Prostat kanserinde Fokal Tedavi Nedir?

Son teknolojik gelişmeler ve bazı tarama testleri ile prostat kanserini erken evrede  yakalama olasılığı artmıştır. PSA(prostatspesifik antijen) kan testi,  multiparametrik MR gibi görüntüleme ve bazı nükleer tıp yöntemlerinin  devreye girmesiyle hem daha çok  klinik önemli ve organa sınırlı prostat kanseri teşhis edilebilmekte, hemde lokal/fokal tedavi gibi daha konservatif(prostatı koruyucu tedaviler) tedavilere olanak sağlamaktadır. Prostat kanserinin fokal tedavisi,  multiparametrik prostat MRI değerlendirmesinin yardımı ile prostat füzyon ve sistematik  biyopsi ile tanı konmakta ve aynı görüntüler kullanılarak ve tedavi cihazi görüntüleri eşleştirilerek sadece belirlenen kanserli bölgenin tedavisi sağlanmasını ifade etmektedir. Fokal tedavi minimal invaziv yöntemleri kullanarak normal prostat dokusunu, nörovaskuler demeti ve sfinkteri koruyarak prostata sınırlı kanserin tahribi olarak tanımlanabilir. Yani kanserli Prostatın tümünün değilde  prostatın sadece kanserli kısmının belli enerji sistemleriyle tahrip edilmesine Fokal Tedavi denmektedir. 

Prostat kanserinde Fokal   tedavi yönteminde en sık kullanılan enerji türleri:  

• HİFU(Yüksek Frekanslı Odaklanmış Ultrason Dalgaları)
• Krioterapi(dondurma-CSAP-Cryosurgical ablation of Prostate )
• Radyofrekans (RITA-Radiofrequency Interstitial Tumor Ablation)
• Fotodinamik Tedavi (PhotoDynamic Therapy)
• MR yardımlı HİFU (MRgFUS (Magnetic Resonance guided High Intensity Focused Ultrasound )
• Nano-knife ablasyon(irreversible electroporation-eletrik akımı)

Nano-knife ablasyon dışındakiler termal tahrip yaparken nano-knife de düz elektrik enerjisi kullanılmakta ve çevre dokuya termal hasar vermemekte ve uygulanan alanda hücre bütünlüğü bozulmadan hücre ölümü (apapitozu) sağlanmaktadı. Krioterapi, HİFU ve lazer sistemleri ile yapılan fokal tedaviler daha sık kullanılmakta ve özellikle HİFU ile tahrip nerdeyse standart tedavi olarak benimsenmeye başlanmıştır. Nano-knife ise son zamanlarda devreye girmiş ve çok başarılı sonuçlar alınmaya başlanmıştır.

Prostat kanserinde standart olarak uygulanan tüm beze yönelik Tedaviler, yüksek oranlarda iyileşme elde edilmekle beraber, yaşam kalitesini ciddi olarak etkilemektedir. Aktif izlem bir alternatif seçenek olarak sunulmasına rağmen,  büyük  oranda pek benimsenmemiştir. Fokal tedavi, bu iki seçeneğin ortasında bulunmaktadır. Teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak, lokalize-organa sınırlı prostat kanseri tedavisinde fokal tedaviler daha fazla gündeme gelmektedir. Düşük riskli ve organa sınırlı prostat kanserinde çeşitli enerji sistemleri kullanılarak uygulanan yöntemlerle yapılan tedeviler alınan sonuçları değerlendirmek amacıyla birçok bilimsel çalışma yürütülmektedir.İleride açıklacanacak sonuçlar prostat kanserinin fokal tedavisinin geleceğini belirlemesi açısında önem arz etmekte ve belkide bu alanda büyük bir çığır açmaya yardım edecektir. Zira fokal tedaviler radikal tedavilere göre hasta konforu ve hayat kalitesi açısından ön plana çıkmaktadır.Lokaizel prostat kanserinde standart tedavi olan radikal cerrahi tedavinin idrar kaçırma ve erektil disfonksiyon gibi ciddi komplikasyonlarından korunmak amacı ile fokal tedavi yöntemleri devreye alınmıştır ve çalışmalar büyük bir hızla devam etmektedir. İlk alınan (5 yıl) sonuçlarda ise %70-90 arasında onkolojik kontrol başarısı bildirilmektedir. Bu sunuçlara göre, gelecekte prostat kanserinin lokal tedavisinde , tüm organı tedavi etmek yerine  hedefe yönelik fokal tedaviler ön plana çıkmaya başlayacağı öngörülebilir. Şu an için lokalize prostat kanserinin fokal tedavisi standart bir tedavi yöntemi kabul edilmemesine rağmen yakın gelecekte bu yöntem seçilmiş hasta gruplarında standart tedavi metodu olmaya aday olarak görülmektedir.

