0312 287 28 40 | Neorama İş Merkezi Beştepe Mah., Yaşam Cad., No:13, A-Blok, Ofis No:22, Söğütözü, Ankara

Hastalıklar

Kısırlık (İnfertilite)
Kısırlık (İnfertilite)

ERKEK İNFERTİLİTESİ(KISIRLIK)

1 yıl boyunca korunma olmaksızın ilişkiye rağmen gebelik gerçekleşmemesi durumuna infertilite (kısırlık) denilmektedir. Tüm çiftlerin %15’ inde infertilite görülür, vakaların %35’ inde tek başına kadın, %30’ unda tek başına erkek, %20’ sinde hem erkek hem kadın faktörleri  sorumludur.  İnfertilite nedenleri obstrüktif ( tıkanıklık sonucu gelişen ) ve nonobstrüktif (tıkanıklık sonucu değil  başka nedenlerle gelişen) olmak üzere sınıflandırılabilir. İnfertil erkeklerde sperm şekillerinde, konsantrasyonunda  veya sperm taşınmasında bozukluklar vardır. Tıkanıklık sonucu olan ve olmayan şeklindeki bu sınıflama ile infertilitenin nedenlerinin ve tedavisinin belirlenmesinde güvenilir bir yol çizmektedir. İnfertilitede erkek tarafın değerlendirilmesi hızlı, ucuz ve girişimsel olmayan tanı yöntemleriyle konulmalıdır, olguların % 70 ‘ inde tanı öykü, muayene, hormon analizi  ve sperm analizi ile konur.  Daha detaylı, pahalı ve girişimsel tanı yöntemleri gerektiğinde kullanılmalıdır.Tedavi seçenekleri altta yatan nedene göre sperm üretimini ve taşınmasını en iyi hale getirecek ilaçla tedavi veya cerrahi uygulamalardan  karmaşık yardımlı üreme tekniklerine kadar geniş bir yelpazede değişkenlik gösterebilir. Teknolojik gelişmeler bebeğin tek bir canlı sperm ve yumurtadan elde edilmesini sağlayacak kadar gelişmiştir. Yeni çiftlerde değerlendirme için korunmaksızın geçen 12 aydan beklenmesine  rağmen ileri yaştaki çiftlerde bu süre erkene çekilebilir. Bir erkeğin sperm yollarının anatomisi aşağıdaki gibidir.

 

İNFERTİLİTE NEDENLERİ:Testis ve cinsellik fonksiyonları hipotalamus-hipofiz-testis  döngüsü tarafından ayarlanır, bu kapalı döngü sistemi testisin azaltıcı yönde geri besleme kontrolü ile kontrol edilir. Uyum sağlayıcı birincil organ hipotalamus, santral sinir sistemi ( SSS), hipofiz bezi ve testisten gelen sinyalleri işleyerek gün boyunca 70-90 dakikada bir ani yükselişler şeklinde  gonadotropin serbestleştirici  hormon (GnRH) salgılar. GnRH’ un yarı ömrü 2-5 dakikadır.

GnRH ‘ u, beyinde pineal bezden salgılanan melatonin hormonu GnRH’ nun salınması uyarırken, testosteron, inhibin ( testisten salgılanan bir hormon ), kortikotropin serbestleştirici hormon, uyuşturucu maddeler, hastalık ve stres GnRH’ nun salgılanmasını baskılar. GnRH hipofiz bezinin dolaşımına girerek gonadotropinler denilen luteinizan hormon (LH) ve folikül uyaran hormonun (FSH)  salgılanmasının sağlar.Hipotalamus-hipofiz ve testis döngüsü bu organların uyarıcı ve baskılayıcı sinyalleriyle gerçekleşir. Hipotalamustan GnRH salınımı, hipofizden FSH ve LH salınımını başlatır. FSH sertoli hücrelerini uyararak sperm yapımına yardım ederken, LH da Leydig nücrelerinden testosteron salınmasını uyarır. Bu döngüyü testosteron ve inhibin salgısı baskılar. FSH ve LH alfa zincirleri insan koriyonik gonadotropini ve troid uyrıcı hormon ile aynı, beta zincirleri kendilerine özgü olan 10bin dalton molekül ağırlığında glikoproteinlerdir.  FSH, LH ya göre kanda daha az miktarda bulunurken yarılanma ömrü daha uzundur ve ani tarzda salgılanmaz. GnRH ‘ nun eşit aralıklarla ani salınımı FSH ve LH salınımını uyarırken, hep aynı miktarda sürekli salınımı FSH, LH salınımını baskılar.

         

                         

 

                

 

Hipotalamus ayrıcı ön hipofizden prolaktin  salınımını ve  prolaktin salınımını baskılayan dopamin salgılatan tirotropin serbestleştiren hormon ve vasoaktif intestinal polipeptid de üretir. Erkeklerde artmış prolaktin seviyeleri göğüs büyümesi, bozulmuş libido, sertleşme bozukluğu ve süt salgısına neden olabilir. Prolaktin hipotalamustan GnRH salınımını, hipofizden LH, FSH salınımını baskılar. Gonadotropin ( LH,FSH ) salınımını etkileyen diğer aracılar estradiol ( hem LH hem de FSH nın güçlü bir baskılayıcısı olan kadınlık hormonudur) ve sertoli hücrelerinden salgılanan ve seçici olarak FSH  salınımını baskılayan inhibin’ dir.

FSH ve LH sistemik dolaşıma salındıktan sonra hedef hücrelerde plazma membran reseptörlerine bağlanarak etkilerini gösterir. LH nın ana fonksiyonu Leydig hücrelerinden testosteron salınımı iken, FSH Sertoli hücreleri aracılığı ile seperm yapıcı hücrelerin başkalaşmasını sağlar.

Testosteron salınımı  gündüz olmaktadır, uykudan uyandıktan sonra birkaç saat içinde en yüksek seviyesine ulaşır. Vücuttaki testosteronun %2’ si serbest, % 44’ ü seks hormonu bağlayıcı protein ve % 54’ ü albumine bağlanmıştır. Testosteron 5 alfa redüktaz enzimi yardımıyla dihidrotestosterona hem lokal hem çevre dokularda çevrilir, ayrıca çevre dokuda östrojene de çevrlir. Testosteron ve estradiol FSH ve LH ‘ nın baskılanması için geri bildirim yapar.

Testis, Leydig ve Sertoli hücreleri içerir ve testis içine de girerek testis içinde 200-350 piramidal bölge oluşturan tunika albuginea denen yapı ile sarılıdır.Bu piramidler seminifer tubüller ile doludur. Bir testis toplam uzunluğu 250 metreyi bulan 600-1200 seminifer tüp içerir. Seminifer tüplerin arasında boşluklarda Leydig hücreleri, fibroblastlar, lenfatik damarlar, kan damarları ve makrofaj denilen hücreler bulunmaktadır.



 

 

 

  

 

 

 

 

 

   

 

           Seminifer tüpler sertoli hücreleri, germ ( sperm öncü hücreleri ) hücrelerinden yapılıdır ve tüp çevresi hücreleri ile kas hücreleri ile çevrilidir. Sertoli hücreleri silindirik yapıda, çekirdeği  tabana yakın, çekirdekçiği belirgindir. Tüp tabanına oturmuştur, gelişen sperm hücresine destek destek olur, testis ile kan arasında bir engel oluşturarak spermatogenezi mümkün kılar, germ hücrelerinin bağışıklık sisteminden ayrı tutulmasını sağlar. Sertoli hücreleri ayrıca inhibin salgılayarak hipotalamusu ve seminifer tüplerde erkeklik hormonunun aktivitesini düzenleyen androjen bağlayan proteini baskılar. FSH ya ek olarak sertoli hücre fonksiyonları testis içi testosteron ve tüp çevresindeki kas hücrelerinden gelen sinyallerle de sağlanmaktadır.

 

Spermin öncüsü olan germ hücreleri anne karnında cinsiyet organın kabarıklığından gelişir ve testis srotuma inmeden öncetestise göç eder. Ergenlikte FSH uyarısına yanıt olarak germ hücreleri spermatogonyum ve olgunlaşarak spermatozoa ( olgun sperm  hücresi) haline gelir. Spermatogonyumdan spermatide uzanan tüm işlem 74 gün sürmektedir ve 14 farklı basamakta gerçekleşir, olgunlaştıkça seminifef tüp boşluğuna daha çok yaklaşır ve burada birikirler.

Spermatogonyumlar tüp duvarındaki taban zarına oturmuş, yoğun çekirdek ve belirgin çekirdekçiğe sahiptir, koyu A, solgun A ve B hücreleri olmak üzere 3 tipi vardır. Kolu A hücreleri kök hücrelerdir, bölünerek daha çok koyu A hücresi yapar ( kök hücre çoğalması) veya 16 günde bir solgun A hücrelerine dönüşürler. Solgun A hücreleri de B spermatogonyumlarına olgunlaşır. B spermatogonyumlarda mitoz bölünerek geniş merkezi çekirdekleri boncuklu genetik materyalleriyle ayırt edilebilen  1. Spermatositlere dönüşür. Mitoz bölünme tamamen ayrılma şeklinde gerçekleşmez, daha çok oğul hücrelerin hücreler arası köprülerinin devam ettiği ve böylece iletişimin olgunlaşma esnasında kopmadığı bir bölünme söz konusudur.

Birinci spermatositler preleptoten, leptoten, zigotenve pakiten evrelerinden geçerken mayoz bölünmeye uğrayarak ikinci spermatositlere dönüşürler. Bu esnada hücreler tüpün tabanından merkezindeki boşluğa doğru ilerler. İkinci seprmatositlerin çekirdekleri daha küçüktür. İkinci spermatositler ikinci bir mayoz bölünmeye uğrar ve spermatide dönüşürler. Mayoz bölünme esnasında her kromozom çiftinden birisi hücrede kaldığından kromozom çiftleri tek kromozomlu kalır ve her spermatositten bir mitoz ve 2 mayoz sayesinde 4 tane spermatid hücresi gelişir.

Bir sonraki işlem sperm oluşumunun Sb1, Sb2, Sc, Sd1 ve Sd2 olarak adlandırılan basamaklarla devam etmesidir. Hücre çekirdeğindeki aşırı madde azalır, akrozom ve kamçı denen oluşumlar gelişir. Akrozom denen yapı normal hücrelerdeki Golgi organeli gibi işgören, hücre çekirdeğinin ön kısmını kapatan ve işlevi yumurtaya girebilmek için gerekli enzimleri taşımak olan organdır. Olgun spermatid sseminifer tüp merkezindeki boşluğu yakındır ve oval şekilli çekirdeği koyu boyanır.Spermatidler, Sertoli hücrelerinden ayrıldıktan sonra epididim denilen organa kadar düz tüpler, rete testis, eferent tüpleri geçer ve epididime gelir. 

Epididimin uzunluğu 3-4 cm. iken içinde bulunan  tüplerin toplam uzunluğu 4-5 metreyi bulur. Sperm ler epididimin baş kısmından girip kuyruk kısmına doğru ilerlerken olgunlaşır ve  ymurtaya girebilecek kapasiteye ulaşırlar. Epidimden geçiş süresi yaşa ve cinsel aktivite sıklığına bağlı olarak 1-12 gün arasında sürer. Epididim ayrıca geçişi süresince sperme beslenmesi ve korunması için gliserofosforil kolin, karnitin ve sialik asit gibi maddeler sağlamaktadır. Spermlerin yolculuğu epididimi terk ettikten sonra 30- 35 cm . uzunluğundaki vas deferens’ te devam eder. Vas deferensin fonksiyonu sperm depolamak ve iletmektir, salgı da yapar.Cinsel aktivite sırasında spermler ileri doğru peristaltik hareketlerle vas deferensin son kısmındami geniş bölgesine hareket eder. Burada vas deferens  bir cinsel salgı bezi olan seminal vezikül ile birleşerek prostatik üretra  içerisinde verumontanum denilen kabarıklıkta açılana kadar ejkülatör kanalı oluştururlar.




 

Boşalma  esnasında ejakülatör kanal etrafındaki kaslar ve prostata komşu bulboüretral kaslar kasılır ve ejakület fırlatma tarzında boşalır. Bu esnada  mesane boynunun kasılarak kapanması, boşalmanın öne doğru olması için gereklidir.Normal ejakülat  hacmi 1,5 ile 5 ml arasındadır, pH seviyesi 7,05-7,8 dir. Ejakülat ( semen de denilir)  hacminin %40-80 ‘  nini seminal vezikül sağlamaktadır, seminal vezikülün semendeki salgıları sperm besleyici olan fruktoz, prostoglandin ve pıhtılaşma sağlayan diğer kimyasallar ve vajendeki asidik ortamı tamponlayan bikarbonattır. Ejakülattaki fruktoz konsantrasyonu 120-450 mg/dL’ dir. Düşük seviyeler ejakülatör kanal tıkanıklığını yada seminal veziküllerin doğuştan yokluğunu işaret eder.Ejakülat hacminin %10-30’ u prostat salgılarından oluşur. İçerisinde ejakülattaki pıhtıyı 20-25 dakika içinde çözen enzim ve proteazlar bulunur. Prostat ejakülata ayrıca çinko, fosfolipidler, fosfataz ve spermin salgılar. Ejakülat hacminin spermleri de içeren testis ve epididim kaynaklı kısmı ise sadece %5 ‘ tir.Ejakülat içerisinde yukarıda sayılmayan bulboüretral ve periüretral bezlerden katkı %2-5 arasındadır, fonksiyonları idrar yolunu kayganlaştırmak, idrar artıklarını ve asiditeyi tamponlamaktır. Salgılanmaları cinsel işlevler açısından önemlidir.Döllenme için sperm rahim ağzına ulaşmalı ve oradaki mukus tabakasını geçebilmeli, rahim ve yumurtalık tüplerine ulaşmalı, yumurtaya girip yumurta hücresi olan oosit’ in dış kısmındaki zona pellusida denilen tabakayı baş kısmındaki akrozomda var olan enzimler ile eritmeli, akrozomun arka kısmındaki çekirdek içindeki genetik materyali oosit’ in içine aktarmalıdır.Fertilizasyon aşamaları, spermin oosit (dişi yumurtası) yapışması ve sperm genetik materyalinin oosit içine aktarılmasına fertilizasyon denir. Rahim ağzındaki sümüksü madde olan mukusta kadın yumurtlama döngüsünde  meydana gelen değişiklikler nedeniyle yumurtlama döneminde spermin girişi çok rahat olmaktadır. Fertilizasyondan sonra ( yumurtanın döllenmesi) döllenen yumurta  rahim içine yerleşmektedir. Bu basamaklardan herhangi birindeki sorun infertiliteye neden olmaktadır.

