren nedenler şunlardır ( prostat kanseri olsa bile):

 

• 1- 5-alfa redüktaz inhibitörleri: Normal prostat büyümesi veya idrar bazı şikayetlerini tedavi etmek için kullanılan Dudast gibi bazı ilaçlar PSA seviyelerini 3 ay içinde yarı yarıya düşürmektedir, bu ilaçları alanlarda  PSA seviyesi iki ile çarpılarak elde edilmektedir. Bu ilaçlar ayrıca prostat kanseri riskini de etkileyebilir ve PSA’ düşürdüğünden prostat kanserini maskeleyebilir. 
• 2- Bitkisel karışımlar: Diyet takviyesi olarak satılan bazı karışımlar yüksek PSA seviyesini maskeleyebilir. Normal prostat büyümesinde kullanılan Saw palmetto PSA'yı pek etkilemiyor gibi görünüyor.
• 3- Bazı diğer ilaçlar: Bazı araştırmalar, aspirin, statinler (kolesterol düşürücü ilaçlar) ve tiyazid diüretiklerin (hidroklorotiyazid gibi) gibi belirli ilaçların uzun süreli kullanımının PSA seviyelerini düşürebileceğini öne sürmüştür. 

 

Özel PSA türleri: PSA, farklı PSA formlarını içerdiği için bazen toplam PSA olarak adlandırılır. PSA tarama testi sonucu normal değilse, bazen prostat biyopsisine ihtiyacınız olup olmadığına karar vermenize yardımcı olması için farklı PSA testleri düşünebilir. 

 

Bu özel PSA türevleri Şunlardır:

 

• Serbest PSA yüzdesi:  PSA, kanda 2 ana formda oluşur. Bir form kan proteinlerine bağlanırken, diğeri serbest (bağlı olmadan) dolaşır. Serbest PSA yüzdesi  (% fPSA), serbest PSA’nın toplam PSA’nın  yüzde kaçını oluşturduğunu gösterir. Serbest PSA yüzdesi prostat kanseri olan erkeklerde olmayan erkeklere göre daha düşüktür. Normalde %25’in üstünde olması beklenir, özellikle kan total PSA seviyesi 4-10 ng/mL aralığında(gri zon) olan hastalarda biyopsi kararı almada bize yol göstermektedir. Düşük serbest PSA ve yüksek total PSA seviyeleri prostat kanseri olasılığını  artıran bir bulgudur ve biyopsi kararı almamızda etkili olan bir faktördür. Serbest PSA yüzdesi % 10 veya daha az olan hastalarda prostat biyopsisi önerilmektedir ve bu oran % 10 ile% 25 arasındaysa biyopsi yapmayı düşünmelerini tavsiye edilmektedir. Bu oranların kullanılması bir çok kanseri teşhis etmemize neden olur ve gereksiz biyopsilerden kaçınılmasında yardım eder. Serbest PSA yüzdesinin % 25 olamsı konusunda fikir birliği olmamasına rağmen , total PSA seviyesine göre bu oran biyopsi kararı için değişebilir. 
• Karmaşık-Komplex PSA: Bu test, diğer proteinlere bağlanan PSA miktarını (PSA'nın "serbest" olmayan kısmı) doğrudan ölçer. Bu test, toplam ve serbest PSA yerine kullanılabilir ve bize aynı değerde bilgi verebilir, ancak yaygın olarak pek kullanılmamaktadır.
• Farklı PSA türlerini birleştiren testler: Bazı yeni testler, prostat kanseri olma şansını yansıtan, genel bir puan elde etmek için farklı PSA türlerinin sonuçlarını birleştirir. Bu testler, prostat biyopsisi yaptırmaları gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olmak için hafif yüksek PSA'ya sahip hastalarda yararlı olabilir. Bu testler, prostat biyopsisi yapılmış fakat kanser saptanmayan bir hastanın başka bir biyopsi yaptırması gerekip gerekmediğini belirlemek için de kullanılabilir.              

                -Toplam PSA, serbest PSA ve proPSA sonuçlarını birleştiren Prostat Sağlık Endeksi (PHI) 

                -Toplam PSA, serbest PSA, bozulmamış PSA ve insan kallikrein 2 (hK2) sonuçlarını diğer bazı faktörlerle birleştiren 4Kscore testi

• PSA hızı: PSA hızı farklı bir test değildir. PSA'nın zaman içinde ne kadar hızlı yükseldiğinin bir ölçüsüdür. Normalde, PSA seviyeleri yaşla birlikte yavaş yavaş yükselir. Prostat  kanseri hastalarında ise daha hızlı yükseldiğini saptanmıştır.Çok kullanılmamakla beraber yılda 0.74ng/mL/Yıl’dan daha fazla yüksel anlamlı kabul edilebilir.
• PSA yoğunluğu(PSAD): Prostat bezinin hacmi (boyutunu) transrektal ultrason ile ölçülür ve PSA seviyesi prostat hacmine bölünür, yani gram doku başına düşen PSA miktarı PSA dansitesini verir. Normal değeri 0.15’in altında olması beklenir,0.15’in üstünde bir değerde biyopsi düşünülebilir. PSA yoğunluğunun serbest PSA yüzdesinden daha kullanışlı bir yöntem değildir.
• Yaşa özgü PSA aralıkları: Kan PSA seviyeleri, normal olarak yaşlı erkeklerde genç erkeklere göre daha yüksektir. Normalin üst  sınırlardaki PSA değeri 50 yaşındaki bir erkekte endişe verici olabilir, ancak 80 yaşındaki bir kişi için daha az endişeye neden olur. Yaşa özgü bazı PSA seviyeleri tanımlanmıştır ancak, çok kullanılan bir test değildir.

 

PSA prostat kanseri teşhisinde kullanılan çok önemli bir marker olması yanında; prostat kanseri teşhisi konmuş hastalarda; evrelenmesinde ve hangi görüntüleme testinin yapılmasına karar vermede, tedavi kararında, ve tedavi takibinde kullanılmaktadır. PSA’ya ek olarak biyopside çıkan tümör derecesi de(Gleason skoru) yapılacak CT, MR, ve kemik sintigrafisi gibi görüntüleme tetkiklerin yapılıp yapılmamasına karar vermede bize yol gösterir. PSA testleri, tedavinin ne kadar iyi sonuç verdiğini belirlemenin yanı sıra tedaviden sonra olası bir kanser nüksünü izlemenin de önemli bir parçasıdır.

Prostat biyopsisi, Prostat biyopsisi nasıl yapılır?

 

PSA kan testi, Parmakla rektal muayene veya diğer testlerin sonuçları prostat kanserini işaret ediyorsa  prostat biyopsisine ihtiyacınız olacaktır. Biyopsi, prostatın küçük örneklerinin alındığı ve daha sonra mikroskopla incelendiği bir prosedürdür. Prostat kanserini teşhis etmek için kullanılan ana yöntem, standart sistematik  12 odak(12-core) iğne biyopsisidir.

Biyopsi sırasında, prostata genellikle transrektal ultrason (TRUS) veya MRI gibi bir görüntüleme testi veya ikisinin bir 'füzyonu' ile odaklanır. Doktor prostata ince bir iğne ile ya rektum duvarından (transrektal biyopsi) ya da skrotum ve anüs arasındaki bölgeden (transperineal biyopsi) girilerek yapılır. İğne dışarı çekildiğinde, prostat dokusundan oluşan küçük parçalar  patoloji kabına konur. Çoğu zaman, prostatın farklı bölgelerinden yaklaşık 12-core (odak) örnek alınır.

Biyopsi alma işlemi acı verici görünse de, her biyopsi genellikle yalnızca kısa süreli özel bir biyopsi aleti ile yapıldığı için rahattır. Cihaz, iğneyi bir saniyeden daha kısa sürede yerleştirir ve çıkarır. Biyopsi öncesi prostatın yanına lokal anestezi enjekte ederek bölgeyi uyuşturur. Biyopsi yaklaşık 10 dakika sürer ve genellikle doktorun ofisinde yapılır. Biyopsi öncesinde ve enfeksiyon riskini azaltmak için bir veya 2 gün antibiyotik önerilmektedir.İşlemden birkaç gün sonra bölgede biraz ağrı hissedebilir ve idrarınızda kan olduğunu fark edebilirsiniz. Ayrıca, özellikle hemoroidiniz varsa, rektumdan hafif bir kanama da olabilir, prostat biyopsisi sonrası idrar yapamama veya zor idrar yapma problemleri olabilir. İşlemden sonra menide  kan veya birkaç hafta sürebilen prostat biyopsisi sonrası meniden kan gelmesi  ve pas renkli meni görülebilir.

 

Biyopsi Sonuçlarını Değerlendirme

 

Biyopsinin Sonuçlar şu şekilde rapor edilebilir:

 

• Kanser pozitif: Biyopsi örneklerinde kanser hücreleri görüldü.

• Kanser negatif: Biyopsi örneklerinde kanser hücresi görülmedi.

• Şüpheli: Anormal bir şey görüldü, ancak kanser olmayabilir. 

 

Biyopsi negatif ise: Prostat biyopsi sonuçları negatif ise (yani kanser değilse), kanser olmadığınız anlamına gelmeyebilir, iğne kanserli dokuya denk düşmemiş, gözden kaçmış olabilir.  Bundan sonraki süreçte düzenli aralıklarla  PSA ve parmakla rektal muayene kontrolleri yapılır, ikinci biyopsi ihtiyacınız bu kontrollerin sonuçları ve  başka görüntüleme tetkiklerine(Multiparametrik MR-mpMR) göre karar verilir ve zamanlaması planlanabilir. 

 

 

Prostat kanseri olduğunuzdan hala güçlü bir şekilde şüpheleniyorsa şunlar önerilebilir:

 

• Diğer laboratuar testleri: Bu tür testlerin örnekleri arasında Prostat Sağlık Endeksi (PHI), 4Kscore testi, PCA3 testleri (Progensa gibi) ve ConfirmMDx bulunur. 
• Tekrar prostat biyopsisi yapmak:  Standart sistematik 12-odak(core) biyopsiye ek olarak ilk biyopside, biyopsi yapılmayan kısımlarından ek örnekler almayı veya multiparametrik MR görüntülerine elde edilen şüpheli alanlara  hedefe yönelik biyopsi(Füzyon biyopsi) yapılabilir.

Prostat kanseri derecesi (Gleason skoru veya Grubu)

 

Prostat biyopsisinin patolojik incelemesinde prostat kanseri varsa, kanserin azgınlık-saldırganlık görüntüsüne göre 1’den 5’e kadar derecelendirilir.Kanserin derecesi, kanser hücrelerinin  mikroskop altında ne kadar anormal göründüğüne bağlıdır. Daha yüksek dereceli kanserler daha anormal görünür ve hızla büyür ve yayılma olasılığı daha yüksektir.  Bu derecelendirme sistemi, Gleason  derecelendirilmesi olarak bilinmektedir ve halen etkin bir şekilde kullanılan sistemdir.

 

Prostat kanserinin Gleason derecesini vermenin 2 ana yolu vardır.

 

1- Gleason skoru: Kanser normal prostat dokusuna çok benziyorsa, derece 1 denir. Kanser çok anormal görünüyorsa, 5. derece olarak rapor edilir. 2'den 4'e kadar olan dereceler,  bu iki uç nokta arasında özelliklere sahiptir. Hemen tüm prostat kanserleri 3. derece veya daha yüksektir; 1. ve 2. dereceler pek kullanılmaz. Prostat kanserleri genellikle farklı derecelerde alanlara sahip olduğundan, en baskın olan iki derece belirlenir, ve bu alanının dereceleri toplanarak kanserin Gleason skoru belirlenmiş olur. Yani belirlenen ilk derece , tümörde en yaygın olan derecedir. Örneğin, Gleason skoru 3 + 4 = 7 ; bu tümörün çoğunun 3. derece ve daha azının 4. derece oluşturduğu ve Gleason skorunun 7 olduğu anlamına gelir.

Çoğu zaman Gleason skoru, kanserin çoğunu oluşturan 2 alana dayandırılmasına rağmen, bir biyopsi örneğinde az miktarda da olsa çok yüksek dereceli kanser eşlik etmesi veya yüksek dereceli kanser dahil 3 derecenin birlikte zikredildiği  bazı istisnalar vardır.  Bu durumlarda, Gleason skorunun belirlenme şekli, kanserin agresif (hızlı büyüyen) doğasını yansıtacak şekilde değiştirilir. Mesela 3+4=7 ve tersiyer 5 gibi.

 

Teorik olarak, Gleason puanı 2 ile 10 arasında olabilir, ancak 6'nın altındaki puanlar nadiren kullanılır. Gleason skoruna göre prostat kanserleri genellikle 3 gruba ayrılır: 

 

• Gleason skoru 6 veya daha düşük olan kanserler, iyi farklılaşmış veya düşük dereceli olarak adlandırılabilir.
• Gleason skoru 7 olan kanserler orta derecede farklılaşmış veya orta derece olarak adlandırılabilir.
• Gleason skorları 8 ila 10 olan kanserler, kötü farklılaşmış veya yüksek dereceli olarak adlandırılabilir.

 

 

2-Derecelendirme Grupları: Son yıllarda, birkaç nedenden ötürü Gleason skorunun her zaman kanserin derecesini tanımlamanın en iyi yolu olmayabileceğini, bu nedenle bir takım derelendirme grupları oluşturulmuştur. 

Bunun iki nedeni vardır

 

• Gleason skoru 3 + 4 = 7 olan kanserler , 4 + 3 = 7 kanserlere göre daha iyi gidişatlı olma eğilimindedir. Ve Gleason skoru 8 kansere sahip olanlar , Gleason skoru 9 veya 10 olanlardan daha iyi yapma eğilimindedir.
• Gleason skoru skalası bazı hastalar için yanıltıcı olabilir. Örneğin, Gleason skoru 6 kanserli bir hasta, pratikte görülen en düşük derece olsa da, bu varsayım, bir kanserin gerçekte olduğundan daha hızlı büyüyüp yayıldığını düşünmesine yol açabilir ve bu da tedaviyle ilgili kararlarını etkileyebilir.

 

Bu nedenle, Derece grup 1 (büyük olasılıkla yavaş büyür ve yayılır) ile 5 (büyük olasılıkla hızla büyür ve yayılır) arasında değişen Derece Grupları belirlenmiştir: Derece Grupları muhtemelen zamanla Gleason skorunun yerini alacaktır, ve şu anda biyopsi patoloji raporlarında, hem skor hemde grup derecelendirme yazılmaktadır.

 

Bu Derece Grupları şu şekildedir: Uluslararası Ürolojik Patoloji Derneği 2014 derece (grup) sistemi (ISUP)

 

• Derece Grup 1 = Gleason 6 (veya daha az)
• Derece Grup 2= Gleason 3 + 4 = 7
• Derece Grup 3= Gleason 4 + 3 = 7
• Derece Grup 4= Gleason 8 (4+4 veya 3+5 yada 5+3)
• Derece Grup 5= Gleason 9-10

 Bir patoloji raporundaki diğer bilgiler:

 

Patoloji raporu, kanserin derecesi ile birlikte (eğer varsa), genellikle kanser hakkında aşağıdakiler gibi başka bilgiler de içerir:

 

• Kanser içeren biyopsi odak (core) sayısı (örneğin, "12 biyopsinin  7’sinde")
• Her bir odaktaki kanser yüzdesi ne kadardır
• Kanserin prostatın bir tarafında (sol veya sağ) veya her iki tarafında (iki taraflı) olduğunun belirtilmesi

 

Şüpheli sonuçlar: Bazı hastalarda tek başına veya prostat kanserine eşlik eden kanser öncesi lezyonlar olarak bilinen,   kansere benzemiyorlar ancak pek de normal olayan hücre ve hücre grupları saptanabilmektedir. Bunlar normalde kanser öncülleri olarak kabul edilmektedir.

 

Prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN): PIN'de prostat hücrelerinin görünüşünde değişiklikler vardır, ancak bu anormal hücreler prostatın diğer kısımlarına yayılıyor gibi görünmezler (kanser hücreleri gibi). PIN derecesine genellikle 2 gruba ayrılır:

 

• Düşük dereceli PIN: Prostat hücrelerinin modelleri neredeyse normal görünür.

• Yüksek dereceli PIN: Hücrelerin modelleri daha anormal görünüyor.

 

Birçok erkek erken yaşta düşük dereceli PIN geliştirmeye başlar, ancak düşük dereceli PIN'in prostat kanseri riskiyle ilişkili olduğu pek  düşünülmemektedir. 