Fokal tedavilerin kullanımının artması ve hastalara bir seçenek olarak sunulmaya başlanması ‘index tümör-ana lezyon’ kavramının oluşmasına yol açmıştır. İndex tümör lezyonu kanserin toplam hacminden, kanser rekürrensinden(nüks etmesinden), ve Gleason skorundan sorumlu olan kanserin en geniş yani ana  lezyonu veya odağı olarak tanımlanmıştır. Tedavide önemli olan bu lezyonun tahribi ve tedavisi olduğu, kanserin tüm olumsuz etkilerinin yüklendiği ve suçlandığı bu ana odağın(index lezyonun) ortadan kaldırılması bir bakıma temel hedef ve amaç olarak görülmesi gerektiği ile ilgili bir çok çalışma yapılmıştır. Yani Fokal terapi düşük riskli lokalize prostat kanserinde normal prostat dokusunu mümkün olduğunca koruyarak daha radikal tedaviye bağlı yan etkileri en aza indirip, özellikle kanser yayılımını açısından en büyük potansiyeli taşıyan odağın (index tümör) tahribini ve tedavisini sağlamaktır. Günümüzde sadece düşük-orta riskli (Gleason3+3) organa sınırlı tümör yükü fazla olmayan 1-2 odakta kanseri olan hastalara önerilmektedir. Fokal terapide ideal hasta grubu tek odaklı, tek taraflı veya indeks lezyona eşlik eden ve düşük risk karakterlerini taşıyan hastalar olarak değerlendirilebilir. Çok odaklı ve iki taraflı lezyonu olan hastalar günümüz şartlarında fokal tedaviye uygun değillerdir.

Prostat kanserinin fokal tedavisinin avantajları:

• Prostatın içindeki sadece kanserli bölgenin tahrip edilmekte, normal prostat dokusu kalmaktadır.-Uzun ve orta vadede Radikal -Prostatektomi’deki kanser kontrol sonuçlarına ulaşmak
• Radikal cerrahiye göre minimal invazif bir yötemdir,Kolay ve komplikasyonsuz uygulanabilmektedir
• İdrar tutma ve cinsel fonksiyon korunmasında radikal cerrahiye göre daha başarı sağlanması açısından fokal tedaviler tercih sbebidir.

Prostat kanserinin fokal tedavisinin dezavantajları: 

• Multiparametrik MRI da prostat kanserli kısımlarının belirlenmesi konusunda, bunun ne kadar doğru olduğu halen tartışmalıdır. Özellikle düşük orta riskli prostat kanseri(Gleason Skor 3+3=6) odaklarının belirlemesinde yetersiz kalabilmekte ve buda, yetersiz-eksik bir tedaviyi de beraberinde getirebilmektedir. Yani halen prostat kanseri odaklarının belirlenmeside kullanılan onca teknolojiye rağmen, halen bu kunuda alınacak çok mesafe olduduğu bilinen bir gerçektir.
• Kanser odaklarına uygulanan enerji ile yaratılan tahribin ne kadar etkili olduğu hakkında uzun süre ölçekli kesin kanıtlar ypktur, ancak uygulanan  bölgede ne kadar etkili olduğu tam olarak ancak uzun takiplerde ortaya çıkacaktır.. 
• Radikal cerrahi sonuçları yani prostatın tümüyle çıkartıldığı tedavilerde, amaliyat öncesi ve sonrası patoloji sonuçlar arasında %25-30 oranında farklılık yani paradox bulunmuştur. Bu da %25-30 hasta yetersiz veya fazladan bir tedavi aldığı gerçeğini göstermektedir. 
• Özellikle kriyoterapi olmak üzere, HİFU gibi termal hasar yapan yöntemlerle yapılan fokal tedavide prostat çevresindeki dokular etkilenmiyor denilse bile, bu termal hasardan çevre dokular ve sinirler bir parça  etkilenebilmektedir. Nano-knife  enerji sistemi kullanılırsa bu istenmeyen etkiler daha az olduğu bildirilmektedir
• Fokal tedavi yetersiz kaldığında sonradan uygulanacak radikal bir cerrahi, zor ve sıkıntılı olabilmektedir. 
• Halen düşük-orta riskli prostat kanserlerinde orta vadeli iyi ve kabul edilebilir sonuçları elimizde mevcuttur, halen yüksek riskli hastalıktaki etkinliği çok tartışmalıdır.

SONUÇ: Uygun hasta seçimi, indeks lezyonun hedeflenmesi ve başarı oranlarını saptamak konusundaki önemli problemler halen devam etmektedir. Bununla beraber özellikle MR teknolojisindeki gelişmeler ilerisi için umut vaad etmektedir. Fokal terapinin, gelecekteki teknolojik gelişmelere paralel olarak, düşük riskli prostat kanserinin tedavisinde yakın gelecekte ciddi bir yer alacağını öngörülmektedir. Özellikle ereksiyon koruyucu ve idrar tutmadaki sunulan avantajlı  sonuçlarının hastalara çekici gelmesine rağmen, Fokal tedavi uygulanmaları her prostat Kanseri hastası için  günümüz şartlarında uygun değildir. Prostat Kanseri’nin özellikleri ve hastanın durumu ve hasta ile hasta yakınlarının beklentisi doktoru ile karşılıklı ve enine-boyuna görüşülerek bu tedavi yöntemleri uygulanması daha doğru bir yaklaşım olacaktır.