İdrar Kaçırmada Yapay Kapak, İdrar Kapağı Protezi (ARTİFİSİAL SFİNKTER)

İdrar kontrol etmeyi sağlayan  sfinkterik direncin kaybolması sonucu oluşan idrar kaçırmalarında yerleştirilen yapay sfinkter protez uygulamaları , idrar kanalının dıştan kompresyonu prensibine dayanır ve orta ve ağır şiddeteki idrar kaçırmaların ikinci basamak tedavi seçeneklerinden biridir. İnkontinansdaki etkinliği ve güvenirliği kanıtlanmıştır. Bu protez klasik olarak penil protezde olduğu gibi, idrar kanalını çepeçevre saran bir kaf(manşon) ve bunun açılıp kapanmasını sağlayan bir kontrol düğmesi ve bir rezevuardan oluşmaktadır. Bu şişirilebilir kaf stress durumlarında(öksürme, hapşırma, koşma gibi) idrar kaçırmayı engelleyecek kadar direnç(41-100 su basıncı) oluşturmaktadır.

Günümüzde üretilen yeni nesil üç parçalı AMS 800(USA) artifisiyel sfinkterler slikon yapısında olup, orta ve şiddetli derecede inkontinansın tedavisinde altın standart tedavi metodunu oluşturmaktadır. Etkinlik ölçüsü günlük 0-1 PED olarak alınırsa,  başarı oranı %60-90 civarındadır. Diğer bir yeni nesil yapay sfinkter markası FlowSecure( UK), AMS 800 dan farklı olarak tek parçalı ve iki rezervuarlı(birisi dolum fazını kontrol eden-40cm su basıncı, diğeri stress durumlarında devreye giren-80cm su basıncı) balona sahip silikon yapısında sfinkterlerdir. Zephyr ZSI 375( France) yine yeni nesl Fransız kökenli slikon yapısında yine tek parçalı, basıncı ayarlanabilir(60-100cm su basıncı), rezervuara su eknebilip ve alabilmeye olanak tanıyan  bir protezdir ve ayrıca bir rezervuar yerleştirmeye gerek yoktur. Bu son iki tek parçalı yapay sfinkter protezlerin başarı oranı AMS800’e benzerdir.

Endikasyonları: İdrar inkontinansında artifisiyel sfinkter uygulamaları orta-şiddetli ölçüde idrar kaçırması olan ve hayat kalitesini azaltan ve ağır - geri dönüşümsüz sfinkter hasarı olan hastalara ikinci basamak standart tedavi olarak önerilmektedir. İnkontinans başlangıcından ve diğer tedavilerden  itibaren üzerinden  en az 6-12 ay süre geçmiş olması  tercih edilir. Bu hastalar inkaontinans nedeniyle uygulanan birinci basamak tedavi ve cerrahilerden tam veya kısmi ölçüde sonuç alınamayan yada bu tedavilerden yarar sağlanamayacağı öngörülen hastalara endikedir. Mesane kapasitesi en az 200ml’nin üstünde olması ve mesane kompliansına sahip olası gerekir. Hastanın ayrıca aşırı aktif mesanesi varsa bu ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır. Aday hastalar üriner sistem endoskopik, ürodinamik olarak incelenir ve enfeksiyon olmadığından emin olunduktan sonra karar verilmelidir.

Genelde yapay sfinkter uygulanacak hasta grupları şunlardır:

• Ensık olarak çeşitli prostat ameliyatı sonrası gelişen ve her türlü tedaviye rağmen sonuç alınamayan inkontinan hastalar(postprostatektomik inkontinans)
• Nörojenik  mesane: Nörojenik alt üriner sistem bozukluğu olan erişkinlerde ya da çocuklarda da artifisiyel sifinkter yerleştirilebilir.
• Üretral travmalar nedeniyle geri döndürülemez sfinkter hasarlarında endikedir.
• Doğumsal patolojilere bağlı inkantinanslar ki bunlar tekbaşına sfinkter yetmezliği veya mesane fonksiyon bozukluğu ile birlikte olabilir.
• Kadınlarda tek başına veya  üretral hipermobilite ile birlikte var olan orta-şiddetli üriner inkontinanslar, ve tekrar eden veya  diğer tedavi yöntemleri ile sonuç alınamayan sfinkter yetmezliğine bağlı stres inkontinanslar yine protez çin uygun hastalardır. 

Artifiseyel sfinkter uygulanması: Ameliyat öncesi idrarın steril olduğuna ve üriner enfeksiyonun olmadığından emin olunmalıdır.  Yapay sfinkter mesane boynuna veya bulber üretra bölgesine yerleştirilebilir.  İşlem genel veya spinal anestezi altında , skrotum orta hattında yapılan bir kesiden bulber üretra etrafina (veya karın alt kesimine yapılan kesiden mesane boynuna) kaf yerleştirilir, rezervuar için karı alt kısmına ikinci bir kesi yapılarak retzius bölgesine yerleştirilir, kontrol düğmesi ise erkekte skrotumda testis komşuluğuna, kadında labia komşuluğuna yerleştirilir. işlem öncesi konulan üretral sonda konulu ve işlem bunun üstünten yapılır. Protezin hiç bir parçası dışarıda kalmaz, hepsi vucut içine monte edilmektedir. İşlemden birkaç hafta sonra sistem aktive edilinceye kadar kaf açık halde bırakılır. Genelde cihaz 4-6 hafta sonra devreye alınır. Ameliyat ortalama bir saat, hastanede kalma süresi 1-2 gündür.

Komplikasyonları: Artifisiel sfinkter uygulamalar çok masum girişimler değildir, her ameliyatta olduğu gibi erken ve geç komplikasyonları vardır.Bunlar cihaza ait mekanik problemler ,ameliyata bağlı işlem sırasında erken dönemde ve de uzun dönemde karşılaşacağımız mekanik olmayan komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunlar arasında:

• Geniş sırtlı kaf sıkıntısı ve kaçak, tekrar operasyon gereği doğabilir.Mekanik olarak cihazın yetersiz bir kontinans sağlayabilir, bu durumda protez değiştirilebilir.
• En korkulu komplikasyon enfeksiyon/uretral erozyondur,%2-10 oaranında görülür.Her protezde olduğu gibi bundada en önemli komplikasyan sfinkterin çıkarılmasına neden olan enfeksiyonlardır, ameliyattan önce başlanan geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi ve saha temizliği ve hazırlığına rağmen karşımıza çıkabilir. Ayrıca kafın olduğu alanda idrar kanalının erezyonu ve zedelenmesi ortaya çıkabilir be bu komplikasyonda protezin çıkarılma zorunluluğu vardır.
• Ameliyatta ve ameliyatın erken döneminde ortaya çıkabilecek organ yaralanları, kanamalar ve hematom başedilebilecek komplilasyonlardır.

Artifisyel sfinkter konulmaması gereken durumlar: Göreceli olarak sık aralıklarla üretral endoskopik  girişim gerektiren mesane tümörlü veya üretra darlıklı hastalar. Cihazı kullanacak ölçüde bilinç durumu olamayan hastalar, radyoterapi almış özellikle kadınlarda bu uygulama imkansız olabilir. Mesane kapasitesi düşük, yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde yine mevcut patoloji tedavi edilmeden protez sfinkter yerleştirilmemelidir