0312 287 28 40 | Neorama İş Merkezi Beştepe Mah., Yaşam Cad., No:13, A-Blok, Ofis No:22, Söğütözü, Ankara

Hastalıklar

Böbrek Kisti
Böbrek Kisti

BÖBREK KİSTLERİ

 

Basit böbrek kistleri, insan böbreğinde bulunan en yaygın lezyonlardır, ve böbreklerin edinsel bir hastalığıdır. Yaşla birlikte görülme oranları giderek artmaktadır. Genellikle asemptomatik olan basit kistlerin tanısı radyolojik incelemeler sırasında rastlantısal olarak konulmaktadır. Basit böbrek kistlerinin oluşumunda belirtilen risk faktörleri: ileri yaş, erkek cinsiyet, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipertansiyon olarak belirtilmiştir. Kistler; ultrasonografi(USG), bilgisayarlı tomografi(BT) ve Magnetik rezonans görüntüleme(MRI) ile teşhis edilebilmektedir. Bu benign lezyonların tedavisinde uygulanan aspirasyon ile birlikte skleroterapi, açık cerrahi yada laparoskopik dekortikasyon genellikle etkili ve güvenli bulunmuştur.

Nedeni: Basit böbrek kistlerinin nereden köken aldığı konusunda netleşmiş bir fikir yoktur. yaşla birlikte artan böbrek enfarktları ve tübüler obstruksiyon(tıkanıklık) kavramını gösterilmiştir. Günümüzde ise basit böbrek kistlerinin distal kıvrımlı veya toplayıcı tübüllerdeki divertiküllerden geliştiği teorisi kabul görmektedir. Bu divertiküllerin sayısı muhtemel tübüler bazal membrandaki zayıflamanın sonucu olarak yıllanmış böbreklerde artmaktadır. Bu nedenle ileri yaşla birlikte basit böbrek kistlerinin sayısında da artış izlenmektedir. Sonuç olarak yaş, cinsiyet, böbrek taşları, serum kreatinin düzeyi ve sigara içimi basit böbrek kistlerinin oluşumunda risk faktörleri olarak belirtilmektedir

Epidemiyoloji: Basit kistler gebeliğin herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ve en erken gebeliğin 14 haftasında fetüste teşhis edilmiştir. Yapılan prenatal USG ile böbrek kistleri gebeliklerin %0.09 oranında saptanmıştır. Doğum ile 18 yaş arasında basit böbrek kistlerinin insidansı %0.1 ile %0.45 arasında değişmekte olup ortalama %0.22’dir. Erişkinlerde ise sıklığı yaş ile artmakta olup 40 yaşında yaklaşık %20, 60 yaşından sonra ise %50 oranında görülmektedir. Erkeklerde görülme oranı kadınlardan daha fazladır. Genellikle rastlantısal olarak saptanırlar. Basit böbrek kistleri bir veya birden fazla, tek taraflı veya iki taraflı olabilir ve şekil olarakta yuvarlak veya oval olabilmekte ve içleri plazma gibi şeffaf veya saman rengi sıvı ile doludur. 

Belirtileri: Basit böbrek kistleri asemptomatiktir ve böbrek fonksiyonlarını bozmazlar. Basit böbrek kistleri ile ilişkili faktörler olarak anormal serum kreatinin değerleri ve proteinüri varlığı belirtilmiştir. Serum kolesterol ve glukoz miktarı, hematüri veya püüri varlığının ise basit böbrek kistleri ile iliĢkisi yoktur. Anormal serum kreatinin değeri ve basit böbrek kistleri arasındaki anlamlı ilişki anormal tübüler büyüme mekanizması ile açıklanabilir. Nefronların kaybına bağlı olarak kalan tübüllerde iş yükü artışı meydana gelir ve bunu kompansasyon amacıyla tübüler hipertrofi ile birlikte büyüme uyarılır. Çoğu araştırma basit böbrek kistleri ile arteriyel hipertansiyon, hematüri ve böğür ağrısı gibi klinik durumlar arasındaki ilişkiyi incelemiştir. Basit böbrek kistleri ve hipertansiyon arasındaki ilişki tam olarak aydınlatılmış değildir. Basit böbrek kisti olan kişilerde arteriyel kan basıncının daha yüksek olduğunu bulunmuştur. Buna göre basit böbrek kistinin ekspansiyonuna bağlı gelişen böbrek iskemisi renin salınımda artışa yol açmakta ve bunun sonucu olarak da erken dönemde arteriyel hipertansiyon meydanagelmektedir. Öte taraftan bazı çalışmalara göre ise basit böbrek kisti

