Peyroni Hastalığı Nedir?

Penis ana gövdesindeki zarlarda ve kılıflarda, kıkırdakımsı-sert plak oluşması ve peniste eğilme ve açılanmaya neden olmasına Peyroni Hastalığı (1743 yılında Francois Gigot de za Peyronie bulmuştur)  denir. Yani penisin sertleşme anında bir tarafa doğru bükülmesidir. Penisin kireçlenmesi de denilen Peyronie hastalığı eski ABD başkanı Bill Clinton'ın hastalığı olarak ünlenmiştir. Psikolojik, fiziksel ve yaşam kalitesini  bozan  kronik-müzmin bir durumdur. Erişkin  erkeklerin yaklaşık  %3-9'unda görülmektedir. Hastaların bir kısmının utanarak doktora başvurmadığı tahmin edildiğinden sıklığın daha yüksek olduğu düşünülmektedir. 15-80 yaş arasında görülmekle beraber hastaların % 65’i 40-60 yaş aralığındadır. 

 

 

 

 

Peyroni Hastalığının yaşlara göre dağılımı; 

 

• 30-39 yaşta % 1.5 ,

• 40-49 ve  50-59 yaşta  %3, 

• 60-69 yaşta % 4, 

• 70 yaş üstü % 6.5 olarak tespit edilmiştir. 

• Prostat kanseri olan erkeklerde ise bu oran % 8.9 olarak bulunmuştur. 

 

 

Peyroni Hastalığının Oluşum Nedenleri

 

Nedeni ve oluş şekli net olarak bilinmemektedir. Bununla beraber genetik yatkınlık  ve/veya  kişinin bağışıklık sistemi (otoimmünite) ile ilgili anormallik, travma ve mikro travmalar, ve inflamasyon suçlanmaktadır.             .

 

Travma: Peyronie hastalığının sebeplerinden biri olarak bilinen  cinsellik esnasında meydana gelen  küçük  travmalardır. Bu travmalarda küçük damar yırtılmalarının olduğu ve iyileşirken nedbe (yara izi-skar) dokularına dönüştüğü ileri sürülmektedir. Hastalığın penisin etrafındaki kalın sağlam doku olan tunika albuginea adlı zarın içinde oluşmaktadır. Bu zarın içine olan kanamalar bazı reaksiyonlara yol açar  (fibrinojen aktivasyonu, yine o bölgeye  bölgeye makrofaj, nötrofil, mast hücreleri gibi inflamatuar hücreler ve trombositlerin göçüne sebep olmaktadır). Travma bölgesinde oluşan yangıda (İnflamasyon) rol oynayan sitokin, otakoidler, vazoaktif faktörler, serotonin, trombosit kaynaklı büyüme faktörü gibi aracı maddeler ortama salınmakta ve nedbe-yara izi ( fibrozis ) gelişmektedir. Zarın (Tunika albugineanın) damarsız yapısı nedeniyle bu gibi aracı maddeler ortamdan uzaklaştırılma maktadır.  Hücre dışı ortam proteinlerinin  şekillendirilmesinde rol oynayan enzimler olan metalloproteinazların fonksiyonlarındaki artış yada  azalmanın da Peyronie hastalığında rolü olduğu düşünülmektedir. Aslında  Peyronie Hastalığı olan  çoğu hasta cinsel bir travma öyküsü vermemektedir. Bu nedenle travma ile birlikte kalıtımsal (genetik geçişli ) bir yatkınlıktan şüphelenilmektedir.

 

Genetik Yatkınlık: Genetik yatkınlığın Peyronie Hastalığının gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Hastaların % 2 ‘ sinde  ailenin diğer erkeklerinde de aynı rahatsızlık olduğu görülür. El içinde artmış nedbe-yara izi-skar dokusu ile seyreden Dupuytren hastalığı olanların % 16-20 ‘ sinde Peyronie Hastalığı da mevcuttur. Kemiklerde görülen Paget hastalığı , Peyronie Hastalığı ile ilişkilidir. Kısaca travma ve bozulmuş bağışıklık sistemi nedenler arasında olduğu düşünülmektedir.

Damar Sertliği: Damar sertliği (ateroksleroz) hastalığının erken dönemlerinde görülen vaskülitin Peyronie Hastalığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Damarlardaki ara dokularının erken yaşlanmasının küçük travmalara karşı hassasiyeti artırdığı düşünülmektedir. 