Biyopside yüksek dereceli PIN varsa, takiplerde prostat kanseri gelişme olasılığı daha yüksek  olduğu bilinen bir gerçektir. Bu nedenle genellikle yüksek dereceli PIN'i olan hastalar daha dikkatli izlemek gerekir. Yüksek dereceli PIN nin izleminde duruma göre ya tekrar biyopsi planlanır veya   Prostat Sağlık Endeksi (PHI), 4k Score testi, PCA3 (örn Progensa) testleri gibi kanser olma riskini belirlemeye yardımcı olacak laboratuar testleri  veya Confirm MDx ile izlenir. Bu, özellikle prostatın farklı kısımlarında (multifokal yüksek dereceli PIN) yüksek dereceli PIN varsa veya orijinal ilk biyopside prostatın tüm bölümlerinden numune alınmadı ise geçerlidir.

 

Atipik küçük asiner proliferasyonu (ASAP): Bu aynı zamanda glandüler atipi veya atipik glandüler proliferasyon olarak da adlandırılabilir. Ayrıca "kanser şüphesi" olarak da rapor edilebilir. Tüm bu terimler, hücrelerin mikroskopla bakıldığında kanser gibi göründüğü anlamına gelir, ancak emin olacak kadar doku yoktur. Bu terimlerden biri kullanılırsa, prostatta da kanser olma ihtimali yüksektir, bu nedenle biyopsinin birkaç ay içinde tekrarlanmasını önerilmektedir.

 

Proliferatif inflamatuar atrofi (PIA): PIA da prostat hücreleri normalden daha küçük görünür ve bölgede inflamasyon belirtileri vardır. PIA kanser değildir, ancak PIA'nın yüksek dereceli PIN'e veya doğrudan prostat kanserine yol açabileceğine inanılmaktadır.

 

 

Prostat Kanserinde Yapılan Genetik Testler

 

Prostat kanseri olan bazı  hastalarda  kalıtsal gen değişikliklerini araştırmak için bazı testlerin yapılması önerilmektedir. Bu, özellikle  ailesel kanser sendromundan (BRCA gen mutasyonu veya Lynch sendromu gibi) şüphelenilen hastalarda ve yüksek risk özelliklerine sahip veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış prostat kanseri olanlarda önerilmektedir.

 

 

Prostat kanseri için görüntüleme testleri

 

Prostatta kanserinde görüntüleme tetkikleri şu amaçlarla yapılmaktadır.Hangi testlere ihtiyaç olduğu hastadan hastaya değişmektedir.

 

• Prostatta kanseri teşhis amacıyla 
• Yapılacak biyopsi veya tedavide odaklamak için prostatın her yönü ile görüntülenmesi amacıyla
• Prostat kanserinin vücudun diğer bölgelerine yayılmasını araştırmak amacıyla

 

Transrektal ultrason (TRUS): Bu test için, yaklaşık bir parmak kalınlığında ultrason prob ile rektumdan girilerek yapılır. Normal USG dışında Renkli Doppler ultrason gibi daha yeni TRUS biçimleri bazı durumlarda daha da yararlı olabilir.

 

TRUS şu durumlar için kullanılabilir:

 

• Parmakla rektal muayene bulguları anormal olan veya PSA testi sonucu yüksek  olanlarda prostatta şüpheli alanları araştırmak için yapılabilir.
• Prostat biyopsisi sırasında iğneleri prostatın doğru bölgesine yönlendirmek için kullanılabilir.
• PSA yoğunluğunu (PSA_dansitesi-Gram prostat dokusu başına düşen PSA miktarını hesaplamak için) belirlemeye yardımcı olabilecek prostat hacmini hesaplamak için 
• Brakiterapi (radyasyon tedavisi) veya kriyoterapi gibi bazı tedavi şekillerinde biyoside olduğu gibi kılavuz olarak kullanılabilir.

 

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI): MRI taramaları, radyo dalgaları ve güçlü mıknatıslar kullanarak vücuttaki yumuşak dokuların ayrıntılı görüntülerini oluşturmak için kullanılır, ayrıntılandırmak için gadolinyum adı verilen bir kontrast madde verilir. MR'ın  doğruluğunu artırmak için, rektuma endorektal coil adı verilen bir prob rektuma yerleştirme ihtiyacı olabilir.

 

MR şu durumlarda kullanılabilir:

 

• Şikayetleri, muayenesi  ve yapılan testler sonucu prostat kanserinden şüpheleniliyorsa; prostat biyopsisi gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olmak için yapılabilir (multiparametrik prostat MR’I). 
• Bir prostat biyopsisi planlanması durumunda, prostatın klinik olarak önemli olabilecek  kanser olasılığı en yüksek olan alanlarının bulunmasına ve hedeflenmesine (MRI / ultrason füzyon biyopsisi) yardımcı olmak için MRI yapılabilir.
• MR, prostat biyopsisi sırasında biyopsi iğnelerini prostata yönlendirmeye yardımcı olmak için  MR yapılabilir.
• Teşhisi konmuş prostat kanserinin, yaygınlık derecesini (evresini) belirlemeye yardımcı olmak için MRI yapılabilir. MRI taramaları, kanserin prostatın dışına,  seminal veziküllere (Meni kesesi) veya diğer yakın yapılara yayılıp yayılmadığını gösterebilir. Bu, tedavi seçeneklerini belirlemede çok önemli olabilir. 

 

Multiparametrik Prostat MRI: Bu yeni MRI tekniği, prostattaki olası kanser alanlarının daha iyi tanımlanmasına yardımcı olmak ve özellikle  klinik olarak önemli dediğimiz yüksek dereceli kanser odakları  hakkında bir fikir edinmek için kullanılabilir. Ayrıca, kanserin prostat dışında yayılıp yayılmadığını veya vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığını göstermeye de yardımcı olabilir. Bu multiparametrik Prostat MR, prostatın anatomisine görmek için standart bir MR yapılır ve ardından en az bir başka MRI çekimi (difüzyon ağırlıklı görüntüleme , dinamik kontrastlı  MRI veya MR spektroskopi) yapılır. Bu ek çekimlerde prostat dokusunun diğer parametrelerine bakmak için yapılır. 

Multiparametrik MR sonuçları raporlanırken,  sonuçlar açık ifadesiyle Prostat Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (Prostate Imaging Reporting and Data System: PI-RADS v2) veya PI-RADS kullanılarak rapor edilir. Bu sistemde, prostattaki anormal görülen alan ve odaklara  PI-RADS 1'den (klinik olarak önemli bir kanser olma olasılığı çok düşük) PI-RADS 5'e (klinik olarak önemli bir kanser olma olasılığı çok yüksek) değişen bir ölçekte bir kategori saptanır. Buradaki amaç, klinik önemli prostat kanserinin erken ve doğru teşhisi için multiparametrik prostat MRI uygulaması ve geniş alanda kullanımının sağlanmaktır. PI-RADS v2 sistemi ile klinik anlamlı prostat kanseri olabilecek hastaları seçerek, sadece bunlardan prostat biyopsisi yapılmasını sağlamaktır. PI-RADS v1’in klinik anlamlı prostat kanserini yakalamadaki duyarlılığı %96, özgüllüğü %35, negatif öngörü değeri %92, pozitif öngörü değeri ise %52 olarak rapor edilmiştir.

 

PIRADS Skorlamasının Temel Amacı

 

• Gleason Skorunda 4 ve üzeri değer olan ve 0.5 mL den büyük ana tümör hacmi olan prostat kanserinin erken ve doğru şekilde teşhis edilebilmesi
• Gereksiz biyopsi sayısını ve aşırı-gereksiz tedavi uygulanan klinik olarak önemsiz-sessiz prostat kanseri teşhisini azaltmak

PI-RADS v2 Skorlaması şu şekilde yapılmaktadır:

 

• PI-RADS 1: Çok düşük , yani klinik olarak anlamlı ve önemli  kanser olma ihtimali oldukça düşük 
• PI-RADS 2: Düşük, yani klinik olarak anlamlı ve önemli prostat kanseri olma ihtimali düşüktür
• PI-RADS 3: Orta, yani klinik olarak anlamlı ve önemli prostat kanseri olma ya da olmama ihtimali hemen hemen eşittir, seçilmiş hastalarda diğer parametrelerde dikkate alınarak biyopsi kararı verilebilir..
• PI-RADS 4: Yüksek, yani klinik olarak anlamlı ve önemli prostat kanseri olma ihtimali yüksektir.
• PI-RADS 5: Çok yüksek, yani klinik anlamlı prostat kanseri olma ihtimali çok yüksektir.

 

MRI / ultrason füzyon rehberliğinde prostat biyopsisi: Multiparametrik Prostat MR-TRUS Füzyon Biyopsisi, ileri teknoloji cihaz ve yazılım kullanılarak prostatta klinik önemli kanser şüphesi olan odakları saptayıp ve bu odaklardan milimetrik hassasiyetle biyopsi yapılmasını sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntem sayesinde kanser odakları daha yüksek doğrulukla saptamakta ve tekrarlayan biyopsilere gerek kalmamaktadır. Multiparametrik MRI özellikle 0.5 cc üzerinde olan ve klinik önemli prostat kanserini doğruluk oranını yüksek düzeyde göstermektedir. Yani klasik-sistematik prostat biyopsisi, günümüzde teknolojik yenilikler ve ileri düzeyde bazı uygulamalarla yerini, füzyon biyopsi almaya başlamıştır ve   birçok merkezde başarıyla uygulanmaktadır. 

 

Biyopsi öncesi hastalara  multiparametrik prostat MR’ı çekilir. MR’daki görüntülerden, yüksek riskli ve klinik önemli prostat kanseri açısından şüpheli alanlar(PIRADS Kategori 3,4 ve 5) belirlenerek MR görüntüleri üzerinde radyolog tarafından işaretleme yapılmakta ve ardından ikinci aşamaya geçilmektedir. Bu aşamada tercihen genel anestezi veya lokal anestezi ile perine bölgesine  veya rektuma ultrason probu yerleştirilerek ultrason ve MR görüntüleri eşleştirilir ve bu odaklardan milimetrik hassasiyetle yeterli sayıda ve miktarda biyopsi yapılır. Füzyon biyopsi yapıldıktan sonra sistematik biyopside aynı seansta yapılır. Bu yöntem sayesinde kanser odakları daha yüksek doğrulukla saptamakta ve tekrarlayan biyopsilere gerek kalmamaktadır. 

 

Füzyon ve klasik prostat biyopsisinin karşılaştırılması: Aslında birbirinin alternatifi olan yöntemler olarak düşünmemek gerekir. Klasik yöntemle transrektal ultrason eşliğinde sistematik standart(periferik zona yakın) bölgelerden biyopsi örnekleri alınırken, füzyon biyopside multiparametrik MR daki yüksek riskli alanlar işaretlenerek gerçek zamanlı ultrason görüntüleri ile eşleştirilir ve biyopsi iğnesini doğrudan kanser şüphesi olan odaklara yönlendiriyor. Klasik biyopsi, varolan kanserlerin %70-75’ine teşhis koyabilirken, biyopside alınan parça sayısına bağlı olarak enfeksiyon ve septik komplikasyon riski,  koruyucu önlemlere rağmen yüksektir. MR-TRUS Füzyon biyopsi ile ise tanı oranı %95’in üzerinde ve enfektif komplikasyon olasılığı daha düşüktür. Füzyon biyopsisi ile özellikle PSA yüksekliği devam eden ve tekrarlayan prostat biyopsilerinde tümör saptanmayan hastalarda klinik açıdan önemli kanserlerin yakalanma oranı yükselir. Klasik biyopsi lokal anestezi altında yapılırken, füzyon biyopside daha çok genel anestezi tercih edilmektedir, tabiki anestezi nedeniyle hastalar daha az ağrı duymaktadır.

 

Füzyon biyopsi uygulamaları: Prostat biyopsisini, üroloji ve radyoloji uzmanları birlikte gerçekleştirmektedir. Radyoloji uzmanı, MR görüntüleri üzerinde kanser açısından şüpheli alanları işaretledikten sonra  bu görüntüler füzyon prostat biyopsi  cihazının sistemine yüklenir ve görüntüler eşleştirilir e bu alanlardan hedefe yönelik milimetrik hassasiyetle biyopsiler transrektal veya perineal yoldan yapılır

 

 Füzyon biyopsinin 3 farklı tekniği bulunmaktadır

 

• MR altında füzyon biyopsi: MR’ın tespit edilen yüksek riskli alanlardan  büyük bir doğrulukla biyopsi alınabilmektedir. Sadece MR’ın belirlediği alanlardan değil aunı seansda klasik-sistematik prostat biyopsisi de yapmak mümkündür. Bu teknikle  prostat biyopsi yapılması son derece kapsamlıdır ve dünya genelinde uygulaması pek kabul görmemektir. Uygulama düya genelinde %5 civarındadır.
• Kognitif MR biyopsi: MR’ın belirlenen yüksek riskli alanları prostat biyopsisini yapacak uzman akılda tutarak, belirlenen bölgelerden yine transrektal USG kılavuzluğunda biyopsi örneklerini alma yöntemidir. Özellikle küçük boyutta ve birden çok noktada şüpheli alan varsa kognitif biyopsi yetersiz kalabilmektedir, çok uygulanan bir yöntem değildir..
• Yazılım yardımlı gerçek  MR-Ultrason Füzyon biyopsi: MR görüntüleri üzerinde kanser açısından şüpheli alanları işaretledikten sonra  bu görüntüler füzyon prostat biyopsi  cihazının sistemine yüklenir ve görüntüler yazılım marifetiyle eşleştilir, ultrason probu prostat etrafında hareket ettirildiğinde füzyon yazılımı üst üste gelmiş MR görüntüsünü buna göre kaydırır ve ayrıntılı olarak 3 boyutlu ultrasonografi+MR görüntüsü sağlanır, birleştirilmiş görüntüde biyopsi iğneleri tam olarak hedefe yönelik milimetrik hassasiyetle örnek alınacak lezyona yönlendirilir ve yeterli sayıda örnekleme yapılır. 

 

Sonuç olarak: Klinik olarak prostat kanseri şüphesi olan hastalarda biyopsi öncesinde multiparametrik MR incelemesi yapılması son derece önemlidir. MR incelemesi sonrasında prostat dokusunda klinik önemli kanser olabilecek alanlardan şüphelenilirse, klasik sistematik biyopsi yöntemi yerine MR-US füzyon biyopsi yöntemi tercih edilmelidir. Füzyon biyopsi yöntemi olarak da teknolojik olarak en üstün yöntem olan, hem ultrason hem de MR görüntülerinin gerçek zamanlı görüntü eşleşmesinin daha büyük doğruluk oranı ile yapılabildiği yöntem tercih edilmelidir.

 

Kemik taraması (Kemik sintigrafisi): Prostat kanserinin en severek yayıldığı ve yerleştiği yassı ve kemiklerdir, özellikle yassı ve uzun kemiklere metastaz yapmaktadır. Kemik taraması veya diğer bir söylemle kemik sintigrafisi , kanserin kemiklere yayılıp yayılmadığını göstermeye yardımcı olabilmektedir. Bunun için, damar yoluyla az miktarda düşük seviyeli radyoaktif madde (iz element Tc  99M) enjekte edilir ve vücuttaki hasarlı kemik bölgeleri tarafından tutulur, özel bir kamera radyoaktiviteyi algılar ve iskelet sistemi görüntülenmiş olur, bu radyoaktiviteyi kanserli veya kemik hasarı olan bölgeler daha fazla tutmaktadır. Şüpheli alanlar tomografi ve MR konfirme edilme ihtiyacı doğabilir, bazen o alanlardan biyopsi gerekebilir.

 

Pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması: PET taraması, damardan hafif düşük seviyeli radyoaktif bir maddenin enjekte edilmesi ve daha sonra özel bir kamera ile tespit görüntülenmesidir, bu yönüyle kemik sintigrafisine benzer. Ancak PET taramaları, esas olarak kanser hücrelerinde toplanan farklı radyoaktif madde- elementleri kullanır. Standart PET taramaları için en yaygın izleyici, bir şeker türü olan FDG(florodeoksiglukoz) dir. Ancak, prostat kanseri metastazlarını göstermede başarısızdır ve bize çok yardımcı olmamaktadır. FDA dışında, flusiklovin F18, sodyum florür F18 ve kolin C11 gibi daha yeni radyoizotopları (iz elementleri) yapılan PET , prostat kanseri hücrelerini tespit etmede daha başarılı bulunmuştur.

