0312 287 28 40 | Neorama İş Merkezi Beştepe Mah., Yaşam Cad., No:13, A-Blok, Ofis No:22, Söğütözü, Ankara

Ürolojik Enfeksiyonlar

Diğer Ürolojik Enfeksiyonlar
Diğer Ürolojik Enfeksiyonlar

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

 

Üriner sistem enfeksiyonları hekimlerin en sık karşılaştıkları bakteriyel enfeksiyonlardır. Kadınların yaklaşık %10-35’i yaşamının herhangi bir döneminde üriner sistem enfeksiyonu geçirmektedir. Bir kez üriner sistem enfeksiyonu geçiren kadınların yaklaşık %50’sinde enfeksiyon yinelemektedir. Yaşlı kadınlarda bakteriüri prevalansı %10-15 oranındadır. Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı %2-5 kadardır. Asemptomatik bakteürinin gebe kadınlarda pyelonefrit prematüre doğum, düşük doğum tartılı bebek ve yeni doğan sepsisi gibi olumsuz etkileri olabilir. Erkekler üriner sistem enfeksiyonları açısından kadınlardan daha şanslıdır. 1-50 yaş arası erkeklerde üriner sistem enfeksiyonu görülme sıklığı %1’in altındadır. Yaş ilerledikçe prostat hipertrofisi ve prostat salgısının azalması ile paralel olarak bakteriüri prevalansı artar ve %4-10’a ulaşır. Sondaya bağlı komplike üriner sistem enfeksiyonu her yaşta ve her iki cinste benzer oranlarda görülür. Üriner sistem enfeksiyonunun ortaya çıkma riski okul çağındaki kız çocuklarında, cinsel aktif genç kadınlarda, prostat hipertrofisi olan erkeklerde ve 65 yaşın üzerindekilerde daha yüksektir. Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonu oldukça önemlidir, vezikoüreteral reflü açısından çok dikkatli olmak gerekir. Çocuk ve yaşlılarda üriner enfeksiyonları klasik belirti ve bulgularla seyretmeyebilir. Üriner sistem enfeksiyonu tanısında yalnızca idrar sedimentinde (çoğu kez standardize olmayan) pyüri saptanması yeterli değildir. Tanıda anamnez, fizik muayene ve idrar kültürü birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde özellikle üriner sistem enfeksiyonunu komplike edici bir faktörün olup olmadığı mutlaka araştırılmalı, kadınlara ayrıca genital akıntıları olup olmadığı sorulmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonu düşünülen her hastada mutlaka fizik muayene yapılmalı ve gerektiğinde ayrıca tanıya yardımcı (sistit ile pyelonefrit),