 

İNFERTİLİTE NE SIKLIĞI:  Dünya Sağlık Örgütü ( WHO) tarafından en az 12 ay korunmaksızın yapılan cinsel aktivite sonrası gebeliğin olmayışı olarak tanımlanan infertilitenin çiftlerin %10-15’ inde olduğunu tahmin etmektedir.  Amerika’ da erkekler için 25 te 1 oranı bulunmuştur. Düşük sperm sayısı, kötü semen kalitesi veya ikisinin birlikte varlığı infertil erkeklerin %90’ nında görülür. Korunmaksızın ilk yılda çocuğu olmayan çiftlerin %23’ ünün 2. Yıl içinde, %10’ unun 4 yıl içinde gebelik sağlayabildiği bilinmektedir.  Şiddetli oligospermili (mL de 2 milyondan düşük sperm konsantrasyonu olması) olgularda bile 2 yıl içindeki gebelik oranı %7,6 dır.nfertilite sıklığı bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Çoğalma oranı en yüksek Finlandiya, en düşük İngiltere’ dir. Sosyal alışkanlıklar, çevre koşulları ve genetik bu değişkenliğin nedenleridir. Son zamanlarda semen kalitesindeki yıllar içerisindeki bozulma basın organlarında sıkça dile getirilmektedir. 1940 larda 113 milyon olan ortalama sperm konsantrasyonu 1990 larda 66 ‘ ya düşmüştür ve giderek daha da düşmektedir. Araştırmacılar bunun nedenini çevresel koşullar ve zehirlere bağlasa da sayma yöntemlerindeki ve laboratuarlardaki farklılıklar da akılda bulundurulmalıdır.



 

                İ

               

 

İNFERTİLİTEYE NEDEN OLAN HASTALIKLARIN NEDEN OLDUĞU ÖLÜM VE DİĞER BOZUKLUKLAR: İlk yakınması infertilite olan erkeklerin çoğunda hipofiz adenomları, hormon salgılayan tümörler, testis kanseri, karaciğer ve böbrek yetmezliği ve kistik fibrozis gibi önemli sağlık sorunları bulunmaktadır. Bu hastaların değerlendirilmelerinde bu durumların olup olmadığının da aydınlatılması gereklidir.Ek olarak infertil erkeklerde kanser sıklığı artmaktadır. 451 i azospermik olan 2238 infertil erkekte yapılan bir çalışmada bu kişilerde kanser gelişme riskinin topluma göre yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu hastaların ortalama yaşı 35 ve takip süresi 7 yıl idi. 2238 hastadan 10’ u azospermik olmak üzere 29’ unda değişik tiplerde kanserlerin geliştiği görülmüştür. Toplamda azospermik erkeklerin %2.2’ si ve azospermik olmayan infertil erkeklerin %1.1’ inde 7 yıllık takipte kanser gelişmştir. Azospermik olmayan infertil erkeklerde kanser sıklığı populasyona yakın hafif artmıştır. Asıl kanser sıklığı azospermik erkeklerde görülmüştür. Gelişen kanserler arasında prostat, testis, merkezi sinir sistemi, cilt kanserleri ve mide kanserleri yer almaktadır.  CİNSİYET: Sadece kadına bağlı olan infertilite infertilite vakalarının %35 ‘idir, sadece erkeğe bağlı infertilite ise vakaların %30’ unda görülür. Çiftlerden her ikisinde de sorun vakaların %20’ sinde görülürken, % 15 vakada neden bulunamaz. Çiftlerden birinde çok belirgin bir infertilite nedeni olsa bile diğer eşin de değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır. Ek olarak çiftlerin cinsel aktivite fonksiyonları da değerlendirilmelidir.

YAŞ: Yaşın üreme üzerine etkileri kesin değildir. Erkeğin yaşı arttıkça testosteron seviyesi düşmekte, estradiol ( kadınlık hormonu)seviyesi artmaktadır. Çalışmalar erkekte yaş arttıkça sperm yoğunluğunun düştüğünü göstermektedir. Genç yaştaki erkeklerin seminfer tüplerinin %90’ nında spermatid gösterilirken, bu sayı 50-70 yaş arası %50 ye düşmekte, 80 yaşında ise %10 ‘ a düşmektedir. Ayrıca 50 yaş civarı Sertoli hücrelerinin %50 si yok olmuştur, 60 yıl yaşlarda ise Leydig hücre sayısı %50 azalmıştır. Bunlara rağmen yaşlı erkeklerde gebelik sıklığı gençlere benzerdir ancak gebelik için geçen süre uzayabilir.


 

ERKEK İNFERTİLİTESİNDE KLİNİK SUNUM

Öykü: İnfertil erkeği değerlendirirken tam bir tubbi ve ürolojik sorgulama yapılmalıdır. Dikkat çekilmesi gereken noktalar infertilite süresi, önceki üreme öyküsüdür. Çifte cinsel alışkanlıkları, gebelik gerçekleşmesi için en uygun zaman hakkında bilgi sahibi olup olmadıkları gibi sorular ve spermler üzerine Zararlı etkileri olan ilaçlar ve kayganlaştırıcı kullanımı gibi sorular yöneltilmelidir.Erkek hastalara testis torsiyonu, erişkin yaşlarda kabaluk öyküsü, gelişme geriliği, erken ergenlik, üriner enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, mesane boynu operasyonu geçirip geçirmediği sorulmalıdır. Nörolojik hastalıklar, şeker hastalığı, akciğer enfeksiyon öyküleri alınmalıdır. Koku alamama, memeden süt gelmesi, görme alanı eksiklikleri, ani cinsel iştah kaybı hipofiz tümörünün işareti olabilir.

Ergenlik dönemi ( erken, normal veya gecikmiş): Erkeklerde 9 yaş öncesi ergenlik gelişmesi erken ergenlik olarak değerlendirlmektedir ve önemli hormonal bozuklukların işareti olabilir. Erken ergenlik testis, böbrek üstü bezi veya hipofizin hormonal aktif tümörlerinin  yada böbrek üstü bezinin büyümesinin bulgusu olabilir. Tam tersi pubertede gecikme hipotalamus, hipofiz veya testiküler yetmezliğe bağlı testosteron üretiminin yetersizliğini yada hedef organda erkeklik hormonuna yanıtsızlığın bulgusu olabilir.


 

                

               

Çocukluk çağı hastalıkları yada geçirilmiş operasyonları: Tek yada çift taraflı inmemiş testis yapılan operasyonun zamanından bağımsız olarak sperm üretimi ve semen kalitesini bozmaktadır. Hastada hipospadias varsa spermler rahim ağzına ulaşamayabilir, anne karnında dietilstilbestrole ( eskiden doğum kontrol ilacı olarak kullanılan bir ilaç) maruz kalma epididim kistleri ve inmemiş testise neden olabilir.nceki geçirilmiş mesane boynu operasyonları boşalma esnasında ejakülatın mesaneye doğru geri hareketine sebep olabilir. Kasık fıtığı, hidrosel, varikosel  operasyonları  esnasında testisn damarları yada vas deferens  hasarlanmış olabilir. Testis torsiyon ve travma testiste küçülmeye ve antisperm antikorları oluşumuna neden olabilir. Tüm bu durumlar detaylı olarak sorgulanmalıdır.

Tıbbi öykü:Erkeklerde genel sağlık durumunun bozukluğu üreme sağlığını da etkilemektedir. Üreme yeteneğini etkileyen hastalıklar şunlardır:

-Şeker hastalığı ( diyabet) otonomik nöropati ve nörojenik tip sertleşme bozukluğuna ve retrograd ejakülasyona ( boşalma esnasında semenin üretradan çıkmaması , mesaneye doğru geri akması) neden olabilir.

-Obezite ( aşırı şişmenlık) hormonal metabolizmayı boza, çevresel dokularda testosteronun östrojene aşırı dönüşümüne neden olur, artmış östrojen ise LH hormonunun ritmik salınımının şiddetini azaltarak sperm yoğunluğunda azalmaya neden olur.

-Orak hücreli kansızlık hastalığında testiste kansızlığa bağlı hasar gelişebilir.Talessemi ( Akdeniz anemisi ) ve orak hücreli anemide tekrarlayan kan transfüzyonları nedeniyle hastalarda hemosiderozis denen dokularda demir tutulumu infertilite nedeni olabilir.

-Kronik böbrek yetmezliği hipogonadizm ( erkekte testislerin az çalışması durumu) ve dış görünümde , dişi görünüm özelliklerine ( kıllarda dökülme, göğüslerde büyüme, seste incelme gibi) neden olabilir.

-Karaciğer hastalıkları ikincil karekteristik erkeklik görünümünü bozabilir ve artan östrojen hormonları ile testiste küçülmü ve göğüslerde büyümeye neden olabilir.

-Hemokromatozis hipogonadim nedeni olabilir, androjen hormonların yetersizliğine ve östrojen seviyelerinin artışına neden olabilir.

-Ergenlik sonrası geçirilen kabakulak sonrası testiste tutulma gelişirse testisi küçüterek infertileye neden olabilir.

-Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve tüberküloz vas deferens ve epididimde tıkanıklık yapabilir.

-Mikoplazmalar cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyon ajanıdır ve spermlere doğudan bağlanarak sperm hareketlerini azaltırlar.

-Çiçek hastalığı ( artık görülmemektedir ), prostat, testis, seminal vezikül veya üretra   iltihapları obstrüktif tip ( tıkanma sonucu oluşan) azospermiye neden olabilir.

-Akut veya kronik tıbbi hastalıklar                           

-İnfertil hastalara son zamanlarda ateşli bir enfeksiyon geçirip geçirmediği sorulmalıdır, ani ateşli hastalıklar gonadotropinlerin (FSH,LH) salınmasını azaltır. Bu ise 1-3 ay sonrası sperm üretimini bozar.

-Anestezi, cerrahi, açlık, kalp krizi, karaciğer koması, kafa travmaları, felç, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, sepsis ve yanıklar muhtemelen dopamin ve opioid maddeleri n salınımını artırarak gonatropinlerin salınmasını baskılar.


 

                           

-Kronik tıbbi hastalıklar seks hormonu yapımını  ve sperm üretimini direkt olarak da baskılamakta ve organ yetmezliğine neden olmaktadır.

Cinsel öykü: Birlikteliğin zamanlaması, sıklığı ve yöntemi ve kadında yumurtlama döngüsü hakkında çiftlerin bilgisi olup olmadığı sorgulanmalıdır. Çalışmalarda gebelik için en uygun dönemin , yumurtlama dönemi ortasında 48 saate bir ilişkiyle geçirilmesinin önemli olduğunu göstermiştir.KY jel, tükrük gibi kayganlaştırıcılar spermler için toksiktir( zehirdir). Yumurta akı, fındık yağı, sebze yağları ve petrolden elde edilen jeller seprmler için toksik kabul edilmemekle beraber kullanılması gerekiyorsa az miktarda kullanılmalıdır.

Testis kanseri: Testis kanseri tümörün bulunduğu bölgedeki etkileri yada testisin alınması sonucu infertiliteye sebep olabilir. Testis kanseri tanısı konulduğunda hastaların %60’ ında sperm sayısı azalmış olarak bulunur.Germ hücre ( spermlerin yapıldığı kök hücreler) tümörleri , testis doğuştan yokluğu, androjen yetmezliği ve inmemiş testis gibi aynı nedenlerle testis fonksiyonlarını bozar. Testis kanserli hastalarda kanser olmayan taraftaki testiste de sperm yapımı bozuklukları görülmektedir. Kanserli taraf verrahi olarak alındıktan sonra bile sağlam testiste sperm yapım bozukluğu çoğu vakada devam etmektedir.