 

Ga 68-PSMA PET CT: Ga 68 PSMA-11 gibi diğer yeni radyoizotoplar, prostat kanseri hücrelerinde büyük miktarlarda bulunan bir protein olan prostata özgü membran antijenine (PSMA) bağlanır. Bu yeni PET taraması türleri, prostat kanserinin yayılıp yayılmadığı göstermede oldukça başarılıdır. Kemik taramasının sonuçları net bir şey belirtmiyorsa veya kanserin  ilk tedavisinden sonra yükselen bir PSA seviyesi nedeniyle nüks düşünülüyorsa, yayılım adağını saptamada  Ga 68-PSMA PET CT oldukça başarılıdır. 

PET taramasından alınan görüntüler, MRI veya CT taraması görüntüleri kadar ayrıntılı değildir, ancak genellikle vücudun herhangi bir yerindeki sadece kanser alanlarını gösterebilir. Bazı cihazlar aynı anda hem PET taraması hem de MRI (PET-MRI) veya CT taraması (PET-CT) yapabilir ve bu da PET taramasında görülen alanlar hakkında daha fazla ayrıntı verebilir.

Bilgisayarlı tomografi (CT) taraması: CT taraması, vücudunuzun ayrıntılı kesit görüntülerini yapmak için röntgen ışınlar(X-ışınları) kullanır. Parmakla rektal muayene, PSA seviyesi ve Gleason skoru sonuçlarına  göre kanser muhtemelen prostatla sınırlıysa CT pek gerekli olmayabilir. Bazen prostat kanserinin yakındaki lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını, veya ilk tedaviden sonra ortaya çıkan nüks durumunda organ metastazını   anlamaya yardımcı olabilir. CT taramaları prostat kanserinde  manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kadar kullanışlı değildir.

 

Lenf düğümü biyopsisi: Lenf düğümlerin çıkarılması veya lenfadenektomi olarak da bilinen lenf düğümü biyopsisinde, kanser hücrelerinin olup olmadığını görmek için bir veya daha fazla lenf düğümü çıkarılır. Bu prostat kanseri için çok sık yapılmaz, ancak kanserin prostattan bölgesi lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını öğrenmek için kullanılabilir. Lenf düğümlerin çıkarılması ya prostat kanseri ameliyatı yapılırken genelde beraber yapılır, yada lenf düğümlerini çıkarmak için ayrı bir prosedür olarak yapılabilir. Yine özellikle radyoterapi olanlanan hastalarda lenf düğümlerini kontrol etmek amacıyla ince iğne biyopsisi yapılabilir.

 

Prostat Kanseri Evrelendirilmesi ve Risk Grupları

 

Prostat kanseri teşhisi konulduktan sonra, hastalığın yayılıp yayılmadığını ve yayıldıysa ne kadar uzağa yayıldığını anlamaya çalışıldığı sürece evreleme denir. Prostat kanserinin evresi, vücutta ne kadar kanser yükü olduğunu tanımlar. Kanserin ne kadar ciddi olduğunu ve en iyi nasıl tedavi edileceğini belirlemeye yardımcı olur. Ayrıca hayatta kalma istatistikleri hakkında konuşurken bu kanser evreleri kullanılır.

 

Evrelendirme, kan PSA düzeyi ve prostat biyopsi sonuçları dahil olmak üzere, prostat kanserini teşhisi ve evrelendirmesi için kullanılan görüntüleme tetkiklerin sonucuna göre belirlenir. 

 

TNM evreleme sistemi

TNM Evreleme sistemi, kanserin ne kadar yayıldığını tanımlamasının standart bir yoludur. Prostat kanseri için en yaygın kullanılan evreleme sistemi, en son 2018'de güncellenen AJCC (American Joint Committee on Cancer) TNM sistemidir.

 

Prostat kanseri için TNM evreleme sistemi 5 temel bilgiye dayanmaktadır:

 

• Ana (birincil) tümörün boyutu (T kategorisi) 
• Kanserin yakındaki lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığı (N kategorisi)
• Kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığı (metastaz yapıp yapmadığı) (M kategorisi)
• Teşhis sırasındaki PSA seviyesi
• Derece Grubu (Gleason skoruna göre), kanserin ne kadar hızlı büyüyüp yayılacağının bir ölçüsüdür. Bu, prostat biyopsisinin veya ameliyatın patoloji sonuçlarına göre belirlenir.

 

Prostat kanseri için 2 tür T kategorisi vardır:

 

• Klinik T kategorisi: Klinik T kategorisi(cT olarak yazılır), fizik muayene (parmakla rektal muayene dahil) ve prostat biyopsisi sonuçlarına ve yaptığınız tüm görüntüleme testlerine dayalı olarak, hastalığınızın kapsamına ilişkin en iyi tahmini ifade eder.
• Patolojik T Kategorisi: Prostat ameliyatından sonra elde edilen kesin patolojik sonuçlara göre elde edilen Kesin T kategorisini ifade eder ve pT olarak ifade edilir. Patolojik T, tüm prostat dokusu incelendikten sonra yapıldığı için klinik T'den daha kesin  sonuç vermektedir..

 

T, N ve M'den sonraki yazılan sayılar veya harfler, bu faktörlerin her biri hakkında daha fazla ayrıntı sağlar. Daha yüksek sayılar, kanserin daha ilerlemiş olduğu anlamına gelir. T, N ve M kategorileri belirlendikten sonra, bu bilgiler kanserin genel evresini elde etmek için evre gruplaması adı verilen bir süreç ile birleştirilir (eğer varsa Derece Grubu ve PSA seviyesi ile birlikte).

Prostat kanserinin ana evreleri I (1) ila IV (4) arasındadır. Bazı evreler bazı alt sınıflara ayrılmaktadır (A, B, vb.). Kural olarak, evre ne kadar düşükse, kanser o kadar az yayılmıştır. Evre IV gibi daha yüksek bir evrede, kanserin daha fazla yayıldığı anlamına gelir. Her hastanın kanser durumu benzersiz olsa da, aynı evredeki kanserler benzer bir görünüme sahip olma eğilimindedir ve genellikle aynı şekilde tedavi edilir.

Prostat kanserinin evreleri

 

 EVRE I: 

 

• cT1, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA    10ng/mL den düşük. Tümör parmakla rektal muayenede hissedilmez veya transrektal ultrason gibi bir görüntüleme testi ile de saptanamaz (Prostat kanseri, normal prostat büyümesi nedeniyle yapılan transüretral rezeksiyonu (TURP) ameliyatı sırasında tesadüfen saptanır ya da PSA yüksek olduğu  için yapılan iğne biyopsisi ile teşhis edilir) yani klinik evre T1[cT1]. Kanser bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir ve PSA seviyesi 10'dan azdır.
• cT2a, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA 10'dan düşük. Tümör, parmakla rektal muayene ile hissedilebilir veya transrektal ultrason gibi görüntüleme ile görülebilir ve prostatın sadece bir tarafının (sol veya sağ) yarısında veya daha azını kaplamaktadır[cT2a]. Bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir ve PSA seviyesi 10'dan düşüktür.
• pT2, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA 10'dan düşük. Prostat ameliyatla çıkarılmış ve tümör sadece prostata sınırlı, yani prostat kapsülünü geçmemiş [pT2] durumdadır. Tümör bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir ve PSA seviyesi 10'dan düşüktür.

 

 

EVRE IIA

 

• cT1, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA 10ng/mL den yüksek, 20'den düşüktür. Tümörü parmakla rektal muayenede hissedilmez veya transrektal ultrason gibi görüntüleme ile saptanamaz (Prostat kanseri teşhisi, normal prostat büyümesi nedeniyle yapılan transüretral rezeksiyonu (TURP) ameliyatı sırasında tesadüfen saptanır ya da PSA yüksek olduğu  için yapılan iğne biyopsisi ile teşhis edilir) yani klinik evre T1[cT1]. Kanser yakındaki lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir. PSA 10ng/mL den yüksek, 20'den düşüktür.
• cT2a veya pT2, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA 10ng/mL den yüksek, 20'den düşüktür. Tümör, parmakla rektal muayene ile hissedilebilir veya transrektal ultrason gibi görüntüleme ile görülebilir ve prostatın [cT2a] sadece bir tarafının (sol veya sağ) yarısında veya daha azındadır. VEYA Prostat ameliyatla çıkarılmış ve tümör sadece prostata sınırlı, yani prostat kapsülünü geçmemiş [pT2] durumdadır. Kanser bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka bir yerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir. PSA 10ng/mL den yüksek, 20'den düşüktür.
• cT2b veya cT2c, N0, M0; Derece Grup 1 (Gleason skoru 6 veya daha az); PSA 20'den düşüktür.Tümör dijital rektal muayene ile hissedilebilir veya transrektal ultrason gibi görüntüleme ile görülebilir. Prostatın bir tarafının [cT2b] yarısından fazlasında veya prostatın [cT2c] her iki tarafında. Kanser bölgsel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'dir. PSA seviyesi 20'den düşüktür.

 

 

EVRE IIB

 

• T1 veya T2, N0, M0; Derece Grup 2(Gleason skoru 3 + 4 = 7); PSA 20'den düşüktür. Kanser henüz prostatın dışına yayılmış yani prostat kapsülü dışına taşmamış. Parmakla rektal muayenedetümör  hissedilebilir (veya hissedilmeyebilir) veya transrektal ultrasonda [T1 veya T2] görülebilir. Kanser bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grup 2 dir. PSA seviyesi 20'den düşüktür.

 

 

EVRE IIC

 

• T1 veya T2, N0, M0; Derece Grup 3. veya 4. (Gleason skoru 4 + 3 = 7 veya 8); PSA 20'den düşüktür. Kanser henüz prostatın dışına yayılmamış. Parmakla rektal muayenede hissedilebilir (veya hissedilmeyebilir) veya transrektal ultrasonda [T1 veya T2] görülebilir. Kanser yakındaki lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grup  3 veya 4'tür. PSA seviyesi 20'den düşüktür.

 

 

EVRE IIIA

 

• T1 veya T2, N0, M0; Derece Grup 1 ila 4 (Gleason skoru 8 veya daha az); PSA en az 20 veya daha yüksektir. Kanser henüz prostatın dışına yayılmamış. Parmakla rektal muayenede hissedilebilir (veya hissedilmeyebilir) veya transrektal ultrasonda [T1 veya T2] görülebilir. Kanser bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grup 1'den 4'e herhangi bir gruptadır. PSA seviyesi en az 20'dir.

 

 

EVRE IIIB

 

• T3 veya T4, N0, M0; Derece Grup 1ila 4 (Gleason skoru 8 veya daha az); Herhangi bir PSA seviyesindedir. Ancak, kanser prostatın dışında büyümüş ve seminal veziküllere [T3] yayılmış olabilir veya prostatın yanındaki üretral sfinkter (idrarı kontrol etmeye yardımcı olan kas), rektum, mesane ve / veya pelvis duvarı [T4]. Bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grubu 1'den 4'e kadardır ve PSA herhangi bir değerde olabilir.

 

 

 

EVRE IIIC

 

• Herhangi bir T, N0, M0; Derece Grup 5(Gleason skoru 9 veya 10); Herhangi bir PSA seviyesindedir. Kanser prostatın dışında ve yakın dokulara [herhangi bir T kategorisinde] yayılmış veya yayılmamıştır. Bölgesel lenf düğümlerine [N0] veya vücudun başka yerlerine [M0] yayılmamıştır. Derece Grup 5'tir. PSA herhangi bir değerde olabilir.

 

 

 

EVRE IVA

 

• Herhangi bir T, N1, M0; Herhangi Derece Gruptadır(1-5); Herhangi bir PSA seviyesine sahiptir. Ancak tümör prostatın [herhangi bir T kategorisinde] yakınındaki dokulara yayılmış veya yayılmamıştır. Ancak, kanser bölgesel lenf düğümlerine [N1] yayılmış, ancak vücudun başka bir yerine yayılmamıştır [M0]. Herhangi Derece Grup da olabilir ve PSA herhangi bir değerde olabilir.

 

 

EVRE IVB

 

• Herhangi bir T, herhangi bir N, M1; Herhangi bir Derece Grupdadır(1-5); PSA herhangi bir değerdedir. Kanser prostatın [herhangi bir T kategorisinde] yakınındaki dokularda yayılmış veya yayılmamış, ve bölgesel lenf düğümlerine [herhangi bir N] yayılmış olabilir veya olmayabilir. Uzak lenf düğümlerine, kemiklere veya diğer organlara gibi vücudun diğer bölgelerine yayılmıştır [M1]. Herhangi Derece Grup da olabilir ve PSA herhangi bir değerde olabilir.

 

 

Prostat Kanserinde Risk Grupları Sınıflaması

 

Yayılmamış prostat kanserleri için (evre I ila III kanserler), T kategorisi, ilk PSA düzeyi ve prostat biyopsi sonuçları gibi kanserin bazı özelliklerini kullanarak hastalar belli risk gruplarına ayrılmaktadır:

 

• Çok düşük
• Düşük
• Orta (olumlu veya olumsuz)
• Yüksek
• Çok yüksek

 

Risk grubu, tedavi seçeneklerine rehberlik etmenin yanı sıra başka testlerin yapılması gerekip gerekmediğini belirlenmesinde de yol gösterici olabilir.

 

Prostat kanseri riskini grupları belirlenmesinin   diğer yolları

 

• Genomik ve proteomik testler: Prostat kanserinin ne kadar hızlı büyüyebileceği veya yayılabileceği konusunda fikir edinmenin başka bir yolu, prostat kanseri hücrelerinde hangi genlerin (veya proteinlerin) aktif olduğunu gösteren laboratuvar testleridir. Bu tür testlerin örnekleri arasında Oncotype DX Prostate, Prolaris, ProMark ve Decipher bulunur. 
• Risk değerlendirme modelleri: Hastanın genel sağlığı ve belirli laboratuvar testlerinin sonuçları gibi faktörleri hesaba katan bir dizi risk değerlendirme modeli tanımlanmıştır.

 

Prostat Kanseri Tedavisi

 

 

1- Prostat Kanseri için İzlem veya Aktif İzlem

 

Prostat kanseri genellikle çok yavaş büyüdüğü için, prostat kanseri olan bazı hastalar (özellikle daha yaşlı olanlar veya başka ciddi sağlık sorunları olanlar) ömrünün sonuna kadar hiçbir zaman tedaviye ihtiyaç duymadan yaşayabilir. Tedavi yerine, izlem (bazen ‘’Bekle-Gör’’ olarak adlandırılır) veya aktif izlem önerilebilir.

 

Aktif izlem ve sadece izlem terimleri biraz farklı bir anlama gelir:

 

• Aktif izleme genellikle kanseri yakından izlemek için kullanılan bir terimdir. Genellikle yaklaşık 6 ayda bir prostata spesifik antijen (PSA) kan testi ve yılda en az bir kez parmakla rektal muayene (PRM) yapılır. Prostat biyopsileri ve görüntüleme testleri de her 1 ila 3 yılda bir şeklinde planlanır. Tüm bunların sonuçlarına göre aktif tedaviye geçilir veya aktif izlem,  yani hiçbir  tedavi almadan izlemeye devam edilir.
• Sadece izlem (Bekle-Gör), aktif izleme göre daha az yoğun bir takip ve daha az test anlamına gelebilecek süreci tanımlamak için kullanılır. Tedaviye ihtiyaç olup olmadığına karar vermek için hastanın şikayetlerindeki değişikliklere daha fazla güvenilmesi anlamına gelebilecek subjektif bir takip türüdür. Bu izlem türünde  çoğunlukla kanser semptomlarını kontrol edilir. 

 

Aktif izlem ve sadece izlem(Kriterleri) şu durumlarda yapılabilir:

 

• Herhangi bir belirtiye neden olmuyorsa
• Yavaş büyümesi bekleniyorsa (Gleason skoruna göre)
• Çok Küçük bir odakta ise
• Sadece prostatta sınırlı ve prostat dışına taşmamışsa
• PSA Düşük seviyede ise (<10ng / ml)

 

 

Gleason skoru yüksek bir  olan  veya kanserin prostat dışına yayılma olasılığı varsa (PSA seviyelerine bağlı olarak) izlem ve aktif izlem pek iyi seçenekler değildir. Genç ve sağlıklı erkeklere, prostat kanserin 20 veya 30 yıl içinde bir sorun haline gelebileceği endişesi nedeniyle sadece-izlem veya aktif izlem seçeneğini sunmak pek uygun olmayabilir. 

