Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı, Perkütan Böbrek Taşı Ameliyatı, Perkütan Nefrolitotomi-PNL Nedir, Nasıl Yapılır?
Kapalı Böbrek Taşı Ameliyatı, Perkütan Böbrek Taşı Ameliyatı, Perkütan Nefrolitotomi-PNL; genellikle 2 santimetreden büyük, çok sayıda veya vücut dışı şok dalga tedavisi yani ESWL ile veya üreteroskopi yani URS ile tedavi edilemeyecek kadar çok ve büyük olan böbrek taşlarının kırılarak çıkarılması işlemi veya ameliyatını ifade etmektedir. Geçmişte, büyük böbrek ve üreter taşları, geniş bir kesi gerektiren açık ameliyatla çıkarıldı. Perkütan nefrolitotomi 1 cm'lik cilt kesisinden yapılarak kesi büyüklüğü, ağrı, kan kaybı, kan nakli en aza indirilir ve hastanede kalış süresi kısalır. Bu teknik aynı zamanda tüm taşları tek bir seansda temizleme konusunda, genellikle birkaç prosedür gerektiren ESWL gibi diğer tekniklere göre daha yüksek bir başarı oranına sahiptir.
Ameliyattan öncesi ilk klinik muayenede, tomografi taramaları, intravenöz pyelografi veya IVP, sonogram veya MRI gibi tüm röntgen filmleri ve raporları elde edilir ve cerrahi ekip tarafından dikkatli bir şekilde incelenir. Gerekirse kan ve idrar testlerinin yanı sıra tıbbi geçmiş gözden geçirilir ve fizik muayene yapılabilir. Hasta üreteroskopi yani Lazerle böbrek taşı kırma karar verilir. Bundan sonra ameliyat hazırlığı başlatılır. Ameliyat öncesi anestezi konsültasyonu yapılır. Anestezi hazırlığı için anestezi ekibi, fizik muayene, EKG, kan sayımı, kan pıhtılaşma durumu(INR, PT, PTT), biyokimyasal kan tetkikleri, ve idrar tahlili yapacaktır.
Kapalı böbrek taşı ameliyatı yada Üreteroskopi, aktif kanı sulandırıcı ilaç alırken bile gerçekleştirilebilen tek minimal invaziv taş ameliyatıdır. Ancak bu seçenekte bile, eğer tıbbi olarak mümkünse, ameliyattan önce tüm kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi en çok tercih edilendir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Öncesi Yapılması Gerekenler Nelerdir?
Ameliyat öncesi ilk görüşmede, ultrason, ürografi, Tomografi ve MR gibi hastaların tüm röntgen filmlerinin görüntüleri ve raporları incelenmesi son derece önemlidir. Sonra tıbbi geçmişinizi gözden geçirilerek ve kısa bir fizik muayene yapılır. İlk ziyaretinizde idrar tahlili mutlaka yapılacaktır. Taş(lar)ın tedavisine yönelik tüm seçenekler, her tedavinin riskleri ve avantajları tartışılacaktır. Perkütan Nefrolitotomi-PNL kararı alınırsa ameliyat tarihiniz belirlendikten sonra, anestezi ekibi mevcut anestezi türleri ve riskleri/faydaları hakkında konuşma fırsatına sahip olacaksınız. Anestezi için bazı tetkikler yapılır: EKG, kan sayımı, PT/PTT (kan pıhtılaşma profili), Kapsamlı Metabolik Panel (kan kimyası profili), İdrar Tahlili ve İdrar Kültürü.
Ameliyattan en az 5-7 gün önce bırakılması veya değiştirilmesi gereken gereken ilaçlar vardır. Bu ilaçların birçoğu trombosit fonksiyonunu veya vücudunuzun pıhtılaşma fonksiyonunu değiştirebilir ve dolayısıyla ameliyat sırasında istenmeyen kanamalara neden olabilir. Bu kanı sulandırıcı ilaçların ve diğerlerinin bir listesi hakkında bilgi verilmesi ve düzenleme yapılması önemlidir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL ameliyatı öncesinde idrarın enfeksiyondan arınmış olması çok önemlidir. Bu nedenle idrar yolu enfeksiyonu geçirdiğinizden şüpheleniyorsanız (idrarda yanma, idrarda kan, idrar sıklığı ve aciliyeti, ateş), uygun kültür ve tedavinin yapılabilmesi için derhal cerrahi ekibin haber verilmesi önemlidir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Nasıl Yapılır?