Testis kanseri tedavisi:  Yüksek doz kemoterapi germ hücrelerini etkilemektedir. Siklofosfamit, mustin ve clorambusil gibi alkilleyici kemoterapi ilaçlarıseminifer tüplerde şiddeli hasarlar yapar ve sperm kök hücrelerini tahrip eder. Kemoterapinin kromozomlarda mutasyon yapıcı olduğu da akılda tutulmalıdır, bu nedenle böyle hastalara  kemoterapi öncesi sperm saklanması önerilmekte yada tedavi bittikten en az 1 yıl sonra gebelik girişimi önerilmektedir.Retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu (RPLND); Testis tümörlerinde bazı hastalara uygulanan RPLND boşalmada bozukluk ve /veya retrograd ejakülasyona neden olmaktadır. Radyason tedavisi B tipi spermatogonyumları  ve muhtemelen spermatositleri etkilemektedir. 0.15 Gy gibi düşük radyasyon dozları bile onarılamaz testis hasarına yol açabilmektedir ancak kök hücrelerin tamamı yok olmadıysa tam bir iyileşme de mümkün olabilir. 1 Gy’ nin  altında radyoterapiden 9-18 ay sonra sperm üretimi geri dönebilirken 5Gy dozlarda bu süre 4-6 yıla çıkabilir. Radyoterapi ve kemoterapiye rağmen hastaların 3’ te 2’ sinde boşalma fonksiyon sağlam ise babalık gerçekleşebilir.Testis tümörlerinde tedavi ile ilgili yan etkilerin azaltma  nedeniyle 1. Dereceden germ hücreli testis tümörlerinde sadece tutulan taraftaki testis cerrahi ile çıkarılır ve hastaya  takip ve düzenli kontrol uygulanır. Daha ileri evrelerde uygulanan RPLND nedeniyle retrograd ejakülasyon riski artar.Testisin cerrah çıkarılmasından sonra semen parametrelerinde düzelme başlar. Bu etkide hastanın endişeden kurtulması ve tümörün salgıladığı maddelerin sperm yapımına olan zararlı etkilerinin kalkması olduğu düşünülmektedir.Tek testisli hastalarda var olan tek testiste tümör varsa, tümörsüz kısmı geri bırakacak şekilde kısmi cerrahi uygulanabilir ve üretkenlik korunabilir. Cerrahi sonrası çıkan dokudan tümör içermeyen sağlıklı bölümler ayrılıp dondurularak gelecekte olası yardımlı üreme teknikleri  (ICSI, IVF) için saklanabilir.





 

                




 

                

                

                

                

               

 

               

               

                

 

                

Sosyal öykü: Sigara ve marihuanakullanımı sparm yoğunluğunu, hareketliliğini, morfolojisini  azaltır. Kas yapmak için kullanılan anabolik streroid kullanımı hipogonadizm yaptığı gibi yapısal ve genetik sperm hasarlarıyla ilişkilidir.Alkol testosteron üretiminde ani ve kronik azalmaya neden olur.Duygusal stres GnRH salınımını keser ve hipogonadizme neden olur.Sauna, hamam veya çalışırken yüksek ısıya maruz kalma sperm üretiminde geçici azalmalara neden olur.Yaygın olarak bilinenin aksine dar iç çamaşırlarının üremeyi azaltıcı etkisi yoktur. Dar çamaşır giymeye bağlı testiste 0.8-1 derecelik ısı artışı olsa da sperm parametreleri değişmemektedir,, sperm yapımı bozulmamaktadır.

İlaçlar:  Üremeyi ( fertiliteyi) bozan ilaçlar şunlardır.Spironolakton, siproteron, ketokonazol ve simetidin’ in antiandrojenik etkileri vardır.Tetrasiklin testosteron seviyesini %20 düşürür.Nitrofurantoin spermatogenezi ( sperm yapımını )baskılar.Sulfasalazin sperm hareketliliği ve yoğunluğunu geçici olarak düşürür.Kolşisin, methadone, metotreksat, fenitoin, tiyoridazin ve kalsiyum kanal blokerleri infertiliteye neden olabilir.

AİLE ÖYKÜSÜ:Ailede doğuştan orta hat defektleri, inmemiş testis, hipogonadizm ve testiste küçülme varsa doğumsal hastalıklar akla gelmelidir. Ailede kistik fibrozis veya hipogonadizm öyküsü infertil erkeklerde sorgulanmalıdır

SOLUNUM HASTALIKLARI: İnfertilite ve tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyon varlığında sperm hareketsizliği ile karakterize hareketsiz kamçı sendromu ( immotil silya sendromu) veya Kartafener sendromu akla gelmelidir.Kistik fibrozis doğuştan her iki vas deferensin olmadığı obstrüktif azospermi nedenlerinden biridir. Çekinik bir gen olan CFRD geninin anne ve babadan gelen her iki parçasında da eksiklik varsa klinik olarak kiztik fibrozis görülür, ebeveynlerden birinde eksiklik varsa klnik olarak kistik fibrozis görülmese bile vas deferenslerin iki taraflı doğuştan yokluğu söz konusu olabilir.Young sendromunda koyulaşmış salgılar nedeniyle akciğer enfeksiyonları sık görülürken, epididim içinde de  tıkanıklık gelişir ve obstrüktif azospermi oluşur.



 

                

                

                



 

ÇEVRESEL VE İŞ NEDENİYLE KİMYASAL TEMAS:  Kemirgenlere karşı kullanılan ilaçların çoğusu östrojen benzeri etkilere neden olur. Zirai üretimde sıklıkla parazitlere karşı kullanılan dibromokloropropan ilinmeyen mekanizmalarla geri dönüşümü mümkün olmayan azospermiye neden olabilmektedir.Kurşun hipotalamus – hipofiz iletişimini baskılamaktadır.Suni ipek sanayisinde kullanılan karbon disülfit semen ( ejakülat) , hipotalamus ve hipofiste değişikliklere neden olmaktadır.Çelik ve seramik sanayisinde çalışanlarda yüksek ısıya bağlı spermatosit olgunlaşmasında azalma olmaktadır.

OMURİLİK HASARI:Şiddetli omurilik hasarlanmaları anejakülasyona ( boşalamama) neden olabilir. Bu erkeklerde elektroejakülasyon veya sperm elde etme yöntemleri tedavide kullanılır. Böyle hastalarda semen kalitesi de giderek bozulmaktadır, omurilik hasarından 1 yıl sonra çoğu hastada semen hareketsiz spermlerden oluşur bunun nedeni de semene inflamasyon hücrelerinin ulaşmasıdır.  Omurilik hasarlı hastaların ejakülatlarında spermlerin %26’ sı canlı ve sadece% 14’ ünün hareketli olduğu görülürken, seminel vezikülden iğne ile alınan seminal örneklerde %74 canlılık ve% 54 hareketlilik görülmüştür. Nedenin bu hastalarda  prostatın sinir sistemi tarafından uyarılmasının olmayışı ve bağışıklık sisteminin enfeksiyon dışı nedenlerle aşırı uyarılmasıdır.Omurilik hasarlı infertil hastalarda ayrıca spermlerin hücre çekirdeği olgunlaşmasında ve DNA bütünlüğünde bozukluklar da tespit edilmiştir.






 

               

               

 

                

                

                

 

                

                

                

FİZİK MUAYENE

Testisler: Testisin boyu, kıvamı değerlendirilipdiğer testis ile kıyaslanır. Yaklaşık testis hacmi tahmin edilir, değer 20 ml. den büyük olmalıdır. Uzunluk en az 31 mm. olmalıdır. Testiste küçülme birincil testiküler yetmezlik, Klinefelter sendromu, hormonal bozukluklar, ergenlik sonrası kabakulak, karaciğern hastalığı ve kas distrofisi hastalığının belirtisi olabilir. Ağrı ile beraber şişme orşit ( testis iltihabı) bulgusu olabilir, ağrısız şişme ise testis tümörü , testis tübekülozu ve son dönem frengi hastalığının bulgusu olabilir.

Epididim:  Epididimde büyüme ve kist varlığı  sperm yollarında tıkanıklık olduğunun işareti olabilir, ağrı epididimde enfeksiyon işareti olabilir


 

 

 

Vas deferens: Her iki tarafta boylu boyunca elle muayene edilerek yokluğu, kısmi şişlik , incelik, yokluk gibi değişiklikler bakılmalıdır. Kistik fibrozis genlerininiki yada bir kopyasının eksikliğinde iki taraflı doğuştan yokluğu görülür, kistik fibroz geninin mutasyonlarında ise vas deferensin kısmi eksiklikleri görülebilir.Tuberküloz ile tutuluma bağlı boylu boyunca sert düğümlerle beraber görülebilir, geçirilmiş vazektomi varlığı muayenede belli olur.

Spermatik kordon: Hastalarda infertilitenin cerrahi ile düzeltilebilen en sık nedeni olan varikosel olup olmadığı muayenede bakılmalıdır. Varikosel ayakta karın içi basıncını artıran manevralarla bakılır.Varikoselin sağda olması , yada karın içi basıncının artmasıyla artmayarak sabit kalması karın içi tümörleri yada damar tıkanıklıklarının işareti olabilir.

Penis: Penis muayenesinde idrar çıkış ağzında darlık olup olmadığı, hipospadias ve epispadias denilen doğmalık anomalilerin olup olmadığı sakılır, bu durumlarda spermin  vajene aktarılmasında sorun olabilmektedir.  Peniste eğrilik ve sert plaklar varsa kayıt edilir.Hipospadias nedeni ile sperm hücrelerinin rahim ağzında toplanamaması infertilite nedeni olabilir.

Rektal Muayene: Prostatın büyüklüğü, sertliği varsa kitleler muayene edilir. Ejakülatör kanallar kapalıysa seminal veziküller ele gelebilir.

Vücut şekli:  Hormonal bozuklğa bağlı hastalarda önikoid görünüm denen kıllanmada azlık, zayıf kas yapısı, epifizlerin geç kapanmasına bağlı özellikle alt ekstremitelerde uzama ile beraber uzun ince vucüt yapısı görülür. Göbek çevresinde belirginleşin obezite, karın cildinde çatlaklar ve ay dede yüzü denilen görünüm böbrek üstü bezi hastalığı olan Cushing sendromunu akla getirir.Göğüslerdete büyüme, süt gelmesi, baş ağrısı ve görme alanı eksiklikleri hipofiz tümörlerini düşündürür.Boyun muayenesi ile troid bezinde büyüme ve boyun damarlarında varsa üfürümler ele gelebilir.Karaciğer büyümesi ve lenf bezelerinde varse büyümeler el ile muayenede anlaşılabilir.





 

 

 

 

 

                


 

               .

 

               

                

                

 

                


 

İNFERTİLİTE NEDENLERİ

                

Testis öncesi ( pretestiküler ) infertilite nedenleri:İnfertilitenin testis öncesi nedenleri hipotalamus ve hipofizin doğuştan hastalıkları veya hipotalamus- hipofiz aksını bozan organ hastalıklarına bağlı infertiliteye neden olan durumlardır.Hipotalamus hastalıkları hipogonadotropik hipogonadizme neden olur. GnRH salgılanmazsa, hipofiz bezinden  LH ve FSH hormonu salgılanmaz. Bu hastalar dışarıdan verilen GnRH ve bir LH benzeri olan insan koriyonik gonadotropinine  (hCG) yanıt verirler.

İdiopatik ( nedeni gösterilemeyen) hipogonadotropik hipogonadizm: Başka bir bozukluk olmaksızın GnRH salgılanmasında nedeni ortaya konamayan yetersizlik veya koku alamama, yarık dudak ve yarık damak gibi orta hat defektleri , işitme bozukluğu, inmemiş testis ve renk körlüğü gibi Kalmann sendromunun bir kısmı olarak görülebilir. Kalmann sendromu ailesel ( X koromozomuna  bağlı ve otozomal) görülebileceği gibi tek tek te görülebilir. Yaklaşık 10 bin – 60 bin doğumda bir görülür. GnRH salgılayan sinir hücrelerinin hipotalamusta olması gereken yere göç  etmemesinin neden olduğu düşünülmektedir. Epifiz plaklarının geç kapanmasına bağlı hastalarda kol ve bacaklar genelde uzundur, ergenlik gecikmiştir ve testisler küçüktür. Testosteron tedavisi ile hastalar normal boyda olsa da sperm üretimi düzelmez. Sperm üretimini artırmak için dışarından testosteron verilmesi ise GnRH salınımını baskılayarak  testis içi testosteronu düşürdüğü için yapılmamalıdır. Dışarıdan belli bir sıklıkta ani verilen GnRH ve hCG hastaların %20’ sinde normal sperm yapımını sağlayabilir. Tedavide hCG ye insan FSH ‘ sı eklendiğinde çoğu hastada sperm üretimi sağlanabilir. Erişkinde başlayan idiopatik hipogonadotropik hipogonadizm vakalarında klomifen sitrat tedavisine yanıt alınabilir.

Prader-Will sendromu: Hastalarda tipik olarak obezite, mental gerilik, küçük el ve ayaklar ve GnRH yetmezliğine bağlı  hipogonadotropik hipogonadizm görülür. 15. Kromozomun uzun kolunda 11-13. bölgelerde (15q11-13 olarak gösterilir) mevcut kopuklukların aileden geçişi ile oluşur

Laurence-Moon-Biedl sendromu:  Hastalarda retina hastalıkları ve çok sayıda parmak görülür, hipogonadotropik hipogonadizm nedeniyle infertilite görülmektedir.

Diğer durumlar:  Merkezi sinir sitemi tümörleri, temporal llob epilepsileri ve dopamin antagonisti ilaçlar gibi çok sayıda ilaç hipotalamus seviyesinde hipotalamus – hipofiz aksını bozabilir.Hipofizin hem az çalışması hem de çok çalışması infertileteye neden olur. Hipofiz az çalışması ( yetmezliği) doğuştan olabileciği gibi sonradan da kazanılabilir. Sonradan hipofizer yetmezliğe neden olan durumlar tümör, hipofiz damarlarında tımanıklık, radyasyon, infeksiyon gibi nedenlerdir. Salgı yapmayan hipofiz tümörleri bası yaparak hipofiz yetmezliğine neden olabilir, diğer yandan salgı yapan hipofiz tümörleri de düzensiz gonadotropin salınımı ile veya aşırı miktarda prolaktin salgısı ile hipofizin normal çalışmasını engeller.