 

Sadece izlem( Bekle-Gör) ve aktif izlem, yavaş büyüyen kanserli bazı erkekler için makul seçeneklerdir, çünkü prostat kanserinde uygulanan  ameliyat veya radyoterapi tedavileri, aslında daha uzun yaşam sağladığına dair çok kesin veriler yoktur.  Aktif izlemde, yalnızca kanserin büyüme potansiyeli olan ancak düşük PSA ve Gleason skoru düşük hastalarda düşünülebilir. İzlem hastaları için muhtemel bir tedaviyi geciktirmesi açısında büyüme potansiyeli yüksek olan hastalarda bu gecikme bazı riskleri beraberinde getirir, yani gözlem veya aktif izlem her zaman  rahat bir seçenek değildir. Prostat kanseri tedavisini ciddi komplikasyonları ve bazı yan etkilerinin de olduğunu göz önünde bulundurmak gerekir.

 

Sadece izlem veya aktif izlem ve tedavi karşılaştırması:  Bu konuda yapılan çalışmalarda, prostat kanseri tedavilerinin insan ömrünü uzattığı ile ilgili bilgilerin kuşkulu olması ve tedavinin  yan etkileri(özellikle iktidarsızlık ve idrar kaçırma) günlük yaşam kalitesini ciddi ölçüde bozması olasılığı, izlem seçeneklerinin gündeme gelmesini ve popüler bir yaklaşım tarzı olmasını sağlayan en önemli faktörlerdir. Bunu karşın; tedavi yapılmadan kanserin hastada yaratığı stress ve tedirginlik, büyüme potansiyeli olan kanserlerde olabilecek gecikme riski ve hayatta kalma süresini artırdığı ile ilgili verilerin, hayat süresini değiştirmediği ile ilgili verilerden daha fazla olduğu düşünüldüğünde, tedavi seçeneği ağır basmaktadır.

 

2- Prostat Kanserinin Cerrahi Tedavisi

 

Prostat dışına taşmamış ve prostat dışına taşmış ve hatta az sayıda metastaz yapmış bazı seçilmiş hastalarda; prostat kanser için temel ameliyat türü radikal prostatektomi dir ve en çok tercih edilen tedavi yöntemidir.  Bu ameliyatta, tüm prostat bezini ve seminal veziküller(meni kesesi ve yolları) dahil çevredeki bölgesel lenf nodları alınmaktadır. Prostat kanseri için ana ameliyat türü radikal prostatektomi dir. Bu ameliyat açık, laparoskopik veya robotik cerrahi ile yapılabilir. Seçilecek ameliyat yöntemi, tümörün durumuna, cerrahi ekibin bilgi ve tecrübesine ve ameliyathanenin teknik alt yapısına bağlıdır.

 

Açık Radikal retropubik prostatektomi: Bu açık ameliyat türünde , genel veya spinal veya epidural anestezi altında, göbek deliğinden kasık kemiğine kadar karnınızın alt kısmında bir kesi yapar. Ameliyat tekniğine uygun olarak karın içine girilmeden mesanenin üstünden, prostat meni kesesi ve yolları tümüyle çıkarılır. Yayılması muhtemel bölgesel lenf düğümleri (PSA seviyesi ve gleason skoru göz önüne alınarak) bu ameliyat sırasında alınır ayrı olarak bir kaba konularak patolojik incelemeye gönderilir. Prostat çıkarıldıktan sonra, ince esnek bir idrar sondası konulur ve 1-3 hafta sonra çıkartılır. Ameliyattan sonra muhtemelen birkaç gün hastanede kalacaksınız ve aktiviteleriniz birkaç hafta sınırlı bir şekilde devam edebilecek daha sonra normal hayatınıza dönebileceksiniz.

 

Açık Radikal perineal prostatektomi: Bu açık ameliyat retropubik yöntemden farklı olarak  anüs ve testis (perine) arasındaki deride kesi yapar. Bu yaklaşım daha az kullanılır çünkü ereksiyon sorunlarına yol açma olasılığı daha yüksektir ve yayılması muhtemel bölgesel lenf düğümlerine erişim zor olduğundan lenf düğümleri çıkarılamaz. Ameliyat daha kısa sürede tamamlanır; ereksiyon problemi hasta için sorun teşkil etmiyorsa ve lenf düğümlerinin çıkarılmasına gerek yoksa bir seçenek olabilir. Bu ameliyat türünde ameliyat sonrası daha az ağrı olur ve hasta daha çabuk sürede iyileşme gerçekleşir. Yine ameliyat sonrası idrar sondası konulur ve 1-3 hafta sonra alınır. Hastanede kalma süresi 2-3 gün ve normal aktiviteye ve normal günlük yaşama birkaç sonra dönebilir.

 

Laparoskopik radikal prostatektomi: Laparoskopik radikal prostatektomide (LRP), prostatı çıkarmak için karın duvarındaki birkaç küçük kesiden özel uzun aletlerle ve bir kamera ile  karın içine girilerek radikal prostatektomi bu aletlerle yapılır. Laparoskopik prostatektominin açık radikal prostatektomiye göre daha az kan kaybı ve ağrı, daha kısa hastanede kalış süreleri , daha hızlı iyileşme süreleri gibi bazı avantajları vardır ve ayrıca  idrar sondasının daha az süre kalması gibi diğer bir avantajı vardır. Laparoskopik radikal prostatektomi sonrası  ereksiyon problemi ve  ve idrar kaçırma (inkontinans) gibi temel komplikasyonların görülme oranı açık prostatektomi olanlarla hemen hemen aynı görünmektedir. Bu yaklaşımla mesane kontrolünün iyileşmesi biraz gecikebilir. Açık prostatektomi ile  komplikasyonları ve tekrar nüks etme olasılıklarını karşılaştırmak için daha uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç duyulsa da ve her iki yöntemin başarısını esas olarak cerrahın deneyimi ve becerisi belirlemektedir.

 

Robotik yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi: Robotik prostatektomi olarak da bilinen bu yaklaşımda laparoskopik cerrahinin, robotik bir sistem kullanılarak yapılmasını ifade eder. Cerrah ameliyathanede bir kontrol panelinde oturur ve robotik kolları hastanın karnındaki birkaç küçük kesiden hareket ettirerek işlem yapılır. Robotik prostatektomi, açık cerrahiye göre daha az ağrı, kan kaybı ve daha kısa iyileşme süresi gibi avantajlara sahiptir. Ancak hastaların en çok ilgilendikleri idrar kaçırma ve ereksiyon problemi gibi komplikasyonlar açısından, robotik prostatektomi ile diğer yaklaşımlar arasında pek bir fark görünmüyor. Robotik sistemde, aletleri hareket ettirirken standart laparoskopiye  göre daha fazla manevra kabiliyeti ve daha fazla hassasiyet sağlama avantajına sahiptir. Yine de, her iki tür laparoskopik cerrahinin başarısındaki en önemli faktör, cerrahınma  deneyimi ve becerisidir. Prostat kanseri robotik cerrahi fiyatları;   açık ameliyat ile kıyas edildiğinde daha yüksek olduğu bilinen bir gerçektir. Profesör Hakkı PERK ve  ekibinin robotik cerrahi geçiren hastalarda ereksiyon ve işeme fonksiyonların nispeten daha iyi olduğunu  ve günlük rutin hayata  daha çabuk  adapte olacağını söylemektedir. Robotik cerrahi için randevu ve detaylay için 05432632840 dan iletişime geçebilirsiniz.

 

Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP): Bu ameliyat, daha çok, iyi huylu kanser dışı prostat büyümelerinde yapılmaktadır. Ancak bazen ilerlemiş prostat kanseri olan hastalarda idrar yapma güçlüğü gibi şikayetleri gidermeye veya hafifletmeye yardımcı olmak için de kullanılır. Bu ameliyatta prostatın idrar kanalını çevreleyen iç kısmını parça parça özel bir aletle (loop) çıkarılır. Bu ameliyatla cilt kesilmez ,kapalı bir yöntemdir, idrar kanalında endoskopik bir alet yardımı ile yapılır. Rezektoskop adı verilen bir alet, penisin ucundan üretra içerisine prostat seviyesine kadar geçirilir. Yerine yerleştirildikten sonra, ya elektrik veya laser gibi başka bir enerji türü ile prostatı kesilerek  ya da buharlaştırarak işlem yapılır. İşlem bölgesel uyuşturma Spinal anestezi (vücudunuzun alt yarısını uyuşturan) veya genel anestezi (uyuduğunuz yerde) yapılır.

 

Operasyon genellikle yaklaşık bir saat sürer. Ameliyattan sonra idrar sondası yerleştirilir ve bu yaklaşık 24-48 saat içeride kalır. Genellikle 1-2 gün sonra hastaneden taburcu edilir,  1-2 hafta içinde normal aktivitelere dönebilirsiniz.

 

Prostat kanseri ameliyatı riskleri

• Anesteziye (Narkoz) eaksiyonlar
• Ameliyata bağlı  kanama
• Bacaklarda veya akciğerlerde kan pıhtılaşması
• Prostata yakın komşu organ yaralanmaları 
• Ameliyat yerinde enfeksiyonlar.
• Bağırsak yaralanmaları, daha çok kapalı laparoskopik ve robotk yöntemlerle yapılan ameliyatlarda ortaya çıkar
• Lenf düğümleri çıkarılırsa, bir lenf sıvısı birikimi (lenfosel) oluşabilir ve boşaltılması gerekebilir.

 

Prostat ameliyatının komplikasyonları istenmeyen yan etkileri. Radikal prostatektominin en önemli olası yan etkileri idrar kaçırma (idrarı kontrol edememe) ve erektil disfonksiyondur (iktidarsızlık; ereksiyon sorunları). Bu yan etkiler, prostat kanseri tedavisinin diğer türlerinde de ortaya çıkabilir.

 

1-İdrar kaçırma: Ameliyat sonrası, sonda çıktıktan sonra İdrarınızı kontrol edemeyebilirsiniz veya sızıntı ya da damlama olabilir. İdrarını tutamamak sizi sadece fiziksel olarak değil duygusal ve sosyal olarak da etkileyebilir. Prostat kanseri ameliyatından sonra normal mesane kontrolü genellikle birkaç hafta veya ay içinde geri döner. Bu iyileşme genellikle zaman içinde yavaşça gerçekleşir. Ameliyat öncesi hangi hastanın nasıl etkileneceğini kesin olarak tahmin edilemez. Genel olarak, yaşlı hastalarda nispeten genç hastalara göre  daha fazla inkontinans problemi ile yüz yüze kalmaktadır.  Prostat ameliyatının çokça yapıldığı ve deneyimli cerrahi ekibin bulunduğu merkezler genellikle daha az idrar kaçırma sorunu bildirmektedir. İdrar kaçırma tedavi edilebilir veya  tamamen düzeltilmezse bile yine de kaçırma miktarı azaltılabilir.

 

Başlıca inkontinans türleri:

 

• Stres inkontinansı: Ameliyat sonrası ortaya çıkan öksürük, gülme, hapşırma ve egzersiz yapma gibi stres durumlarında idrar kaçırmaya stres inkontinans denilmektedir. Stres inkontinansı, prostat ameliyatından sonra en sık görülen idrar kaçırma tiptir. Genellikle idrarı mesanede tutan kapakla ilgili sorunlardan (sfinkter) kaynaklanır. Prostat kanseri ameliyatları bu kapağa veya kapağın çalışmasını sağlayan sinirlere zarar verebilir.
• Taşma inkontinansı: Taşma inkontinansı olan hastalar mesaneyi boşaltmada sorun vardır. İdrar yapmaları uzun zaman alır ve çok az kuvvetle damlama şeklinde idrar akımı olur. Taşma inkontinansı genellikle mesane çıkışının skar-nedbe dokusu tarafından tıkanması veya daraltmasından kaynaklanır.
• Sıkışma inkontinansı (urge inkontinans): Sıkışma inkontinansında ani veya acil  bir idrara çıkma ihtiyacı söz konusudur. Bu, mesane dolumu sırasında  gerilmeye çok duyarlı hale geldiğinde olur.
• Total (daimi, sürekli) İnkontinans: Nadiren ameliyattan sonra erkekler idrarlarını kontrol etme yeteneklerini kaybeder. Buna sürekli inkontinans denir.

 

2-Erektil disfonksiyon (iktidarsızlık): Tanım olarak, cinsel ilişki için yeterli bir ereksiyon olamaması ve sürdürülememesi durumuna erektil disfonksiyon yani iktidarsızlık diyoruz. Ereksiyon, prostatın her iki tarafında bulunan 2 küçük sinir demeti tarafından kontrol edilir. Prostatektomi sırasında bu mümkün olduğunca sinirlere zarar vermemek için sinir koruyucu bir yaklaşım olarak bilinen yöntem kullanılarak prostat kanseri ameliyatı yapılmaktadır. Ancak kanser sinirleri içine alacak şekilde  büyümüş veya bu  sinirlere çok yakınsa, maalesef bu tip hastalarda sinirlerin korunması mümkün olmamaktadır.

 

Sinirlere iki taraflı zarar verildiğinde spontan-kendiliğinden olan ereksiyonlar imkansızdır, ancak bazı yardımcı yöntemler  kullanarak  ereksiyon sağlanabilir. Sadece bir taraftaki sinirler zarar görmesi durumunda , ereksiyon korunabilir ancak iki taraflı sinirin korunduğu hastalara şans daha düşüktür. Her iki sinir demeti de zarar görmezse, ameliyattan sonra bir normal ereksiyonlar  olabilir.

 

Prostat kanseri ameliyatı sonrası cinsel ilişki; yaşınıza, ameliyattan önce sertleşme durumunuza ve ameliyat sırasında  sinirlerin kesilip kesilmediğine bağlıdır. Tüm hastalarda ereksiyon potansiyelinden bir miktar azalma beklenebilir, ancak hasta ne kadar gençse, bu yeteneği sürdürme olasılığı o ölçüde artar.

 

Radikal prostatektomi ameliyatını çok fazla yapan merkezler veya cerrahlar, ameliyatı daha az sıklıkta yapanlara göre  daha düşük iktidarsızlık oranları bildirme eğilimindedir. Yani cerrahın tecrübesi, birikimi ve yeteneği ameliyat sonrası iktidarsızlık oranlarını etkilemektedir. Genel olarak radikal prostatektomi yapılan hastalarda %60-75 hastada iktidarsızlık oluşmaktadır. Ameliyattan sonra ereksiyon fonksiyonu genellikle yavaş yavaş gelir.Zate ilk birkaç ay ereksiyon neredeyse hiç olmaz, sonra hastanın durumuna göre 2 yıl için tedricen fonksiyonları tamamına veya bir kısmına kavuşur. Ameliyattan sonra ereksiyon kabiliyetini çabuk kazanma amacıyla bir dizi penil rehabilitasyon yöntemleri belirlenmiştir.

Ameliyat sonrası erektil problemi için penis rehabilitasyon yöntemleri şunlardır:

 

• Fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibitörleri: Viagran, levitran ve liftan gibi fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibitörleri, ereksiyonlara yardımcı olabilecek temel ilaçlardır. Bu ilaçlar, ereksiyonları kontrol eden iki taraflı  sinir harabiyeti olması durumunda pek  işe yaramazlar. Bu ilaçların yaygın görülen yan etkileri; baş ağrısı, yüzde kızarma, mide rahatsızlığı, ışığa duyarlılık ve burun akıntısı ve tıkanıklığı dır. Nadiren bu ilaçlar görme sorunlarına, hatta muhtemelen körlüğe neden olabilir. Koroner kalp hastalığını kullanılan ilaçlardan olan nitratlar bu ilaçlarla beraber alınmaması gerekir. 
• PGE-1: PGE-1;  vücutta doğal olarak yapılan ve ereksiyona katkı yapan bir madde olan prostaglandin E1'in sentetik versiyonudur. Cinsel ilişkiden 5-10 dakika önce neredeyse ağrısız olarak penisin köküne enjekte edilebilir veya fitil olarak penisin ucuna yerleştirilebilir. Ereksiyonu uzatmak için dozu arttırılabilir. Ağrı, baş dönmesi ve uzun süreli ereksiyon gibi yan etkileriniz olabilir, ancak bunlar genellikle ciddi değildir.
• Vakum cihazları: Vakum cihazları, ereksiyon oluşturmak ve penisi rehabilite etmek  için başka bir yöntemdir. Mekanik bir  pompa penis üzerine yerleştirilir, oluşturulan negatif basınç(vakum) ile, penis kan akımı artar  ve ereksiyon oluşur. Penisin köküne yerleştirilen güçlü bir lastik bantla sayesinde, vakum pompası çıkarıldıktan sonra ereksiyon korunur. Penis kökündeki lastik bant ilişkiden sonra çıkarılır.
• Penis protezi: Diğer yöntemlerden bir sonuç alınamazsa  penis implantlar(mutluluk cubuğu)  çözüm sağlayabilir. tek parçalı veya pompalı denilen üç parçalı penis protezinden biri hastanın durumuna göre tercih edilir. 