PNL taş ameliyatı genel anestezi altında hasta yüz üstü yada sırt üstü yatarken iki şekilde de gerçekleştirilebilir. Anestezi uygulandıktan sonra, ışıklı bir kamera ile mesaneye girilir, mesane kontrol edilir, etkilenen böbrek yoluna yani üretere içi boş bir kateter yerleştirilir ve buradan boyalı madde verilerek böbrek ve üreter boşluklar görüntülenir, bu görüntü eşliğinde böbrek içindeki taşı tam olarak bulmasına ve röntgen rehberliği altında ciltte küçük bir iğne girilerek taşa erişilir. İğnenin konumundan emin olduktan sonra iğnenin içinden bir tel kılavuz gönderiliyor ve iğne çıkartılır, sonra bu tel kılavuz üzerinden girilen yol özel aletlerle teleskop ile girilebilecek kadar genişletilir ve takiben içinde işlem yapılabilecek bir sert plastik kılıf yerleştirilr. Ultrasonik, mekanik veya lazer litotripsi cihazı kullanılarak bu kılıf içinden taş/taşlar lazele küçük parçalara bölünür ve kılıf yoluyla vücut dışına çıkarılır. Bazı durumlarda, birden fazla kanala erişmek ve tüm taşların çıkarılmasını sağlamak gerekebilir.
Ameliyat sonunda böbreği mesaneye boşaltan küçük bir üreteral stent bırakılabileceği gibi, böbreği bir dış drenaj torbasına boşaltan bir nefrostomi tüpü de bırakılabilir. Ameliyatın süresi genel olarak 3-4 saattir.
Link’i tıklayarak bu tür taş ameliyatının animasyonunu ve tüm ameliyat safhalarını seyredebilirsiniz: https://www.youtube.com/watch?v=NKXTEm_rh7o
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Sırasında ve Sonrasında Oluşabilecek Olumsuz Komplikasyonlar Nelerdir?
Kanama: Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı sırasında kan kaybı genellikle minimum düzeydedir ve kan verme gerekliliği riski, taşın boyutuna, konumuna ve genişleyen yolların sayısına bağlı olarak %5-7 arasında değişir.
Enfeksiyon: Bakteriler bazen taşların içinde çoğalabilir ve bu nedenle taş ameliyatı sırasında idrar yolu enfeksiyonuna ve nadiren vücuda yayılıp sepsise neden olabilir. Sonuç olarak idrar yolu enfeksiyonlarının ameliyattan önce tedavi edilmesi gerekir ve idrar yolu enfeksiyonu riskini en aza indirmek için ameliyatın başlangıcında geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanır.
Komşu Doku ve Organ Yaralanması: Bazen az da olsa açık cerrahi veya ileri cerrahi gerektiren komplikasyonlar karşımıza çıkabilmektedir. Ameliyat sırasında nadiren böbreği çevreleyen bağırsak, kolon, kan damarları, dalak ve karaciğer gibi organlar yaralanabilir. Göğüs boşluğu böbreğin üst kutbuna çok yakındır ve üst kutuptaki bir böbrek taşlarında bazen akciğer yaralanması olabilir, ve pnömotoraks (veya akciğeri çevreleyen hava) ile sonuçlanabilir. Bu, akciğer çevresindeki hava ve sıvıyı boşaltmak için geçici olarak küçük bir göğüs tüpünün yerleştirilmesini gerektirebilir. Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı sırasında böbreğin kalıcı olarak hasar görmesi ve böbreğin kaybıyla sonuçlanması son derece nadirdir. Böbreği boşaltan üreterin hasar görmesi ve delinmesi nadirde olsa oluşabilir.
Taşın Tam temizlenememesi: Taşları çıkarmak için böbreğe bir veya daha fazla yol yerleştirilmesine rağmen, taşın büyüklüğü, sayısı veya içindeki taşın konumu nedeniyle Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatında tüm taşları başarılı bir şekilde çıkaramaması az bir ihtimal dahilindedir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Sonrasında Süreç Nasıl İşler?