ile ilişkili arteriyel hipertansiyon yaşlılığın bir sonucudur. Basit böbrek kistleri ve hematüri, böbrek taşları ve böğür ağrısı gibi böbrek ve üriner sistem hastalıkları arasındaki ilişkiye bakacak olursak;  bu durumun böbrek parenkimal disorganizasyonuna ve bunun sonucunda meydana gelen tübüler obstrüksiyonlara bağlı geliştiğini düşünülmektedir. Genel olarak bakıldığında böbrek kistleri ile ilişkili çoğu bulgu arasındaki bağlantı tam olarak açıklanamamıştır ve bu bulgular sıklıkla eşzamanlı ve rastlantısal ortaya çıkmaktadır.Basit kistler hem erişkin hemde çocuklarda görülebilen lezyonlardır. Genellikle başka bir nedenden dolayı çekilen batın USG yada BT ile görüntülenirler. Kistler klinik olarak kendilerini karında kitle, ağrı, segmental iskemiye sekonder gelişen hipertansiyon veya pelvikalisiyel sisteme rüptüre oldukları zaman hematüri şeklinde gösterirler. Ayrıca kitle basısına bağlı olarak pelvikalisiyel sistemde dilatasyona da sebep olacağı bildirilmiştir. Takiplerde boyutları aynı kalabileceği gibi artışta gösterebilirler.Kistler pelvikalisyel sisteme rüptüre olarak bir psödokalsiyel divertiküle(Yalancı divertikül) sebep olabilir veya bir divertikül bağlantısının kapanması ile de basit kiste dönüşebilir. Bu iki durumun klinik ayrımı ancak histolojik olarak yapılabilir. Divertikül transizyonel epitelle döşeli iken basit böbrek kistleri tek sıralı yassı veya küboidal epitelle döşelidir.

Tanı : Basit kistlerin çoğu tesadüfen bulunur. 

Ultrasonografi(USG): Basit böbrek kistlerinin radyolojik tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Basit böbrek kistlerinin bulundurması gereken tanısal sonografik özellikler; anekoik olmaları, kist posteriorunda akustik güçlenmeye sahip olmaları, keskin sınırlı ancak belirgin duvar yapısı göstermemeleri, yuvarlak veya ovoid şekilli olmaları sayılabilir. Eğer saptanan böbrek kisti yukarıda tanımlanan basit böbrek kisti tanısı için gerekli olan kuralları taşımazsa bu kist kompleks böbrek kisti olarak tanımlanır. Kompleks böbrek kistinin sonografik özellikleri ise internal ekojenite, septasyon,kalsifikasyon, belirgin duvar yapısına sahip olma ve nodüler bileşen bulundurma olarak belirtilir. US kistin internal karakteristiğini BT„ye göre daha net olarak gösterir. Kist içerisinde saptanan internal ekojeniteler sıklıkla kanama ve ya enfeksiyona bağlı olarak gelişir. Hemorajik kistler eğer diğer malignensi kriterleri mevcut değilse sonografik olarak takip edilir veya semptomatik hale geldiklerinde perkütan yolla tedavi edilir. Enfekte kistler de tanı ve tedavi için aspirasyon veya drenaja ihtiyaç duyabilir. Kist içerisinde saptanan septasyonlar sıklıkla hemoraji, enfeksiyon veya perkütan aspirasyona bağlı olarak geliĢir. Septasyonlar ince (kalınlığı <1 mm), düzgün ve yumuşak, kist duvarına kalınlaşan elemanlar eşlik etmeden yapışık durumda ise bu kist benign kabul edilir. Eğer septada irregülarite, kalınlığında artış (>1 mm),duvara yapışma düzeyinde solid bileşen ile birliktelik bulguları izlenirse, kistin malign(Kötü huylu-Kanser) olma ihtimali artar ve ileri araştırma yapılması gerekir. Bu durumlarda, BT, ince iğne aspirasyonu veya MRI ile değerlendirilmelidir. Peripelvik kistler genellikle yapay ekolar yaratan toplayıcı sistemler ile hilum arasında kaldıklarından sıklıkla Bilgisayarlı tomografi (BT)incelemesi gerektirmektedir.