basit ucuz, her laboratuvarda yapılabilen sedimentasyon, lökosit sayımı ve CRP tayini yapılmalıdır. Bir hastaya üriner sistemi enfeksiyonu tanısı koyabilmek için üç parametreye gereksinim vardır: Üriner sistem enfeksiyonuna ait klinik belirti ve/ya bulgular; Üriner sistemin bakteriyel invazyonuna karşı ortaya çıkan inflamatuar yanıt (pyüri vd.) /nötropenik hastalar dışında; ve idrar kültüründe bakteriüri saptanması. Bu parametreler çeşitli durumlarda, değişik kombinasyonlarda karşımıza çıkabilir. Örneğin üriner sistem enfeksiyonu ve pyüri yanıtı olmaksızın bakteriüri saptanabilir, bu durum kontaminasyon sonucu olabileceği gibi, bazı durumlarda üriner sistemdeki kolonizasyonu da gösterebilir. Her iki durumda da antimikrobik tedavi gereksizdir. Kimi kez de bakteriüriye pyüri de eşlik edebilir, asemptomatik bakteriüri olarak tanımlanan bu durumda da bazı gruplar dışında antibiyoterapi gerekli değildir. Üç parametreninde birlikte olması durumunda ise gerçek semptomatik üriner sistem enfeksiyonu söz konusudur ve tedavi gerektirir. İdrar örneği, 2000/devir/dakika, 5 dakika santrifüje edilerek, sediment büyük büyütme ile incelendiğinde, her sahada 5’den fazla lökosit görülmesi pyüri karşılığıdır. Bu yöntemin standardizasyonu oldukça güçtür. Santrifüje edilen idrarın hacmi, santrifüj hız ve süresi, sedimentin edildiği hacim dikkatle tanımlanmalıdır. En iyi ve standart yöntem, taze santrifüje edilmemiş idrarda kamarada lökosit sayımıdır, mm3’te 10 veya daha fazla lökosit pyüriyi gösterir. Benzer özgüllük ve duyarlılıkta, fakat sayım yapılamayan bir yöntem, dip stik yöntemi ile idrarda lökosit esteraz aktivitesinin saptanmasıdır. İdrarda bakteri bulunması bakteriüri olarak adlandırılır. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının çoğu hâlâ idrarın ml’sinde >10 5 koloni oluşturan bakteri üremesini anlamlı bakteriüri olarak kabul etmektedir. Üriner sistem enfeksiyonu semptomları ve pyürisi olan bir hastadan elde edilmiş orta akım idrarının ml’sinde saf kültür halinde üreyen 10 3 kadar Escherichia coli veya Staphylococcus saprophyticus kolonisi bile artık üriner sistem enfeksiyonu göstergesi olarak kabul edilmektedir. Üriner sistem enfeksiyonlarında en sık (%60-90) izole edilen bakteri E.coli’dir. Özellikle bahar aylarında, seksüel aktif dönemdeki genç kadınlardan ikinci sıklıkta izole edilen bakteri ise S.saprophyticus’tur. Komplike enfeksiyonlarda Pseudomonas aeruginosa, diğer Gram negatif çomaklar ve enterokokların sıklığının artmasına karşın E.coli hakimiyeti sürer. Bu durum özellikle ampirik tedavide gözönünde bulundurulmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarının %95’inden fazlasında tek bir bakteri türü sorumludur. Buna karşılık gerek kadınlarda gerekse erkeklerde distal üretra ve deriyi, kadınlarda vajinayı sıkça kolonize eden Staphylococcus epidermidis, difteroidler, laktobasiller, Gardnerella vaginalis ve çeşitli anaeroplar üriner sistem enfeksiyonu etyolojisinde rol almazlar. Bu nedenle kültürde birden fazla bakteri türü yada böyle kolonizan bakterilerden biri üretilmişse idrar örneğinin kontaminasyona uğradığı kabul edilmelidir. İdrar kültüründe hiçbir üreme olmamasına veya ml’de 1000’den az bakteri üremesine karşın, pyürinin olması durumu steril pyüri olarak adlandırılır. Üriner sistem enfeksiyonu semptomları olmaksızın steril pyüri, Mycoplasma ve Chlamydia üretritlerine, üriner tüberküloza, vajinit ve diğer genital sistem enfeksiyonlarına interstisyel sistite ve diğer pekçok nedene bağlı olarak görülebilir.

 

AKUT BASİT SİSTİT(KADINLARDA)

En sık saptanan klinik formdur. Genellikle kadınlarda görülür. Hasta yanma, sık idrar, sıkışma hissi ile hekime başvurur. Sistitli hastaların yaklaşık %10’’unda suprapubik duyarlık vardır, fizik muayenede başka bir bulgu saptanmaz. Ateş yüksekliği görülmez. Dizüri en belirgin semptomdur ve cinsel temasla bulaşan patojenlerin neden olduğu vajina ve üretra enfeksiyonlarından ayırd edilmesi gerekir. Bu hastaların yaklaşık %70’inde enfeksiyon, mesane veya üretra mukozasının üst tabakaları ile sınırlıdır. Geri kalan %30’unda gizli bir böbrek enfeksiyonu da söz konusudur. Basit sistit vakalarında her zaman idrar kültürü gerekli değildir. Semptomları en az 7 günden uzun süre devam eden, yakın geçmişte bir üriner sistem enfeksiyonu atağı öyküsü olan ve/ya sosyoekonomik düzeyi düşük hastalarda pyelonefrit riski yüksektir. Gram-negatif çomaklara etkili ve idrara geçen hemen tüm antimikrobik ajanlar akut basit sistit tedavisinde etkilidir. Basit sistitlerde günümüzde kabul