Ameliyatınızın ardından uyanma odasına ve ardından tamamen uyandığınızda hastane odanıza transfer edileceksiniz.
Ameliyat sonrası ağrı: Ameliyatı takiben, böbreğinizi olduğu yan bölgede ağrı; ilk birkaç gün sıkca olur, ancak damardan veya ağızdan ağrı kesici ilaçlarla iyi bir şekilde kontrol edilir.
Nefrostomi Tüpü: Ameliyat sonunda konulan nefrostomi tüpü idrarı böbrekten doğrudan bir drenaj torbasına boşaltır. Cildiniz ile böbrek arasındaki yoldaki kanamayı tamponlamak için rutin olarak yerleştirilir. Böbrekten gelen idrar sıklıkla kan rengindedir ve ameliyatı takip eden günlerde berrak idrar haline dönmesi beklenir. Gerekli görülmesi halinde nefrostomi tüpüyle hastaneden taburcu edilme ihtimaliniz vardır. Nefrostomi tüpü daha sonra genellikle ameliyattan 2-3 gün sonra çıkarılır.
Üreteral Stent: Üreteral stent, böbreğinizin mesaneye kadar drenajını desteklemek için yerleştirilen küçük, esnek bir plastik iç tüptür. Bu, genellikle ameliyatı takip eden 1-2 hafta içinde kolayca çekilir..
Bulantı: Genellikle hastalar, genel anestezi altında yapılan ameliyatın ardından ilk veya iki gün içinde geçici mide bulantısı yaşarlar. İlaçlarla bulantı kontrol altına alınabilir.
İdrar Sondası: Foley adı verilen mesane sondası uyurken ameliyathaneye yerleştirilir ve ameliyattan sonra yaklaşık bir gün boyunca yerinde bırakılır. Bu, idrar çıkışınızı sürekli olarak izlemesine olanak tanır. Ameliyattan sonraki birkaç gün boyunca idrarın kanlı olması alışılmadık bir durum değildir. Taburcu edilmeden önce idrar sondası çıkarılacaktır.
Diyet: Ameliyattan sonraki ilk iki gün boyunca diyetiniz, tolere edildiği ölçüde sıvı gıdalardan katı gıdalara doğru yavaş yavaş ilerleyecektir. Ayrıca ameliyattan sonra vücudunuzun sıvı dengesini korumak için damardan serum verilecektir.
Yorgunluk: Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı sonrası yorgunluk yaygın bir şikayettir ve ameliyatın ardından birkaç hafta içinde kaybolması beklenir
Solunum egzersizleri: Derin nefes egzersizleri, zatürre gibi akciğer komplikasyonlarının görülme sıklığını azaltmada önemlidir. Bu egzersizler, üfleme cihazları veya balon kullanılmaktadır.
Fiziksel Aktivite: Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı akşamı hemşireniz veya aile üyenizin gözetiminde yataktan kalkıp yürümeye başlamak çok önemlidir. Bu bacaklarınızda kan pıhtılarının oluşmasını önlemeye yöneliktir. Ayrıca bacaklarınızda kan pıhtılarının oluşmasını önlemek varis çorabı giyilmesi önerilir. Hastanede kaldığınız süre boyunca pıhtı riskini en aza indirmek için günde en az 4-6 kez koridorlarda yürümeniz önerilir. Ne kadar yürümeyi tolere ederseniz o kadar iyi olur.
Hastanede Kalış Şüresi: Çoğu hastanın hastanede kalış süresi yaklaşık 1-3 gündür.
İkincil Seans Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı: Bazı durumlarda, kalan taş parçalarını almak için mevcut nefrostomi kanalından ikincil bir PNL prosedürü gerekli olabilir. Bu işlem hastanede yatışınız sırasında veya cerrahınızın belirleyeceği ikinci bir ameliyat tarihinde yapılabilir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Sonrası Taburcu Olduktan Sonraki Süreç Nasıl Olmalı?