Prolaktinoma:  Prolaktin salgılayan adenomlar en sık görülen salgı yapan hipofiz tümörüdür. Prolaktin mem gelişimini ve süt salgısını uyarır, bu nedenle prolaktinomalı ingertil erkeklerde göğüslerde büyüme ve süt salgısı görülür. Görme alanında iki taraflı çevresel kayıp görme sinir çaprazına baskı yapan büyümüş hipofiz tümörünü akla getirmelidir.Prolaktin seviyesinin 150 mikrogr/L den yüksek olması prolaktinomayı ( prolaktin salgılayan tümör ) düşündürürken, 300 mikrogr/L den yüksek prolaktin seviyelerinde prolaktinoma tanısı neredeyse doğrudan  konulabilir. Tümörün büyüklüğünü öğrenmek için hipofiz bezine yönelik tomografik yada MR çalışmaları yapılmalıdır. 

Prolaktin seviyesini düşürmek için küçük adenomu olan hastalarda bromokriptin ve kabergolin gibi dopamin benzeri etkileri olan ilaçlar kullanılır. Bazı hastalarda testosteron seviyeleri yükselir, sperm sayıları normalleşir. Küçük tümörlere operasyon uygulanması %80-90 başarılı olur ancak hastaların % 17 ‘ sinde adenom tekrar eder. Büyük prolaktinomaların cerrahi tedavisi nadiren tedavi edicidir bu nedenle görma alanı eksikliği çok olanlarda ve bromokriptin tedavisini kullanamayan hastalarda önerilmelidir.

İzole LH yetmezliği ( fertil enükoid ): Bu hastalarda FSH seviyesi normalken, LH seviyesi düşüktür, hastalar enükoid görünüme sahiptir ( uzun, ince , kılsız ve zayıf kas yapılı), testis boyutları normal, ejakülat hacmi düşüktür. Dışarından hCG verilerek tedavi edilirler.

İzole FSH yetmezliği:  İnfertilitenin çok ender bir nedenidir. Hastalarda oligospermi ( 2 milyon/ml den düşük sperm konsantrasyonu )ile birlikte LH seviyeleri normal, FSH seviyeleri düşüktür. Tedavide insan mönopozal gonadotropini  (hMG) veya FSH verilmektedir.

Talassemi (Akdeniz anemisi): Talessemi hastalarında eritrosit yapım bozukluğu nedeniyle sık kan transfüzyonları yapılmaktadır. Bu transfüzyonları esnasında vucüda giren aşırı miktarda demir hipfiz bezi ve testislerde birikerek doku hasarı yapmakta ve hem hipofiz hen de testiste yetersizliğe neden olmaktadır. Tedavide gonadotropin ler verilir, demir bağlayıcı  tedavi uygulanır.

Cushing hastalığı: Böbrek üstü besindenh aşırı miktarda salgılanan kortizol’ ün baskılayıcı etkisiyle hipotalamustan salgılanan GnRH azalır.

Çevre organ hastalıkları:  Hipotalamus- hipofiz aksı hormon salgılayan çevre doku tümörleri veya böbrek üste bezinin az yada çok çalışması veya aşırı östrojen seviyeleri nedeniyle bozulabilir.Aşırı kortizol yapımının nedenleri,  böbrek üstü bezinin aşırı büyümesi, adenomları( iyi huylu hormon  salgılayan tümörler), kanserleri veya akciğer kanserleridir. Ülseratif kolit, astım, eklem iltihabı veya organ nakilleri nedeniyle aşırı streoid ilaçlar kullanılması da kortizol seviyelerinde yükselmeye neden olur.

Böbrek üstü bezinin kabuk kısmının enfeksiyon, dolaşım bozukluğu veya doğuştan büyümesi gibi nedenlerle yetmezliği gelişebilir. En sık görüleni 21 hidroksilaz enzimi olmak üzere böbrek üstü bezinde hormon yapımında rol oynayan birkaç enzimin doğuştan eksikliği de böbrek üstü bezi büyümesine ve bez fonksiyonunda yetmezliğe yol açar. Böbrek üstü bezinden kortizol salınımı ve bununda hipofiz üerindeki baskılayıcı etkisi  olmayınca hipofizden böbrek üstü beziniden kortizl üretimini uyarması için salgılanan adrenokortikotropik hormon ( ACTH )aşırı şekilde salgılanmaktadır. Böbrek üstü bezinden bu nedenle aşırı salgılanan hormonlar ise hipotalamustan GnRH salınımını baskılamaktadır. 21 hidroksilaz enzim eksikliği olan olgular kısa boynu, erken ergenliğe ulaşmış, küçük testislidir. 17-hidroksilazın kan seviyeleri ve 17- ketosteroidler idrarda atılmaları  bu hastalarda artmıştır.

Sertoli ve Leydig hücre tümörleri, karaciğer yetmezliği ve obezite aşırı östrjen salınımının nedenleridir. Yüksek östrojen hipofiz bezini baskılayarak LH ve FSH salınımını azaltır.

 

Testiküler Nedenler:Testiküler nedenler kromozomal değişikliklere bağlı yada kromozomal olmayan  nedenleri içerir. Kromozomal nedenler genelde cinsiyet kromozomlarının anomalileri ile birliktedir.

 

                


 

Kromozom anomalileri:Toplum genelinde kromozom anomalisi sıklığı %0.6 iken infertil erkeklerde kromozom anomalisi sıklığı %6-13’ tür. Azospermi yada şiddetli oligospermili erkeklerde bu oran %10-15’ e çıkmaktadır. Non-obstrüktif azospermi veya şiddetli oligospermili erkeklerde karyotip testi ( 46XY  ) ve Y kromozomu mikrodelesyonun olup olmadığını anlamak için genetik değerlendirmeler yapılmalıdır.

Klinefelter sendromu: Erkek infertilitesine en sık sebep olan  kromozomal anomalidir, her 500-1000 erkek doğumda bir görülür. Hastalarda fazladan bir tane X kromozomu ile karyotip 47,XXY şeklinde ifade edilir, sebep genelde annde ile mayoz bölünmede kromozomda ayrılmanın gerçekleşmemesidir. Klinefelter sendromu için şu anda bilinen tek risk faktörü anne yaşıdır.  Klinefelter sendromunda 47, XXY kromozom şeklinde karyotip analizi. Fazladan X kromozomu nedeniyle 46 tane olması gereken kromozom sayısı 47 tanedir. Klinefelter sendromunda infertilitenin nedeni birincil testiküler yetmezliktir ve çoğu hasta azospermiktir. Hormon testlerinde gonadotropin seviyelerinde artışla beraber %60 olguda kanda testosteron seviyesi düşüktür. İlginç olarak hastaların çoğunda libido ( cinsel iştah), sertleşme ve orgazm normaldir. Bu nedenle testosteron tedavisinin pek etkisi yoktur. Dışarıdan testosteron verilmesi varsa sperm yapımını daha da düşürebilir.Fizik muayenede göğüslerde büyümü ( jinekomasti ), küçük testisler, enükoid vücut yapısı, ergenlikte gecikme görülür. Bazı hastalarda kıllanma , kas yapısı ve ses kalınlığı gibi ikincil cinsiyet özellikleri olsa da öyküde geç başladığı ve geç  tamamlandığı görülür. Bu hastalarda meme kanseri, lösemi, şeker hastalığı, hipofiz hastalıkları ve hipofiz tümörleri sıklığı artmıştır. Biyopsilerde seminifer tüplerde tüp yapısının kaybolduğu görülür.  Klinefelter sondromlu bazı erkeklerde yardımlı üreme teknikleri ile gebelik mümkün olabilir. Azospermik klineferli erkeklerin %20’ sinde biyopsilerde testiste sperm yapım odakları bulunabilir. Spermatogonyum ve birincil spermatositlerde 47, XXY görülse de, ikincil spermatosit ve spermatidlerde normal kromozom yapısı görür. Bu hastalarad yardımlı üreme teknikleri ile oluşan embriyolar anne rahmine konulmadan genetik testler yapılabilmektedir.

XX erkek ( ters cinsiyet sendromu): Hastalarda Y kromozomunun cinsiyet belirleyen SRY bölgesinin diğer X kromozumuna veya cinsiyet dışı bir kromozoma çapraz geçişi ile meydana gelir, hastalar kısa boylu, testisleri küçük ve sert kıvamda ve memede büyüme görülür, penis boyları normaldir. Azospermi mevcuttur, testisler skrotuma inmemiş ise testis kanseri gelişme riski yüksektir.  Seminifer tüplerde nedbeleşme görülür.Y kromozomu kısa kolunda yerleşmiş olan SRY geni cinsiyeti belirlemektedir. SRY gen bölgesinin mutasyonu yada diğer kromozomlara geçişi cinsiyet bozuklukları ve infertilite nedenidir. 

XYY erkek:  Yenidoğan erkeklerde %0,1-0,4 görülür. Bu hastalar sıklıkla uzun boylu, şiddetli oligospermik yada azospermiktir. Biyopside sperm gelişiminde olgunlaşma aşamalarında durma veya germ hücrelerinin olmayışı görülür. Bulunursa sperm hücrelerinin karyotipi ise normal olabilir.

Noonan sendromu (46, XY): Hastalar 46,XY karyotipinde ancak 4 adet gende oluşan mutasyonlarla gelişen bir sendromdur. PTPN11, SOS1, RADF1 ve KRAS genlerini içeren mutasyonlar geniş boyun, kısa boy, kulakların daha aşağıda yer alması, göz kapaklarında düşme, geniş göğüs yapısı, el ve ayaklarda lenf ödem, kardiovasküler anomaliler, cubitus valgus denilen el anomalisi görülür. Leydig hücre fonksiyonları bozuktur, birincil testiküler yetmezlik nedeniyle çoğu hasta infertildir.



 

               

Mixed gonadal disgenezis ( karışık gonadal gelişim bozukluğu,  45, X/ 46, XY): Hastalarda sıklıkla her iki cinsiyete ait cinsel organlar , bir tarafta testis , karşı tarafta çizgi şeklinde incelmiş gonad görülür.

Androjen reseptör fonksiyon bozukluğu:Androjen reseptörleri ( erkeklik hormonlarının bağlanarak etki gösterdiği yapılar, almaçlar) sperm yapım işlevi için gereklidir, dolayısıyla bu reseptörlerin çalışmaması infertiliteye neden olur. Erkeklerde Reifenstein sendromunda androjen reseptörlerinde kısmi yanıtsızlık ile beraber ış genital organlarda geniş spektrumlu anomaliler ve infertilite görülür. Sperm yapan hücreler erkeklik hormonlarına yeterince yanıt vermediğinden sperm yapımı bozulmuştur. Bu hipotalamus- hipofiz aksına normal testisin yapacağı baskı yapmayacağından gonadotropinler ( FSH ve LH ) ve testosteron seviyeleri yüksektir. Bu reseptör fonksiyon bozukluklarının bazı kromozomların özellikli bölgelerinde eksiklikten kaynaklandığı düşünülmektedir.

Y kromozomu mikrodelesyonu sendromu: Y kromozomunun uzun kolunun, özellikle Yq11.23 bölgesinin üreyebilme ile sıkı ilişkili olduğu düşünülmektedir. Y kromozomundun uzun kolunda büyük eksikliklerde azospermi olduğu bilinse de , değişik şekillerdeki küçük eksikliklerin de infertilitenin önemli bir sebebi olduğu son zamanlarda ortaya çıkmıştır. Bu delesyonlar normal karyotip analizinin yapıldığı ( karyotip analizinde sadece toplam kromozom sayısı ve cinsiyet kromozomlarının hangileri olduğu değerlendirilmektedir) genetik testlerde anlaşılamamaktadır. Çünkü kromozom delesyonları için polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR)denilen baz sıralamasına bağlı etiketleme çalışmaları veya southerm blot testleri yapılmalıdır. Y kromozomunun uzun kolunda azospermi  faktörü a, b, c denilen üç bölge tanımlanmıştır (AZFa, AZFb, AZFc).İdiopatik ( nedeni ortaya konulamamış) infertilite hastalarının % 3-19 ‘ unda  ve oligospermili hastaların % 6-14 ‘ ünde bu delesyonlar ( kopmalar, eksiklikler) gösterilebilirke, başka nedenlere infertilite tanısı konulan hastalarda % 7 ‘ e yakın sıklıkta delesyon da gösterilebilir. Yardımlı üreme teknikleri planlanan azospermi ve şiddetli oligospermi hastalarına bu testler yapılmalıdır.

İki taraflı testis yokluğu ( vanishing testis ): Erkekler normal 46, XY karyotip ile ve her iki testis yokluğu ile doğmuştur. Bunlarda erkek tipi görünüm anne karnında erkeklik hormonlarının olduğunu gösterir. Neden bilinmemekle beraber, muhtemel nedenlerin enfeksiyon, damar hastalıkları, veya iki taraflı testis  torsiyonu ( testislerin kendi etraflarında birkaç tur dönerek kan dolaşımının bozulması ve testisin küçülmesi durumu) suçlanmaktadır. Karyotip analizleri normal SRY geninin 8 Y kromozomunda cinsiyet belirleme bölgesi) varlığını gösterir.  Hastalara dışarıdan verilen testosteron hormonu ile norma erkek gelişime sağlansa da infertilite düzelmemektedir.