edilen tedavi süresi 3 gündür. Bu süre betalaktam antibiyotik kullanıldığında 5 gün olmalıdır. Hasta diyabetik ise, semptomların süresi 7 günden uzunsa, yakın geçmişte üriner sistem enfeksiyonu anamnezi varsa, kontrasepsiyon için diyafram kullanılmaktaysa, hasta 65 yaşın üzerinde veya gebeyse tedavi süresi 7 gün olmalıdır. Tek doz tedavi bazı durumlarda uygulanabilir, fakat tek doz tedavi uygulanan gebe kadınlar, diyabetikler, immünosüpresyon altındakiler ve üriner sistem anomalisi olanlarda pyelonefritin gözden kaçabileceği yada tedaviden sonra gelişebileceği anlaşılmıştır. Kotrimoksazol ve florokinolonlar gibi antimikrobik ajanlarla yapılan 3 günlük tedaviler dışkı ve vajinadaki üropatojenleri de eradike eder. 3 günlük tedavide istenmeyen etki görülme sıklığı, tek doz tedavide görülenler kadar düşüktür. Gebelerde amoksisilin, oral sefalosporinler veya nitrofurantoin tercih edilmelidir.

 

AKUT PYELONEFR‹T (KADINLARDA)

Böbrek parankiminin bakteriyel enfeksiyonudur. Titreme, ateş (39°-40°C), böğür, karın veya bel ağrısı ve kostovertebral açıda duyarlık vardır. Bu bulgulara akut sistit semptomları eşlik edebilir. Ateş ve böğür ağrısı pyelonefrit göstergesi olan, diğer bir yaklaşımla akut sistit-pyelonefrit ayırıcı tanısında iki

önemli bulgudur. Ayrıca sistitten farklı olarak lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve CRP pozitifliği saptanır. Akut pyelonefrit daha çok 18-40 yaşları arasındaki sağlıklı kadınlarda görülür. Vakaların yaklaşık %50’sinde bakteriyemi söz konusudur. Akut pyelonefrit hafif seyirli olabileceği gibi, hasta bir GramÜriner Sistem Enfeksiyonları negatif sepsisin tüm belirtileri ile hekimin karşısına gelebilir. Akut pyelonefritte sepsis riski çok yüksek oranda olduğundan acilen antibiyoterapiye başlanması gerekir. Hafif bir klinik seyir gösteren hastalar, 2 haftalık bir oral kotrimoksazol veya florokinolon rejimiyle hastaneye yatırılmadan tedavi edilebilir. Bununla birlikte sepsis öncü belirti ve bulguları olan hastaların hastaneye

yatırılmalı, hemokültür alınmalı ve parenteral antibiyotik başlanmalıdır. İntravenöz antibiyotik rejimi, hasta hastanede 24-48 saat ateşsiz bir dönem geçirdikten sonra, 2 haftaya tamamlanmak üzere ardışık oral olarak sürdürülebilir. Pyelonefrit tedavisinde, kotrimoksazol, florokinolonlar, üçüncü kuşak sefalosporinler, aminoglikozidler ya da beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörleri parenteral olarak kullanılabilir. Ampirik antibiyotik seçimi Gram preparatına dayandırılmalıdır. Akut pyelonefritte tedavi süresi en az 14 gün olmalıdır. Tedavinin 48. saatinde ve tedaviden 48 saat sonra mutlaka kontrol kültürleri

alınmalıdır.

 

KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU VE ERKEKLERDE ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU

Erkeklerde üriner sistem enfeksiyonuna hemen daima böbreğin bakteriyel invazyonunun yanı sıra ürolojik sorunlar (prostat hipertrofisi, prostatit, ürolityaz ve/ya mesanede rezidüel idrar kalması) ve/ya immünosüpresyon da eşlik eder. Bu nedenle sağlıklı kadınlarda basit bir enfeksiyon olan alt üriner sistem enfeksiyonu da erkeklerde, tersi kanıtlanmadıkça, komplike bir enfeksiyon gibi ele alınmalıdır. Son zamanlarda aktif homoseksüel, sünnetsiz veya vajinal E.coli kolonizasyonu olan partneri bulunan erkeklerde sistit-üretrit semptomları ve üretral akıntı ile kendini gösteren basit alt üriner sistem enfeksiyonu olabileceğinden söz edilmektedir. Erkeklerde tedavi öncesi kültür şarttır. Tedavide seçkin ajanlar kotrimoksazol ve florokinolonlardır, tedavi süresi 14 gündür, enfeksiyonun basit olduğu kesinse 7 günlük tedavi yeterli olabilir. Tedaviye yanıtta sorun varsa ürolojik inceleme yapılmalıdır. 