Ağrı Kontrolü: Nefrostomi tüpü bölgesindeki hafif ağrı, ağrı kesici ilaç gerektirebilir, ancak hastaların, ağrı kesici ilaçların bir sonucu olarak ortaya çıkabilecek kabızlık ve aşırı uyku halinden kaçınmak fazla kullanılmaması önerilir.
Duş alma: Nefrostomi tüpünüz yerindeyken duş almanıza izin verilir; ancak duştan hemen sonra bölgenin hafifçe kurutulması gerekir. Nefrostomi tüpünüz yerindeyken küvet banyolarından veya sıcak küvetlerden kaçınılmalıdır.
Fiziksel Aktivite, Araç Kullanma ve İşinize dönme zamanı: Bacaklarınızda derin ven trombozu adı verilen kan pıhtılarının oluşmasını en aza indirmek için günlük yürüyüşler yapmanız önerilir. Yatakta uzun süre oturmak veya uzanmaktan kaçınılmalıdır. Merdiven çıkmak mümkündür ancak yavaş yavaş çıkılmalıdır. Ameliyattan sonra en az 1-2 hafta boyunca araç kullanmaktan kaçınılmalıdır. Bu süreden sonra aktivite tolere edildiği şekilde başlayabilir. Ameliyattan 1-2 hafta sonra veya doktorunuzun talimatına göre işinize dönebilirsiniz.
Nefrostomi Bölgesinin Bakımı: Nefrostomi tüpünün bakımı, böbreğinizin uygun şekilde iyileşmesini sağlamak için kritik öneme sahiptir. İdrarın tüpten serbestçe akması ve her zaman böbrek seviyenizin altında tutulması önemlidir. Nefrostomi tüpünüzün bükülmediğinden, çekilmediğinden veya doğru pozisyondan çıkmadığından emin olmak gerekir. Ağrıda herhangi bir değişiklik, ateş, üşüme, giriş yerinde irin oluşması, kateterin akmaması veya tüpün etrafından sızıntı olması durumunda derhal doktorunuza başvurmalısınız.
Stent Çıkarılması ve Takibi: Stente bağlı yan tarafta hafif bir dolgunluk ve acil idrara çıkma hissi sıka ortaya çıkabilir. Bu şikayetler genellikle vücut stente alıştıkça zamanla kaybolur. Üreteral stent genellikle ameliyattan sonraki 1-2 hafta içinde kolayca çıkarılır. Uzun süreli kalıcı üreteral stentin taşlaşması ve kabuk bağlaması söz konusu olabilir. Enfeksiyon ve tıkanıklık nedeniyle potansiyel böbrek kaybına yol açabileceğinden, hastaların cerrahlarının talimatına göre üreteral stentin çıkarılması için geri dönmeleri kritik öneme sahiptir.
Doktorunuzu ne zaman aramalısınız?: Her ne kadar PNL sonrası istenmeyen olaylar nadir olsa da, hastaların bu olayları tanıması ve cerrahlarıyla ne zaman iletişime geçeceklerini bilmeleri önemlidir. Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatını takip eden günlerde ağrının kötüleşmesi. Ağızdan alınan ağrı kesici ilaç kullanımına rağmen bu ağrı artmaya devam ediyorsa, bu durum böbreğin üreter içine yerleşen büyük bir taş parçası nedeniyle tıkandığını, böbrek çevresinde hematom veya böbrek enfeksiyonunun göstergesi olabilir. 38 derecenin üzerindeki ateşler idrar yolunda ciddi bir enfeksiyona işaret edebilir. Mide bulantısı ve kusma, Göğüs ağrısı veya nefes almada zorluk doktoru arama nedenlerindendir.
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular?
1- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının diğer taş tedavilerine göre avantajı nedir?
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının ESWL veya üreteroskopi gibi diğer tedavilere göre birincil avantajı, büyük taş yükünün tek bir sette tedavi edilmesi ve ortadan kaldırılması için minimal invaziv bir yaklaşım sağlamasıdır.
2- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının diğer tedavilerle göre dezavantajları nelerdir?