 

 

Peyronie Hastalığı olan erkeklerin bulunan bazı hastalıkların oranları Şöyledir

 

• % 26’ sında Diyabet,  

• % 24’ ünde yüksek kolesterol, 

• %18’ inde yüksek tansiyon, 

• % 12’ sinde kan yağ seviyesinde yükseklik ve 

• % 8.5’ inde iskemik kalp hastalığı görülmüştür. 

 

 

Belirtiler 

 

Hastalar penis gövdesinde sert bir plak-nodül yada bölge, hem ereksiyon hem de ereksiyon dışı dönemde peniste şekil bozukluğu, ereksiyonda peniste ağrı, ereksiyonla yada ereksiyonsuz penis boyunda kısalma ve sertleşme bozukluğu şikayeti ile genelde başvururlar

 

Fizik Muayene: Peyroni Hastalığında mauyenede peniste sert bir alan yada plak elle hissedilir, ancak hastaların %38-62‘si bu sert alanın farkında değildir. Plakların çoğu penisin vücuda dönük yüzeyinde olup, eğrilik yukarı doğrudur. 45 dereceye  kadar eğrilik olan hastalar çoğu kez cinsel ilişkiye çok engel olmazlar. Plakların penis yan tarafında yada alt kısmında olması daha nadir görülür ve doğal sertleşme açısı dışında eğriliği neden olduklarından hastaların ilişkiye girebilmesi daha zordur. Penisin karşılıklı-ters yüzlerinde plak olan hastalarda ise eğrilik çok belirgin olmasa da penis boyunda kısalma daha ön plandadır.

 

Peyronie Hastalığı olanların %20-25’ inde plakta-lezyonlarda kireçlenme görülür, bu da hastalığın kronikleştiğini-müzmin döneme girdiğini işaret eder. Kireçlenme oluştuğunda, cerrahi dışı tedavilerin başarısız olduğu düşünülmekle birlikte bazen,  cerrahi için 1- 2 cm  olan plak büyüklüğünün dikkate alınır. Plak kireçlenmesi eğriliğin derecesini pek artırmaz,  ancak ağrılı ereksiyona daha çok neden olmaktadır. Hastalığın akut, inflamasyonlu döneminde ağrı olabilir ancak genede çok şiddetli değildir, sadece ereksiyon sırasında olur, ve cinsel fonksiyonları olumsuz yönde etkileyebilir. Bazı hastalar gece ereksiyonları esnasında ağrı duyar. Ağrı enflamasyon dönemi sonrasında yada en geç 18 ay sonra kaybolur.

 

Peyronie Hastalığının neden olduğu sertleşme bozukluğu (iktidar bozukluğu) henüz tam olarak anlaşılamamıştır, ve hastaların % 58’inde  görülür. Peyronie Hastalığında sertleşme bozukluğunu etkileyen etkenler arasında psikolojik etkenler, penil şekil bozuklukları ve nedbe-skar dokusu oluşumu (fibrozis), eşlik eden damar hastalıkları ve penisin venöz  yetmezliğidir. Venöz yetmezlik(venöz kaçak)   peyroni plağı-nodülü nedeniyle  penis zarının (tunika albugineasının) ereksiyon işlevine uyumun azalması(tam eşlik edememesi) ve böylece penis toplar damarlarına uygulanan basıncı azalması ile ortaya çıkar. 

Gidişat-Klinik Seyir

 

 

Genelde Peyroni Hastalığının 2 dönemi vardır. 

• Aktif bir ilk dönem: Aktif ilk dönemde genelde ereksiyonlar ağrılıdır, penisde eğrilik, kısalma ve şekil bozukluğu gibi deformiteler gelişir. Tedavi bu dönemde bir miktar etkili olur. Bu dönemde tedavi verilmez ise  hastaların hemen hemen yarısında hastalık ilerler. Bu yüzden aktif dönemde hastaların tedavi alması önemlidir ve  hastalığı az hasarla atlatmasını sağlar. Hastaların üçte birinde ise ani bir ağrısız şekil bozukluğu gelişir. Bu dönem hastalarda 6-18 ay sürer, hastaların %10-15’ i  tedavi almadan kendiliğinden düzelir. 

