Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri: İsim, Soyisim: T.C. Kimlik Numarası: Telefon Numaranız: Email Adresiniz: Ev Telefonu: Adres: Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri: İsim, Soyisim: T.C. Kimlik Numarası: Telefon Numaranız: Email Adresiniz: Ev Telefonu: Adres: Talep ve istekler: Mevcut Konumunuz: Hasta Hasta Yakını Çalışan Eski Çalışan Diğer Talepleriniz: Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu? Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir? Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir? Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu? Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır. Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır. Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin anonimleştirme talebim bulunmaktadır. Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır. Kişisel bilgilerimin yasal zorunluluk haricinde hiç kimseyle paylaşılmamasını talep ediyorum. Eğitim, teşhis, takip ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgilerimin gizli tutularak klinik fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerle beraber tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabilmesine izin veriyorum. Kişisel bilgilerimin Sağlık Bakanlığı ile paylaşılmasını talep ediyorum. Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. (Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz.) Açıklamalar: Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum. Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.) KVKK Metni'ni Okudum, Anladım, Onaylıyorum. Gönder