Kadınlarda komplike üriner sistem enfeksiyonu, çoğunlukla puberte öncesinde ve menopoza girdikten sonra görülür. Her iki cins ve yaş gruplarında sonda, rezidüel idrar (> 100 ml), obstrüktif üropati, taş, vezikoüreteral reflü,azotemi, böbrek transplantasyonu, ürolojki endoskopi, immünosüpresyon ve yakın geçmişte antibiyotik kullanımı üriner sistem enfeksiyonunu komplike hale getirir. Üriner sistem enfeksiyonlarında komplike eden bir faktörün varlığı söz konusu ise hasta sistit klinik tablosunda bile olsa daha uzun bir tedavi süresi gerektirir. Ampirik antibiyotik seçimi, idrar örneğinin Gram boyama incelemelerine ve varsa yakınlarda elde edilmiş idrar kültürü sonuçlarına dayandırılmalıdır. Hafif ve orta seyirli bulantı ve kusması olmayan hastaların tedavisi 14 gün süreyle oral olarak uygulanan bir florokinolon ile yapılabilir. Etken  biliniyor ve duyarlı ise kotrimoksazol da kullanılabilir. Ağır seyirli, ürosepsis riski olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve ampirik tedavi, Gram preparatına göre, P.aeruginosa veya enterokokları kapsamalıdır. Tedavi mutlaka parenteral olmalı ve en az 14 gün sürdürmelidir. Özellikle nozokomiyal enfeksiyon söz konusu ise hastanenin duyarlık kalıplarına göre karar verilmelidir. Tedavi altındaki hastaların %90’ından fazlasında kültürler negatifleşse bile, tedavi sonlandırıldıktan sonra enfeksiyonun yineleme riski çok yüksektir. 

 

Bu nedenle tedavi sırasında veya tedaviden sonra komplike edici faktörde ortadan kaldırılmalıdır. Sondalı hastada bakteriüri, hasta sondalı ve asemptomatik kaldıkça sistemik antibiyoterapi gerektirmez. Ateş yükselirse önce diğer olası nedenler değerlendirilmeli, ateş üriner sistem enfeksiyonuna bağlanırsa, kültür örneği alındıktan sonra, antibiyoterapi başlanmalıdır. Tedavi komplike üriner sistem enfeksiyonu olarak yapılır. Özellikle sondayla ilişkili enfeksiyonlarda korunmanın tedaviden önemli olduğu unutulmamalıdır.

 

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ

Semptomsuz hastalarda pyüri ve bakteriüri (>105 cfu/ml üropatojen) söz konusu ise hasta asemptomatik bakteriüri olarak kabul edilir, fakat tanı en az iki kültürle (en az 24 saat aralıkla yapılmış) doğrulanmalıdır. Gebelerde, çocuklarda, obstrüktif üropatisi, kronik böbrek yetmezliği veya renal transplantı, diyabeti, nötropenisi olan hastalarda ve ürolojik girişim öncesi ağır sonuçlar doğurabilir. Nitrofurantoin, amoksisilin ve oral sefalosporinler, gebelikte

güvenle kullanılabilir. Dikkatli bir izleme yapılabilecekse, gebelikteki asemptomatik bakteriüri tedavisinde 3 günlük bir antibiyoterapiye başvurulabilir. Hastalar tedavi sona erdikten sonra 2 hafta süreyle izlenmeli, daha sonra ise ayda bir kontrole çağrılmalıdır.

 

YİNELEYEN ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Yineleyen üriner sistem enfeksiyonu, antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta içinde ve bir önceki epizoddan sorumlu bakteriye bağlı olarak ortaya çıkarsa rölaps (nüks); ilk altı ay içinde ve başka bir bakteriye bağlı olarak ortaya çıkarsa reenfeksiyon olarak adlandırılır. Rölaps, çoğu kez renal tutulmayı veya kronik bakteriyel prostatiti ya da komplike eden bir faktörün eşlik ettiğini düşündürür. Rölapslar 2 hafta süreyle tedavi edilmeli,

yine rölaps görülürse ve radyolojik incelemeler sonucu cerrahi olarak düzeltilebilecek bir lezyon da bulunamazsa 6 haftalık tedavi uygulanmalıdır.Yılda üç kez veya daha fazla sayıda yineleyen akut sistit geçiren kadınlara profilaktik tedavi uygulanmalıdır. Aksi taktirde pyelonefrit veya rölaps eğilim oranı çok sıktır. İntravenöz pyelografisi normal olan çoğu hastada ise enfeksiyon, alt üriner sisteme sınırlı kalır ve sık reenfeksiyonlar görülür. Kullanılabilecek üç ayrı rejim vardır: 