 

• Sessiz ikinci dönem: İkinci olan sessiz dönemde artık olayın alevli kısmı sona ermiştir, bir ilerleme olmaz, lezyonlarda kireçleme olabilir, eğrilik ve kısalık gibi penisdeki şekil bozuluğu(deformiteler) sona ermiştir, ve varsa ağrılı ereksiyonlar düzelir. Ancak bu dönemde şekil bozukluğunu gidermeye yönelik ameliyatlar ve girişimler yapılabilir.

 

Teşhis 

 

Tanı hastanın öyküsü ve penis muayenesi ile konur. Öyküde kilit nokta bulguların ne zaman başladığı, penis şekil bozukluğunun, ilişki esnasında varsa ağrının ve sertleşme bozukluğunun  ne zaman başladığı soruşturulmalıdır. Penis muayenesinde plak yada sert dokunun yeri ve sertlik derececesi kaydedilmelidir. En ideali ereksiyonda penis eğriliğinin değerlendirilmesidir, bunun için gerekirse ereksiyonu sağlayan ilaç yada vakum pompası gibi cihazların kullanımı gerekebilir veya hasta evinde  penisinin ereksiyonda sırasında fotoğrafını alabilir. Peyronie Hastalığında hemen tüm hastalarda penis boyu kısalır bu yüzden ereksiyon sırasında penis boyutu ölçülmelidir.  Peyronie Hastalığı olanlarda sertleşme bozukluğu-iktidarsızlık sık görülür. hastalarda iktidarsızlığı ölçütlemek için detaylı öykü alınmalıdır ve Uluslararası sertleşme işlevi sorgulaması ( IIEF ) denilen hazır sorular hastalar tarafından yanıtlanmalıdır. Sertleşme bozukluğu varsa hastalarda penil doppler ultrasonografi ile penis damarsal yapılarının değerlendirilmesinde fayda vardır.

 

 

TEDAVİ

 

Oluşum nedeni  tam olarak bilinmediğinden, tedavisinde  sınırlı şeyler yapılabilmektedir.  Bu hastaların değerlendirilmesi, tedavileri ve takipleri belirli sıralamalarda yapılmaktadır. Tedavi hastalığın akut yada kronik dönemde olmasına göre ve hastanın yakınmalarının şiddeti, sertleşme bozukluğunun olup olmamasına göre değişmektedir. Akut dönemde olan yada ağrılı ereksiyonları olan hastalara ağızdan alınan ilaç tedavileri yada küçük girişimsel tedaviler verilmektedir. Bu tedavilerin amacı; plak boyutunun daha fazla büyümesini engellemek, hastalık ilerleyişinin ve penisteki şekil bozukluğunun azaltmaktır. Bu tedaviler aynı zamanda psikolojik olarak cerrahiye hazır olmayan yada kabul etmeyen kronik dönem hastalarında da kullanılabilir. Bu tedaviler arasında ağızdan alınan ilaçlar, lokal uygulanan sertleşen doku ve lezyonların içine elektromotiv veye direkt ilaç enjeksiyonları, mekanik germe veya vakum cihazları kullanımı ve şok dalga tedavileri (ESWT) sayılabilir. Bu tedavilerin çoğunun öneri derecesinin  yüksek olmadığı ve  kanıta dayalı  olmadığının altı çizilmelidir. 

 

Peyronie Hastalığı tedavisi için ağızdan alınan ilaçlar: Ağızdan alınan ilaçlar hastalığın ilk evresi yani akut fazında %30-40 oranında düzelme sağlayabilir. Amaç hastalığın ilerlemesi önlemek ve ereksiyon kapasitesini koruyarak ağrıyı azaltmaktır.

 

Bu ilaçlar:

 

• E-vitamini, 
• Potaba (potasyum paraaminobenzoat) 
• kolşisin, 
• tamoksifen,
• pentoksifilin gibi ilaçlar 
• PD5-İnhibitörleri: Sertleşme Problemi de olan Peyronie Hastalıklı hastalar için PD5-İnhibitörleri veya intrakavernozal enjeksiyonlar.

 

Plak üzerine şok dalgası tedavisi (eswt):  Özellikle son yıllarda uygulanan bu yöntemin amacı plak çevresinde yeni kan damarı oluşturarak serbest oksijen radikallerinin uzaklaştırılmasına dayanmaktadır. Üroloji kılavuzlarında ilk 6 ayda özellikle ağrının varlığında ilk seçenek olarak önerilmektedir. Sert plakların üzerine odaklanmış şok dalgalarının uygulanması ağrısız bir işlem olup umut verici sonuçlar sağlamaktadır.