Down Sendromu:  Bu hastalarda germ hücrelerde (sperm öncüsü kök hücreler) azalma ile beraber orta derecede testiküler yetmezlik söz konusudur. Lh , FSH seviyeleri genelde yüksek bulunur.






 

                

               

               

Miyotonik distrofi:  Kas kasılmasından sonra gevşemesinin geciktiği, otozomal ( cinse bağlı olmayan) baskın geçişli, distrofin isimli gende eksiklik nedeniyle oluşur. Seminifer tüplerdeki bozulma nedeniyle hastaların % 75’ inde testislerde küçülme ve birincil yetmezlik mevcuttur. Biyopside seminifer tüplerde nedbeleşme görülür. Etkili tedavisi halen bulunmamaktadır.

Testiküler İnfertilitenin genetik olmayan nedenleri: Genetik olmayan testis yetmezliği nedenleri idiopatik veya  ilaçlar, radyasyon, orşit ( testis iltihabı), travma veya torsiyon gibi testise zarar veren sebepler  nedeniyle oluşur.

Varikosel: Skrotum içinde pampiniform pleksus denilen damar yapılarında genişleme nedeniyle oluşur. Erkeklerin % 15 ‘ inde görülür. İnfertilitenin tedavi ile (%30-35)en çok düzeltilebilir nedenidir. Sonradan gelişen infertilitenin ise %75- 85 ile en sık nedenidir. Genelde solda görülür, sadece sağda görülürse batın içi kitleler akla gelmelidir.Genellikle bulgu vermez, çoğu erkekte tanı anında testiste küçülme ve infertilite yoktur. Yine de testis içi ısının artışı, zehirli maddelerin testiste göllenmesi ve/veya germ hücrelerde oksijen seviyesini düşürmesiyle oluştuğu sanılan sperm yapımı ve hormon üretiminde bozulma olur ve zaman içinde giderek daha da artar.Ayrıca insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF) semen kalitesine etkisi gösterildiğinden, varikoseldeki rolü araştırılmaktadır. Bir çalışmada varikolelektomi operasyonundan sonra IGF’ nin yükselerek normal fertil erkekler seviyesine çıktığı görüşmüştür, bu nedenle  varikosel kaynaklı infertilitede IGF’ nin rol oynadığı düşünülmektedir.  Varikoselde olgunlaşmamış sperm, apoptozis ve ölü spermlerin sıklığının artması mayoz bölünme esnasında şiddetli bozuklukları işaret etmekte, operasyondan sonra ise bu bozukluklar genelde düzelmektedir.İnfertilite nedeniyle şiddeti ne olursa olsun yapılan variksolektomi sonrası hastaların %40- 70’ inde semen parametreleri iyileşmekte , hastaların % 40 ‘ ında başka bir tedavi gerekmeksizin gebelik gerçekleşmektedir. Ergenliğe yeni girmiş olanlarda varikosel tespit edildiğinde operasyon önerilmelidir. Ancak bu operasyonun testiste küçülme olduğunda mı ? yoksa rutin mi ? yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Azospermili hastalarda varikosel tespit edildiğinde variksolektomi sonrası hastaların%33’ ünde semen de sperm görülmekte ancak birkaç ay içinde tekrar azospermi gelişmektedir, bu nedenle böyle hastalarda semen de sperm görüldüğünde dondurup saklama işlemi uygulanmalıdır.

İnmemiş/Ektopik testis: Normal zamanda doğan erkek bebiklerin % 3’ ünde bulunan inmemiş testis, 1. Yılın sonunda %1’ e düşmektedir. İnmemiş testis tek başına görülebileceği gibi Prune belly sendromu gibi başka bir sendromun bulgusu da olabilir. Bu hastalarda testis operasyonla bile indirilse bile infertilite sıklığı normale göre artmıştır, çünkü testisin kendisinde kalıtsal bozukluk olasılığı mevcuttur. Testis ne kadar yukarıda ve skrotum dışı kalma süresi ne kadar uzun ise infertilite riski de o kadar yükselir. Biyopsilerde testiste azalmış Leydig hücre sayısı yanında sperm yapımında da azalma görülür. İnmemiş testis tek taraflı görülse dahi doğuştan bozukluk her iki testiste olabilir, bu nedenle hastalarda sperm sayıları genelde beklenenden daha düşüktür.






 

               

Travma: İnfertilitenin sonradan kazanılan sebeplerinden en sık görülenidir. Travma ısı travması yada vücuttan ayrı olması nedeniyle fiziksel de olabilir.

Sertoli Cell Only sendromu ( Sadece Sertoli hücresi sendromu yada germinal hücre yokluğu): Germinal ( sperm öncüsü) hücrelerin yokluğunda LH ve testosteron seviyeleri normal iken FSH seviyesi yükselmiştir. Nedeni tam bilinmemekle çok etkenli olduğu düşünülmektedir. Hastalarda testis büyüklüğü küçük ile normal boyut arasındadır ve azospermi bulunur. İkincil cinsiyet özellikleri ( kas yapısı, kıllanma, sakallar ve ses kalınlığı ) normaldir. Testis biyopsilerinde seminifer tüpleri sadece Sertoli hücreleri ile döşelidir, germ hücreler görülmez.

Kemoterapi: Kemoterapi aktif bölünen hücrelere zehir etkisi gösterir. Çünkü kemoterapi ilaçları kanser hücrelerinin hızlı bölündüğü gerçeğinden hareketle hızlı bölünen  hücrelerde etkisini gösterir, testis germ hücreleri de hızlı bölünen hücrelerden olduğundan kemoterapi ilaçlarından etkilenir. İnfertiliteye en çok yan etki yapan kemoterapi ilaçları siklofosfamid gibi alkilleyici olarak bilinen gruptaki ilaçlardır. Örneğin Hodgkin Lenfomasında kemoterapi ile infertilite olasılığı %80-100 arasında değişir.

Radyasyon tedavisi: Leydig hücreleri germ hücrelerine ve sertoli hücrelerine göre daha az sıklıkta bölündüğünden radyasyon tedavisinden pek etkilenmez. Sertoli ve germ hücrelerinin ise radyasyon duyarlılığı çok fazladır. Kök hücreler radyoterapi sonrası hayatta kalabilirse tedaviden birkaç yıl sonra sperm yapımı başlar. Ancak radyoterapinin kromozomal anomalilere neden olma ihtimali nedeniyle hastalardan 2 yıla kadar gebelik olmayacak şekilde korunmaları istenmelidir. Radyoterapi esnasında testisler kurşun plakalarla gizlense dahi  serbest oksijen radikalleri nedeniyle radyasyon sonrası infertilite görülebilmektedir.

Orşit ( testis enfeksiyonu): Kazanılmış testis yetmezliğinin en sık nedenleriden biri yetişkinlikte geçirilen kabakulak, echovirüs, veya grup B arbovirüsler gibi viral orşitlerdir. Yetişkinlikte kabakulak geçirenlerin % 25 ‘ inde kabakulak orşiti gelişir, bunların 1/3’ ünde  tutulum iki taraflı, 2/3’ ünde  tek taraflıdır. Kabakulakta orşit  parotis bezinin enfeksiyonundan birkaç gün sonra başladığı gibi parotisten önce de testiste enfeksiyon başlayabilir. Virüs seminifer tüplerde direkt hasar yapabileceği gibi aşırı ödeme neden olarak testis dokusunun testisi saran sağlam ve esnek olmayan dokuda sıkışmasına ve buna bağlı gelişen dolaşım bozukluğunun testiste hasar yapmasına da bağlı olabilir. İyileşme döneminden sonra testis normale dönebilir yada küçülebilir. Küçülmeni derecesi enfeksiyonun şiddetinden bağımsızdır ve 1-6 ay içinda görülür. Tek taraflı kabakulak orşiti sonrası hastaların %75’ inde fertilite (üretkenlik) korunurken, iki taraflı kabakulak orşitinde fertilite oranı %33’ e düşer.

İnsan beta defensin bozuklukları:  Epididimden salgılanan bir protein olan beta defensin sperm olgunlaşmasında önemli rol oynar ve eksikliğinde spermelrin dişi yumurtası duvarını delebilme becerisi azalır. Özel bir alt tipi olan insan beta defensin 1 (HBD1) tüm vucüt epitelyum hücrelerinde bulunur ve virüs, bakteri, mantarlara karşı önleyici görevleri vardır.HBD1 seminal sıvıda ve semen içindeki sperm hücrelerinde özellikle başın alt kısımları ve orta parçada bulunmaktadır. HMD1 yapımı sperm hareketleri azalmış olan hastalarda ve semende bol lökosit hücresi var olanlarda azalmıştır. Bir çalışmada dışarıdan rekombinant HBD1 verilen düşük serm hareketli hastalar ve semende lökosit bulunan hastalarda tedavi sonrası anti bakteryel aktivite artmış , semen kalitesi yükselmiş ve infertiliteye yaklaşımda insan beta defensini’ nin önemi ortaya konmuştur.


 

                

Diğer nedenler:  Testis yetmezliğinin diğer nedenleri;Granulomatöz hastalıklarda testis tutulumu, örneğin lepra ve sarkoidoz da testis tutulabilir.Orak hücreli anemi de testis içerisinde oraklaşma dolaşım bozukluklarına neden olmaktadır.Alkol, sigara, kafein ve marihuananın aşırı kullanımı testis yetmezliğine neden olmaktadır.Tüm bunlara rağmen infertil erkeklerin %25’ inde neden ortaya konulamamaktadır.


 

Testis sonrası nedenler:İnfertilitenin testis sonrası nedenleri , spermlerin tüp sistemleri içerisindeki iletimi esnasındaki bozuklukları eçirir, doğuştan yada sonradan kazanılmış olabilir. Sperm iletim yollarındaki tıkanıklık infertil hastaların % 7’ sinde görülür, infertilitenin tedavi edilebilir nedenleri arasında yer alır. Testis sonrası infertilite nedenleri arasında  spermlerin rahim boynundaki mukusu geçememesi yada yapısal bozuklukları da yer almaktadır.

Tüp sisteminde doğuştan tıkanıklık: Gebelik esnasında annede dietilstilbestrole maruz kalınması, çocuklarda sperm iletim yollarında tıkanıklıklara neden olmuştur. Bölgesel vas deferens gelişim geriliği vas deferens boyunca en az iki yerde gelişmeyen bölge görülmesi şeklinde tanımlanır.

Kistik fibrozis: Beyaz ırkta en sık görülen genetik bozukluktur. Kistik fibrozisli hastaların neredeyse tkümünde iki taraflı vas deferens doğuştan yokluğu görülür. Bu hastalarda üriner sistemin diğer doğumsal anomalileri de sıktır. Bu hastalar genetik tarama testleri sonrasında yardımlı ürekme tekniklerine adaydırlar.

Tüp sisteminde kazanılmış tıkanıklık: Sperm iletimi için gerekli tüpler klamidya, gonore, tüberküloz ve çiçek hastalığı gibi enfeksiyonlar nedeniyle tıkanabilir. Young sendromu epididimde salgıların aşırı koyuluğu nedeniyle tıkanma oluşan bir hastalıktır. Travma, önceki sperm elde etme yöntemleri ve kasık bölgesinde yapılan cerrahi işlemlerden sonra sperm taşıyan kanallarda tıkanıklık gelişebilir. Ejakülatör kanallar küçük taşlar nedeniyle tıkanabilir veya prosta kistlerinin basısıyla sperm kanalları tıkanabilir. Vazektomi, hidroselektomi ( %5-6 ), spermatoselektomi (%17 ‘ ye ulaşan sıklıkta )  operasyonları epididimde hasar ve tıkanıklığa neden olabilir.

Antisperm antikorları:Antisperm antikorları  spermlere bağlanarak sperm hareketlerini bozar, bir araya toplanmalarına neden olur. Böylece dişi üreme kanallarında ilerleyemeyen sperm hücreleri dişi yumurtaya ulaşamaz.

Kamçı bozuklukları: Spermlerin hareketlerini sağlayan kamçıda haretetsizlik olan hareketsiz kamçı sendromu ( immotil silya sendromu) organların ters yerleşiminin beraberinde görüldüğü Kartagener sendromuyla beraber yada tek başına görülebilen bir hastalıktır. Solunum sistemi  hücrelerinde hak etli olması gereken silyalar ve sperm kamçıları hareketsiz kalmakta, hastalarda infertilite ile beraber sinüzit, bronşektazı ve solunum sistemi enfeksiyonları görülür.


 

             

                


 

               

 

Ejakülatör kanal tıkanıklığı:  Erkek infertilitesi vakalarının % 1-5’ inde sorumlu kısmen yada tamamen ejakülatör kanal tıkanıklığıdır. Hastalarda iki taraflı vas deferensler muayenede ele gelir, ancek hastalarda ejakülat hacmi düşüktür, hastalar ağrılı ejakülasyondan yakınabilirler. Nedenler arasında orta hat yada prostat dışına yakın kistler, ejakülatör kanal ucunda kalsifikasyon yada taşlar, enfeksiyonlar ve cerrahi girişim sayılabilir. Transrektal ultrasonografide her olguda olmasa da genişlemiş seminal vesiküller görülebilir. Seminal vezikülten TRUS eşliğinde alınan sıvıdan mikroskobik çalışmada sperm görülmesi yada grafi yapılması tanı için gerekmektedir. İnfertil azospermik hastada TRUS de prostat içinde orta kisti ve seminal veziküllerde genişleme.