 

3-Orgazmdaki değişiklikler: Ameliyattan sonra, ilişkide orgazm hissi olur, ancak meni gelmez zira meniyi oluşturan prostat sıvısı ve meni kesesi artık yoktur. Yani kuru bir orgazm sözkonusudur. Bazı hastalarda orgazm daha az yoğundur veya tamamen kaybolur. Daha az sıklıkla, bazı hastalarda orgazm sırasında ağrı olabilir.

 

4- Doğurganlık kaybı: Radikal prostatektomi sonrası, testisler sperm üretir ancak meni kanalı kesesi ve prostat olmadığı için dışarı atılamaz. Bu da artık doğal yollardan baba olmayacağı anlamına gelir. Çoğu zaman, hastalar çok yaşlı olduğundan bu pek sorun teşkil etmez. Ancak böyle bir beklentisi olan hastalar için ameliyat öncesi spermleri dondurularak saklanabilir, ihtiyaç halinde yardımcı üreme teknikleri kullanılarak dondurulan spermden veya testisten alınacak spermlerle çocuk sahibi olabilirler.

 

5- Lenfödem: Bu, radikal prostatektominin bir parçası olarak, prostatın etrafındaki birçok lenf düğümünün çıkarılmasının nadir görülen  fakat olası bir komplikasyonudur. Lenf düğümleri normalde sıvının vücudun tüm bölgelerinden kalbe dönmesine bir yol sağlar. Lenf düğümleri çıkarıldığında, lenf sıvısı zamanla bacaklarda veya genital bölgede toplanarak şişlik ve ağrıya neden olabilir. Lenfödem tamamen geçmese de genellikle fizik tedavi önerilebilir. 

 

6- Penis uzunluğunda değişiklik: Ameliyatın olası bir etkisi de penis uzunluğundaki bir azalmadır. Bunun nedeni muhtemelen prostatla birlikte alınan idrar kanalı, ve kalan idrar kanalının nispeten kısalması penis kısalığına neden olmsıdır.

 

7- Kasık fıtığı: Radikal Prostatektomi, ileride  kasık (kasık) fıtığı geliştirme şansını artıran bir faktördür.

 

3- Prostat Kanserinde Işın Tedavisi, Radyasyon Tedavisi

 

Prostat kanseri ışın tedavisi, prostat ışın tedavisi işleminde, kanser hücrelerini öldürmek için yüksek enerjili X-ışınları ve atom parçacıkları kullanılmaktadır. 

 

Prostat kanserinin evresine ve diğer faktörlere bağlı olarak radyoterapi kullanılabilir:

 

• Henüz prostatta bulunan ve düşük dereceli kanser için birincil (primer)tedavi olarak  kullanılabilir. Radikal ameliyat olmadan birincil tedavi olarak ışın tedavisinin bu tür hastalardaki başaraı oranı, radikal ameliyat olan hastalardaki başarı oranları birbirine benzer bulunmuştur. 
• Prostat dışında taşmış ve bölgesel doku ve lenf düğümlerine sıçramış kanserler için yine birincil tedavi olarak hormon tedavisine ek olarak ışın tedavisi  yapılması uygundur.
• Radikal ameliyat sonrası kanser prostat dışına taşmış ve  cerrahi sınırda kanser varsa, yine ameliyattan sonra nüks-tekrar ederse   ek (adjuvan) radyoterapi yapılabilir. 
• Metastatik, yayılmış ileri evre ve derecedeki prostat kanserinde, olabildiğince uzun süre kontrol altında tutmaya yardımcı olmak ve hastanın şikayetlerini önlemeye veya hafifletmeye yönelik kullanılabilir.

 

Radyasyon tedavisi türleri

 

• Vücut dışında uygulanan-harici radyoterapi  (EBRT)-vücut dışı ışın tedavisi
• Brakiterapi (vücut içi radyoterapi)

 

Harici ışın radyasyon tedavisi (EBRT) 

 

EBRT'de, radyasyon ışınları (X-ışını) vücudun dışındaki bir cihazdan prostat bezine odaklanır. Bu tip radyasyon, erken evredeki kanserleri tedavisinde veya belirli bir kemik bölgesine yayılmış ve/veya kemik ağrısı gibi şikayetleri hafifletmeye yönelik kullanılabilir.Radyoterapi, ne amaçla verildiğine bağlı, genellikle belli dozlara bölünmüş olarak haftanın pek çok gününde uygulanmak üzere toplam doz seanslar (parça parça) halinde yapılır. İşlem birkaç hafta doza bağlı olarak sürebilir. Her seans röntgen çekmeye çok benzer, fakat röntgenden çok daha yoğun ve güçlü ışın verilir. İşlem gel olarak ağrısızdır, her seans hazırlık dahil yarım saatten az sürer. 

 

 

Yeni geliştirilen EBRT teknikleri şunları amaçlamaktadır:

 

• Işını  daha net bir şekilde tümöre odaklamak ve yönlendirmek 
• Radyasyonun tümör dışı sağlıklı dokulara verilecek zararı yani en aza indirmek, bu sayede daha yüksek dozlara çıkılabilir
• Daha yüksek radyasyon dozu kullanma imkanı sağlamaktır.

 

Harici ışın radyasyon tedavisi (EBRT) Teknikleri:

 

Üç boyutlu konformal radyasyon tedavisi (3D-CRT): Üç boyutlu konformal radyoterapide,  prostatın konumunu tam olarak haritalamak için özel bilgisayarlar kullanır. Radyasyon ışınları hedefe yönelik olarak şekillendirilir ve prostata çeşitli yönlerden odaklanır, böylece yüksek doz verilirken, onu çevreleyen normal dokulara ve organlara zarar verme olasılığını azaltır.

 

Yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisi (IMRT): Üç boyutlu konformal radyoterapi tedavisinin gelişmiş bir formu olan IMRT, prostat kanseri için kullanılan en yaygın harici ışın radyoterapi türüdür. Işın verirken hastanın etrafında bilgisayar kontrollü hareket eden bir cihaz kullanır. Işınların şekillendirilmesi ve çeşitli açılardan prostata hedeflemesinin yanı sıra, ışınların yoğunluğu (gücü) çevre normal dokulara ulaşan radyasyon dozlarını sınırlamak için ayarlanabilir olması avantaj sağlar. Bu da  tümöre daha da yüksek radyasyon dozu verilmesine olanak verir.

 

Görüntü rehberli radyasyon tedavisi (IGRT): Görüntü rehberli radyasyon tedavisi (IGRT) olarak bilinen bu cihazlarda yerleşik görüntü tarayıcıları bulunmaktadır. Bu sayede,  radyasyonu vermeden hemen önce hedefleme sırasında küçük ayarlamalara olanak sağlayan  gerçek zamanlı prostat resimlerini çekmeye imkan verir. Böylece, ışını daha net bir şekilde hedefe yönlendirmeye yardımcı olur ve daha az yan etki ve çevre normal dokulara daha az zarar verme sağlanmış olur. 

 

Hacim ayarlı ark tedavisi (VMAT): Hacim ayarlı ark tedavisi (VMAT) IMRT'nin diğer bir varyasyonu ve  türüdür. Vücudun etrafında bir kez dönerken hızlı bir şekilde radyasyon veren bir cihaz kullanır. Bu, da her tedavi seansının  sadece birkaç dakika içinde verilmesine olanak verir. Bu hasta için daha uygun bir yöntem  olsa da, normal IMRT'den daha etkili olduğu henüz gösterilmemiştir.

 

Stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SBRT): Bu teknikte, prostat gibi kesin bir bölgeye büyük dozlarda radyasyon vermek için gelişmiş görüntü kılavuzlu teknikler kullanır. Her seansda yüksek dozda radyasyon  verilebildiği için olduğu için, tüm tedavi süreci sadece birkaç gün içinde biter. SBRT genellikle Gamma Knife®, X-Knife®, CyberKnife® ve Clinac® gibi radyasyonu veren cihazların adlarıyla bilinir. Stereotaktik vücut radyasyon tedavisinin IMRT'ye göre temel avantajı, tedavinin daha kısa sürmesidir (haftalar yerine günler). Ancak yan etkiler açısından daha iyi olmadığı gibi belki biraz daha kötü olabilir.

 

Proton ışını radyasyon tedavisi: Proton ışın tedavisi, kansere x-ışınları yerine proton ışınları kullanılır. Proton ışınlar hedefe varmadan önce ve sonra enerji salmakta, x-ışınlarının aksine proton ışınları geçtikleri dokulara çok az zarar vermekte ve enerjilerini ancak belirli bir mesafe gittikten sonra serbest bırakmaktadır. Bu da proton ışını radyasyonunun teoride prostata daha fazla radyasyon verirken koşu normal dokulara daha az zarar verebileceği anlamına gelir. Proton ışını radyasyonu, üç boyutlu konformal(3D-CRT) ve yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisine (IMRT) benzer tekniklerle verilebilmektedir. Teoride proton ışın tedavisi, x-ışınları kullanmaktan daha etkili olsa da, şimdiye kadar yapılan çalışmalar bunu henüz kanıtlanmamıştır. Günümüzde proton ışın tedavisi yaygın olarak kullanılmamaktadır. Proton ışını üreten cihazlar oldukça pahalı ve dünyada çok az yerde bulunmaktadır.

 

Harici radyoterapinin   (EBRT) olası yan etkileri

 

Bağırsak problemleri: Prostat kanserinde yapılan ışın tedavisi rektumda tahrişe ve radyasyon proktiti adı verilen bir duruma neden olabilir. Bu da bazen dışkılamada kanla birlikte ishale ve rektal sızıntıya neden olabilir. Bu sorunların çoğu zamanla kaybolur, ancak nadir durumlarda normal bağırsak işlevi geri dönmeyebilir. Bağırsak problemlerini azaltmaya yönelik olarak;  tedavi süresince bağırsak hareketini azaltmak için  özel bir diyet uygulamak gerekebilir. Bunun yanında, rektuma ulaşan radyasyon miktarını azaltmak için bir tedaviden önce rektum ile prostat arasına balon benzeri bir cihaz veya jel yerleştirilebilir.

 

Mesane ve idrar yolları problemleri: Radyasyon mesaneyi tahriş edebilir ve radyasyon sistiti adı verilen bir duruma yol açabilir. Sık tuvalete çıkma ihtiyacı, idrar yaparken yanma ve/veya idrarda kanamaya neden olabilir. İdrar sorunları genellikle zamanla iyileşebilir veya bu durum bazı hastalarda sebat edebilir.Bazı hastalarda ışın tedavisinden sonra, idrar kaçırma, damlama  ve idrar sızıntısı gelişebilir. Cerrahi tedavi bölümünde anlatıldığı gibi farklı türde  idrar kaçırma olabilir.  Ancak genel olarak ışın tedavisi alan hastalarda idrar kaçırma sıklığı,   ameliyat sonrası görülene göre daha azdır. Radyoterapi hemen sonra idrar kaçırma riski  düşüktür, ancak tedaviden sonra birkaç yıl boyunca idrar kaçırma ve kaçırma miktarı  olasılığı gittikce artar.Nadiren, idrarı mesaneden dışı ortama taşıyan idrar kanalı(Üretra darlığı) darlığı tıkanıklığı görülebilmektedir. Bunun tekrar eden darlık ameliyatları gerektirebilir., 

 

İktidarsızlık/ereksiyon sorunları: Işın tedavisinden sonra görülen ereksiyon-iktidarsızlık problemleri, ameliyat sonrası ortaya çıkan ile yaklaşık aynı orandadır. Ereksiyon problemleri genellikle radyasyon tedavisinden hemen sonra ortaya çıkmaz, zamanla yavaş yavaş gelişir. Bu, iktidarsızlığın zamanla düzelme süreci  ameliyattan sonra görülen göre biraz farklıdır. Ameliyat hemen sonrası görülen sertleşme problemi zamanla iyileşme olasılığı vardır, ışın tedavisinden sonra ise başlangıçta çok fazla problem olmaz zamanla gittikçe artan bir ereksiyon problemi ortaya çıkabilmektedir

Yorgunluk hissi: Işın tedavisinden  birkaç hafta veya aylarca geçmeyen yorgunluğa neden olabilir.

 

Lenfödem: Lenf düğümleri ve lenf damarları  lenf sıvısının kalbe dönmesini sağlayan özel damarlardır. Prostatın bölgesindeki lenf düğümleri ışın tedavisinden zarar görürse, lenf sıvısı zamanla bacaklarda ve genital bölgede toplanarak şişlik ve ağrıya neden olabilir. Lenfödem tamamen geçmese de genelde fizik tedavi ile tedavi edilebilir. 

 

Brakiterapi (dahili radyasyon tedavisi)

 

Brakiterapi;  radyoaktif madde çekirdeklerinin prostata yerleştirilmesi  ve böylece yerleştirilen radyoaktif çekirdeklerin(tohumları) zaman içinde ışıyarak prostat kanseri tedavi etmesinini ifade eder. İnterstisyel radyasyon tedavisi olarak da adlandırılan bu tip radyoterapide; her biri yaklaşık bir pirinç tanesi büyüklüğünde olan küçük radyoaktif çekirdekler veya "tohumlar" doğrudan prostata yerleştirilir.

 

Tek başına brakiterapi genellikle sadece nispeten yavaş büyüyen (düşük dereceli) erken evre prostat kanseri olan hastalarda önerilmektedir. Harici radyasyon(EBRT) ile kombine brakiterapi,  prostatın dışında yayılma riski daha yüksek olan hastalar için bir seçenek oluşturabilir.

 

Brakiterapinin kullanımının bazı sınırlamaları vardır. Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) geçirmiş veya halihazırda idrar yapma sorunları olanlar için, idrar yapma açısından yan etki olabilir. Ayrıca brakiterapi, büyük prostatlı hastalarda pek tavsiye edilmez  çünkü radyoaktif tohumların tümünü uygun ve doğru yerlere yerleştirmek mümkün olmayabilir. Bunu problemi aşmak için önceden birkaç aylık hormon tedavisi ile prostatı küçültme yoluna gidilebilir Radyoaktif tohumlar transrektal ultrason, BT veya MR gibi görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yerleştirilmektedir. İhtiyaç duyulan radyasyon dozu özel bilgisayar programları  ile tam olarak hesaplanır.

 

İşlem ameliyathane şartlarında, genel veya spinal dediğimiz vücudunuzun alt yarısının uyuştuğu anestezi(narkoz) altında yapılmaktadır. Bir gece hastane kalmak gerekebilir.  Brakiterapi tedavisi tek başına veya harici ışın radyasyonu(EBRT) ile birlikte kombine kullanılabilir (tek başına kullanılandan daha düşük bir dozda verilir).

 

İki tip Brakiterapi protokolu vardır

 

• Kalıcı (düşük doz oranı veya LDR) brakiterapi
• Geçici (yüksek doz oranı veya HDR) brakiterapi

 

Kalıcı (düşük dozlu veya LDR) brakiterapi: Bu tipte, radyoaktif materyalin (iyot-125 veya paladyum-103 gibi) peletleri (tohumları), skrotum ile anüs arasındaki bölgeden prostatın içine girilen ince iğneler kanalıyla yerleştirilir ve haftalarca veya aylarca düşük dozlarda radyasyon yayarak prostat kanseri hücrelerini öldürür. Bu tip radyoaktif tohumlardan gelen radyasyon çok kısa bir mesafeye yayılır, bu nedenle tohumlar çok küçük bir alanda büyük miktarda radyasyon yayabilir. Böylece  komşu sağlıklı dokulara verilen hasar miktarını azdır. Genellikle prostatın büyüklüğüne bağlı olarak yaklaşık 100 tohum yerleştirilir. Tohumlar çok küçük olduğu için nadiren rahatsızlığa neden olurlar ve radyoaktif enerjileri-ışımaları tükendikten sonra yerlerinde bırakılırlar.

 

Geçici (yüksek dozlu veya HDR) brakiterapi: Bu teknik daha az kullanılmaktadır. Kısa bir süre için yerinde daha yüksek doz radyasyon yayar. Yine aynı şekilde  skrotum ile anüs arasındaki citten özel iğnelerle prostatın içine yerleştirilir. Bu iğnelerin içerisine yumuşak naylon tüpler (kateterler) yerleştirilir. İğneler daha sonra çıkarılır ancak kateterler yerinde kalır. Daha sonra radyoaktif iridyum-192 veya sezyum-137, genellikle 5 ila 15 dakika süreyle tüplere yerleştirilir. Genel olarak, 2 gün boyunca yaklaşık 1 ila 4 kısa tedavi uygulanır ve radyoaktif madde her seferinde çıkarılır. Son tedaviden sonra bu tüpler-kateterler çıkarılır. Tedaviden yaklaşık bir hafta sonra, skrotum ve rektum arasındaki girilen bölgede biraz ağrı veya şişlik olabilir ve idrarda kanama yani kırmızımsı kahverengi idrar gelebilir.