Bilgisayarlı Tomografi(BT): Basit böbrek kistlerinin BT ile tanısal özellikleri US ile benzerdir, BT ile basit kist tanısı %100’e yakın doğrulukla konulabilmektedir. Buna göre basit kistlerin dansitesi su dansitesine benzerdir ve -10 ile +20 Hounsfield ünitesi (HU) arasında değişir. Ayrıca intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra kontrast madde tutulumu göstermezler. Bunlar düzgün ve yuvarlak şekil homojen su dansitsinde sıvı komponent, komşu böbrek parankimiyle düzgün ve keskin sınır oluşturma, belirgin duvar yapısında sahip olmama olarak sayılabilir. Ayrıca intravenöz yoldan kontrast madde verilmesini takiben alınan kesitsel görüntülerde kist içeriğinin 10 HU den fazla dansite(yoğunluk) artışı, yani kontrast madde tutulumu göstermezler. 



 

Kontrast tutan hiperdens kistlerin kist aspirasyonu ve eksplorasyonu gibi daha ileri değerlendirmesinin yapılmaması için mevcut olması gereken diğer kriterler boyut (lezyon 3 cm veya daha ufak olmalıdır) ve yerleşimidir (kistin düzgünlüğünü yeterli oranda değerlendirebilecek şekilde çevresinin en az dörtte biri renal konturu aşmalıdır). Kistler kan damarlarına sahip olmadığından ve nefronlarla direkt bağlantılı olmadıklarından dolayı kontrastlanma göstermezler. Kistik yapıda kontrast madde tutulumu olması lezyon içinde vaskülaritenin kanıtıdır ve bu nedenle neoplazi yönünden yüksek şüphe uyandırmalıdır.USG veya BT incelemelerinde kist içinde kan, abse,kalsifikasyon varlığında kistik neoplazi akla gelmelidir. Karar verilemeyen durumlarda geçmişte kist ponksiyonu sıklıkla kullanılmakta iken günümüzde görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasından dolayı gereksinim oldukça nadirdir

Manyetik Rezonans görüntüleme(MR):MR kist sıvısı hakkında daha spesifik bilgi vermesine rağmen ultrason veya BT ile elde edilenden çok fazla bilgi vermez. T1 ağırlıklı görüntülerde kist duvarı veya septa varlığında sıvı düşük sinyal yoğunluğunda ise kist benign olarak kabul edilmektedir. T2 ağırlıklı görüntülerde hemorajik sıvı aşırı parlak şekilde görülür. 

 

Kistlerin kompleks yapılarını değerlendirmek için Bosniak 1986’da kistleri sınıflamış ve 2003’te de Israel ile birlikte modifiye etmiştir .

Bosniak sınıflaması (2003):

Kategori I Septa, kalsifikasyon veya solid komponent içermeyen ince duvarlı benign basit kist. Su dansitesinde ve kontrast tutulumu yok. Cerrahi gerektirmez.Malignite oranı % 2’den azdır.

Kategori II Birkaç adet kontrastlanma gösterebilecek ince septa içeren benign kist. Duvar veya septa da ince kalsifikasyon veya kısa bir segmentte hafifçe kalınlasmıs kalsifikasyon olabilir. iyi sınırlı olan ve kontrastlanmayan homojen olarak yüksek yoğunluklu lezyonlar < 3 cm (yüksek yoğunluklu kist olarak adlandırılırlar) bu grup içine alınırlar Minimal kompleks kist. yüksek dansite olmasına rağmen benign görünür ve cerrahi gerektirmez. Malignite ihtimali % 10-15’tir.

Kategori II F Multiple ince septa veya düzgün minimal kalınlasmıs duvar veya septa içerebilen kistler. Septalarında veya duvarlarında anlaşılabilir kontrastlanma olabilir. Duvarları ve septaları kalın ve nodüler olabilen kalsifikasyon içerebilir ancak ölçülebilir kontrastlanma yoktur. Bu lezyonlar genellikle düzgün sınırlıdır. 3 cm„den büyük intrarenal kontrastlanmayan yüksek yoğunluklu renal lezyonlar ayrıca bu kategoriye dahil edilmistir. Cerrahi gerekmez, F=Takip

Kategori III Kalınlasmıs düzensiz veya düzgün, ölçülebilir kontrastlanma gösteren, duvar veya septaları olan ‗kuskulu„kistik kitleler. Bunlar cerrahi kitlelerdir, bazıları benign olsa da(örn. Hemorajik kistler, kronik enfekte kistler ve multiloküle kistik nefroma) bazıları kistik renal hücreli kanser ve multiloküle kistik renal hücreli kanser gibi maligndir. Malignite görülme oranı % 30-60 olup cerrahi eksplorasyon gerektirir.