1. Sürekli düşük doz profilaksi; 

2. Postkoital(ilişki sonrası) tek doz profilaksi; 

3. Hastanın kendi kendine 3 günlük tedavi uygulaması. 

Sürekli düşük doz profilaksi için kotrimoksazol, nitrofurantoin, norfloksasin ve diğer florokinolonlar oldukça etkili ajanlardır. Bu antimikrobiklere direnç gelişmesi sık değildir ve uzun süre kullanılmaları etkinliklerini azaltmamaktadır. Uzun süre uygulanan oral beta-laktam antibiyotiklere karşı plazmid aracılığıyla direnç gelişimi sıktır ve reenfeksiyonların tedavisi daha güç olabilir.Yılda üç ve daha fazla sayıda enfeksiyon geçiren kadınlara sürekli profilaksi uygulanmalıdır. Reenfeksiyonlar cinsel temasla ilişkili ise her cinsel temas sonrası cinsel temasla ilişkili değilse en az altı ay süreyle sürekli veya haftada

3 kez (1 tablet kotrimoksazol, 100 mg nitrofurantoin, yarım doz florokinolon) profilaksi yapılmalıdır. Son zamanlarda haftada tek doz 400-800 mg pefloksasin’in etkili olduğunu bildirenler vardır. Yılda 2 veya daha az sayıda enfeksiyon geçiren kadınlar akut basit sistit olarak kabul edilmeli ve 3 günlük tedavi uygulanmalıdır.



 

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARININ KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Akut Basit Sistit (Kadınlarda):  Dizüri, pollakiüri, sıkışma hissi, suprapubik duyarlık,  Pyüri (≥ 10/mm3), Bakteriüri (> 103/ml),  Tedavi süresi 3 gün (Bazı durumlarda tedavi süresi 5-7 güne uzatılmalı).

Yineleyen Üriner Sistem Enfeksiyonları: Nüks de 2-6 hafta tedavi

Reenfeksiyon: yılda ikiden az nüks durumunda, Hasta akut basit sistit gibi tedavi edilmeli, yılda üç den fazla nüks durumunda Cinsel temasla ilişkili değilse Sürekli düşük doz veya haftada 1-3 kez profilaksi; Cinsel temasla ilişkili ise ilişki sonrası proflaksi verilmelidir. Kullanılan antibiyotikler: Kotrimoksazol, Nitrofurantoin, Kinolonlar 

Akut Pyelonefrit (Kadınlarda):  Ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma ±akut sistit semptomları, kostovertebral açıda duyarlık, Pyüri (≥ 10/mm3), Bakteriüri (≥ 104/ml), lökositoz, CRP pozitifliği, sedimentasyon yüksekliği 

- Hafif-orta seyirli vakalarda ayaktan oral tedavi 

-Ağır seyirli, ürosepsis riski olan vakalarda hastanede parenteral tedavi. Tedavi süresi 14 gün

Komplike Enfeksiyon ve Erkeklerde Üriner Sistem Enfeksiyonu: 

Komplike Edici Faktörler: Sonda, rezidüel idrar (> 100 ml), obstrüktif üropati (taş vd.), vezikoüreteral reflü, azotemi, böbrek transplantasyonu, ürolojik endoskopi, immünosüpresyon, yakın geçmişte antibiyotik kullanımı,  Tedavi süresi 14 gün,  Erkeklerde enfeksiyon, ürolojik sorun nedeniyle genellikle komplikedir.

Asemptomatik Bakteriüri:  Semptomsuz hasta,  Pyüri (≥ 105/ml üropatojen x 2; > 24 saat),

Üriner sistemin asemptomatik enfeksiyonu

Geçici Mesane Kolonizasyonu:  Gebe ve ürolojik girişim geçirecek olanlar tedavi edilmeli

Tedavi süresi 3 gün

Yineleyen Üriner Sistem Enfeksiyonu:

Nüks: Enfeksiyon antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta

içinde ve bir önceki epizoddan sorumlu bakteriyle ortaya çıkar

Reenfeksiyon(tekrar enfeksiyon): Enfeksiyon ilk altı (6) ay içinde ve yeni bir bakteriyle ortaya çıkar. yılda iki ve daha az nüks durumunda  3 günlük tedavi, daha fazla sayıda olursa   uzun süreli profilaksi (≥ 6 ay)

Hakkı Perk ©2020 | Her Hakkı Saklıdır. | Dinamiksoft tarafından oluşturulmuştur.