 

Brakiterapinin olası riskleri ve yan etkileri:

 

Radyasyon önlemleri: Kalıcı düşük dozlu (LDR) brakiterapi yapıldığında, radyoaktif tohumlar birkaç hafta veya birkaç ay boyunca küçük miktarlarda radyasyon yayarlar. Radyasyon yayımı çok kısa mesafelerde etkili olsada, hastalara bir süre hamile kadınlardan ve küçük çocuklardan uzak durması önerilmektedir. 

 

Radyoaktif tohumların yerleştirildiği yerden göç etmesi: Bazen radyoaktif tohumların hareket etme (göç etme) riski de vardır. İdrar veya meni ile birlikte dışarı atılabilir, bunları yakalamak  için ilk hafta kadar idrarı süzmek gerekebilir. Seks sırasında prezervatif kullanımı istenebilir.  Ayrıca, kan dolaşımı ile akciğerler gibi vücudun diğer bölgelerine hareket edebildiği nadirde olsa bilinmektedir. Geçici (yüksek dozlu veya HDR) brakiterapiden sonra bu önlemlere gerek yoktur, çünkü tedaviden sonra radyasyon vücutta kalmaz.

 

Bağırsak sorunları: Brakiterapi bazen rektumu tahriş edebilir ve radyasyon proktiti adı verilen bir duruma neden olabilir. Rektal ağrı, yanma ve / veya ishal (bazen kanamayla birlikte) gibi bağırsak problemleri ortaya çıkabilir, ancak ciddi uzun vadeli problemler nadirdir.

 

İdrar sorunları: Şiddetli idrar kaçırma yaygın görülen bir yan etki değildir. Ancak bazı hastalarda , idrar kanalının (üretra) tahriş olması nedeniyle sık idrara çıkma veya diğer bazı idrar yapma şikayetleri olabilir. Bu şikayetler zaman geçtikçe artabilir ama genelde uzun dönemde bu şikayetler düzenlemektedir. Nadiren de olsa  üretra darlıklarına neden olabilir, bunun için darlık ameliyatları gerekebilir.

 

Sertleşme problemleri: Brakiterapi sonrası ereksiyon problemi, harici ışın tedavisini gören hastalara göre  düşük  oranda karşımıza çıkmaktadır. Hasta ne kadar genç ve işlem öncesi cinsel fonksiyonlar ne kadar iyi ise işlem sonrası bu işlevleri tekrar kazanma olasılığı o derece yüksektir.

 

4- Prostat Kanseri için Kriyoterapi

 

Kriyoterapi (kriyocerrahi veya kriyoablasyon olarak da adlandırılır), prostat kanseri hücrelerini dondurarak öldürmek için kullanılan bir yöntemdir. Bazen kriyocerrahi olarak adlandırılsa da aslında bir ameliyat türü değildir.Kriyoterapi radyasyon tedavisinden sonra kanserin tekrar-nüks durumunda kullanılabilen bir yöntemdir. Ayrıca   düşük riskli erken evre prostat kanserinin birincil tedavisinde, ameliyat veya radyasyon tedavisine alternatif olarak veya bu yöntemleri yapılamadığı hastalarda önemli seçenektir,  ki buna biz fokal tedavi diyoruz, yani  sadece prostatın  kanserli kısmına uygulanan ve sıkça kullanılan bir yöntemdir. 

 

İşlem spinal veya epidural anestezi (vücudunuzun alt yarısı uyuşur) veya genel anestezi gerektirir. Birkaç içi boş probu (iğneleri) anüs ve skrotum arasındaki bölgedeki(perineden) ciltten transrektal ultrason klavuzluğundan prostata girilir ve iğneler yerleştirildikteden sonra prostatı veya sadece kanser odağı dondurmak için  iğnelerden kısa sürede dondurucu gaz verilir. İşlemin prostatın komşuluğundaki dokulara çok fazla zarar vermemesi için işlem sırasında transrektal ultrason ile  dikkatle izlenir ve idrar kanalındaki sondadan sık sık  ılık tuzlu su ile yıkanır. Sonda bir kaç hafta takılı kalır sonra alınır. İşlemden sonra bazen birgün hastanede kalmak gerekebilir.

Kriyoterapi ameliyattan daha az invaziftir, genellikle daha az kan kaybı, daha kısa hastanede kalış süresi ve iyileşme süresi daha kısa,  ve  ağrı daha az duyulur. Ancak ameliyat veya radyasyon tedavisine kıyasla, kriyoterapinin uzun vadeli etkinliği hakkında çok daha az şey bilinmektedir. Brakiterapide olduğu gibi, bu büyük hacimli prostatlar için iyi bir seçenek olmayabilir.

 

Kriyoterapinin yan etkileri: Kriyoterapinin yan etkileri, daha önce radyasyon tedavisi almış hastalara yapıldığına ortaya çıkan yan etki ve komplikasyonlar,  birincil tedavi olarak kullanımına göre daha kötü olma eğilimindedir. 

 

Bu yan etki ve komplikasyonlar şunlardır:

 

• İşlemden sonra bir veya iki gün boyunca idrarında kan gelebilir ve iğnelerin yerleştirildiği bölgede ağrı olabilir. Penis ve skrotumda(torbalarda) şişme ve ödem.
• Dondurma işlemi ayrıca mesane ve rektumu da etkileyerek ağrıya, yanma hissine ve sık tuvalete gitme ve bağırsakları boşaltma ihtiyacına neden olabilir. Bu şikayetlerin çoğu zamanla iyileşir.
• Dondurma işlemi, ereksiyonu kontrol eden prostatın komşuluğundaki sinirlere zarar verebilir. İktidarsızlık-sertleşme bozukluğu, kriyoterapiden sonra görülme sıklığı radikal prostatektomiye göre daha fazladır. 
• Prostat kanseri birincil(primer) tedavisi olarak kriyoterapi yapılan hastalarda idrar kaçırma nadirdir, ancak daha önce radyoterapi almış hastalarda daha yaygındır.
• Kriyoterapiden sonra, hastaların % 1'inden daha azında rektum ile mesane arasında bir fistül (anormal bir bağlantı) gelişir. Bu nadir fakat ciddi sorundur, idrarın rektuma sızmasına neden olabilir ve genellikle onarılması için ameliyat gerektirir.

 

5- Prostat Kanseri için Hormon Tedavisi

 

Hormon tedavisi, androjen baskılama tedavisi olarak da adlandırılır. Amaç, vücuttaki androjen adı verilen erkeklik hormonlarının seviyelerini azaltmak veya prostat kanseri hücrelerini beslemelerini durdurmaktır. Androjenler prostat kanseri hücrelerinin büyümesini uyarır. Vücuttaki ana androjenler erkeklik hormonuve dihidrotestosteron (DHT) dur. Vücuttaki androjenlerin %97-98’i testisler tarafından yapılır, çok az bir kısmı adrenal bezler (böbreküstü bezi) tarafından yapılır ve hatta prostat kanseri hücreleri tarafından makul bir miktar androjen üretebildiği bilinmektedir. Androjen seviyelerini düşürmek veya bunların prostat kanseri hücrelerine girmesini engellemek, genellikle prostat kanserlerinin bir süre küçülmesine veya daha yavaş büyümesine olanak tanır. Ancak hormon tedavisi tek başına prostat kanserini iyileştiremez(kür sağlamaz).

 

Hormon tedavisi şu durumlarda kullanılabilir:

 

• Prostat Kanseri, ameliyat ve/veya radyoterapi ile  edilemeyecek kadar yayılmış  ve metastatik hastalıkta veya ameliyat ve/veya radyoterapi yapılamıyorsa
• Ameliyat veya radyasyon tedavisi sonrası tümör sebat ediyor, ilerliyor ve tekrar-nüks durumunda kullanılabilir
• Birincil(primer) ışın tedavisine ek olarak ve nüks-tekrar etme riski yüksekse  (yüksek Gleason skoru, yüksek PSA seviyesi ve / veya prostat dışına taşmışsa)
• Radyasyondan önce, tedaviyi daha etkili hale getirmek için kanseri kitlesini küçültme amacıyla kullanılmaktadır

 

Testislerde üretilen androjen seviyelerini düşürmek için tedavi

Kastrasyon, ADT olarak da adlandırılan androjen yoksunluğu tedavisi, testislerde yapılan androjen seviyelerini düşürmek için ameliyat (cerrahi kastrasyon) veya ilaçlar(medikal kastrasyon) kullanır.

 

1- Orşiektomi (cerrahi kastrasyon): Bu bir ameliyat türü olsa da asıl etkisi bir tür hormon tedavisidir. Bu androjenlerin(erkeklik hormonu ve DHT gibi)  %97-98’ini üreten iki testisin ameliyatla alınması işlemidir. Prostat kanserinin büyük çoğunluğunda tümörün büyümesini durdurulmasına veya bir süre de küçülmesine neden olur. En ucuz ve en basit en etkili hormon tedavisi şeklidir. Ancak diğer bazı tedavilerin aksine kalıcıdır ve ancak birçok hasta testislerinin alınmasını pek kabul etmez. Bu nedenle, bunun yerine hormon seviyelerini düşüren ilaçlarla (bir LHRH agonisti veya antagonisti gibi) tedaviyi seçebilirler. Testisleri alınan hastalar, kozmetik açıdan testislerin yokluğu nedeniyle kendilerini eksik hissetmesinler diye iki taraflı testis protezi yerleştirilebilir. 

2- İlaçlar(medikal-tıbbi kastrasyon)

Luteinize edici hormon salgılayan hormon (LHRH) agonistleri: Luteinize edici hormon salgılayan hormon (LHRH) agonistleri (LHRH analogları veya GnRH agonistleri olarak da adlandırılır), testisler tarafından yapılan erkeklik hormonumiktarını kastrasyon seviyesine düşüren ilaçlardır. Bu ilaçlarla tedaviye bazen tıbbi kastrasyon denir çünkü orşiektomide (iki testisin alınması) olduğu gibi androjen seviyelerini düşürürler. Bu ilaçlarla testisler yerinde kalır, ancak zamanla küçülür ve hatta elle hissedilemeyecek kadar küçük hale gelebilir. LHRH agonistleri, deri altına küçük implantlar olarak enjekte edilir veya yerleştirilir. Kullanılan ilaca bağlı olarak, ayda bir ile yılda bir arasında olan sürede etkili olan formlar verilir. 

 

Ticari olarak lullanılan LHRH agonistleri şunlardır:

• Löprolid (Lupron, Eligard)
• Goserelin (Zoladex)
• Triptorelin (Trelstar)
• Histrelin (Vantas)

 

LHRH agonistleri ilk verildiğinde, erkeklik hormonuseviyeleri çok düşük seviyelere düşmeden önce kısa bir süreliğine ciddi oranda  yükseltir. Bu etkiye, alevlenme sendromu(Flare sendromu) olarak adlandırılır ve bu ilaçların etki etme proseslerinin karmaşıklığından kaynaklanır. Kanseri kemiklere sıçrayan hastalarda kemik ağrısı bu alevlenme döneminde olabilir. İdrar yapmada sorun yaşayabilir. Kanser omurgalara yayılmışsa, bu alevlenme döneminde kısa süreli tümör büyümesine bağlı  omuriliğe baskı yaparak ağrıya veya felce neden olabilir. Bu yüzden alevlenme döneminden kaçınmak ve bu dönemi hasarsız atlatmak için  LHRH agonistleri ile tedaviye başlarken birkaç hafta anti-androjenler adı verilen ilaçlar verilmektedir.

 

Luteinize edici hormon salgılayan hormon (LHRH) antagonistleri: LHRH antagonistleri, ilerlemiş prostat kanserini tedavi etmek için kullanılabilir. Bu ilaçlar, LHRH agonistlerinden biraz farklı bir şekilde etki eder, ancak erkeklik hormonuseviyelerini daha hızlı düşürürler ve LHRH agonistlerinin yaptığı gibi alevlenme sendromuna neden olmazlar. Bu ilaçlarla tedavi yine bir tıbbi kastrasyon etme şekli olarak düşünülebilir.

 

Ticari olarak kullanılan LHRH antagonistleri şunlardır

 

• Firmagon: deri altına aylık enjeksiyon olarak verilir. Bazı hastalar enjeksiyon bölgesinde ağrı, kızarıklık ve şişme olabilir.
• Relugolix (Orgovyx) günde bir kez hap olarak alınır,enjeksiyona ihtiyac kalmaz

 

 

Medikal ve cerrahi kastrasyonun olası yan etkileri: Orşiektomi ve LHRH agonistleri ve antagonistlerinin tümü, erkeklik hormonu seviyesini düşürmektedir ve düşük erkeklik hormonuseviyesi bazı yan etkileri beraberinde getirmektedir. 

 

Bu yan etkiler şunlardır:

 

• Cinsel istek azlığı veya yokluğu 
• Sertleşme bozukluğu (iktidarsızlık)
• Testis ve penisin küçülmesi
• Sıcak basmaları-zamanla düzelebilir
• Memelerde hassasiyeti ve memelerin büyümesi (jinekomasti)
• Kemiklerin kırılmasına neden olabilen osteoporoz (kemik incelmesi)
• Anemi (kan düşüklüğü)
• Zihinsel keskinlikte azalma
• Kas kitlesinde bir miktar  kayıp
• Kilo alınması
• Yorgunluk
• Artan kan  kolesterol seviyeleri
• Depresyon
• Yüksek tansiyon, diyabet, felç, kalp krizi ve hatta kalp hastalığından ölüm riskinin daha yüksek olduğunu öne sürülsede bu kanıtlanamamıştır.

Hormon tedavisinin birçok yan etkisi önlenmesi veya tedavi edilmesi:

 

• Sıcak basmaları genellikle belirli antidepresanlar veya diğer ilaçlarla tedavi edilebilir.
• Memelerde olan büyüme için(Jinekomasti) Düşük doz radyasyon tedavisi, büyümelerini önleyebilir, ancak büyüme olmadan verilirse etkili olur. 
• bazı  ilaçlar osteoporozu önlemeye ve tedavi etmeye yardımcı olabilir.
• Depresyon, antidepresanlar ve / veya psiko-danışmanlık ile tedavi edilebilir.
• Egzersiz programları, yorgunluk, kilo alımı, kemik ve kas kütlesi kaybı gibi birçok yan etkiyi azaltmaya yardımcı olabilir.
• Prostat kanseri için hormon tedavisinin düşünme, konsantre olma ve / veya hafıza ile ilgili sorunlara yol açabileceğine dair artan bir endişe vardır. Bazı hormon tedavisi alan hastalarda  hafıza sorunlarına yol açabilmektedir. Bu sorunlar nadiren şiddetlidir ve çoğu zaman yalnızca bazı bellek türlerini etkiler. 

 

Böbreküstü bezlerinde üretilen androjen seviyelerini düşürmek için kullanılan ilaçlar

 

LHRH agonistleri ve antagonistleri, testislerin androjen üretimini engelleyebilir, ancak adrenal bezler ve prostat kanseri hücreleri gibi vücudun diğer bölgelerindeki hücreler, kanser büyümesini tetikleyebilecek oranda erkeklik hormonları üretmeye devam edebilir. Bu organ ve dokular tarafından yapılan androjenlerin üretimini engelleyen ilaçlar mevcuttur.

 

Abirat(Zytiga): Abirat , bu böbreküstü bezinde bazı hücrelerde  androjen üretimini durdurmaya yardımcı olan CYP17 adı verilen bir enzimi (protein) bloke eder. Abirat daha çok ilerlemiş prostat kanseri olan hastalarda kullanılmaktadır.

 

Abirat ’nun kullanım alanları:

 

• Yüksek riskli prostat kanserli hastalara (Gleason skoru yüksek, kemiklerde birkaç noktaya veya diğer organlara yayılmış kanser)
• Kastrasyona dirençli hale gelmiş hastalara dirençli ( LHRH agonisti, LHRH antagonisti veya orşiektomi(hadım etme) den düşük erkeklik hormonuseviyelerine rağmen kanser büyümeye ve yayılmaya devam etmesi durumuna )

 

Bu ilaç her gün hap olarak alınır. Testislerin erkeklik hormonuyapmasını engellemez, bu nedenle orşiektomi geçirmemiş erkeklerin bir LHRH agonisti veya antagonisti ile tedaviye devam etmesi gerekir. Abirat ayrıca vücuttaki diğer bazı hormonların seviyesini düşürdüğü için, tedavi sırasında bazı yan etkilerden kaçınmak için kortizon alınması gerekir.