 

Lezyon içine elektromotiv ilaç verilmesi / İontoforez: Cilt üzerine verilen verapamil ve verapamil + deksametazonun, ciltten emilimini artırmak için yüksek ısı veya akım yardımıyla elektroforez, elektro-osmoz ile uygulanmasıdır. Tedavi haftada 2-4 kez, 2-3 ay boyunca uygulanır , pek yan etkisi yoktur.

 

Lezyon içine direkt  enjeksiyon tedavisi:  En sık kullanılan sert doku yada plak içine kortizon enjeksiyonudur, fakat pek başarılı bulunmamıştır. Kortizon dışında Verapamil, nikardipin, interferon alfa-2b ve en son kollegenaz klostridiyum histolitikum ( CCH ) enjeksiyonları denenmiştir. Bunlar arasında  Verapamil bir kalsiyum kanal blokeri olup, fibröz dokuyu yok eden kollegenaz aktivitesini artırmaktadır.  Plak yada firöz doku içine enjeksiyonunun ağrıyı azalttığı, eğrilikte azalma yaptığı ve sertleşme bozukluğunu giderdiğini ileri süren çalışmalar mevcut olsada,  6 ay boyunca haftalık plak için 10 mg Verapamil enjeksiyonu plak hacmini düşürdüğü ancak penil şekil bozukluğunu düzeltmediği saptanmıştır. Başka bir kalsiyum kanal blokeri olan nikardipin denenmiş, faydalı bulunmuştur.  İnterferon da plak içi enjeksiyonla denenmiştir ancak ilaç tedavisine göre belirgin üstünlüğü bulunamamıştır.  

 

Plak içine kollejenaz klostridyum histolitikum ( CCH ) enjeksiyonu:   Peyroni Hastalığının tedavisinde özellikle penis eğriliği 30 dereceden fazla olan hastalar için, lezyon içine  enjeksiyonlarında kullanılan ilaçlardan en başarılı olarak kollejenaz klostridyum histolitikum (CCH) bulunmuştur. Kullanımının etkili, güvenli ve iyi tolere edildiği kanıtlanmıştır. Uygulama 24-72 saat aralıklarla 2 kez plak içi enjeksiyonların dan sonra peniste germe egzersizleri yapılır. Bu şekilde 4 kür tedaviden sonra penil eğrilikte % 34 iyileşme görülmüştür. Uygulama sadece bu konuda eğitimli kişiler tarafından uygulanması gerekmektedir.

 

Şok Dalga Tedavisi (ESWT) : ESWT, şok dalgası tedavisi anlamına gelmektedir, bu teknoloji aynı zamanda akustik dalga tedavisi  olarak da bilinmektedir. Şok dalga cihazı, iyileşmeyi desteklemek için dokularımızdan geçebilen küçük bir şok dalgaları üretir. Şok dalga tedavisi; üroloji alanında ise, ereksiyon sorunu, gevşek penis, peyroni hastalığı, kronik prostatit, ağrılı mesane sendromu,  ve diğer bazı ürolojik hastalıklarda sıklıkla ve güven içinde kullanılmaktadır.  Şok dalga tedavisi ile uygulanan dokulara nufuz eden akustik ve enerji titreşimleri yeni kan damarları oluşumunu sağlamaktadır, sonuçta dokunun beslenmesi ve kan dolaşımını(Perfüzyonu) artırmaktadır.  Sonuç olarak  6 seans şok dalga penisdeki sertleşmiş peyroni plaklarına uygulandığında, bu sertleşmiş dokulardaki lifleri kısmen parçalamakta, kan dolaşımını artırmakta, penis eğiliğini kısmen geriletmekte, daha fazla eğrilmesini engellemektedir. Ayrıca ereksiyon sırasında ortaya çıkan ağrıyı ortadan kaldırdığı bilinmektedir, bunun yanında ereksiyon kalitesine olumlu yönde etki etmektedir. 