Ejakülasyon ( boşalma) bozuklukları:  Ejakülasyon yokluğu ( anejakülasyon ) veya boşalma esnasında  ejakülatın geriye mesaneye  doğru gidişi( retrograd ejakülasyon)  mesane boynunun açıklığı ( örneğin geçirilmiş prostat operasyonları) ve boşalma esnasında kapanamaması gibi nedenlerle oluşur. Nedenleri : Diyabetik nöropati,Mesane boynu operasyonları, Retroperitoneal lenf nodu cerrahisi,Prostatın transüretral operasyonu ( TUR-P), Kalın barsak ve rektum operasyonları, Multipl skleroz hastalığı,Omur ilik hasarları, Alfa antagonist olarak bilinen mesane boynunda açılma yapan ilaçlar, Ejakülasyon yokluğu yada retrograd ejakülsayon aşeğıda durumlarda akla gelmelidir.Öyküde sebep ilaç kullanımı yada yukarıdaki cerrahi işlemlerin olması,Düşük ejakülat hacmi, Boşalma sonrasında alınan idrarda yüksek büyütme ile her mikroskop sahasında 10-15 sperm görülmesi


 

ERKEK İNFERTİLİTESİNDE LABORATUAR ÇALIŞMALARI

Semen analizi ( spermogram): Erkek infertilitesinin değenlendirilmesinde semen analizi olmazsa olmaz tetkiktir. Tetkik öncesi hastanın 2-3 gün cinsel perhiz yapması alınacak semer kalitesinin artırır. İlişkisiz hergün semen hacmini 0,4 ml artırırken, 7 günlük perhiz sperm konsantrasyonunda 10-15 milyon sperm /ml yükselmeye neden olur.Semen örneği 1 saat içinde çalışılmalı, en az 2-3 gün aralarla 2-3 kez semen analizi yapılmalıdır. Semen hacmi, sperm yoğunluğu, kalitesi, hareketleri ve normal görünümlü sperm oranları gibi çok sayıda parametre çalışılmalıdır. Test tek başına fertilite yeteneğini göstermez. Dünya Sağlık Örgütü ( WHO )2010 yılında semen testlerindeki normal sınırların alt ve üst sınırlarını belirlemiştir. Normalin alt sınırı 5. Sentile denk gelmekte ancak fertil/ infertil sınırı için kesme noktası değeri taşımamaktadır.

Hacim:Normal ejakülat volümü 1,5-5 ml arasındadır. Who’ ya göre normalin alt sınır 1,5 ml. dir. Retrograd ejakülasyonlu hastalarda , vas deferens yada seminal veziküllerin doğuştan olmadığı hastalarda , sperm iletim kanallarında tıkanıklık, hipogonadizm veya kötü sempatik yanıtın olduğu nörolojik durumlarda semen hacmi düşer. Volüm fazlalığı ise sıklıkla idrarın örneğe karışması kaynaklıdır.

Semen kalitesi:Semen başlangıçta pıhtılaşmış iken porostat tarafından salgılanıp semene katılan enzimler yardımıyla 5-25 dakikada sıvılaşır. Semen bu esnada damlalar halinde damlatılabilir. İlk çıktığında pıhtı halinde olmaya semen ejakülatör kanal tıkanıklığını veya doğuştan seminal vezikül yokluğunu akla getirmelidir. Sıvılaşmayan semen test öncesined cinsel ilişki kaynaklı olabilir.


 

                

 

                

Sperm dansitesi: Normal sperm dansitesi ( konsantrasyonu) ml de 20 milyondan fazla olmalıdır, WHO’ nun 2010 yılında sperm dansitesi için belirlediği alt limit ( 5. Persentil) ml. de 15 milyon ve toplam sperm sayısının 50-60 milyondan fazla olmasıdır. Mililitrede 20 milyondan az sperm dansitesine oligospermi, 5 milyon /ml den az sperm dansitesine ise şiddetli oligospermi denilir. Azospermi semende hiç sperm olmayışıdır. Azospermi tanısını kesinleştirmek için tüm semen santrifüje edilmeli ve ışık mikroskobunda sperm varlığı açısından araştırılmalıdır. Azospermili hastalara boşalma sonrası idrar testi ile idrarda sperm olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Sperm hareketliliği ( motilite): Kamçı hareketi olan spermlerin oranının mikroskopta değerlendirilmesidir. Normal motilite spermlerin % 60 ‘ ının normal hareket etmesidir. WHO’ ya göre alt sınır olan 5. Persentil %40’ tır. Derece 0 hareketsiz, derece 1 miskin hareketli, derece 2 yavaş ve doğrusal olmayan hareket, derece 3 düs doğrultuda hareket, derece 4 ise hızlı doğrusal harekettir. Sperm hızları iyi olmayan hastalar pyospermi ( semende lökosit sayısının fazlalığı ), antisperm antikorları, varikosel, spermlerin yapısal bozuklukları veya  sperm kanallarında kısmi tıkanıklıkları akla getirmelidir.

Sperm morfolojisi: Baş, akrozom, ota parça ve kuyruk kısmı Papanicolau boyası ile boyandıktan sonra fas kontrast mikroskobu ile incelenmelidir. Morfoloji değerlendirmek için en az 200 sperm incelenmelidir. Normal spermin hafifçe oval olan başı 3-5 mikrometre boyunda ve 2-3 mikrometre enindedir. Spermlerin %60’ dan fazlası normal olmalı, olgunlaşmamış sperm oranı %2-3’ ü geçmemelidir. Olgunlaşmamış spermlerin iç kısmında  orta parçaya doğru damlacıklar bulunmaktadır.Normal şekilli spermlerin oranının %30’ dan az olması teratospermi olarak adlandırılmaktadır, WHO’ nün 2010 yılı belirlediği alt sınır (5. Persentil) %4’ tür. Anormal sperm başları konik, küçük, büyük, şekilsiz yada iğ biçiminde olabilir, baş kısmının %40-70’ ini akrozom oluşturmuş olmalıdır, orta kısım ve kuyruk kısmıhda anomali olmamalıdır. Yüksek oranda olgunlaşmamış spermi olan hastalarda aşırı  ısı, radyasyona maruz kalma veya enfeksiyon varlığı araştırılmalıdır.

Laboratuarlar arasında sperm morfolojisini değerlendirirken standardizasyonu sağlamak amacıyla Kruger tarafından 1986 yılında strict  kriter ( sıkı kurallar) tanımlaması yapılmıştır. Bu kriterleri kullanarak morfolojide %14 sınırının in vitro fertilizasyonda ( IVF ) en iyi başarıyı sağladığı bulmuştur. Normal morfoloji oranı %14’ ün altında olan hastalarda IVF başarı oranı düşmektedir.

İnfeksiyon: Semende beyaz kan hücreleri olan lökositler enfeksiyon, enflamasyon olan olgularda görülmektedir. Mikroskobik değerlendirmede hem germ hücreleri hem de beyaz kan hücreleriyuvarlak şekilde görüldüğünden, her yüksek büyütmeli mikroskop alanınıda 5-10 yuvarlak hücre varsa bu iki tipi ayırırmak için immünhistokimyasal boyamalar yapılmalıdır.

Diğer testler: Semende çinko, sitrik asit, asit fosfataz ve alfa glikozidaz seviyeleri testis yetersizliği yada sperm kanallarında tıkanıklıktan şüphelenildiğinde analiz edilebilir.  

 

                

 

                             



 

Antisperm Antikoru Testleri:  Kan- testis bariyeri nedeniyle sperm üzerinde bulunan antijenik yapılar vucüt tarafından algılanamaz. Enfeksiyon, vazektomi, testis torsiyonu, inmemiş testis veya travma nedeniyl e kan- testik bariyeri bozulursa antisperm antikorları oluşabilir. Antikorla kaplanan spermler rahim ağzındaki mukusu geçemezve dişi yumurta zarına bağlanamaz. Semen analizlerinde sepermlerin kümeleştiği, topaklaştığı  görülür veya nedeni  açıklanamayan hareketsizlik tespit edildiğinde antisperm antikorlarının varlığından şüphelenilmelidir.Vazektomi sonrası hastaların %60’ ında antisperm antikorları görülmesine rağmen klinim önemi henüz tam olarak bilinmemektedir. Doğuştan iki taraflı vas deferens yokluğu olan nhastaların % 35’ inde antisperm antikorları bulunur. Antisperm antikorlarının kanda yada semende bulunmas, sperm üzerinde bulunması kadar önemli değildir.Antisperm antikorlarını belirlemede radioimmünoassay ve ELISA yöntemleri ile kullanılabilirken en özellikli olanı immunobead testidir. %15-20 den fazla bağlanmada test pozitif kabul edilir. Antisperm antikorları nedeniyle spermlerin topak oluşturmaları a) kafa kafaya , b) kuyruk kuyruğa , c) kuyruk kafaya sperm kümeleri

Hormon testleri:  İnfertilitenin birincil sebebi olarak hormonal nedenler % 37 ten az sıklıkta görülür. İlk basamakta bakılan hormonlar FSH, LH, testosteron ve prolaktindir.

Görüntüleme Yöntemleri :

Transrektal ultrasonografi ( TRUS ):  Ejakülator kanalın tam yada kısmen tıkanıklığından şüphelenildiğinde ayrıca seminal veziküllerin doğuştan var olup olmadığının değerlendirilmesinde TRUS yapılmalıdır. Seminal vezikül genişliği 15 mm. den büyükse seminal vezikülde genişleme düşünülür.

Skrotal ultrasonografi (USG): Testis, epididim ve spermatik kordonun anatomik değerlendirmesinde kullanılır. Testis hacminin tahmin edilmesinde ve varikosel olup olmadığının değerlendirilmesinde önemli bilgiler verir.  İnfertil erkeklerin %38’ inde (bunların% 30’ u varikosel ve % 0,5’ i de testis kanseridir) ultrasonografide anomaliler tespit edilir. İnfertil erkeklerde testis kanseri sıklığı 200 de 1 iken, normal toplumda 20 bin de 1 dir. Bu nedenle infertil tüm erkelere testis ultrasonografisi önerenler vardır. Varikosel renkli doppler usg de belirlenir. Valsalva manevraları ile karın içi basınç artırılır ve spermatik venlerde  çapın 3 mm. den fazla oluşu varikosel olarak nitelendirilir. Muayenede tespit edilemeyen, sadece doppler usg de tespit edilen ve subklinik olarak nitelendirilen varikosel hastalırının tedavi edilip edilmeyeceği için görüş farklılıkları mevcuttur.

Vasografi: Sperm kanallarının ıçık olup olmadının belirlenmesinde kullanılır.Testis biyopsisinde yeterli sayıda olgun spermatid tespit edilen azospermik hastalarda tıkanıklığın seviyesinin belirlenmesinde kullanılır. Önerilebileceği diğer durumlar testis biyopsisinde normal bulgulara rağmen şiddetli oligoospermi, antisperm antikorlarının oluşu ve azalmış semen kıvamıdır. Testis biyopsisi esnasında yapılabileceği gibi ( biyopside normal bulgular olduğu anlaşıldıktan sonra), cillten girilerek de yapılabilir. Film alındıktan sonra vasovazostomi  veya vasoepididimostomi ile sperm kanallarında devamlılık sağlanır.

Diğer Testler: 

Postkoital test: Semenin artmış kıvamı, iyi sperm yoğunluğu ile artmış yada azalmış semen hacmi varlığı ve nedeni açıklanamayan infertilite durumlarında yapılması önerilmektedir.Kadın yumurtlama döngüsünün ortasında ilişki sonrası rahim ağzı mukusunda sperm hücresi aranmasıdır. Genelde her mikroskop sahasında 1020 sperm hücresi görülür. Antisperm antikorları varlığında, spermlerde yapısal bozukluklar olduğunda, hormonal bozukluklar tespit edildiğinde, erkek yada kadın genital enfeksiyonlarında, kötü semen kalitesi, kötü rahim ağzı mukus varlığında yada erkek cinsel fonksiyon bozukluklarında anormal poskoital test sonuçları görülür. İnfertil çitlerin %10 ‘ unda anormal sonuçlar görülür. Test normal ise spermin fonksiyonlarının ve dişi yumurtaya yapışmasının normal olduğu düşünülür.

 

                


 

Sperm fonksiyon testleri: Birincil sperm bozukluklarından şüphelenildiğinde yada diğer testler ile infertilite nedeni ortya konulamadığında, eğer önemli oranda sperm bozukluğu varsa fonksiyon testleriyle ortaya çıkarılabilir. Bu testler spermde kapasitasyon ( spermlerin fonksiyonel olgunlaşması, dişi genital yolağında hareket esnasında dişi salgılarıyla karşılaşınca spermlerde meydana gelen olayları tanımlar), dişi yumurtasına bağlanabilme yada yumurta zarı delebilme yeteneklerini ölçer. Kapasitasyon değerlendirmesinde spermlerin olgunlaşması değerlendirilir . Kapasitasyon sonrası sperm hareketleri artar. Kapasitasyonu olmamış spermlerin in vitro fertilizasyon ( IVF ) ve intrasitoplazmik enjeksiyon (ICSI) başarısının düşük olduğu düşünülür.Akrozom reksiyonlarının değerlendirilmesi testinde, sperm başının ön 2/3 ‘ ünü oluşturan akrozomun içerdiği hyaluronidaz ve diğer enzimler ile yumurta zarının zona pellusida denilen bölgesini eritmesi değerlendirilir. Sperm dişi yumurtasına bağlandıktan sonra yumurta zarı içerisindekileri boşaltması için akrozomu uyarır, bu tepki kendiliğinden meydana gelir. Mikroskobik görüş altında akrozomu uyarıcı maddelerin eklendiği ortamda spermler kapasitasyona uğrar bu işlem 3 saat sürer. Uyarılma ile akrozom reaksiyonu gelişmesi spermlerin %15-40’ ında görülür, infertil erkeklerde bu oran düşük bulunur. Test sonuçları IVF başarısını belirler, anormal test sonuçları varsa hastalara IVF değil ICSI önerilmelidir.