Kategori IV Geniş kistik komponentler, düzensiz sınırlar, solid vasküler elemanları olan malign lezyon. III’tekilerin tüm kriterlerine sahip ancak bunun yanında ayrıca duvar veya septumdan bağımsız kontrast tutan yumusak doku komponenti olan malign kistik kitlelerdir.Malignite görülme oranı %90’dan fazladır. Cerrahi olarak çıkarılmayı gerektirir.









 

Tedavi

Birçok basit böbrek kistinin tanısı tesadüfen konur ve genellikle periferal yerleşimlidirler ve semptom vermezler. Bu yüzden çoğu böbrek kistine genellikle müdahale gerekli değildir. Eğer kist büyükse lomber ağrı, hematüri, hipertansiyon ve pelvikalisyel obstrüksiyona neden olabilmektedir. 

USG klavuzluğunda Kist aspirasyonu: Semptom veren kistler cerrahi olarak kistin açılması, USG eşliğinde perkütan olarak sıvının aspire edilmesi yada aspirasyonla birlikte sklerozan bir ajanın enjeksiyonu ile tedavi edilebilir. Yapılan çalışmalarda basit kistlerin tedavisinde kullanılan farklı sklerozan maddeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde etanol(%97), pantopaque(% 23-82), bizmut fosfat(%44-81), minosiklin ve tetrasiklin(%44-71), povidone-iodine(%18- 60), etanolamin oleat(%65-97), karbon dioksit(%71-100) ve chitosan ile % 90 başarı sağlanmıştır. Basit böbrek kistinde perkütan aspirasyonun avantajları; minimal invaziv olması, iyi tolere edilebilmesi, USG eşliğinde kolay ulaşılabilmesi ve hastanede yatışa ihtiyaç duyulmamasıdır.Ancak sklerozan ajan kullanılmadan yapılan aspirasyonlarda nüks oranının sklerozan ajan kullanılan tedavilerden fazla olduğu bildirilmiştir(sırasıyla nüks oranları %88 ve %30). Kist tedavisinde eğer perkütan drenaj başarısız olursa kist duvarının ekstrarenal kısmı laparoskopik veya açık cerrahi yöntemlerle eksize edilmelidir.

Laparoskopik veya Açık Cerrahi: Açık cerrahinin başarı oranları yüksek olsada flank insizyonuna bağlı gelişebilecek ağrı ve insizyonel herni oluşumu gibi komplikasyonlardan dolayı günümüzde pek tercih edilmemektedir. Laparoskopik dekortikasyonda yüksek başarı oranları elde edilmiş ve açık cerrahiye göre avantajının ise daha az invaziv olduğu belirtilmiştir. Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelere rağmen, değişik metodlarla uygulanan girişimlerde hala %19 oranında nüks bildirilmektedir.Laparoskopik dekortikasyon sonrası nüks, kist duvarının inkomplet rezeksiyonu ile açıklanmış ve rezidü kalan kist duvarının çevre dokulara yapışarak tekrar kist oluşturabileceği söylenmiştir. Nüksleri önlemek için farklı teknikler bildirilmiştir, bunlar; kist tabanının fulgurasyonu, marsupiyalizasyon, rezeksiyon ile birlikte kist dekortikasyonunu takiben kistin tabanına Surgicell konması yada kist tabanının omentum ile örtülmesidir. Laparoskopik retroperitoneal yaklaşımla kist tabanına perirenal yağ, transperitoneal yaklaşımda da omentum veya perirenal yağ kullanımı ile cerrahi başarının artabileceği bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada kist duvarının tam olarak eksizyonu sağlandıktan sonra omentum ile kistin zemini tamponlanmış ve intrakorporeal dikişler ve klipler ile sabitlenmiştir. Ortalama 18 aylık takiplerinde hiçbir hastada nüks izlenmemiştir. Sonuç olarak; semptomatik böbrek kistleri USG eşliğinde perkütan aspirasyon ile drene edildikten sonra sklerozan madde enjeksiyonu uygulaması veya laparoskopik kist dekortikasyonu ile güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir.

Hakkı Perk ©2020 | Her Hakkı Saklıdır. | Dinamiksoft tarafından oluşturulmuştur.