ESWL ve üreteroskopi intravenöz sedasyon altında yapılabilirken, Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı genel anestezi gerektirir. Bazı hastalar tıbbi durumları nedeniyle genel anesteziyi tolere edemeyebilirler. Diğer taş tedavileriyle karşılaştırıldığında PNL biraz daha invaziftir ve beraberinde biraz daha yüksek risk taşır. Bununla birlikte, büyük taş yükü olan, birden fazla taşı olan veya diğer tedavi yöntemlerine dirençli taşları olan çoğu hasta için Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının avantajları, risklerinden daha ağır basmaktadır.
3- Hangi hastalar Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı için iyi adaylardır?
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı, büyük böbrek taşları (genellikle > 2 cm), çoklu büyük taşları veya daha önce ESWL veya üreteroskopi ile tedaviye dirençli taşları olan hastalar için mükemmel bir seçenektir.
4- Hangi hastalar Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı için iyi adaylar değildir?
Ciddi kalp veya akciğer rahatsızlıkları olan veya düzeltilemeyen kanama eğilimi olan hastalar PNL için iyi adaylar değildir. Aktif üriner enfeksiyonu olan hastalar ameliyat sırasında daha yüksek sepsis riski altındadır ve bu nedenle PNL'den önce üriner enfeksiyonu temizlemek için antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
5- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı ile birden fazla taş aynı anda tedavi edilebilir mi?
PNL ile birden fazla taş tedavi edilebilmektedir. Bu, bu yaklaşımın avantajlarından biridir; ancak bazen esnek teleskopların kullanılmasına rağmen toplama sisteminin tüm alanlarını görselleştirmek zor olabilir ve bu nedenle bazı taşlar alınamayabilir. Bu, kalan taşlara erişmek için ikinci bir giriş yolunun yerleştirilmesini veya daha sonraki bir tarihte ikinci bir PNL prosedürünü gerektirebilir.
6- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatından sonra kalıcı üreteral stentin yerleştirilmesine ihtiyacım olacak mı?
Çoğu durumda, idrarın böbrekten mesaneye drenajını kolaylaştırmak için kalıcı bir üreteral stent yerleştirilir.
7- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının genel başarı oranı nedir?
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatının başarısı, taş bileşimi, taş boyutu, taş sayısı, böbrekteki konumu, hastanın vücut yapısı(obezite) ve böbreğin toplayıcı sisteminin anatomisi gibi birçok faktöre bağlıdır. Cerrahlarımız yukarıda belirtilen tüm değişkenleri dikkatlice değerlendirecek ve başarıyı en üst düzeye çıkarmak ve Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı sizin için uygun olup olmadığına karar vermek için bunu sizinle tartışacaktır. Genel taşsızlık başarı oranı, ilk PNL'yi takiben yaklaşık %80-90 ve ikincil ameliyat prosedürünü takiben %90-100'dür.
8- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı başarılı olup olmadığını nasıl anlarım?
Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatını takiben yapılan tomografi taramasına dayanarak tedavinin başarılı olup olmadığını belirleyecektir. İdrar yolunda taş parçaları kalırsa, kendiliğinden düşmesine izin vermek için daha fazla zaman gerekebilir ve bu genellikle birkaç hafta sürer. Alternatif olarak tekrar PNL, ESWL veya üreteroskopi ile tekrar ameliyat önerebilir.
9- Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı tekrarlanabilir mi?
Evet tekrarlanabilir, defalarca yapılabilir. Çoğu zaman taş yoğunluğu veya boyutu ya da böbrek sisteminin zor anatomisi nedeniyle parçalar bazen idrar yolunda kalabilir ve bunların çıkarılması için ikincil seans prosedürü gerekebilir. Bu genellikle ilk ameliyatınızdan birkaç gün sonra yapılır. Alternatif olarak bu ikinci prosedür, cerrahınıza bağlı olarak daha sonraki bir tarihe ertelenebilir.
10- Her iki böbreğime aynı anda Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı yapılabilir mi?
Hastanın her iki böbrekte de büyük taş yükü mevcutsa, iki taraflı Perkütan Nefrolitotomi-PNL Ameliyatı aynı seansda yapılabilir veya alternatif olarak daha ileri bir tarihte iki ayrı ameliyat olarak yapılabilir. Bu kararı cerrahınız sizinle birlikte verecektir.