Sperm penetrasyonu değerlendirilmesi:Spermin kapasitasyon, akrozom reaksiyonu ve dişi yumurta zarına bağlanma yeteneğini ölçen 1976 yılında tanımlanmış bir testtir.  Tipler arazı çapraz fertilizasyon çoğu zaman zona pellicuda tarafından engellenir. Bu nedenle hamster  yumurtasının zona pellicuda’ sı soyulduktan sonra insan spermi ortama eklenir, yumurtaya girebilen sperm sayısı ölçülür. Her yumurtaya 5’ ten fazla spermin girmesi normal olarak yorumlanır. Sperm penetrasyon değerlendirmesi sonuçları kötü olan hastalarda direkt ICSI önerilmelidir.   

Düşük ozmotik yüzme testi: Hareketsiz olan spermlerin canlı mı?,  ölü mü ? olduğunun belirlenebildiği testtir. Normal spermler düşük ozmotik basınçlı ortamlarda gerekli düzenlemeleri yapabilirken, ölü spermler yapamaz. Seyreltilmiş bir sıvıya katılan sperm hücreleri mikroskopta değerlendirilir. Canlı spermler böyle ortamda şişer, kuruğun kıvrımı artar. ICSI esnasında hareketsiz de olsa canlı spermlerin ayırt edilmesinde kullanılır.

İnhibin B:  Akrosom için sperm tarafından üretilir.  Artmış seviyesi veya akrozomal enzimleri temizleyememesi durumunda spermin kendini yok etmesine neden olur. Artmış inhibin B seviyeleri sperm kanallarında tıkanıklıkveya seminifer tüplerde anormallikleri işaret eder.

 

                            

 

             

 

               

              

 Canlılık boyaları:  Eosin Y ve Trypan mavisi gibi canlı hücrelere uygulanabilen boyalar ile spermlerin canlı olup olmadığı ve sperm zarının sağlam olup olmadığı değerlendirilebilir. Canlı spermler uygulanan boyalardan kendini arındırabilirken, ölü spermler bunu başaramaz. Serm sayısının çok az olduğu durumlarda , hareketli sperm de yok ise canlı spermleri ayırt etmede nadiren kullanılan testlerdir. İşlem neticesinde tüm spermler öldüğünden testlerin klinik kulanımı  önerilmemektedir.

 

İNFERTİLİTE TANISINDA UYGULANAN İŞLEMLER

Testis biyopsisi:  Azospermik erkeklerde testis boyutları ve hormon testleri  normal ise sperm kanallarında tıkanıklık olup olmadığının tespitinde ayrıca nedeni belirlenemeyen infertilitede ve sperm elde edilmesi  amacıyla testis biyopsisi uygulanır. Diğer kesin olmayan uygulama nedenleri ise şiddetli oligospermi de kısmen tıkanıklıktan şüphe ediliyorsa ve testiküler yetmezlikli hastalarda gonadotropin tedavisine alınanan yanıtın değerlendirilmesinde ve IVF veya ICSI uygulanacak azospermik hastalarda sperm bulunması amacıyla kullanılmasıdır.Genel, spinal yada lokal anestezi ile açık yada cilt üzerinden yapılabilir. Açık yapılması daha doğru sonuçla sağlar, sperm varlığı yada yokluğunun tespiti için çok bölgeli yapılmalıdır. Tesp edilen spermler steril ortamda değerlendirilebilirse dondurularak saklanmaları mümkün olur.Özellikle Sertoli hücreli sendromda mikroskop altında yapılması sağlıklı seminifer tüplerin olduğu dokudan örnek alınabilmesi için önerilir. Önemli yan etkileri ağrı, kanama ve yanlışlıkla epididimden alınan biyopsidir, hatalı sonuçlara neden olur, işlem nedeniyle ikincil tıkanıklığa yol açabilir. İki testisten alınan biyopsilerde her iki testis arasında %40 ‘ a varan oranlarda farklılıklar olabileceğinden, iki taraflı biyopsiler önerilebilir. Alınan dokularda sperm varlığında ilerde IVF esnasında kullanılmak üzere dondurularak saklanmalıdır.

Biyopsi bulguları:  Testis öncesi sebeplerle infertil olan hastaların biyopsilerinde gonadotropinlerin uyarısı olmayışı nedeniyle küçülmüş hücreler görülür, Ergenlik öncesi hipogonadizm küçük olgunlaşmamış seminifer tüplere neden olur. Ergenlik sonrası gelişen hipogonadizmde ise germ hücreler az yada yoktur, seminifer tüplerde belirgin bozulmalar ve tüp duvarında kalınlaşma görülür. Birincil testis yetmezliğinde biyopside değişik bozukluklar görülür, seminifer tüpler normal boyutta, Leydig  ve sertoli hücre sayıları normal, tüp duvarının normal oluşu ile kendini belli eden maturasyon arresti ( olgunlaşma duraksaması) görülür. Germ hücrelerinde olgunlaşma herhangi bir seviyede durmuş olabilir.  Sperm yapımı azalmış hastalarda germ hücrelerinin oluşturduğu  germinal tabaka incelmiş, germ hücrelerin sayısı azalmıştır. Germ hücrelerinin hiç olmadığı Sertoli cell only sendromunda seminifer tüplerin içerisinde hiç germ hücre görülemez, sadece sertoli hücreleri vardır.

Klinefelter sendromunda spermatogonyum  ve germ hücre sayısı azalmış, sertoli hücreleri küçülmüş, Leydig hücreleri artmış, seminifer tüplerde şekil bozuklukları olduğu görülür. İnmemiş testis biyopsisinde ise küçük seminifer tüpler, değişim boylarda  spermatogonyum görülür. Testis sonrası infertilitesi olan olgularda ise tüp çaplarında artış, sertoli hücrelerinde ve spermatid sayılarında azalma görülür.






 

TEDAVİ.

Endokrin bozukluklarda:Hipogonadotropik hipogonadizm hastalarının bir kısmı GnRH veya eksik gonadotropinlerin verilmesiyle tedavi edilir. Hipofiz fonksiyonları normal olanlarda GnRH eşit aralıklarla ve ani verilmelidir. Hem hipotalamus hem hipofizde bozukluk varsa gonadotropinler ( FSH, LH) verilmelidir.

LH analoğu ( benzeri ) olan insan koryonik gonadotropini (hCG) tek başına veya insan menopozal gonadotropini (hMG)ile beraber Leydig hücrelerini uyarmak amacıyla kullanılabilir. hCG biyolojik olarak LH’ ya benzerdir ve daha uzun ömürlüdür ve LH’ dan daha ucuzdur. hMG saflaştırılmış halde FSH ve LH içerir. hCG ile beraber hMG yada FSH birlikte kullanılacaksa, önce hCG kullanılmalı böylece spermatogenez için gerekli olan testosteron seviyeleri artırılmalıdır. FSH ‘ nın tek başına sperm yapımında etkisi yoktur , ancak son zamanlarda karşıt görüşler de vardır.

Östrojen düzenleyiciler de kullanılabilir. Anastrazol gibi aromataz inhibitörleri testosteronun östrojene dönüşümünü önleyerek kanda testosteron seviyelerinin artışını sağlar. Özellikle testosteron:östrojen oranı bozuk hastalarda semen parametrelerinde iyileşme sağlar.

Klomifen sitrat östrojenlerin ön hipofizde yaptığı baskılayıcı negatif feedback etkisini önleyerek etki eden zayıf bir östrojen reseptön antagonistidir, LH ve FSH da artışa neden olur. Bu da testosteron üretimini artırır, sperm yapımını güçlendirir. Klomifen sitrat hipogonadotropik hipogonadizmli hastalarda semen parametrelerini iyileştirir. Tamoxifen diğer bir östrojen reseptör blokeridir, klomifenle birlikte kullanılması sperm yoğunluğunu, hareketliliğini ve nedeni belirlenememiş infertilitede gebelik oranlarını artırır. Doğuştan adrenal hiperplazili ( böbrek üstü bezinde enzim eksiliği nedeniyle büyüme) hastalar böbrek üstü bezi hormonlarıyla tedaviye yanıt verirken, sadece testosteron yetmezliğ olan hastalar testosteron tedavisine yanıt verirler.Dışarıdan testosteron verilmesi testis içi testosteron üretimini baskılayacağından sertoli hücre fonksiyonlarını ve sperm yapımını azaltır.Prolaktin seviyesi yüksek olan hastalar bromokriptin ve kabergolin gibi dopamin antagonistleriyle tedavi edilir.

Antisperm antikorları:Antisperm antikoru seviyeleri 1:32’ den yüksek hastalar dönemsel olarak 3-6 ay boyunca steroid kullanımıyla sağlanan immünosupressif tedaviye yanıt verir.  Hastalar steroid ilaçların femur başı nekrozu, kilo kaybı, ilaç nedeniyle gelişen Cushing sendromu gibi  olası yan etkilerinden haberdar edilmelidir.

Retrograd ejakülasyon: Imipramin veya pseudoefedrin gibi alfa sempatomimetik ilaçlar mesane boynunun kapanmasını sağlayarak normal ejakülasyona  yardımcı olabilir.  Ancak bu ilaçların mesane boynu cerrahisi gibi kalıcı bozukluklarda faydaları sınırlıdır.  Değişik bir yaklaşım olarak ejakülasyon sonrası idrar kateter yada idrar yaparken elde edilip yardımlı üreme tekniklerinde kullanılabilir. Bu işlemden önce idrar asiditesi bikarbonat ile düzeltilmelidir.Böyle hastalara son zamanlarda mesane boynuna kollejen enjeksiyonu ile yapılan başarılı çalışmalar vardır.





 

                

                

              

                

Semen İşleme: Semen kalitesi yada sayısı yetersiz hastalarda seminal sıvının yıkanması ve sperm yoğunluğunun artırılıp yapay döllenme ( artifisyel inseminasyon, seminal sıvının rahim içine bir kateter yardımıyla enjektör ile verilmesi ) yapılması işlemine denir. Semen yoğunluğunun arttığı olgularda da ilişki öncesi tuz solüsyonları ile vajinal duş veya semenin kemotripsin ile işlenmesi önerilebilir.

Yaşam tarzı: Hastalara sigara ve kullanıyorsa marihuana gibi zara verici maddelerden ve ortamlardan uzak durmaları önerilmelidir.

Vitamin ve Yiyecek katkıları: Ko-enzim Q10 200 mg gün 26 hafta boyunca 114 erkeğe verilerek yapılan bir çalışmada, Ko-enzim alan hastalarda, aldığı süre boyunca sperm konsantrasyonu, hareketi ve morfolojisinde belirgin iyileşmeler  görülmüştür, ilacı bıraktıktan bir müddet sonra semen parametreleri eskiye dönmüştür.

CERRAHİ TEDAVİLER:

Varikoselektomi:  Birbirlerine üstünlükleri ve zayıf noktaları olan çok sayıda operasyon yöntemi bulunmuştur. Mikroskobik yöntem lokal anestezi ile yapılabilmesi, spermatik arterin korunabilmesi ile en başarılı yöntemdir. Başarılı bir varikoselektomi sonrası hastaların %60-70 inde semen parametrelerinde iyileşme görülür, cerrahi girişi testiste o zamana kadar varikoselin yaptığı hasarın ilerlemesini engeller, Leydig hücre fonksiyonlarını düzeltir. Cerrahi öncesi başarıyı belirleyen faktörler hasta yaşı, yüksek sperm sayısı , ileri evre varikosel ve operasyon öncesi yüksek testosteron , düşük FSH seviyeleridir.Operasyon sonrası damarların geniş kalması cerrahi tedavinin yetersizliğini göstermez, uzun süre geniş olarak kalabilir. Semen analizleri operasyon sonu 3. aydan itibaren semen parametrelerinde  iyileşmeyi gösterebilir. Yapılan çalışmalarda subingüinal mikroskobik varikoselektominin üstünlüğünü göstermiştir. Muayenede ele gelen varikoselli olgularda en az bir semen parametresinin bozukluğu nedeniyle ( sperm konsantrasyonu 20 milyon/ml den düşük, ileri doğru hareket %50 ‘ den düşük yada normal sporm oranı %30 ‘ dan düşük) 145 hastada mikroskobik subingüinal varikoselektomi 1. Yılda gebelik oranı %32.9 iken kontrol grubunda %13.9 ‘ dur. Tüm hastalarda semen parametrelerinde önemli iyileşmeler gözlenmiştir. Subinfüinal mikroskobik varikoselektomide ayrıca nüks oranı en düşük, gebelik oranları en yüksek ve operasyon sonu yan etkiler en az olarak bulunmuştur.