 

Ketokonazol(Nizoral): Ketokonazol , ilk olarak mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan ketokonazol,  abirat benzer şekilde adrenal bezlerde yapılan androjenlerin üretimini de engeller. Erkeklik Hormonu seviyelerini düşürmenin hızlı bir yöntemi olarak bilinir, çoğunlukla ileri evre  prostat kanserinde kullanılır. Diğer hormon tedavileri sonunda hormona dirençli hale gelmiş prostat kanserinde kullanılmaktadır. Ketokonazol ayrıca abirat benzer şekilde adrenallerde önemli bir steroid hormonu olan kortizol üretimini de bloke edebilir, bu nedenle ketokonazol verilen hastalarda sıklıkla bir kortizon (prednizon veya  hidrokortizon gibi) alması gerekir.

 

Olası yan etkiler: Abirat eklem veya kas ağrısına, yüksek tansiyona, vücutta sıvı birikmesine, sıcak basmalarına, mide rahatsızlığına ve ishale neden olabilir. Ketokonazol, yüksek karaciğer kan testleri, bulantı, kusma, jinekomasti (erkeklerde meme dokusunun büyümesi) ve deri döküntüsüne neden olabilir.

 

Antiandrojenler

 

Prostat kanseri hücresinin büyümesi  için androjenlerin prostat kanseri hücresindeki androjen reseptörü adı verilen bir proteine ​​bağlanması gerekir. Anti-androjenler, bu reseptörlere bağlanan ve androjenlerin tümör büyümesine neden olmasını önleyen ilaçlardır. Anti-androjenler ayrıca bazen androjen reseptör antagonistleri olarak da adlandırılır.

 

Bu türden ilaçlar şunlardır: Günlük olarak hap olarak alınırlar.

 

• Eulexin
• Bikalutamid
• Nilandron

 

Anti-androjenler genellikle kendi başlarına kullanılmaz:Kullanım alanları

 

• Orşiektomi(hadım etme-cerrahi kastrasyon) veya bir LHRH agonisti veya antagonisti(tıbbi kastrasyon) artık etki etmiyor, hormona dirençli ve işe yaramıyorsa tedaviye bir antiandrojen eklenebilir.
• Bir LHRH agonisti başlarken birkaç hafta sürebilen alevlenme sendromunu engellemek için kullanılabilir. 
• Bir antiandrojen, birinci basamak hormon tedavisi olarak orşiektomi veya bir LHRH agonisti ile berabar kombine verilebilir. Buna birleşik androjen blokajı-maksimal androjen blokajı (CAB) denir. Kombine kullanımın  orşiektomi veya tek başına bir LHRH agonisti kullanmaktan daha etkili olup olmadığı konusunda hala bazı tartışmalar vardır. Bir faydası varsa da, bu dikkate değecek kadar olmadığı görülmektedir.
• Bazı hastalarda , bir tip anti-androjen artık işe yaramıyorsa, anti-androjeni kesmek yani artık vermemek, kanserin büyümesinin kısa bir süre için durmasına neden olabilir, ki biz buna antiandrojen kesilme sendromu (antiandrogen withdrawal) diyoruz. Buna anti-androjen geri çekilme etkisi denir, ancak bunun neden olduğundan emin olmasalar da.

 

Anti-androjenlerin olası yan etkileri: Antiandrojenler, LHRH agonistleri, LHRH antagonistleri ve orşiektomiye benzer yan etkilere sahiptir, ancak daha az cinsel fonksiyon bozukluğuna neden  olur. Bu ilaçlar tek başına kullanıldığında, cinsel istek ve ereksiyonlar sıklıkla korunabilir. LHRH agonistleri alan hastalara verildiğinde, başlıca yan etki ishaldir. Mide bulantısı, karaciğer sorunları ve yorgunluk da ortaya çıkabilir.

 

Yeni nesil anti-androjenler

 

• Enza (Xtandi), 
• Apalutamide (Erleada)  
• Darolutamide (Nubeqa)

 

Bu yeni nesil anti-androjenler ilaçların tümü, yayılmış ancak artık diğer hormon tedavisi tiplerinin hiçbirine yanıt vermeyen hormon dirençli prostat kanseri hastalarda yararlı olabilmektedir. Bu ilaçlar her gün hap olarak alınır.

 

Enzalutamid: Enzalutamid, hormonlara dirençli veya hormona duyarlı (hala diğer hormon tedavisi tiplerine yanıt veren) metastatik prostat kanseri (yayılmış prosrat kanseri) için de kullanılabilir.

Apalutamid: Apalutamid de yine hormona duyarsız ve duyarlı metastatik ileri evre prostat kanseri için kullanılabilir.

 

Yeni nesil anti-androjenlerin olası yan etkileri: İshal, yorgunluk, kızarıklık ve sıcak basmaları olabilir. Bu ilaçlar ayrıca baş dönmesi ve nadiren sara nöbetleri gibi bazı sinir sistemi yan etkilerine neden olabilir. Bu ilaçlardan kullanan hastalar spontan düşme olasılığı daha yüksektir ve bu da yaralanmalara neden olabilir. Bazı hastalarda bu yeni nesil  antiandrojen kullanımı ile ilişkili bazı kalp sorunları yaratabilir.

 

Diğer androjen baskılayıcı ilaçlar

 

Östrojenler (kadın hormonu): Östrojenler bir zamanlar ileri prostat kanseri olan erkekler için testislerin çıkarılmasına (orşiektomi) ana alternatif olarak kullanılıyordu. Olası yan etkileri nedeniyle (kan pıhtıları ve göğüs büyümesi dahil) östrojenlerin yerini diğer yeni hormon tedavisi türleri almıştır. Yine de, diğer hormon tedavileri artık işe yaramıyorsa östrojenler denenebilir.

 

Hormon tedavisindeki güncel sorunlar

Hormon tedavisiyle ilgili olarak, tedaviye başlama ve bırakma  zamanı,  aralıklı  hormon verme  gibi üzerinde hemfikir olunamayan bazı uygulama sorunları vardır.

 

Üzerinde hemfikir olunmayan hormon kullanımı ilgili konular:

 

Erken evre prostat kanserinde kullanma: Erken evre prostat kanseri olan, ameliyat veya radyasyon istemeyen hastalarda izlem(bekle-gör) veya aktif izlem yerine hormon tedavisi kullanmışlardır. Fakat bu tedavinin ömrü uzattığı ile ilgili kanıt bulunmadığı için pek fazla rağbet görmemiştir.

Hormon tedavisine erken veya geç başlama: Ameliyattan ve/veya ışın tedavisinden sonra PSA seviyeleri yükselen hastalarda veya henüz şikayetleri olmayan ilerlemiş prostat kanseri olan hastalarda; hormona ne zaman başlamanın en iyi olacağı konusu  her zaman net değildir. Bazı hekimler, herhangi bir şikayeti olmasa bile, mümkün olan en kısa sürede başlanırsa hormon tedavisinin daha iyi sonuç verdiğini düşünmektedir. Hatta hormon tedavisinin hastalığı yavaşlatabileceğini ve hatta hastaların daha uzun yaşamasına yardımcı olabileceğini gösterilmiştir.

Bazı hekimler buna katılmamaktadır, erken hormon başlamanın daha uzun yaşam sağladığı ile ilgili bilgilere kuşku ile bakmakta ve bu konuda daha fazla  kanıta ihtiyac olduğunu ifade etmektedirler. Bunun yanında hormon tedavisinin yan etkileri ve kanserin hormona dirençli hale gelmesini tetiklediği bilgisi;  hastanın  şikayetleri oluncaya kadar hormon tedavisinin geciktirilmesi önerisi kuvvet kazanmaktadır. 

 

Aralıklı (intermitant) ve sürekli hormon tedavisi: Hormon tedavisi ile tedavi edilen prostat kanserli hastalar, aylar veya yıllar sonra bu tedaviye dirençli hale gelir. Bu yüzden, sürekli androjen baskılamasının gerekli olmayabileceğine, aralıklı hormon kullanımının hormona dirençli hale gelme süresini uzattığı ile ilgili bilgiler, aralıklı tedavi kullanımını popüler olmasını sağlamıştır. Bu tür kullanımda hormon baskılamasına  bir mola(ara) vermenin, hastalarda enerji azalması, cinsel sorunlar ve sıcak basması gibi yan etkilerden de bir mola vermesi anlamına gelmektedir.

Aralıklı hormon tedavisinin bir formunda, PSA çok düşük(nadir PSA) bir seviyeye düştüğünde tedavi durdurulur. PSA seviyesi yükselmeye başladığında ilaçlara tekrar başlanır. Başka bir aralıklı tedavi formunda ise sabit süreler için hormon tedavisi kullanır - mesela, 6 ay hormon ve ardından 6 ay mola.

Şu anda, bu yaklaşımın sürekli hormon tedavisine kıyasla nasıl olduğu net değil. 

 

Kombine androjen blokajı (CAB): Kombine androjen blokajı, hem androjen yoksunluğu (orşiektomi veya bir LHRH agonisti veya antagonisti) artı bir antiandrojen kombine tedavisini ifade eder. Bu tedavinin tek başına androjen yoksunluğundan daha yararlı olabileceğini öne sürmekle beraber kanıta dayalı bilgigen yosundur. Ancak ağrılı çok sayıda kemik metastazı olan bazı seçilmiş hastalarda bu kombinasyon uygun olabilir. 

 

Üçlü androjen blokajı:(TAB-Triple androjen blokajı): Üçlü androjen blokajı kombine androjen blokajına 5-alfa redüktaz inhibitörü adı verilen bir ilacı ekleyerek kombine tedaviyi bir adım daha ileri götürmeyi ifade eder. Şu anda bu üçlü androjen blokajı kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır.

 

Hormona duyarlı(Kastrasyon duyarlı), Hormona dirençli( kastrasyon dirençli) ve hormona dirençli prostat kanseri

Bu terimler bir prostat kanserinin hormon tedavisine ne kadar iyi yanıt verdiğini tanımlamak için kullanılır.

 

Kastrasyon duyarlı prostat kanseri (CSPC): Testisler alındığında  (kastre seviyesi olarak adlandırılır) erkeklik hormonuseviyesinin bekleneceği en düşük seviye iner ve  kanserin tam kontrol edildiği anlamına gelir. Bu düşük seviyeler, orşiektomide olduğu gibi LHRH agonisti veya LHRH antagonisti kullanılarak elde edilebilir

 

Kastrasyona dirençli prostat kanseri (CRPC): Erkeklik Hormonu seviyeleri kastrasyon seviyesinde veya altında olduğunda bile kanserin hala büyüdüğü anlamına gelir. Bu periyottaki hastalarda abirat veya daha yeni nesil anti-androjenlerle hormonal maniplasyonlerı işe yaradığı hasta grubunu ifade eder. 

 

Hormona dirençli prostat kanseri (HRPC), Yeni nesil ilaçlar da dahil olmak üzere herhangi bir hormon tedavisinin artık işe yaramadığı hasta grubunu ifade eder.

 

 

6- Prostat Kanserinde Kemoterapi Kullanımı

 

Kemoterapi (KT), damardan veya ağızdan verilen anti-kanser ilaçlarını kullanımını ifade eder. Prostat kanserinde kemoterapi,  temel olarak tümör prostat dışına yayılmış ve hormon tedavisi de artık işe yaramıyorsa devreye giren tedavi seçeneğidir. Son zamanlarda hormon tedavisiyle birlikte kombine verildiğinde kemoterapinin daha etkili olduğu olabileceğini  gösterilmiştir, bununla birlikte kemoterapi, erken prostat kanseri için standart bir tedavi değildir.

 

Prostat kanserinde kullanılan kemoterapi ilaçları şunlardır

• Taksan (Taxotere)
• Kabazitaxan(Jevtana)
• Mitoxantrone (Novantrone)
• Estramustin

 

Genellikle birinci basamak kemoterapide , kortizon  ile kombine edilen dosetaksel kullanılmaktadır. Bu işe yaramaz veya artık etkili olamıyorsa, bir sonraki kemoterapi ilacı, kabazitaksel dir ve  genelde kısmende olsa  dosetaksel’den sonra ikinci basamakta etkili olmaktadır. 

 

Dosetaksel ve kabazitaksel ile kemoterapinin beklenen yaşam süresini uzattığı ile ilgili veriler vardır. Kanserin büyümesini yavaşlatabilir ve ayrıca hastanın belirti ve şikayetlerini kısmen azaltarak daha iyi bir yaşam kalitesi sağlayabilirler. Yine de kemoterapinin prostat kanserini tam tedavi etme yani kür  olasılığı çok düşüktür. Tedavi kürleri yani verilme aralıkları her ilaç için farklı olmasına karşın genelde 1-3 haftada bir tedavi gerçekleştirilir. Prostat kanserinde kemoterapi, diğer kanserlerden farklı olarak tedavi süresi standart değildir, etkili olduğu ve yan etki profili tolere edildiği müddetçe devam edilmektedir.

Prostat kanserinde kullanılmak üzere araştırılan diğer kemoterapi ilaçları arasında karboplatin, oksaliplatin ve Pilatin bulunur.

 

Kemoterapinin olası yan etkileri: Kemoterapi ilaçları genellikle hızla bölünen vahşi  hücrelere saldırır ve daha etkili olur, bu yüzden kanser hücrelerine karşı etkilidirler. Ancak kemik iliğinde (yeni kan hücrelerinin yapıldığı), ağız ve bağırsakların iç yüzeyleri ve saç kökleri gibi vücuttaki diğer hızla  hücrelerde bundan etkilenir. Kemoterapinin yan etkileri, verilen ilaçların türüne ve dozuna ve ne kadar süreyle kullanıldığına bağlıdır. 

 

Kemoterapinin olası yan etkileri şunlardır

 

• Saç dökülmesi
• Ağız yaraları
• İştah kaybı
• Mide bulantısı ve kusma
• İshal
• Artan enfeksiyon riski (lökositlerin düşüklüğüne bağlı)
• Kolay morarma veya kanama ( trombosit azlığına bağlı)
• Yorgunluk (anemiye bağlı)

 

Bu yan etkiler genellikle tedavi bittikten sonra kaybolur. Bu yan etkileri azaltmanın ve önlemenin bazı yolları vardır, kemterapi veren ekip bu konuda oldukça uzmanlaşmıştır. Bazı kemoterapi ilaçları, saydığımız genel yan etkiler dışında, kendilerine has bazı yan etkileri vardır. Taksan ve kabazitaxan bazen şiddetli alerjik reaksiyonlara neden olabilirler ve böyle bir olasılık için, her tedaviden önce antiallerjik ilaçlar verilir. Bu ilaçlar ayrıca ellerde ve ayaklarda uyuşma, karıncalanma veya yanma hissine neden olabilen sinirlere (periferik nöropati olarak bilinir) zarar verebilir. Mitoksantron, çok nadirde olsa yıllar sonra lösemiye neden olabilir. Estramustin, kan pıhtılaşması riskini artırdığı bilinmektedir.

 

7- Prostat Kanseri tedavisinde İmmünoterapi kullanımı

 

İmmünoterapi, hastanın kendi bağışıklık sisteminin kanser hücrelerini daha etkili bir şekilde tanıması ve yok etmesi için uyarmaya yönelik ilaçların kullanılmasıdır. Prostat kanserini tedavi etmek için belirli immünoterapi türleri kullanılabilir.

 

Kanser aşısı: 

 

Sipuleucel-T (Provenge) bir kanser aşısıdır. Enfeksiyonları önlemeye yönelik geleneksel aşıların aksine, bu aşı, prostat kanseri hücrelerine saldırması ve öldürmesi için bağışıklık sistemini güçlendirir. Aşı, artık hormon tedavisine yanıt vermeyen ancak çok az veya hiç belirtiye neden olmayan çok ilerlemiş prostat kanserinin tedavisinde kullanılır.

 

Prostat kanseri aşısı, her hasta için özel olarak üretilir. Bunu yapmak için, özel bir cihaz hastanın damarından kan alır ve bir kaç saat içinde bağışıklık hücreleri olarak bilinen lökositleri ayırır ve toplar.  Toplanan bu hücreler daha sonra laboratuvara gönderilir, burada  prostat kanseri hücrelerinden üretilen prostatik asit fosfataz (PAP) adı verilen bir proteinle karıştırılır ve kullanıma hazır hale gelir. Bu karışım damardan infüzyon şeklinde hastaya verilir. Bu işlem 2 hafta arayla 2 kez daha tekrarlanır. Bu yolla diğer bağışıklık sistemi hücrelerinin prostat kanseri hücrelerine  saldırması ve öldürmesi beklenir.