 

Cerrahi Yöntemler:  Şiddetli penis eğriliği, kum saati şeklinde şekil bozukluklukların (deformite) cinsel fonksiyonu bozduğu hastalarda akla gelmelidir.  Küçük girişimsel tedavilerden fayda görmeyen, sertleşme bozukluğu yakınması devam eden ve kısa sürede çözüm isteyen hastalar için cerrahi düşünülebilir. Cerrahi tedavinin amacı penis şekil bozukluğunun düzeltilmesi, sertleşme fonksiyonunun sağlanması ve sürdürülmesi, penis uzunluğunun ve çapının korunmasıdır. Sert dokunun (plağın) büyüklüğü, yeri, penis eğriliğinin derecesi, tedavi öncesi sertleşme fonksiyonunun olup olmamasına bağlı cerrahi yöntem değişebilir. Cerrahi öncesi hastaya ameliyattan sonraki beklentileri iyice açıklanmalı, hastalık öncesi döneme tam bir dönüş hali sağlanamayacağı söylenmelidir. Peniste sertleşmeyi sağlayan damarsal dokuyu çevreleyerek penise şeklini veren doku olan tunica albuginea-penis zarının kısaltılması, uzatılması ve penil protez yerleştirilmesi şeklinde cerrahi yöntemler mevcuttur.  

 

Tunikanın kısaltılması: Bu  operasyondan önce ilaçla yada ilaç kullanmadan yeterli sertleşme fonksiyonu mevcut ise, penis uzunluğu yeterli ise, eğrilik 60 dereceden az ise, eğrilik uçta ise ve operasyon sonu kısalma penis boyunun %20’ sini geçmeyecekse tercih edilmelidir. Operasyonda sert dokunun olduğu bölgenin tam karşısında, sert dokunun yaptığı kadar kısaltma işlemi yapılarak eğrilik düzeltilmiş olur. Hasta memnuniyeti % 72 – 100 arasındadır.

 

Sertleşmiş dokunun çıkarılması ve yerine yama yapılması, yada çizilmesi ve yama ile güçlendirilmesi işlemleri: Bu işlemler büyük plak varlığı, eğrilik derecesinin 60 dereceden fazla olduğu hastalarda, kum saati şeklinde şekil bozukluğu olan veya penis uzunluğu kısa olan olgularda ilaçla yada ilaçsız yeterli sertleşme fonksiyonu varsa tercih edilir. Hastalığın olduğu taraftaki sert doku çıkarılır, yerine ( greft  ) yama konulur. Plağın tamamen çıkarılması önerilmez çünkü venöz yetmezliğe ve dolayısıyla sertleşme bozukluğuna  neden olmaktadır. Yama olarak hastanın kendi bedeninden elde edilen dokular kullanılabileceği gibi başka bir insan yada canlıdan elde edilen yamalar da kullanılabilir. Enfeksiyon riski nedeniyle sentetik greftler tercih edilmemektedir. Bu operasyonlardan sonra hasta memnuniyeti ise % 35 – 93 arasındadır. Bu girişimlerden sonra hastalara penil germe egzersizleri yada ilaçlar ile sertleşme sağlanarak yama yapılan dokunun elastikiyeti sağlanır.

 

Traksiyon cihazı: Dokunun dereceli olarak penil extender gibi cihazlarala traksiyonu ile  plakta-lezyonda kollajenaz aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir 2–8 saat 6 ay boyunca traksiyon sonunda %30 hastada eğrilikte azalma (30 derece) ve %50 hastada sertleşme skorunda düzelme izlendiği iddia edilmekle beraber kanıtlanmış bilgi mevcut değildir..

 

Vakum cihazı: Peyroni hastalığında kullanımı traksiyon cihazı ile aynı prensiple aynı amaca yöneliktir. 12 hafta boyunca günde 2 kez (10 dakika) kullanımı  penis boyunda ortalama 0.5 cm uzama  ve kurvaturda %67 azalma yaptığı iddia ediliyor ancak bu bilgi kanıta muhtaçtır.

 

Penil protezler:   İlaca rağmen sertleşme fonksiyonu bozukluğu aşılamayan Peyronie Hastalarına şişirilebilir penil protezler önerilebilir. Şişirilebilir protezler, bükülebilir protezlere göre penis eğriliğini düzeltmede daha başarılıdırlar. Protez yerleştirildikten sonra eğrilik derecesi halen daha 30 dereceden yüksek ise sert dokular cerrahi olarak çizilerek eğrilik azaltılmaya çalışılır.  Çizilme sonrası dokuda fazla açıklık kalıyorsa  protez operasyonu ile beraber yamalama operasyonu da yapılır. Tedavinin başarı oranı % 84- 100 arasındadır.