Vasovasostomi ve vasoepididimostomi: Bu operasyon teknikleri doğuştan yada sonradan kazanılan epididim veya vas deferens tıkanıklığı olan hastalarda kullanılmaktadır. Bu operasyonlardan önce hastanın FSH hormonunun yüksekliği bu operasyonlardan sonra gebelik için yardımlı üreme tekniklerinin de kullanılması  gerektiğini işaret eder.Skrotum cerrahi olarak açıldıktan sonra  vas deferens açılır, kanalın diğer ucuna verilen 10 ml steril sıvı herhangi bir direnç ile karşılaşmıyor ise kanalın açık olduğu düşünülür. Başka bir yöntem olarak radyokonrast sıvı verilerek röntgen filmi de alınabilir yada metilen mavisi gibi renkli bir boya verilerek üretraya ulaşıp ulaşmadığı not edilebilir. İşlem sonrası vas deferensin devamlılığı için vasovasostomi denilen uç uca yeniden birleştirme operasyonu gereklidir.




 

               

 

               

Ejakülatör kanalların transüretral rezeksiyonu ( TURED ):     Ejakülatör kanal tıkanıklığı olan hastaların uygun olduğu cerrahi yöntemdir. Anestezi altında prostatik üretrada ejakültör kanalların açıldığı bölge olan verumontanum alınır. Ejakülatta idrar gelmesi, idrarın testise doğru geri hareketi nedeniyle testis enfeksiyonu ve retrograd ejakülasyon operasyonun yan etkisi olarak ortaya çıkabilir.

SPERM ELDE ETME TEKNİKLERİ: 

Testisten sperm elde edilmesi (TESE): Testis biyopsisi esnasında veya aynı teknikle başka bir zamanda uygulanabilir. 15 yıl boyunca yapılan çalışmalardan sonra biyopsi esnasında elde edilen taze spermler ile gebelik oranı %47 iken, TESE ile  alınıp dondurulan spermler ile gebelik oranı ise %62 ile daha yüksek bulunmuştur. Mikroskop altında yapılan TESE ( mikroTESE) en az doku hasarına neden olduğundan en çok tercih edilen yöntem olmuştur. Mikrocerrahi esnasında cerrah testiste sperm yapımı olan bölgeleri görebilir ki bu standart TESE ‘ de imkansızdır. 

Testisten sperm aspirasyonu ( TESA): daha az girişimsel olsa da TESE ‘ ye göre daha az sayıda sperm elde edilir, non-obstrüktif ( tıkanma nedeniyle oluşmayan) azospermide yeri yoktur.

Mikrocerrahi ile epididimden sperm aspirasyonu ( MESA ): spermin direkt epididimden elde edilmesidir. Epididim içindeki sperm daha olgundur. Mikroskop atında epididim açılarak ince bir iğne yardımıyla epididim içindeki sıvı içinde insan tubal sıvısı olan bir enjektöre aspire edilir.Ciltten girilerek epididimden sperm aspirasyon ( MESA )doğrudan epididimden sperm alınmasıdır. Lokal anestezi ile muayenehane şartlarında alınabilir. Sperm elde edilmesinde etkili olmasına rağmen çok bölgeden yapılamaz ve sperm kanallarında tıkanıklıklara nadan olabilir.Sperm kanallarında tıkanıklık olan ve bunun cerrahi olarak düzeltilemediği olgularda cerrahi olarak yapay bir sperm kesesi oluşturulup spermlerin burada birikmesi sağlanabilir. Biriken spermler ultrasonofrafi eşliğinden buradan iğne ile çok kez aspire edilebilir. Normal sperm yapımı olan doğuştan vas deferensi olmayan olgularda önerilen ve nadir kullanılan bir yöntemdir. Yapal sperm keselerinin silikondan olduğu yöntemler tanılanmış ancak başarılı bulunmamıştır.

ELEKTROEJAKÜLASYON:  Ejakülasyonun sağlanamadığı hastalarda ( örneğin omurilik hasarlı hastalar) genel anestezi altında rektumdan yerleştirilen bir uç ile seminal veziküllere -5 volttan başlayan elektrik uyarıları verilmesi ile boşalmanın sağlanmasıdır, oluşan ejakülasyon   mesaneye doğru ( retrograd ) olacağından, işlem öncesi menaye üretral sonda yerleştirilir ve idrar asiditesini engellemek için tamponlayıcı sıvılar verilir. Mesanden ejakülasyon alınan sıvı sonda yardımıyla alınarak sperm varlığı araştırılır.Penise titreşim yoluyla uyarı veren veren bu yolla ejakülasyon sağlayan cihazlar da mevcuttur, aynı şekilde evde anestezi gerektirmeksizin kullanılabilir.

ARTİFİSYEL İNSEMİNASYON (AI): Halk arasında suni döllenme denen işlemdir. Spermlerin direkt rahim ağzına ( intraservikal inseminasyon )veya rahim içine ( intrauterin inseminasyon) verilmesidir. Postkoital teste sperm görülemeyen düşük sperm konsantrasyonu, düşük sperm hareketliliği yada açıklanamayan ifertiliteli olgularda kullanımı uygundur. Rahim için inseminasyon spermlerin geçişine izin vermeyen rahim ağzı mukusu durumlarında doğal döllenme yolunu açar. Tek başına kullanıldığında gebelik oranı %4, ovülasyon indüksiyonu (yumurtlama uyarılmasıyla) beraber yapıldığında gebilik oranı %8-17’ dir. İşlem öncesi semen işleme yöntemleriyle semen kalitesinin artırılması gerekir. Yaşla birlikte tedavinin başarı oranı düşmekte, gebelik süresince kendiliğinden düşük ihtimali de normalden yüksektir. 3-6 kez yapılan bu işlemde başarnı sağlanamaz ise IVF önerilmelidir.

YARDIMLI ÜREME TEKNİKLERİ:Şiddetli oligospermi, azospermi, açıklanamayan infertilite ve fertiliteye izin vermeyecek diğer tanı konulmuş hastalığı olanlara uygulanan yöntemlerdir. Yardımlı üreme tekniklerinde bağışlanmış yada anneden elde edilmiş yumurtalar erkek eşin spermi yada bağışlanmış sperm ile döllenir. Oluşan embriyolar dişi üreme kanallarına konulur. Her yapılmada %15-20 doğum oranı mevcuttur. Tekrarlayan uygulamalar ile başarı %50’ yi yakalamıştır. İşlemin yüksek ücreti ilk basamak tedavi olarak tercih edilmemesinin nedenidir.

In vitro fertilizasyon ( IVF ):IVF dışarıda döllenen yumurtanın embriyo gelişi sonrası dişi rahmine yerleştirilmesidir. Diğer tekniklerin başarılı olmadığı çiftlerde kullanılması uygundur. IVF için genelde en az 50bin- 500bin hareketli sperm gerekir. İşlem öncesi kadın hipofizi GnRH ile baskılanır ve daha sonra dişi yumurtalıkları ilaçlar ile uyarılır. Dişi yumurtalarının ultrasonografi ile takibi yapılır, östrojen ve prolaktin hormonlarının seviyesi ölçülür, yumurta gelişimi yeterli olduğunda vajinal yolla gelişen yumurtalar alınır.Her yumurtlama döngüsünde yaklaşık 12 yumurta toplanır ve hemen özel orkında saklanır. 3-6 saat sonra her yumurta için yaklaşık 100bin sperm ortama eklenir. 48 saat sonra 3 ile 8 hücreden oluşan embriyolar gelişir. Rahim içine 2 ile 4 arası embriyo yerleştirilir, kalan embriyolar sonradan kullanılmak üzere dondurulur. Gebelik oranları %10-45 arasındadır.IVF güvenilir ve kullanışlı bir işlemdir. Çoğul gebelik ve yumurtanın aşırı uyarılması sendromu riskleridir, büyük doğumsal anomali riski de normale göre hafif yüksektir. IVF ile doğan erkek çocuklarda hipospadias oranı %1,5 tir, bu oran normal doğumlu erkek çocuklarda %0,3 ‘ tür. Bunun yumrtanın elde edilmesi sırasında annede yüksek dozda progesteron kullanımı nedeniyle olduğu düşünülmektedir.

Intrafallopian gamet transferi ( GIFT ) ve intrafallopian zigot transferi (ZIFT):Semenin (GIFT) yada henüz embriyo haline gelmemiş döllenmiş yumurtanın zigot halinde iken (ZIFT)  doğrudan dişinin fallop tüplerine kapalı yada açık operasyon ile  verilmesidir. 

Bu tekniklerin başarı oranı %25-30’ dur. Ancak bu işlemler genel anestezi altında yapılır, bazı riskler taşır. Döllenme ve rahme yerleşebilme garanti değildir, fallop tüplerinde tıkanıklık olan kaınlarda kullanılamaz. Tedavi seçeneği olarak nadiren gerek duyulan uygulamalardır.

Intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ( ICSI ):Spermin mikroskobik görüş altında doğrudan yumurta içine enjeksiyonudur. Daha basit yöntemler ile başarılı olunamayan, doğrudan testis ve epididimden sperm elde edilmiş olan hastaların da içinde olduğu şiddetli bozukluklar nedeniyle infertilitesi olan olgularda kullanılır.

Sperm örnekleri masturbasyon ile veya sperm elde etme yötemleri ile cerrahi olarak elde edilir. Nekrozosperminin ( hareketsiz sperm )yüksek olduğu hastalarda masturbasyon ile elde edilen spermlerin yüksek oranda DNA hasarı içeren spermler olasılığı nedeniyle, bunlarda da sperm elde etme yöntemleri kullanılabilir. Spermler mikroskobik olarak hareketleri, şekilleri, DNA kaliteleri ve hyaluronik asite bağlanabilirlikleri test edilerek degerlendirilebilir. Daha sonra embriyolog en iyi spermi işlem için seçer.

Oositler ( yumurta hücresi) hyaluronidaz denen madde ile işlenir ve çevresindeki çapraz tabakası uzaklaştırılır. Yumurtayı sabit tutabilmek için bir pipet kullanılırken ince uçlu iğne ile sperm oositin içine aktarılır. Yumurtanın kutup cisimciği saat 6 yada 12 hizasında iken saat 3 hizasından sperm verilerek oositin DNA’ sının hasar görmemesine dikkat edilir. 48 saat bekletme sonrası embriyo rahime bırakılır.

1409 oosit ile yapılan bir çalışmada fertilizasyon oranı % 59, gebelik oranı %35’ bulunmuştur. Taze sperm ve dondurulmuş spermlerde başarı oranının değişmediği bilinmektedir. İnfertilite nedeniyle ICSI uygulanan erkeklerin eşlerinde yumurtalıkların yumurta rezervlerinin azalmış oluşu TESE başarısını azaltmaktadır.

 

DİĞER DEĞERLENDİRMELER

Genetik uzmanı:İnfertilitenin genetik bir nedeni biliniyor yada şüpheleniliyorsa ve non-obstrüktif azospermi veya şiddetli oligospermi varsa genetik uzmanının değerlendirmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca ICSI ve IVF çağında genetik olarak çocuklara geçebilecek kromozomal anomalilerin değerlendirlmesi çok önemlidir. Kandan yapılan karyotip analizi ( 46, XY) ve PCR tekniği ile Y kromozomu mikrodelesyonunun değerlendirmesi yapılmalıdır. Nonobstrüktif azospermi hastalarında %13-17 sıklıkta kromozomal bozukluklar görülür. Bunların %4-16 sı Klinefelter sendromu ( 47, XXY) ve %9 ‘ u Y kromozomu mikrodelesyonlarıdır.

İki taraflı doğuştan vas deferens yokluğunda CTFR gen mutasyonu görülür. Bu hastaların %50-82’ inde sadece genlerden birinde mutasyon varsa solunum sistemi sorunları olmadan kistik fibrozisin genital şekli görülür. Her iki gende de bozukluk olan hastalarada kistik fibrozisin akciğer bulguları da görülmekle beraber tıptaki ilerlemeler nedeniyle bu hastalarda yaşam süresi uzamış tır. Bu nedenle kistik fibrozisli hastalarda yardımlı üreme tekniklerine ihtiyaç duyulmaktadır. Böyle hastalarda dişi eşte genetik değerlendirme yapılarak CTFR geninde mutasyon taşıyıcısı olup olmadığının bilinmesi doğacak bebeklerde kistik fibrozis hastalığının olup olmayacağını belirlemede son derece önemlidir.

Endokrinoloji uzmanı: Şiddetli oligospermi veya azospermi tespit edilen hastalarda hormonal değerlendirme yapılmalıdır. Açıklanamayan hipogonadim veya prolaktin yüksekliği olan olgularda tomografi yada MR ile hipofizer tümör olup olmadığı bakılmalıdır.

Diyet: C ve E vitamini gibi antioksidanlar, hücre zarı hasarı yapabilen serbest radikal miktarını düşürerek sperm kalitesini yükseltir.Çinko, balık yağı selenyumun faydalırının olduğunu iddia eden çalışmalar mevcuttur.

Aktivite:Sigara, marihuana , anabolik steroidlerin kullanımının spermler üzerine zararlı etkileri olduğu hastalara söylenmeli ve kısıtlanmalıdır. Çevresel  zararlı kimyasal maddelerden uzak durulması ögütlenmelidir.Gebelik için en uygun ilişki zamanlamasının kadın menstrüel döngüsünün ortasında 2 günde bir olduğu hastalara anlatılmalıdır.

Hakkı Perk ©2020 | Her Hakkı Saklıdır. | Dinamiksoft tarafından oluşturulmuştur.