 

Aşının prostat kanserinin büyümesini durdurduğu söylenemez , ancak hastalara birkaç aylık hayat süresini uzattığı ile ilgili bilgiler vardır, bu tür bir tedavinin prostat kanserini tam iyileştirdiği söz konusu değildir.

 

Aşı tedavisinin olası yan etkileri: Aşının yaygın yan etkileri arasında ateş, titreme, yorgunluk, sırt ve eklem ağrısı, mide bulantısı ve baş ağrısı sayılabilir. Bunlar çoğunlukla hücre infüzyonları sırasında başlar ve birkaç günden fazla sürmez. Bazı hastalarda  genellikle tedaviden sonra iyileşen solunum  sorunları ve yüksek tansiyona neden olabilmektedir.

 

Bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri(Immune checkpoint inhibitors): 

 

Bağışıklık sisteminin önemli bir parçası, yabancı hücrelere saldırırken, vücudun kendi normal hücrelerine saldırmama ve  kendini alıkoyma yeteneğidir. Bağışıklık hücreleri bu yeteneğini, bağışıklık cevabını başlatmak veya kapatılmak için adeta bir anahtar(kilit) gibi davranan, üzerlerindeki "kontrol noktası" proteinlerini kullanır. İşte kanser hücreleri bazen bu bağışıklık sisteminin kendilerine saldırmasını önlemek için bu kontrol noktalarını(proteinleri) kullanır. Bu kontrol noktalarını hedef alan ilaçlar, kanser tedavisinde kullanılmakta ve prostat kanseri deha birçok kanser türünde umut vaad etmektedirler.  

 

Kontrol noktası inhibitörleri şu hastalarda kullanılmaktadır:

 

• Birinci planda, genetik olarak yüksek düzeyde mikrosatellit instabilitesi (MSI-H) veya uyumsuzluk tamir (MMR) genlerinden birindeki değişiklikler gibi spesifik gen değişiklikleri için pozitif test etmiş kişiler için kullanılabilir. MSI veya MMR genlerindeki (veya her ikisindeki) değişiklikler genellikle Lynch sendromlu kişilerde görülür.
• Kemoterapi sonrası kanseri yeniden büyümeye başlayan hastalarda 
• Ameliyatla çıkarılamayan, tedaviden sonra tekrar-nüks veya vücudun diğer bölgelerine yayılmış (metastaz yapmış) hastalar

 

PD-1 inhibitörü: immün chechpoint inhibitörü Pbrz (immün chechpoint inhibitörü Pbrz), bağışıklık sistemi hücrelerinden olan  T hücrelerinin üzerinde taşıdıkları ve normal vücut hücrelerine saldırmasını önleme yeteneği kazandıran bir kontrol noktası proteini olan PD-1'i hedefleyen bir ilaçtır. PD-1'i bloke ederek, bağışıklık sisteminin prostat kanseri hücrelerine karşı tepkisini artırır. Prostat kanserinde kullanılmaya başlayan bu ilaçlar ilerisi için umut vaad etmektedir. Bu ilaç, her 2 veya 3 haftada bir intravenöz (IV) infüzyon olarak verilir.

 

Yan etkiler arasında yorgunluk, öksürük, mide bulantısı, kaşıntı, deri döküntüsü, iştahsızlık, kabızlık, eklem ağrısı ve ishal sayılabilir.

Diğer, daha ciddi yan etkiler daha seyrek görülür. Bu ilaç, temel olarak vücudun bağışıklık sistemindeki frenleri kaldırarak iş yapar. Bu da  bağışıklık sistemi vücudun normal hücrelerine de saldırmaya başlar ve bu da akciğerlerde, bağırsaklarda, karaciğerde, hormon üreten bezlerde, böbreklerde veya diğer organlarda ciddi ve hatta yaşamı tehdit eden sorunlara neden olabilir.

 

8- Prostat Kanserinde Hedefe Yönelik Tedavi-Akıllı İlaçlar

 

Hedefe yönelik  tedavi, kanser hücrelerini tanıyan ve onlara saldıran ve bu arada normal hücrelere çok az zarar veren ilaçlardır. Bu ilaçlar, kanser hücrelerinin iç işleyişine - onları normal, sağlıklı hücrelerden farklı kılan programlarına - saldırır. Her bir hedefe yönelik ilaç türü farklı işlevler yaparak etkisini gösterirler, fakat temel olarak hepsi, kanser hücresinin büyüme, bölünme, kendini onarma veya diğer hücrelerle etkileşime girme şeklini değiştirmektedir.Bu ilaçlar PARP (poli (ADP) -riboz polimeraz)  inhibitörleri olarak bilinmektedir.

 

PARP inhibitörleri:

 

Rucaparib (Rubraca) ve Olaparib (Lynparza), PARP (poli (ADP) -riboz polimeraz) inhibitörleri olarak bilinen ilaçlardır. PARP enzimleri normalde hücrelerin içindeki hasarlı DNA'yı onarım yoluna etki eden enzimlerdir. Prostat kanserinde önemli yeri olan BRCA genleri (BRCA1 ve BRCA2) normalde farklı bir DNA onarım yolağında yer alır ve bu genlerdeki mutasyonlar bu yolu, yani bu Diğer bir DNA tamir yolağını bloke(engellemektedir) etmektedir. PARP inhibitörleri PARP yolunu bloke ederek, anormal BRCA genine sahip tümör hücrelerinin hasarlı DNA'yı onarmasını da çok zorlaştırır ve bu da genellikle bu hücrelerin ölümüne yol açar.  BRCA mutasyonun tepiti için kanda ve tükürükte alınan örnekte tespit edilebilir. Bu ilaçlar BRCA mutasyonu olan hastalarda daha etkili olmaktadır.

 

Bu ilaçlar ağızdan hap olarak günde iki kez alınır.

 

• Rucaparib (Rubraca), taksan kemoterapisi (dosetaksel veya kabazitaksel gibi) veya antiandrojenler kullanımından sonra sonra gelişen ileri kastrasyona dirençli prostat kanserini tedavi etmek için kullanılabilir. BRCA genlerinden birinde mutasyonu saptanan hastalarda kullanılır.  LHRH agonisti ile birlikte veya orşiektomi geçirmiş hastalara  verilir.
• Olaparib (Lynparza), hormon tedavisi ilaçları, enzalutamid veya abirat kullanıldıktan  sonra gelişen, ileri kastrasyona dirençli prostat kanserini tedavi etmek için kullanılmaktadır. Yine aynı şekilde BRCA genlerinden birinde mutasyonu saptanan hastalarda kullanılır.  LHRH agonisti ile birlikte veya orşiektomi geçirmiş hastalara  verilir.

 

PARP inhibitörlerinin yan etkileri: Yan etkileri arasında;Mide bulantısı, kusma, ishal, yorgunluk, iştahsızlık, anemi, kabızlık, deri döküntüsü, anormal karaciğer kan testleri, düşük kan trombosit sayısı, öksürük ve nefes darlığını sayılabilir. Nadiren, bu ilaçlarla tedavi edilen bazı kişiler, miyelodisplastik sendrom veya akut miyeloid lösemi gibi bir kan kanseri gelişebileceği ifade edilmektedir. Olaparib alan bazı erkeklerde akciğerlerde veya bacaklarda kan pıhtılaşmasına neden olabilir. 

 

9- Kemiklere Yayılmış Prostat Kanserinin Tedavisi

 

Prostat kanseri en severek yerleştiği ve metastaz yaptığı alan kemiklerdir. Kemik metastazları ağrı yapabilir ve kırıklara neden olabilir, omuriliğe baskı yapabilir veya kan kalsiyum seviyesini yükseltebilir ve yaşamı tehdit eden başka sorunlara neden olabilir. Prostat dışına yayılan tümörün kemiklere yayılmasını önlemek veya yavaşlatmak tedavinin ana hedefi sayılmaktadır. Kanser kemiklere sıçraması durumunda ise hedef,  ağrıyı ve diğer komplikasyonları kontrol etmek veya hafifletmek de tedavinin çok önemli bir parçasıdır. Kanser kontrolu dışında kemik metastazını olası komplikasyonları önlemek için bazı tedaviler vardır, burada bunlar tartışılacaktır.

 

Bifosfonatlar: Bifosfonatlar, osteoklast adı verilen kemik mineral yıkım aktivitesinini yavaşlatarak işini yapan ilaçlardır. Bu osteoklast hücreler, normal sağlıklı kemik yapısında olması gereken hücrelerdir ve kemiklerin sert mineral yapısını parçalarlar. Prostat kanseri kemiklere yayıldığında osteoklastlar genellikle aşırı aktif hale gelir ve bu da aşırı kemik yıkımına  neden olabilir. Bunu engellemek için Bifosfonat grubu ilaçlar kullanılmaktadır.

Bifosfonatlar şu amaçlarla kullanılır

 

• Kemiklere yayılan kanserin neden olduğu ağrıyı ve yüksek kalsiyum seviyelerini gidermeye yardımcı olmak için
• Kemiklere yayılan kanserin büyümesini yavaşlatmaya ve kırıkları geciktirmeye veya önlemeye yardımcı olmak için
• Hormon tedavisi gören hastalarda kemiklerin güçlenmesine yardımcı olmak için

 

Zoledronik asit (Zometa): Zoledronik asit, prostat kanserinde  yaygın olarak kullanılan bir bifosfonattır. Bu ilaç, genellikle 3 veya 4 haftada bir veya 12 haftada bir intravenöz (IV) enjeksiyon olarak verilir. Bu ilacı alan hastaların, düşük kalsiyum seviyeleri ile ilgili sorunları önlemek için kalsiyum ve D vitamini içeren bir takviye almaları önerilir. Zoledronik asit dışında başka bifosfonatlar da kullanılabilir.

 

Yan etki olarak Bifosfonatların grip benzeri şikayetlere ve kemik veya eklem ağrısına neden olabilir. Ayrıca böbrek sorunlarına da neden olabilirler, bu nedenle böbrek fonksiyonu zayıf olan hastalara verilmez. Bu ilaçların nadir fakat çok ciddi bir yan etkisi çene osteonekrozu (ONJ). Bu durumda çene kemiği, kan dolaşımını kaybeder, beslenmesi bozulur ve ölür. Bu da, tedavisi zor olan çene kemiği enfeksiyonlarına ve diş kaybına neden olabilir. Bazı kişiler tedavi sırasında dişlerle ilgili bazı işlemlerin yapıldığı sırada bu nekroz gelişebilir. Bu yüzden bifosfonat almaya başlamadan önce diş muayenesi yaptırmaları ve diş veya çene problemlerini tedavi ettirmeleri tavsiye edilir. Diş ipi ve fırçalama yoluyla iyi bir ağız hijyeni sağlamak, takma dişlerin uygun şekilde oturduğundan emin olmak ve düzenli diş muayeneleri yaptırmak da bu nekrozu önlemeye yardımcı olabilir.

 

D-mab(Xgeva): D-mab (Xgeva), prostat kanseri kemiğe yayıldığında kemik komplikasyonlarını önlemek için kullanılan başka bir ilaçtır. D-mab da Bifosfonatlar gibi, kemik yıkıcı osteoklastları bloke eder, ancak bunu farklı bir şekilde yapar. 

          

Bu ilaç şu durumlarda kullanılabilir:

• Kemiklere yayılmış prostat kanserli hastalarda, kendiliğinden kemik  kırılması gibi sorunları önlemek veya geciktirmek için kullanılmaktadır. Zoledronik asit artık işe yaramadığı hastalarda bile etkili olabilir. 
• Hormon tedavisi gören hastalarda kemik zafiyetini önlemek ve kemiklerin güçlenmesine yardımcı olmak için

 

Bu ilaç 4 haftada bir cilt altına enjekte edilir. Bu ilacı verilen hastalarda, düşük kalsiyum seviyeleriyle ilgili sorunları önlemek için genellikle kalsiyum ve D vitamini içeren bir takviye almaları önerilir.

 

En Sık görülen yan etkileri arasında; mide bulantısı, ishal ve halsizlik veya yorgunluk sayılabilir. Bifosfonatlar gibi, d-mab da çene kemiği nekrozuna yani ölümüne neden olabilir, bu nedenle bifosfonatlarda olduğu gibi; almaya başlamadan önce diş muayenesi yaptırmaları ve diş veya çene problemlerini tedavi ettirmeleri tavsiye edilir. Diş ipi ve fırçalama yoluyla iyi bir ağız hijyeni sağlamak, takma dişlerin uygun şekilde oturduğundan emin olmak ve düzenli diş muayeneleri yaptırmak da bu nekrozu önlemeye yardımcı olabilir.

 

Kortizon kullanımı (Kortikosteroidler): Kortizon içeren ilaçlar (prednizon ve deksametazon gibi) bazı hastalarda kemik ağrısını hafifletmeye yardımcı olabilir. Ayrıca PSA seviyelerini düşürmeye yani kanser hücrelerini kısmen öldürebilir. Bu ilaçlar genellikle yayılmış prostat kanseri tedavisinin bir parçası olarak diğer ilaçlarla bereber kombine kullanılabilir.

 

Işın tedavisi (Harici radyasyon tedavisi-EBRT): Işın tedavisi, özellikle ağrı bir veya birkaç kemik bölgesi ile sınırlıysa, kemik ağrısını azaltmaya yardımcı olabilir. Bazı hastalarda omurilik üzerindeki baskıyı hafifletmeye ve felci önlemeye yönelik ışın tedavisi tüm  omurgadaki tümörlere hedeflenebilir. Ayrıca ışın tedavisi, vücudun diğer bölgelerindeki tümörleri küçültmek ve  yaptığı şikayet ve belirtileri hafifletilmesi amacıyla da kullanılabilir. 

 

Radyofarmasötikler: Radyofarmasötikler, radyoaktif madde içeren ilaçlardır. Damardan enjekte edilirler ve hasarlı yani kemiklerdeki kanserli bölgelere yerleşirler ve birikim yapar . Oraya vardıklarında kanser hücrelerini öldüren radyasyon yayarlar. Bu radyoaktif ilaçlar çok sayıda kemiğe metastaz yapmış hastaların tedavisinde, kemik metastazına bağlı ağrı ve diğer kemik komplikasyonlarını önlemek veya hafifletmek için kullanılmaktadır. 

 

Kemik metastazında kullanılan radyoaktif ilaçlar şunlardır:

 

• Stronsiyum-89 (Metastron)
• Samaryum-153 (Quadramet)
• Radyum-223 (Xofigo)
• Lutesyum tedavisi: Lutesyum-177 PSMA 

 

 

Bu radyoaktif ilaçların tümü, kemik metastazlarının neden olduğu ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir. Radium-223'ün ek olarak prostat kanserinin sadece kemiklere yayıldığı (akciğerler gibi diğer organlara yayılmamışsa) hastalarda hayatta kalma sürelerini uzattığı (daha uzun yaşamalarına yardımcı olduğu) ile ilgili bilgiler vardır. Bu yönüyle radyum-223 uygulaması, tedavinin erken bir parçası olabilir.

 

Bu ilaçların en önemli yan etkisi kan hücreleri sayısındaki azalmadır ve bu da enfeksiyon veya kanama riskini artıran faktördür, bu özellikle uygulama öncesi anemi problemi olan hastalarda daha belirgin olarak görülmektedir. 

 

Ameliyat: Kifoplasti, prostat kanseri nedeniyle zayıflamış omurgalarda;  ağrılı ve/veya çökme kırığı oluşmuş hastalarda,   çökmüş bir kemiği stabilize etmek-sabitlemek  için yapılan ameliyat ihtiyacı doğabilir. Bu işlemde zayıf omurga kemiğine bir balon yerleştirilir. Balon önce hava ile doldurulur ve ardından kemiği ve omurgayı stabilize etmek için çimento benzeri bir karışım ile doldurulur.

 

Ağrı kesici ilaçlar: Prostat kanserinden kaynaklanan kemik ağrınız varsa, tedavi edilmesi çok önemlidir. Bu, kendinizi daha iyi hissetmenize ve sizin için en önemli olan şeylere odaklanmanıza yardımcı olabilir.Doğru şekilde reçete edildiğinde ağrı kesici ilaçlar oldukça etkilidir. Uygun ağrı kesici ilaçlar, düzenli bir programda alındıklarında işe yarar. Yalnızca ağrı şiddetlendiğinde kullanıyorlarsa pek faydalı olmazlar.